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ES 1a. AFILIACIÓN POR PARTE DE ESTA EMPRESA? SI NO EL TRABAJADOR VA A RECIBIR SUBSIDIO FAMILIAR MONETARIO? SI NO JUBILADO / PENSIONADO
O ADICIÓN DE PERSONAS A CARGO SI NO REINGRESO SOCIO NO APORTANTE
No.
SEXO NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA CUAL TRABAJA NIT: C.C. C.E. SALARIO FIJO O PROMEDIO MENSUAL (BÁSICO MAS COMISIONES)
Fem. Masc. No.
SI NO
Original: Comfandi
A I I I
R R N O C D R O S
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES O S A C.
E E O S
D
A I I Í
S D TIPO NÚMERO O O A
PARTE 6
Declaro bajo la gravedad del juramento que se entiende prestado El suministro de datos falsos por parte del empleador a la Caja
por la sola presentación de este formulario que los datos aquí con- o la violación de la norma sobre salarios mínimos, es causal de
signados son exactos y corresponden a la verdad. desafiliación según el artículo 45 de la ley 21 de 1982.
Firma del trabajador Firma y sello de la empresa Ciudad y fecha de elaboración
Firma Firma y sello de recibido
NOTA: Cuando la devolución es parcial debe elaborarse otro formulario original y copia rela-
0816005
ES 1a. AFILIACIÓN POR PARTE DE ESTA EMPRESA? SI NO EL TRABAJADOR VA A RECIBIR SUBSIDIO FAMILIAR MONETARIO? SI NO JUBILADO / PENSIONADO
O ADICIÓN DE PERSONAS A CARGO SI NO REINGRESO SOCIO NO APORTANTE
No.
SEXO NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA CUAL TRABAJA NIT: C.C. C.E. SALARIO FIJO O PROMEDIO MENSUAL (BÁSICO MAS COMISIONES)
Fem. Masc. No.
SI NO
PARTE 6
Declaro bajo la gravedad del juramento que se entiende prestado El suministro de datos falsos por parte del empleador a la Caja
por la sola presentación de este formulario que los datos aquí con- o la violación de la norma sobre salarios mínimos, es causal de
signados son exactos y corresponden a la verdad. desafiliación según el artículo 45 de la ley 21 de 1982.
Firma del trabajador Firma y sello de la empresa Ciudad y fecha de elaboración
Firma Firma y sello de recibido
NOTA: Cuando la devolución es parcial debe elaborarse otro formulario original y copia rela-
0816005
2. Cónyuge
2.1 Se relaciona en el formulario con el número de cédula y la fecha de nacimiento.
2.1.1 Certificado de la (s) empresa (s) donde labora el cónyuge, indicando salario, jornada laboral mensual y si recibe
o no subsidio.
5. Hijastros
5.1 Si los padres son casados:
5.1.1 Registro civil o eclesiástico de matrimonio.
5.1.2 Registro civil de nacimiento del hijastro en el cual figure el nombre de los padres.
5.1.3 Si el hijastro es mayor de 12 años, certificado de estudio.
5.1.4 Si el cónyuge trabaja, certificado de la empresa indicando el salario y si recibe o no subsidio familiar.
5.1.5 Certificación de la Caja de Compensación Familiar donde este afiliado el padre o la madre biológico del hijastro,
en el cual indique que el menor no está afiliado.
7. Para padres, hermanos huérfanos de padres, hijos e hijastros, que sean inválidos o sin capacidad para trabajar, se debe
presentar Certificado médico de invalidez, expedido por el Servicio de Medicina Laboral del Ministerio de Trabajo y Seguri-
dad Social o en su defecto la Nueva EPS, un médico legista, Salud Ocupacional de Comfandi o la EPS donde se encuentre
afiliado el trabajador y/o sus beneficiarios, el cual debe especificar que son inválidos o de capacidad física disminuida que
les impida trabajar.