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IMPFDOKUMENTATION RHEINLAND-PFALZ

MOBILES IMPFTEAM/BETRIEBSÄRZTE // Blanko-Laufzettel SISP

Version 1.0
STAMMDATEN
männlich weiblich divers Straße/Nr.
Name/Vorname Postleitzahl
Geburtsdatum Wohnort
E-Mail Datum (Termin 1)

Wenn möglich auszufüllen durch (Pflege-)Einrichtung/betreuenden Arzt

KONTRAINDIKATIONEN VORERKRANKUNGEN
Keine Keine c hronische Erkrankungen der O  rgantransplantation
Akute behandlungsbedürftige Allergie nach CoVID-19-Impfung Leber D  emenz
Erkrankung, insbesondere Reaktion nach vorherigen c hronische Nierenkrankheiten P sychiatrische Erkrankung
fieberhafte Infektionskrankheit Impfungen M  uskeldystrophie oder vergleich- c hronisch entzündliche Darm-
Geburtsdatum jünger als 18 SARS-CoV-2 positiv bare neuromuskuläre Erkrankung erkrankung
Jahre (Ausnahme BioNTech- Fehlende Immunantwort bei Erkrankungen des Immunsystems
Impfstoff 16 Jahre) schwerer Immunsuppression M  ultiple Sklerose Einnahme Arzneimittel:
Es liegt eine Schwangerschaft (z.B. unter Chemotherapie oder c hron. neurologische Krankheiten K eine
vor Biologica) S toffwechselkrankheiten G erinnungshemmer/
In den letzten 2 Wochen eine schwerwiegende Allergie D  iabetes mellitus Blutverdünner
andere Impfung erhalten chronische Krankheiten der A  dipositas S onstiges
Atmungsorgane K rebserkrankungen Medikationsplan vorhanden?
Herz-Kreislaufkrankheiten R heumatische Erkrankungen 
ja 
nein

Auszufüllen durch Impfarzt

AUFKLÄRUNG UND EINWILLIGUNG (durch Impfarzt und Impfling) IMPFUNG


Name des Arztes Impfstoff
Unterschrift

Ich habe die schriftliche Aufklärung im Vorfeld erhalten, gelesen und verstanden und bestätige, dass meine Fragen Chargennummer Impfstoff
ausreichend beantwortet wurden.
Ich bin mit der Impfung mit dem Impfstoff in zwei Dosen zu den
genannten Terminen einverstanden und bestätige, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.
Zeitpunkt der Impfung (Uhrzeit)

Unterschrift

ABBRUCHGRÜNDE NEBENWIRKUNGEN
K eine
Keine Impfberechtigung (falsche Angaben bei Terminvergabe)
Art/Beschreibung Lokal/ Schweregrad
Medizinische Kontraindikation (z.B. Schmerzen) Systemisch (1 = leicht, 5 = schwer)
Impfabbruch durch Impfling (z.B. keine Einwilligung unterzeichnet)
Impfteamseitiger Abbruch
1
Nicht-Antreffen
Sonstiges

CHECK-OUT 2

Regulärer Check-Out
ja nein, Grund:
3