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Name, Vorname: __________________________________

Straße, Hausnummer: __________________________________

PLZ, Wohnort: ___________________________________

Telefon: ___________________________________

Ausweisnummer: ___________________________________

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass

mein Sohn/ meine Tochter ___________________________________

geboren am ___________________________________

wohnhaft in ___________________________________

seinem / ihrem Wunsch gemäß, ein Piercing in ihrem Studio erhält.

Körperstelle: ____________________________________

Meinen Personalausweis gebe ich meinem Sohn / meiner Tochter zum


vereinbarten Termin mit.

______________________ _________________________________________
Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

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