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• 1-Cintilografia Renal Dinâmica (DTPA) Fundamentos

Radiofármaco: 99mTc-DTPA (ácido dietileno triamino pentaacético) 99mTc-MAG3 (mercapto


acetil triglicina) 131I-OIH e 123I-OIH (hippuran)
O único preparo necessário é a boa hidratação do paciente. As imagens são adquiridas na
incidência posterior de abdómen após a administração endovenosa do radiofármaco. Além do
estudo em condições basais, pode ser realizado sob o efeito de diurético (teste de wash-out) ou de
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (teste do captopril).
As imagens mostram o aporte vascular, o acúmulo e a eliminação renal do radiofármaco, assim
como sua progressão pelas vias excretoras. A definição de áreas de interesse sobre os rins permite a
obtenção de curvas de atividade/tempo (renograma). A cintilografia renal dinâmica apresenta menor
exposição à radiação que a urografia excretora e possibilita a quantificação da função renal.
O parâmetro funcional analisado depende do radiofármaco empregado:

• O estudo com DTPA avalia a função glomerular, sendo este composto eliminado por fitração
glomerular de forma semelhante a inulina, sem que ocorra secreção ou reabsorção tubular.

• O hippuran e o MAG3 são eliminados em proporção direta com o fluxo plasmático renal,
cerca de 20% por filtração glomerular e 80% por secreção tubular. O MAG3 oferece menor
dose de radiação e melhor qualidade de imagens que o hippuran.

Aplicações clínicas
Hidronefrose: A dilatação de vias excretoras acontece não só em processos obstrutivos, mas
também de forma secundária a refluxo, alterações seqüelares ou mesmo congênita.
Cintilograficamente a hidronefrose obstrutiva é caracterizada pela estase da urina radiomarcada em
vias excretoras, não havendo esvaziamento mesmo após o aumento do fluxo urinário provocado
pela administração de diurético. O controle da função renal e do processo obstrutivo também pode
ser realizado após intervenções cirúrgicas.
Estenose de artéria renal: A cintilografia renal é utilizada na investigação e seguimento da
hipertensão renovascular, triando os casos com hipofluxo e déficit funcional para a arteriografia. A
sensibilidade do estudo é aumentada para cerca de 85% quando é feita comparação entre um estudo
basal e outro realizado após a administração de inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(teste do captopril). O captopril leva a redução da pressão de filtração glomerular e consequente
queda de filtração glomerular em relação ao estudo basal. O preparo para o teste do captopril inclui,
além de boa hidratação, a suspensão de inibidores da enzima de conversão.
Determinação cintilográfica do ritmo de filtração glomerular: a porcentagem de captação do
DTPA em relação à dose administrada é diretamente proporcional ao ritmo de filtração glomerular,
podendo ser realizada aquisição e processamento que possibilitam esta medida de forma
quantitativa e em separado para cada rim.
Transplante renal: A avaliação do fluxo sanguíneo, função tubular e função glomerular em estudos
seriados auxiliam no diagnóstico não invasivo de complicações vasculares, rejeição, necrose tubular
aguda ou nefrotoxicidade por ciclosporina.
A avaliação cintilográfica complementa com dados funcionais os achados anatômicos de patologias
como ectopia e malformações renais, insuficiência renal aguda ou crônica, pielonefrite,
glomerulonefrite, trauma e tumores.
• 2-Cintilografia Renal Estática (DMSA)
Radiofármaco: 99mTc-DMSA (ácido dimercapto succínico)
Não é necessário preparo. Imagens nas incidências posterior, anterior e oblíquas posteriores são
adquiridas de 3 a 6 horas após a administração endovenosa do radiofármaco.
O DMSA é captado pela cortical renal, ligando-se a proteínas do túbulo proximal. As imagens
permitem a avaliação conjunta da morfologia cortical e função tubular renal. A função relativa de
cada rim é calculada com base na porcentagem de atividade retida pelo mesmo.
Aplicações clínicas
A cintilografia renal estática com DMSA é o método de escolha no diagnóstico por imagem de
pielonefrite aguda, detectando precocemente a redução de perfusão e função cortical renal, sendo
também utilizada no diagnóstico e acompanhamento da pielonefrite crônica. Pacientes com massas
ou pseudomassas renais, hidronefrose, mal-formações e ectopia renal podem também ser avaliados
pela cintilografia com DMSA, que traz dados morfológicos e funcionais com baixa dosimetria. A
quantificação da captação de cada rim é utilizada como parâmetro de acompanhamento, chegando a
auxiliar na decisão de intervenção cirúrgica / nefrectomia em alguns casos.

• 3-Cistografia Radioisotópica
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal 99mTc-pertecnetato de sódio
Não é necessário preparo do paciente. O radiofármaco diluído em soro fisiológico é introduzido
através de sonda vesical e imagens sequenciais são obtidas na incidência posterior de abdómen
durante o enchimento e esvaziamento vesical.
O método é indicado para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com refluxo vésico-
ureteral, com alta sensibilidade e menor exposição a radiação que a uretrocistografia. Em crianças
com refluxo já diagnosticado é importante a realização do exame radiológico convencional, para
detecção de possíveis alterações anatômicas.
Técnica indireta
Radiofármaco: 99mTc-DTPA
Não é necessário preparo do paciente, apenas boa hidratação. O estudo é realizado após a
administração endovenosa do DTPA, aguardando-se o clareamento das vias excretoras e acúmulo
vesical do radiofármaco. Por este motivo só pode ser realizado em crianças com bom controle
esfincteriano.
As imagens sequenciais são adquiridas na incidência posterior de abdómen na fase miccional,
detectando a ascenção anômala do radiofármaco pelo ureter. Apesar de apresentar menor
sensibilidade que a técnica direta, tem a vantagem de não necessitar de sondagem vesical.

Gastroenterologia

• 1-Trânsito Esofágico
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal.
O paciente deve realizar jejum de 4 horas. O estudo consiste na aquisição de sequência rápida de
imagens na incidência anterior de tórax após a deglutição do radiofármaco misturado em líquidos
ou semi-sólidos (exemplo: mingau).
O processamento das imagens permitem a avaliação qualitativa e quantitativa do esvaziamento
esofágico. O método é utilizado no diagnóstico e acompanhamento de alterações da motilidade
esofágica, as quais podem se manifestar isoladamente ou associadas a lesões anatômicas.

• 2-Pesquisa de Refluxo Gástro-Esofágico


Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal.
O paciente deve realizar jejum de 4 horas, em caso de lactentes deve suspender a última mamadeira
antes do estudo. São adquiridas imagens na projeção anterior de tórax e superior do abdómen após a
ingestão do radiofármaco misturado em leite ou suco.
O método tem alta sensibilidade (80%) na detecção do refluxo gastro-esofágico, podendo ser
seguida pela pesquisa de aspiração pulmonar (imagens tardias de tórax). É indicado para screening
e acompanhamento de pacientes com suspeita ou em tratamento de refluxo, apresentando menor
exposição a radiação que a radioscopia. O exame contrastado convencional mantem seu papel na
avaliação de alterações anatômicas dos pacientes que já tenham o diagnóstico de refluxo.

• 3-Esvaziamento Gástrico
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal.
O preparo consiste em jejum de 4 horas. O estudo é iniciado imediatamente após a ingestão do
radiofármaco por via oral, durante 60 a 90 minutos na incidência anterior de abdómen.
O enxofre coloidal é deglutido misturado a alimentos sólidos ou líquidos, não sendo absorvido pela
mucosa do trato gastro intestinal. A avaliação dinâmica do esvaziamento gástrico é feita de forma
fisiológica, permitindo a avaliação e acompanhamento de parâmetros qualitativos e quantitativos da
motilidade gástrica, alterada por exemplo após cirurgias ou neuropatias.

• 4-Pesquisa de Mucosa Gástrica Ectópica (Pesquisa de Divertículo de Meckel)


Radiofármaco: Tecnécio-99m (99mTc-pertecnetato de sódio).
O paciente deve realizar jejum por 2 horas antes da admistração endovenosa do radiofármaco. As
imagens são adquiridas nos 45 minutos seguintes, na projeção anterior de abdómen.
O pertecnetato, administrado por via endovenosa, é captado pela mucosa gástrica, presente em 80 a
90 % dos casos de divertículo de Meckel com sangramento e em outras patologias como o antro
gástrico retido e esôfago de Barret. O método é sensibilizado pela administração prévia de gastrina
ou cimetidina (300mg/dia por 2 dias).

• 5-Pesquisa de Sangramento Intestinal


Radiofármaco: 99mTc-hemácias ou 99mTc-enxofre coloidal.
As hemácias marcadas são utilizadas em pesquisa de sangramento intermitente, pois se mantém por
mais tempo na circulação enquanto o enxofre coloidal é utilizado para pesquisa de sangramento em
atividade. Não é necessário preparo, sendo conveniente que não tenha feito exames com contraste
por via oral nas últimas 24 horas. As imagens são realizadas durante 30 (enxofre coloidal) a 60
minutos (hemácias) após a administração endovenosa do radiofármaco, na incidência anterior de
abdómen, podendo ser prolongado por até 24 horas no caso de hemácias marcadas.
O radiofármaco é administrado por via endovenosa e extravasa no local de sangramento, tendo
maior sensibilidade que a arteriografia na detecção de hemorragia digestiva baixa. As hemácias
marcadas permanecem em circulação por até 24 horas, sendo mais adequadas para o estudo de
sangramentos intermitentes (>0,3 ml/min). O enxofre coloidal por outro lado é rapidamente
fagocitado por macrófagos, permanecendo pouco tempo no compartimento intra-vascular, sendo
indicado para sangramentos em atividade (> 0.1 ml/minuto). O resultado positivo, apesar de pouco
específico quanto a etiologia do sangramento, indica a validade de prosseguir a investigação com
arteriografia de urgência ou mesmo possibilita a localização pré-cirúrgica do sítio de sangramento.

• Cintilografia Hépato-Biliar

Radiofármaco: 99mTc-DISIDA
O paciente deve estar em jejum de 4 a 8 horas, evitando assim que a vesícula se encontre em fase
de contração ou repleta. Também devem ser suspensos narcóticos e opiáceos por 6 a 12 horas.Na
suspeita de atresia de vias biliares o metabolismo hepático pode ser estimulado previamente pela
administração de fenobarbital por 3-5 dias (5 mg/ kg/dia). As imagens são iniciadas imediatamente
após a administração endovenosa do radiofármaco, na incidência anterior de abdómen.
A DISIDA é captada pelos hepatócitos e excretada nas vias biliares, de forma análoga à bilirrubina,
marcando desta forma a própria bile. As imagens iniciais refletem a distribuição e função dos
hepatócitos. As imagens seguintes permitem avaliar a progressão da bile radiomarcada das vias
intra-hepáticas até a vesícula biliar, colédoco e duodeno. O estudo geralmente se completa em 1
hora, entretanto pode ser prolongado por até 4 horas em caso de não visualização da vesícula biliar.
Aplicações clínicas
Colecistite aguda: O diagnóstico cintilográfico de colecistite aguda baseia-se no não enchimento da
vesícula biliar pelo radiofármaco, devido à obstrução (mecânica ou não) do ducto cístico. O método
tem acurácia de 97% e é menos operador dependente que a ultrasonografia.
Avaliação pós-operatória: Em uma fase inicial a obstrução aguda de vias biliares pode apresentar
déficit de drenagem na ausência de dilatação. Por outro lado as vias biliares podem manter-se
dilatadas após o tratamento de um processo obstrutivo. A cintilografia demonstra a lentificação ou
interrupção na progressão biliar, independente da presença de dilatação, sendo um método de
avaliação de obstrução biliar pós operatória sensível e não invasivo. A confirmação etiológica da
obstrução, quando presente, deve ser realizada por métodos com maior resolução anatômica.
Outras indicações pós operatórias incluem a detecção de remanescente de ducto cístico, pesquisa
de fístulas biliares, avaliação de patência da alça aferente em anastomoses gastro intestinais.
Caracterização funcional de tumores hepáticos: A captação de DISIDA por nódulo ou massa
previamente detectado indica a presença de hepatócitos no mesmo, sugerindo o diagnóstico de
adenoma ou hiperplasia nodular focal (ver cintilografia hepática).
Atresia de vias biliares: O diagnóstico diferencial entre hepatite neonatal e atresia de vias biliares
pode ser feito pela cintilografia hepatobiliar. A eliminação do radiofármaco para trato gastro-
intestinal exclui a hipótese de atresia de vias biliares, entretanto a ausência de eliminação pode estar
presente nas duas patologias.
Esvaziamento da vesícula biliar: A resposta contrátil da vesícula biliar em casos de discinesia biliar
pode ser estimada de forma qualitativa e quantitativa. As imagens são adquiridas durante a fase de
repleção e após estímulo farmacológico (colecistoquinina ou análogos) ou alimentar da vesícula
A comunicação da árvore biliar com estruturas císticas (cisto de colédoco, doença de Caroli),
refluxo duodeno-gástrico e fístulas biliares (de etiologia cirúrgica ou não) são também avaliadas
pela cintilografia com DISIDA.

• 8) - Outros
A administração de 99mTc-enxofre coloidal via intraperitoneal seguida de imagens nas
incidências anterior e posterior de abdómen e torax permite o estudo da perviedade de shunt
de Leveen.
O estudo funcional das glândulas salivares é feito com a administração endovenosa de 99mTc-
pertecnetato ao paciente em jejum, observando-se o acúmulo do radiofármaco e sua eliminação
após estímulo com ácido ascórbico ou limão.

Endocrinologia

• 1-Cintilografia de Tireóide
Radiofármaco: Iodo-131 (131I-iodeto de sódio) ou Tecnécio-99m (99mTc-pertecnetato de sódio).
As medidas de captação do iodo são realizadas 2 e 24 horas após a ingestão oral do radioiodo,
sendo diretamente proporcional ao grau de função e síntese hormonal da glândula.O iodo é captado
por transporte ativo pela tireóide (bomba de iodeto), sendo incorporado à tironina para a síntese de
hormônios tireoideanos (T3 e T4). Para que não haja competição na captação tireoideana do
radiofármaco é realizado preparo que consiste na restrição da ingesta ou utilização de substâncias
ricas em iodo, também sendo suspensas medicações que interfiram no funcionamento da tireóide.
O tecnécio-99m é captado pelo mesmo mecanismo de transporte ativo que o iodo, não sendo
entretanto organificado e utilizado para a síntese hormonal como o iodo. As imagens cintilográficas
são adquiridas nas incidências anterior e oblíquas entre 10 e 30 minutos após a injeção de
pertecnetato-Tc99m e permitem a avaliação morfo-funcional da glândula, muitas vezes
complementando dados clínicos ou ultrassonográficos. São habitualmente identificados os dois
lobos tireoideanos, ocasionalmente o istmo e raramente o lobo piramidal. Além da localização,
dimensões e morfologia também é analisada a distribuição do radiofármaco pelo parênquima
glandular, que é normalmente homogênea.
Testes funcionais: A resposta funcional da tireóide pode ser analisada em diferentes situações. O
teste de supressão é realizado após administração de T3 por 6-14 dias (100*g/dia), sendo usado para
identificar áreas de funcionamento autônomo - captação independente dos níveis de TSH. Pode ser
usado no diagnóstico de hipertireoidismo primário por adenoma ou bócio difuso tóxico, sendo
considerado normal a redução maior que 50% na captação em relação a estudo basal. O teste de
estímulo é feito após a administração de TSH (100 unidades/dia), permitindo a visualização de
parênquima suprimido em estudo basal. A cintilografia com tálio-201 ou MIBI-Tc99m pode ser
realizada com a mesma finalidade, pois a concentração tireoideana dos mesmos independe dos
níveis de TSH. O teste de clareamento com perclorato consiste na medida de captação de iodo em 2
ou 4 horas, seguida da administração de perclorato (500 a 1000 mg) e novas medidas de captação
por 60 a 90 minutos. O perclorato compete pela captação ativa nas células foliculares com o iodo
não organificado, considerando-se que a queda de captação superior a 10-15% em relação ao valor
inicial demonstra uma falha na organificação do iodo.
Aplicações clínicas
Tireóide ectópica: A cintilografia é utilizada no diagnóstico e localização da tireóide ectópica, mais
importante causa do hipotireoidismo congênito. Além disto pode ser identificado extensão
intratorácica da glândula em casos de bócio (bócio mergulhante).
Nódulos: O método permite a caracterização funcional de nódulos (detectados por palpação,
ultrasonografia ou pela própria cintilografia), sendo que a presença de nódulo único hipocaptante
("frio") corresponde a neoplasia maligna em 15 a 20% dos casos. Os nódulos hipercaptantes podem
ser avaliados quanto a seu caráter autônomo pelo teste de supressão.
Hipertireoidismo: As alterações morfo-funcionais da glândula são características para diferentes
causas de hipertireoidismo, como a doença de Plummer (nódulo hipercaptante) ou de Graves
(aumento das dimensões com hipercaptação difusa).
Tireoidite: A cintilografia é utilizada na avaliação e acompanhamento morfo-funcional da tireoidite,
principalmente em sua forma crônica. Em casos de tireoidite subaguda pode ser observada glândula
hipocaptante associada a nível normal ou elevado de hormônios tireoideanos.
Bócio: A cintilografia é indicada na caracterização funcional e acompanhamento de bócio uni- ou
multinodular, tireoidite e bócio difuso.
Pós operatório: O estudo cintilográfico permite a detecção e avaliação de remanescente cirúrgico
após tireoidectomia total ou parcial. Nos pacientes submetidos a tiroidectomia total por carcinoma
diferenciado a presença de metástases e rastreada através da cintilografia de corpo inteiro com Iodo-
131 (ver abaixo).
Terapêutica: Altas dose de Iodo-131 são empregadas no tratamento de hipertiroidismo (doença de
Plummer, doença de Graves) ou de carcinoma de tireóide (ablação de restos, tratamento de
metástases). O efeito terapêutico se dá porque o iodo-131 libera altas doses de radiação (incluindo
radiação beta que provoca maior ionização e portanto maior efeito que a gama) nos tecidos em que
é concentrado, levando a destruição ou interrupção da proliferação celular.