Leitlinie zur Dokumentation

Version 11-19

des Pflegeprozesses mit BESA

Inhaltsverzeichnis

Hintergrund und Zielsetzung 3

Informationen sammeln 4

Ressourcen und Probleme erkennen (Pflegediagnosen stellen) 6

Ziele vereinbaren

Pflegemassnahmen planen 7

Pflegemassnahmen durchführen/evaluieren 9

Schematische Übersicht der dokumentierten Pflegeprozessschritte 12

Glossar 13

Literaturverzeichnis 16

2 | 16
Hintergrund und Zielsetzung

Der dokumentierte Pflegeprozess ermöglicht Pflegenden

ein zielgerichtetes, nachvollziehbares Vorgehen und ge-
währleistet die Orientierung aller am Prozess Beteiligten
(Pflegenden, Bewohner/-innen, Angehörigen, interprofes-
sionellem Team). Er dient den Bewohner/-innen (Lebens-
qualität) und den Pflegenden (Arbeitszufriedenheit).

Die Pflegedokumentation erfüllt aber auch noch weitere

Zwecke:

—— Oberster Grundsatz der Pflegedokumentation ist der

Schutz des Patienten und die besondere Verantwor-
tung der Pflegenden für sein Leben, seine körperliche
Integrität und die Wahrung seiner persönlichen Frei-
heit, wie es in der Bundesverfassung (BV), Artikel 10
verankert ist (Eidgenossenschaft, 2014).
—— Im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG),
Artikel 32 und in den Tarifverträgen von CURAVIVA mit
den Krankenversicherern ist ausserdem geregelt, dass Leistungen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein müssen und die Wirksamkeit periodisch überprüft werden muss (Bundesversammlung,
2019).

Daraus lassen sich für die Pflegedokumentation drei Qualitätsanforderungen ableiten:

—— Für ein möglichst vollständiges Bild des pflegebedürftigen Menschen und seiner Situation muss inhalt-
liche Vollständigkeit angestrebt werden.
—— Die Informationen müssen konkret und handlungsleitend sein.
—— Der Pflegeverlauf muss konsistent und systematisch dargestellt werden (Behrens & Langer, 2016,
S. 70).

All den genannten Anforderungen gerecht zu werden, d.h. das richtige Mass zwischen nicht zu viel und
nicht zu wenig und vor allem mit dem richtigen Inhalt zu finden, fällt Pflegenden oft schwer. Die BESA
Leitlinie Pflegedokumentation soll Pflegenden in Alters- und Pflegeheimen helfen, Inhalt und Umfang der
Pflegedokumentation den Anforderungen der jeweiligen Institution anzupassen und in eigenen Richtlinien
festzulegen.

Diese BESA Leitlinie zu Pflegedokumentation orientiert sich bei folgenden aufgeführten Dokumentations-
beispielen am Vorgehen mit BESA Ressourcen für Bewohner/-innen mit einem Langzeitaufenthalt, bei-
spielhaft dargestellt mit der Pflegedokumentation BESAdoc.

Falls Sie mit BESAdoc arbeiten, werden alle Schritte des Pflegeprozesses vollständig und transparent dar-
gestellt und die geplanten und erbrachten Leistungen im Leistungskatalog 2010 vorabgefüllt. Dies redu-
ziert den Dokumentationsaufwand.

Die Leitlinie richtet sich gleichermassen auch an Pflegende, die in Institutionen ohne BESA Ressourcen
arbeiten. Für die Pflegeprozessschritte 1-3 werden dort lediglich andere Instrumente genutzt.

3 | 16
Informationen sammeln

Für Schritt 1 des Pflegeprozesses stellt BESA Ressourcen die Instru-

mente «Bewohnerbefragung», «Angehörigenbefragung» und «Beob-
achtung» zur Verfügung. Die Struktur dieser Instrumente lehnt sich
an den menschlichen Reaktionsmustern von NANDA-I (2016) an.

Zu Beginn eines Langzeitaufenthaltes und vor jeder Folgeerhebung

erfolgt eine Beobachtungsphase. In dieser Phase werden Informati-
onen strukturiert gesammelt und dokumentiert. Die Bewohner/-in-
nen werden beobachtet/untersucht und es finden Gespräche mit
ihnen und ihren Angehörigen statt. Alle Beteiligten aus Pflege und
Betreuung haben den Auftrag, die Bewohner/-innen durch bewuss-
te Wahrnehmung als Individuen zu verstehen und zu erfassen. Die
Beobachtungen werden in der Verlaufsdokumentation schriftlich
festgehalten, so dass die Pflegefachperson nach Abschluss dieser
Phase die Informationen im Formular «Beobachtungen» strukturiert
zusammenfassen kann.

Die schriftlich dokumentierten Beobachtungen vor einer Folgeerhebung unterscheiden sich von den Beob-
achtungen bei der Eintrittserhebung dahingehend, dass im Verlaufsbericht schwerpunktmässig die Verän-
derungen beschrieben werden; nicht aber die unveränderten Beobachtungen aus der Eintrittserhebung.

Beobachtungskriterien der 16 Pflegeschwerpunkte stehen den Pflegenden im Dokument «Beschreibung PS

Karten» zur Verfügung.

Beispiel Eintrittserhebung
Verlaufsdokumentation: «Frau B. fragt bei der morgendlichen Körperpflege warum sie im Spital
ist und wie lange sie bleiben muss. Nachdem ich ihr erklärt habe, dass sie hier im Pflegeheim
wohnt, sagt sie «Ach ja, stimmt! Das hatte ich vergessen.» Nach der Körperpflege fragt sie das-
selbe wieder.
Während der Körperpflege braucht sie konstante Anleitung für die einzelnen Schritte. Sie fragt
immer wieder «und was muss ich jetzt machen? Gehen wir zum Frühstück?» noch bevor sie an-
gezogen ist.
… Frau B. forderte ihre Tischnachbarin beim Frühstück auf wegzugehen. Sie sagte: gehen Sie, ich
habe Sie nicht eingeladen». Als diese nicht geht, fängt Frau B. an zu weinen.

Beispiel Folgeerhebung
Verlaufsdokumentation: « Frau B. weiss, dass sie im Pflegeheim wohnt, verwechselt dies nicht
mehr mit dem Spital, fragt aber immer noch nach, wann sie wieder nach Hause darf.

4 | 16
Beobachtungen:

5 | 16
Ressourcen und Probleme erkennen/Ziele vereinbaren

Schritt 2 und 3 im Pflegeprozess wird mit Hilfe der «BESA Analyse Pflegeschwerpunkt/Pflegediagnose»
erarbeitet und dokumentiert. Nach der Informationssammlung werden die allgemeinen Probleme identi-
fiziert (Abb.1). Anschliessend wird das individuelle Pflegeproblem/die Pflegediagnose benannt (Abb.2).

Abb.1: BESA Ressourcen, Analyse, Netzgrafik

Abb.2: BESA Ressourcen, Analyse, PS/PD

In BESA Ressourcen gibt es die Möglichkeit, Pflegeprobleme/Pflegediagnosen in drei verschiedenen Varian-
ten darzustellen (Output 1-3).
Als ein wirksames Pflegediagnostiktool in der geriatrischen Langzeitpflege werden die NANDA-I Pflegediag-
nosen beschrieben, da sie eine „handlungsleitende Erfassung des Pflegebedarfs (Zufriedenheit der Patien-
tinnen mit der Erfassung ihres Pflegebedarfs) ermöglichen“ (Behrens & Langer, 2016, S. 207)
BESA Ressourcen Output 2 und 3 ermöglicht das Arbeiten mit bzw. gemäss NANDA-I.

Das jeweilige Ziel wird nach der Beispiel

SMART-Regel formuliert. Die Ziele
Frau B kann die kognitiven Ressourcen
werden, falls möglich und angemes-
erhalten, belegt durch: - kann mit
sen, mit den Bewohner/-innen ver-
verbaler Anleitung die Körperpflege
einbart.
selber ausführen und sich selber an-
ziehen, - versteht verbale Informatio-
Die Terminierung bei Zielen in der
nen zu Zeit und Ort.
Langzeitpflege erfolgt in der Regel
nicht mit konkreten Zeitangaben in
der Zielformulierung (…kann im Verlauf der nächsten 14 Tage…), sondern indem die Häufigkeit der Evalua-
tion je nach Situation und Pflegeproblem/Pflegediagnose von der Pflegefachperson festgelegt wird (z.B.
1x täglich, 1x pro Woche, 1x pro Monat…)
6 | 16
Massnahmen planen

Schritt 4 im Pflegeprozess besteht darin, diejenigen

Pflegemassnahmen auszuwählen, welche die zuvor doku-
mentierten Ziele mit grösster Wahrscheinlichkeit herbei-
führen. Pflegemassnahmen werden individuell identifiziert
und im Massnahmenplan verordnet.
Die Pflegefachperson wählt Massnahmen, welche die Ein-
flussfaktoren der Pflegediagnose eliminieren, reduzieren
oder, wenn dies nicht möglich ist, die Zeichen und Symp-
tome der Pflegediagnose behandeln (Wilkinson, 2012,
S. 365).

Sie beschreiben was die Pflegende tun wird und bestehen

aus folgenden Bestandteilen:
—— Welche Massnahme
—— Wie wird die Massnahme durchgeführt
—— Wann / zu welchem Zeitpunkt
—— Wie oft (Häufigkeit)
—— Womit (Hilfsmittel)
—— Wer führt die Massnahme durch
—— Wo wird die Massnahme durchgeführt
—— Mitwirkung der Bewohnerin, des Bewohners

Beispiel aus BESAdoc:

Massnahme Zeitraum Beschreibung Details Tage & Stunden Kommentar

Aufschluss geben 28.05.2019 Gezielt zu BW hingehen und informieren Modus: Auf- Jeden Tag 5-10 Mal tägl.
über Situationen, - ... zu Aktivitäten, zur Tageszeit, zum Ort oder forderung Morgen, Mit-
Erklärungen ge- Situation. Wenn BW verunsichert oder (Führung) tag, Nachmittag,
ben zu Personen orientierungslos wirkt oder Fragen stellt, Anz. Pers.: 1 Abend, Nacht
und zu Rollen unterstützende Informationen geben. Nur
eine Anweisung auf einmal geben.
Teilkörper 28.05.2019 Morgens: Intimbereich und Gesäss im Bett Modus: Auf- Jeden Tag Benötigt viel
Morgen- und - ... waschen durch PP. BW wäscht Gesicht, forderung Morgen, Abend Anleitung
Abendtoilette Hände und Oberkörper vorne am Lavabo (Führung) und immer
inkl. Intimpflege, unter Anleitung (Utensilien anreichen und Hilfsmittel: wieder
Hautkontrolle die BW auffordern viel selbst zu machen; individuelle Pausen. BW
im Rahmen der genügend Zeit lassen; nur 1 Aufforderung Körperpfle- erschwert die
Teilkörpertoi- auf einmal geben). geprodukte Durchführung
lette, Kämmen, Rücken am Lavabo waschen und eincremen Anz. Pers.: 1 stark.
Einreiben von durch PP. Deodorant und Parfüm auf-
Körperpflege- tragen. Hautkontrolle in den Leisten und
produkten (nicht unter den Brüsten und auf Kratzspuren am
ärztl. verordnet) Oberkörper achten.
durchführen Abends: Gesicht und Hände am Lavabo
waschen (Auffordern dies selbst zu tun
und Anleitung durch PP). Oberkörper mit
Antidry eincremen durch PP.

7 | 16
Im Pflegealltag werden häufig bereits laufend Pflegemassnahmen geplant, bevor Pflegediagnosen/-ziele
identifiziert sind. Dies, um dem Pflegeteam erste Anhaltspunkte zu geben, welche pflegerische Massnah-
men vorläufig erbracht werden, bevor der pflegediagnostische Prozess abgeschlossen ist und ein zielge-
richteter Massnahmenplan dokumentiert werden kann (vorläufiger Massnahmenplan).
Andere verzichten auf einen vorläufigen Massnahmenplan und dokumentieren im Verlaufsbericht fortlau-
fend, was die Pflegenden in dieser Zeit tun.

Beispiel eines Eintrags im Verlaufsbericht, falls kein vorläufiger Massnahmenplan vorliegt

Datum/Uhrzeit/Visum: Intimtoilette und Gesäss waschen von PP (Pflegeperson) im Bett durch-
geführt. Waschutensilien für Gesicht, Hände und Oberkörper am Lavabo bereitgestellt und die
Bewohnerin aufgefordert, es selbst zu machen. Anleitung ist während des gesamten Waschens
notwendig; langsam und immer nur eine Anweisung auf einmal. Rücken gewaschen und mit An-
tidry eingecremt durch PP. Bewohnerin hat Kratzspuren am rechten Oberarm. Äussert, dass
ihre trockene Haut nachts oft juckt. Deodorant und Parfum aufgetragen; Haare gekämmt und
hochge-steckt. Frau B. benötigte sehr viel Zeit für die Körperpflege.

Bei beiden Varianten muss gewährleistet sein, dass die auf Seite 7 aufgeführten Bestandteile (welche
Massnahme, wie, wann, wie oft…) enthalten sind, so dass auch für diese Zeit alle Pflegemassnahmen
nachvollziehbar dokumentiert sind.

8 | 16
Massnahmen durchführen/Evaluieren

Schritt 5 des Pflegeprozesses, die Durchführung beinhaltet die

praktische Durchführung der Pflegemassnahmen sowie die Ver-
laufsdokumentation. Die schriftlichen Inhalte des Verlaufsberich-
tes können nicht starr einem Pflegeprozessschritt zugeordnet
werden, sondern enthalten Aspekte der Evaluation, der Informa-
tionssammlung und eventuell auch der weiteren Pflegeprozess-
schritte.

Für die Entscheidung über das richtige Mass an Detailliertheit und

über die Häufigkeit der Einträge kann den Pflegenden allgemein
die Frage „was würde jemand anderes benötigen, um zu verste-
hen, wie die aktuelle Situation des Bewohners/der Bewohnerin
ist?“ (Wilkinson, 2012, S. 408) hilfreich sein. Dies entspricht in
der Regel den Informationen, die auch an einem mündlichen
Übergaberapport thematisiert werden.

Der Pflegeverlaufsbericht beinhaltet:

1. Täglich, falls vorhanden: alle Abweichungen der bisher dokumentierten Pflegeprozessschritte.

1a. Abweichungen von den geplanten Pflegemassnahmen:

Beispiel
Frau B. hat heute gleich beim ersten Kontakt danach gefragt, warum sie nicht nach Hause darf
und so lange im Spital bleiben muss. Ich habe sie über Ort, Zeit und Situation informiert, sie
konnte sich anschliessend aber nicht auf die Körperpflege konzentrieren und hat den Ablauf im-
mer wieder unterbrochen. Körperpflege voll übernommen.

1b. Abweichungen von den angestrebten Zielen:

Beispiel
Nachdem ich Frau B zum wiederholten Mal erklärt habe, dass sie nicht im Spital, sondern im
Pflegeheim sei, hat sie gesagt, dass ich lüge und hat angefangen zu weinen.

1c. Zustandsveränderungen der Bewohner/-innen:

Beispiel
Frau B. äusserte nach der Körperpflege, dass sie heute zu müde sei, um zu frühstücken. Früh-
stück im Zimmer serviert. Frau B. hat ½ Portion gegessen.

9 | 16
1d. Weitere Erläuterungen zu täglichen Einträgen:

— Nicht täglich im Pflegeverlaufsbericht dokumentiert werden müssen Massnahmen, die entsprechend

des Massnahmenplans und mit dem erwünschten Ziel durchgeführt werden.

— Vor allem bei Pflegemassnahmen im psychogeriatrischen Bereich ist es häufig schwer, Massnahmen
exakt und verlässlich zu planen, und das erwartete Ziel jeweils zu erreichen. In diesem Fall ist es
umso wichtiger, jede Abweichung von der geplanten Massnahme und jede Abweichung vom Ziel
konsequent zu dokumentieren.

—— Werden Massnahmen je nach Situation angepasst (siehe »Beschreibung» im Beispiel unten), so benö-
tigt es im Verlaufsbericht jeweils einen Eintrag, wie die Massnahme in der aktuellen Situation durch-
geführt wurde:
Beispiel aus BESAdoc:

Massnahme Zeitraum Beschreibung Details Tage & Stunden Kommentar

Beistand geben 28.05.2019 - Grund des Weinens in einem Modus: Kom- Jeden Tag 1-2x tägl.
(verbal/nonverbal) - ... Gespräch aufgreifen und Be- pensation Morgen, Abend BW weint häufig,
wohnerin über Ängste sprechen Anz. Pers.: 1 wenn ihr die zuneh-
lassen. mende Vergesslich-
- oder mit einem Alltagsgespräch keit bewusst wird.
ablenken (mögliche Themen: ak- Je nach Situation
tuelles aus der lokalen Zeitung, benötigt sie dann ein
Garten und Wetter) klärendes Gespräch
oder Ablenkung

Beispiel
Frau B. hat geweint, weil ihr wieder bewusst wurde, dass sie immer vergesslicher wird. Ein Ge-
spräch darüber war nicht möglich. Ein Gespräch über das gestrige schöne Wetter hat sie abge-
lenkt und sie hat sich beruhigt.

10 | 16
2. Periodisch: (die Häufigkeit wird von der Pflegefachperson je nach Pflegeproblem/Pflegediagnose fest-
gelegt, erfolgt aber spätestens bei der nächsten Folgeerhebung nach 6 Monaten). Dies entspricht Schritt 6
des Pflegeprozesses, der Evaluation.

„Die Fortschritte der Bewohnerin/des Bewohners in Richtung der angestrebten Ziele und die Wirksamkeit
der Pflegemassnahmen“ (Wilkinson, 2012, S. 436):

Beispiel
Frau B fragt weiterhin ca. 12x täglich nach Ort und Zeit. Informationen dazu versteht sie meist,
so dass sie sich danach wieder auf andere Dinge konzentrieren kann. Ziel erreicht – Massnahmen-
planung unverändert weiterführen.

Erweisen sich die Pflegemassnahmen als wirksam, können sie mit den im Durchschnitt ermittelten Häufig-
keiten, dem Anwesenheitsfaktor der Pflegenden und dem Mitwirkungsfaktor des Bewohners/der Bewohne-
rin im BESA Leistungskatalog 2010 erfasst werden.

Sind in der Verlaufsdokumentation häufig Abweichungen bzw. Zustandsveränderungen (s. Punkt 1 Täglich)
zu erkennen oder ergibt sich aus den periodischen Evaluationen (s. Punkt 2 Periodisch), dass die Bewoh-
nerin/der Bewohner keine Fortschritte in Richtung des angestrebten Ziels macht bzw. die Wirkung der
Massnahmen unzureichend sind, müssen Pflegeprobleme und Ressourcen, Ziele und geplante Massnahmen
überdacht und der aktuellen Situation angepasst werden.

11 | 16
 Dokumentierte Pflegeprozessschritte
Zeitverlauf Zeitdauer bis zum Erfassen der Leistungen im LK2010 entsprechend der aktuellen Tarifverträge
Prozess-
schritte
Informationen sammeln In der Beobachtungs- Fortlaufende Informationssammlung aufgrund von Beobachtungen im Alltag
phase: Nach Eintritt
eines Bewohners /
einer Bewohnerin und
alle 6 Monate bzw. bei
signifikanten Verände-
rungen (BB, AB, BEO)
Ressourcen und Prob- Erkennen und Doku-
leme erkennen / Ziele mentieren von Res-
vereinbaren sourcen / Problemen
(Erstellen von Pflege-
diagnosen), Ziele fest-
legen / vereinbaren
(Analyse PS/PD)
Massnahmen planen Vorläufiger Massnah- Planen der Massnahmen
menplan auf Basis der Probleme
/ Ressourcen und der
dazugehörigen Ziele
Massnahmen durchfüh- Zusätzliche Pflegeleis- Evaluation der Mass- Weitere Evaluationen
ren / evaluieren tungen (ausserhalb des nahmen (Wirksamkeit, der Wirksamkeit der
vorläufigen Massnah- Häufigkeit...) Massnahmen, der Ziel-
menplans) und deren erreichung... je nach
Wirkung dokumentie- Problem / Ziel
ren LK2010

12 | 16
Glossar

Begriff Bedeutung
Bedarfsklärung Die Bedarfsklärung beinhaltet die Klärung des Pflegebedarfs einer Bewohnerin/
Pflegebedarf eines Bewohners. In BESA Ressourcen Version 5 gilt die Bedarfsklärung mit Abschluss
Bedarfserfassung des Instrumentes «PS/PD, Analyse» als abgeschlossen.
Beobachtungsphase Durch die Beobachtung werden wichtige Informationen über das emotionale Be-
finden, das allgemeine Wohlbefinden und die körperliche Verfassung gewonnen. Die
Bewohnerbeobachtung beginnt bei der ersten Begegnung und setzt sich während
der gesamten Pflege in Gesprächen und körperlichen Untersuchungen fort (Brobst
et al., 2007).
Eine explizite Beobachtungsphase zu Beginn der Ersterhebung und vor einer Folge-
erhebung mit BESA dient dem Erkennen von Ressourcen und Problemen von Bewoh-
ner/-innen und gilt als abgeschlossen, sobald genügend Informationen gesammelt
wurden, um die Ressourcen und Probleme zu benennen, Ziele zu formulieren und
entsprechende Pflegemassnahmen daraus ableiten zu können.
Evaluieren Bei der Evaluation wird der Erfolg des pflegerischen Handelns beurteilt und ge-
Evaluation prüft, inwieweit der Bewohnende die gesetzten Ziele erreicht hat (Brobst et al.,
2007, S. 189). Die Evaluation umfasst die kritische Prüfung aller Schritte des Pflege-
prozesses (Wilkinson, 2013, S. 448). Erbrachte Pflegeleistungen werden im BESA
Leistungskatalog erfasst, nachdem die Wirksamkeit, die durchschnittliche Häufig-
keit, der Anwesenheitsfaktor der Pflegenden und die Mitwirkung der Bewohner/-in-
nen evaluiert wurden.
Informationen sammeln Der erste Schritt im Pflegeprozess ist die systematische Sammlung der relevanten
Assessment, Bewohnerdaten. Daten sind Informationen oder Fakten über die Bewohner/-innen.
pflegerische Situationseinschät- Pflegepersonen nutzen diese Daten, um: a) Gesundheitsprobleme und Entwick-
zung lungspotenziale zu identifizieren, b) die pflegerische Betreuung zu planen und c)
die bei den Bewohner/-innen erreichten Ergebnisse zu evaluieren. In dieser Phase
erhebt, prüft und dokumentiert die Pflegeperson die Daten und strukturiert sie
anhand festgelegter Kategorien wie Beispielsweise den 16 Pflegeschwerpunkten (In
Anlehnung an Wilkinson, 2012).
Massnahmen durchführen Der Pflegeplan wird praktisch umgesetzt, d.h. die Pflegeperson führt die geplanten
Implementierung Interventionen durch.
Massnahmen planen Pflegemassnahmen planen beinhaltet, spezifische Pflegeinterventionen festzulegen,
Interventionen planen die auf den Pflegediagnosen, den festgelegten Zielen und den gewünschten Ergeb-
Pflege planen nissen beruhen. Diese Massnahmen werden als Pflegeplan dokumentiert.
Pflegeplanung
Massnahmenplanung
Pflegeauftrag

13 | 16
Begriff Bedeutung
Output Der Begriff Output beschreibt die schriftliche Darstellung des Ergebnisses der Be-
darfsklärung mit BESA Ressourcen Version 5.
1. Kunden ohne NANDA-I-Lizenz können zwischen Output 1 und 2 wählen
2. Kunden mit NANDA-I-Lizenz arbeiten mit Output 3
Output 1: beinhaltet den Pflegeschwerpunkt, Begründung, Ressourcen, Hilfsmittel,
ergänzende Informationen, Ziel.
Output 2: beinhaltet den Pflegeschwerpunkt und die Möglichkeit die Pflegediagnose
manuell hinzuzufügen, Einfluss-/Risikofaktoren, Symptom, Ressourcen, Hilfsmittel,
ergänzende Informationen, Ziel.
Output 3: beinhaltet die Lizenz von NANDA-I und somit den Pflegeschwerpunkt und
die nach NANDA-I definierten Pflegediagnosen, Einfluss-/Risikofaktoren und Symp-
tome; Ressourcen, Hilfsmittel, ergänzende Informationen, Ziel.
Pflegebericht Meist narrative, chronologische Aufzeichnung der Massnahmen, Reaktionen der
Verlaufsbericht Bewohner/-innen und Ereignisse in chronologischer Reihenfolge. Pflegeberichte
Verlaufsdokumentation liefern Informationen über den Fortschritt der Bewohner/-innen in Richtung der
Wirkungsbericht Erreichung des Ziels. (Wilkinson, 2012)
Pflegedokumentation Die Pflegedokumentation ist ein individualisiertes Dokument, das alle Informa-
tionen über die gepflegte Person zusammenfasst. (le Bars, 1998, S.12., zitiert in
Lötscher, Reidy & Sherbetdjian, 2006, S. 7). Es ist ein fachliches Arbeitsinstrument,
das die systematische, kontinuierliche und schriftliche Erfassung sowie die Auswer-
tung von pflege- und behandlungsrelevanten Daten ermöglicht (Grimm, 2010).
Pflegeprozess Der Pflegeprozess ist ein systematischer Problemlösungsprozess, um aktuelle bzw.
potenzielle Gesundheitsprobleme zu identifizieren, zu verhüten, zu behandeln und
um das Wohlbefinden zu steigern. Dieser Prozess bildet den Rahmen, in dem die
Pflegeperson ihr fachliches Wissen und Können anwenden kann, um Menschen zu
helfen. Der Pflegeprozess ermöglicht die zielgerichtete Planung, Durchführung und
Evaluation einer individualisierten pflegerischen Betreuung.
Das BESA System stützt sich auf das sechsstufige Phasenmodell nach Fiechter und
Meier:
1. Informationssammlung 2. Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen 3. Pfle-
geziele festlegen 4. Pflegemassnahmen planen 5. Pflegemassnahmen durchführen
6. Pflege evaluieren
Ressourcen Ressourcen sind Fähigkeiten von Bewohner/-innen (physische, psychische und so-
ziale), die ihnen helfen, mit dem Pflegeproblem umzugehen
Ressourcen und Im zweiten Schritt des Pflegeprozesses, werden die während der Informations-
Probleme erkennen sammlung gewonnenen Informationen gebündelt und analysiert, um die Bedürfnisse
Pflegediagnose oder Probleme (sowie Gesundheitsrisiken und Entwicklungspotenziale) der Bewoh-
ner/-innen herauszuarbeiten und schlussendlich Pflegediagnosen zu erkennen und
zu benennen. (Wilkinson, 2012). Im BESA System werden auch die Ressourcen und
Präferenzen der Bewohner/-innen erfasst.
Ziele festlegen Der dritte Schritt des Pflegeprozesses, beinhaltet das Aushandeln und Festlegen
von Zielen und den angestrebten Ergebnissen (Outcomes). Die Ziele sollten von den
gestellten Pflegediagnosen abgeleitet sein und beschreiben, inwiefern sich der mit
der Diagnose beschriebene Zustand /das beschriebene Verhalten verändern sollte.
Ein Pflegeziel beschreibt somit einen angestrebten Zustand (Sauter, D., Abderhal-
den, C., Needham, I. & Wolff, S., 2004, S. 396).

14 | 16
Literaturverzeichnis

Behrens, J., & Langer, G. (25. August 2016) Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissen-
schaften. Von https://www.medizin.uni-halle.de/fileadmin/Bereichsordner/Institute/GesundheitsPflege-
wissenschaften/Hallesche_Beitr%C3%A4ge_und_EBN/Halle-PfleGe-15-01.pdf abgerufen

Brobst, R., Clarke Coughlin, A., Cunnigham, D., Feldmann, J., Mason, J., McBride, L., … Wright, W. (2007)
Der Pflegeprozess in der Praxis (J. Georg, Ed., E. Brock, Trans.) Bern: Verlag Hans Huber

Bundesversammlung (01. Januar 2019) admin.ch Abgerufen am 27. Mai 2019 von https://www.admin.ch/
opc/de/classified-compilation/19940073/index.html

Doenges, M., Moorhouse, M., & Murr, A. (2018) Pflegediagnosen und Pflegemassnahmen
Bern: Hogrefe Verlag

Eidgenossenschaft, S. (18. Mai 2014) Abgerufen am 27. Mai 2019 von admin.ch: https://www.admin.ch/
opc/de/classified-compilation/19995395/201405180000/101.pdf

Fiechter, V., & Meier, M. (1981) Pflegeplanung Basel: Recom

Grimm, NA. (2010) Die Pflegedokumentation aus Sicht der Pflegekräfte. Eine qualitative Studie.
Bachelorarbeit: Hochschule für Angewandte Wissenschaft Hamburg

Lötscher, R., Reidy, I.-M. & Sherbetdjian, M (2006) Die Pflege dokumentieren, Qualitätskriterien zur Pfle-
gedokumentation und ihrer Anwendung. Bern: SBK Geschäftstelle

Sauter, D., Abderhalden, C., Needham, I., & Wolff, S. (2004) Lehrbuch Psychiatrische
Bern: Verlag Hans Huber

Wilkinson, J. M. (2012) Das Pflegeprozess-Lehrbuch Bern: Hogrefe

15 | 16
BESA Care AG
Zieglerstrasse 53
3000 Bern 14
Telefon +41 31 385 33 90
info@besacare.ch
www.besacare.ch
16 | 16