Sie sind auf Seite 1von 17

Operative Techniken

Oper Orthop Traumatol 2013 · 25:525–541 S. Rammelt · J. Winkler · H. Zwipp


DOI 10.1007/s00064-013-0245-4 Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungsschirurgie,
Eingegangen: 30. April 2013
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
Überarbeitet: 11. Juli 2013
Angenommen: 11. Juli 2013
Online publiziert: 6. Dezember 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Osteosynthese zentraler
Redaktion
M. Richter, Schwarzenbruck
Zeichner
Talusfrakturen
R. Himmelhan, Heidelberg

Vorbemerkungen frakturen eher durch einen Schermecha­ F Typ IV: proximale Hals- oder Korpus­
nismus entstehen [24]. fraktur mit Luxation des Korpus aus
Der Talus hat als Schaltknochen zwi­ Die Prävalenz der Talusfrakturen ist der Knöchelgabel, Trümmerfraktur
schen Unterschenkel und Fuß eine zentra­ mit 0,3–1,7% aller Frakturen relativ ge­
le Bedeutung für die globale Funktion der ring, so dass auch an Traumazentren Eine eindeutige Unterscheidung zwi­
unteren Extremität. Durch seine Beteili­ kaum mehr als 10–15 zentrale Talusfraktu­ schen Taluskörper- und Talushalsfrak­
gung an drei für die Fußfunktion wesent­ ren im Jahr behandelt werden [11, 19]. Die tur ist meist nur in der Computertomo­
lichen Gelenken: dem oberen, dem vorde­ anspruchsvolle definitive Versorgung die­ graphie (CT) möglich. Zieht der latera­
ren und hinteren unteren Sprunggelenk, ser für die weitere Lebensqualität of limi­ le Frakturausläufer in das Subtalargelenk,
ist er zu etwa zwei Dritteln seiner Oberflä­ tierenden Verletzungen sollte daher nach so wird definitionsgemäß von einer Talus­
che von Knorpel überzogen. Die Eintritts­ Möglichkeit von einem erfahrenen Team körperfraktur gesprochen [8].
stellen für die den Talus versorgenden Ge­ durchgeführt werden.
fäße liegen an den wenigen Bandansätzen Die zentralen Talusfrakturen werden Operationsprinzip und -ziel
sowie der Gelenkkapsel. Sehnenansätze nach dem initialen Dislokationsgrad so­
hingegen finden sich am Talus nicht. wie dem Ausmaß der Gelenkbeteiligung Ziel der operativen Versorgung zen-
Frakturen des Taluskörpers und Ta­ eingeteilt (. Abb. 1). Die häufigen Talus­ traler Talusfrakturen ist die exak-
lushalses werden zu den zentralen Frak­ halsfrakturen werden nach der Klassifi­ te anatomische Wiederherstellung
turen des Talus gerechnet, während Frak­ kation von Hawkins [7] eingestuft, wel­ der Achsenverhältnisse und Gelenk-
turen des Taluskopfs und der Fortsätze che ursprünglich drei Typen unterschied kongruenz sowie die Behandlung be-
(Proc. lateralis/fibularis, Proc. posterior) und später von Canale und Kelly [3] um gleitender Instabilitäten. Dies erfor-
sowie osteochondrale Frakturen zu den einen vierten Typ erweitert wurde: dert eine präoperative Planung mit-
peripheren Talusfrakturen gezählt wer­ F Typ I: undisloziert tels CT nach Grobreposition von Lu-
den. Zentrale Frakturen erfordern auf­ F Typ II: Dislokation im Subtalargelenk xationsfrakturen und meist 2, im Aus-
grund der kompakten Anatomie des Ta­ F Typ III: Dislokation im Subtalar- und nahmefall 3 Zugänge zur Kontrolle
lus eine hohe Gewalteinwirkung, wor­ Tibiotalargelenk der Gelenkflächen [4, 19, 30]. Die Re-
aus sich die überproportional häufige In­ F Typ IV: Dislokation im Subtalar-, position von Luxationsfrakturen soll-
zidenz von z. T. schweren Begleitverlet­ Tibiotalar­- und Talonavikulargelenk te so schnell wie möglich erfolgen,
zungen erklärt [29]. Geschätzte 45% al­ um schwere Weichteilschäden durch
ler Talusfrakturen betreffen den Talus­ Marti [14] führte eine einfache Klassifika­ den Fragmentdruck von innen zu ver-
hals [11]. Sie entstehen durch eine axia­ tion für alle zentralen und peripheren Ta­ meiden [2, 30]. Hierbei kann der Ver-
le Stauchung bei dorsalflektiertem und lusfrakturen ein, welche sich ebenfalls am such einer geschlossenen Reposi-
gegen die Unterlage fixiertem Fuß, wobei Dislokationsgrad orientiert: tion unter ausreichender Analgesie
der Talus als „Freiträger“ zwischen Pilon F Typ I: Frakturen im „distalen“ Hals­ und Relaxierung unternommen wer-
tibiale und dem sehr kräftigen Sustenta­ bereich (inkl. Taluskopf- und Fort­ den. Ist eine geschlossene Reposition
culum tali wirkt [16]. Taluskörperfraktu­ satzfrakturen) nicht möglich, erfolgt die offene Re-
ren machen etwa 20% aller Talusfrakturen F Typ II: undislozierte „proximale“ Ta­ position und tibiometatarsale Trans-
aus und weisen eine sehr variable Fraktur­ lushals- oder Körperfrakturen fixierung im Fixateur externe. Offene
anatomie auf [11]. Zentrale Berstungsfrak­ F Typ III: dislozierte proximale Hals- Frakturen sollten nach Débridement,
turen sind Ausdruck linearer, axialer Stau­ oder Korpusfraktur Lavage und angepasster Erweiterung
chungsgewalt, während sagittale Körper­ des vorgegebenen Zugangs mög-
lichst einer primär definitiven Ver-

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 525


Operative Techniken

Abb. 1 9 Synopsis der


Klassifikation von Marti
(rot), welche für alle zentra-
len und peripheren Talus-
frakturen (letztere entspre-
chen Typ I) anwendbar ist
sowie der Klassifikation von
Hawkins (schwarz), welche
ausschließlich für die Talus­
halsfrakturen entwickelt
wurde. (Aus [31])

sorgung, zumeist mittels Schrauben­ Planung ­sowie dem Abschwellen der F Vermeidung schwerer Weichteilkom­
osteosynthese, zugeführt werden. Ist Weichteile unter optimalen Bedin- plikationen durch rasche Reposition
dies aus patientenbezogenen oder lo- gungen erfolgen [19]. von Luxationsfrakturen
gistischen Gründen nicht möglich, er-
folgt nach approximativer Reposi- Vorteile Nachteile
tion wiederum die Anlage eines tibio-
metatarsalen Fixateur externe [19]. F Minimierung des Arthroserisikos F Seltene, individuell variable Verlet­
Eine definitive Osteosynthese aller durch Wiederherstellung der Gelenk­ zungen
zentralen Talusfrakturen am Unfall- flächen F Technisch anspruchsvolle Operatio­
tag oder gar innerhalb weniger Stun- F Vermeidung posttraumatischer Fehl­ nen mit flacher Lernkurve
den hat nachweislich keinen messba- stellungen durch die Korrektur von F Gefahr der avaskulären Nekrose und
ren Einfluss auf die Nekroserate bei Achsenabweichungen posttraumatischen Arthrose trotz
Talusfrakturen [1, 9, 12, 23, 26, 27]. F Möglichkeit der funktionellen Nach­ anatomischer Reposition
Die definitive Versorgung sollte da- behandlung bei stabiler, nicht gelenk­ F Gelegentlich Notwendigkeit des Ein­
her von einem erfahrenen Team nach übergreifender Osteosynthese bringens von Osteosynthesematerial
entsprechender Vorbereitung und durch die Gelenkflächen

526 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Zusammenfassung · Abstract

Oper Orthop Traumatol 2013 · 25:525–541  DOI 10.1007/s00064-013-0245-4


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

S. Rammelt · J. Winkler · H. Zwipp


Osteosynthese zentraler Talusfrakturen
Zusammenfassung
Operationsziel.  Anatomische Reposition lität nach Osteosynthese für 6 Wochen. Tem- AOFAS Ankle/Hindfoot Score 78,9. Die Haw-
von Taluskörper- und Talushalsfrakturen mit poräre Anlage eines tibiometatarsalen Fixa- kins-Klassifikation war für Talushalsfrakturen
Wiederherstellung der Achsenverhältnisse teur externe bis zur Weichteilkonsolidierung prognostisch relevant. Der Zeitpunkt der de-
und Gelenkflächen des Talus. bei schwerem Weichteilschaden. finitiven Osteosynthese hatte keinen mess-
Indikationen.  Dislozierte Frakturen von Ta- Weiterbehandlung.  Bewegungsübungen baren Einfluss auf das funktionelle Behand-
luskörper und -hals. des oberen (OSG) und unteren Sprungge- lungsergebnis oder die Nekroserate. Eine
Kontraindikationen.  Fehlende Operations- lenks (USG) ab dem 2. postoperativen Tag, avaskuläre Nekrose (AVN) trat in 11 Fällen
bzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile, falls keine Transfixation erfolgte. Mobilisation (24%) auf, von diesen wiesen 8 eine partielle
neurogene Osteoarthropathie. unter 20-kg-Teilbelastung des betroffenen AVN von weniger als einem Drittel des Talus-
Operationstechnik.  Reposition der Talus­ Beins ab dem 2. postoperativen Tag für 10– körpers auf. Aufgrund einer totalen AVN mit
achse und Gelenkflächen über bilaterale Zu- 12 Wochen. Unterschenkelcast oder Spezial- Kollaps des Taluskörpers benötigten 3 Patien-
gänge entsprechend der präoperativen Pla- schuh für 6 Wochen, intensive Beübung von ten (6,7%) eine sekundäre Arthrodese. Radio-
nung mittels Computertomographie, ggf. In- OSG und USG. logische Zeichen einer posttraumatischen Ar-
nenknöchelosteotomie zur Darstellung der Ergebnisse.  Innerhalb von 8 Jahren wurden throse des OSG/USG fanden sich in 21 Fällen
Talusrolle. Schonung der Blutversorgung an 79 Frakturen von Talushals und -körper be- (47%). Eine symptomatische Arthrose korre-
der medialen Taluskante und im Sinus tar- handelt. Klinisch und radiologisch wurden lierte mit dem Auftreten einer totalen AVN,
si; falls notwendig Manipulation der Haupt- 43 Patienten mit 45 Talusfrakturen (30 Talus- nicht jedoch mit dem einer partiellen AVN.
fragmente mit temporär eingebrachten Kir- hals-, 15 Taluskörperfrakturen) nach durch-
schner-Drähten, Wiederherstellung der Län- schnittlich 3 Jahren nachuntersucht. Die de- Schlüsselwörter
ge mittels Minidistraktor. Individuelle Osteo- finitive Therapie bestand aus 41 Schrauben- Fußwurzelknochen · Osteosynthese ·
synthese je nach Frakturanatomie mit kon- und 2 Miniplattenosteosynthesen. In 12 Fäl- Arthrose · Avaskuläre Nekrose ·
ventionellen bzw. Doppelgewindeschrauben, len wurde ein temporärer tibiometatarsaler Orthopädische operative Verfahren
resorbierbaren Stiften, verlorenen Kirschner- Fixateur externe für 1–3 Wochen angelegt.
Drähten und/oder Minifragmentplatten. Ge- Zur Nachuntersuchung betrug der mittle-
lenktransfixation bei persistierender Instabi- re Maryland Foot Score 86,1 und der mittlere

Operative treatment of central talar fractures


Abstract
Objective.  Anatomic reduction of talar neck transfixation for 6 weeks to ensure ligamen- Maryland Foot Score averaged 86.1 and the
and body fractures with axial realignment tous healing if instability persists after inter- AOFAS Ankle/Hindfoot Score averaged 78.9.
and restoration of the articular surfaces of nal fixation. With severe soft tissue damage, The Hawkins classification was of prognos-
the talus. temporary tibiometatarsal external fixation is tic value in talar neck fractures. The function-
Indications.  Displaced talar neck and body applied until soft tissue consolidation. al results and the rate of avascular necro-
fractures. Postoperative management.  Range of mo- sis (AVN) were unaffected by the time to def-
Contraindications.  High perioperative risk, tion exercises of the ankle and subtalar joints inite internal fixation. AVN was observed in
soft tissue infection, neurogenic osteoar- starting postoperative day 2 except for cases 11 cases (24%); with only partial AVN involv-
thropathy. with joint transfixation. Partial weight bear- ing less than one third of the talar body in 8
Surgical technique.  Reduction of the ­axial ing of 20 kg for 10–12 weeks. Use of a cast or of these patients. Due to complete AVN with
alignment of the talus and its joints via bi- walker for 6 weeks followed by intensive ac- collapse of the talar dome, 3 patients (6.7%)
lateral approaches according to the preop- tive and passive range of motion exercises of required fusion. Signs of posttraumatic ar-
erative CT-based planning. A medial malleo- the ankle and subtalar joints. thritis of the tibiotalar or subtalar joint were
lar osteotomy may be necessary to approach Results.  Over 8 years 79 fractures of the ta- seen in 21 cases (47%). The rate of symptom-
the talar dome. The blood supply via the del- lar neck and body were treated. In all, 43 pa- atic posttraumatic arthritis correlated with
toid ligament and the sinus tarsi has to be re- tients with 45 talar neck (n=30) and body the occurrence of total AVN, but not with par-
spected. Manipulation of the main fragments (n=15) fractures were re-examined clinically tial AVN.
with K-wires introduced temporarily; a mini- and radiologically (mean follow-up 3 years).
distractor is helpful in restoring the length. Definite treatment consisted of open reduc- Keywords
Internal fixation is tailored to the ­individual tion and screw fixation of the talus in 41 cas- Tarsal bones · Fixation · Posttraumatic
fracture pattern, including conventional and es and small plate fixation in 2 cases sup- arthritis · Avascular necrosis · Orthopedic
headless screws, bioresorbable pins, lost K- plemented by temporary external fixation surgical procedures
wires, and/or minifragment plates. Joint for 1–3 weeks in 12 cases. At follow-up, the

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 527


Operative Techniken

Abb. 2 9 a Seitliches Rönt-


genbild einer dislozierten
Talushalsfraktur (Typ Haw-
kins II). b–d Die CT-Analy-
se ergibt eine zusätzliche
Mehrfragmentfraktur des
Proc. fibularis ­tali, der me-
dialen Facette des Subtalar-
gelenks und eine nichtdis-
lozierte Fraktur des Tibia-
plafonds

F Wenig Spielraum für minimal-invasi­ F Hochgradige Durchblutungsstörung F Implantatversagen, Repositionsverlust


ve Verfahren F Völlig unkooperative Patienten F Funktionseinschränkung (Bewe­
F Fehlende Narkosefähigkeit gungseinschränkung, verminderte
Indikationen Belastbarkeit)
Patientenaufklärung F 4–6 Monate bis zur vollständigen Re­
F Dislozierte Frakturen des Talushalses habilitation
(Typ Hawkins II–IV) F Allgemeine Operationsrisiken:
F Dislozierte Frakturen des Taluskör­ Thrombose, Embolie, Infektion, Operationsvorbereitungen
pers (Typ Marti III–IV) Schwellneigung, Gefäß-, Nerven- und
F Relative Indikation bei nichtdislozier­ Sehnenverletzung, Lagerungsschäden F Klinische Evaluierung der Weichteil­
ten zentralen Talusfrakturen (Haw­ F Avaskuläre Nekrose des Taluskörpers verhältnisse
kins I, Marti II) mit der Möglichkeit in Abhängigkeit vom primären Dislo­ F Röntgenaufnahmen in 3 ­Ebenen
der frühfunktionellen Nachbehand­ kationsgrad (oberes Sprunggelenk a.-p. mit
lung [9, 10, 23]. F Hohe Wahrscheinlichkeit einer post­ 20°-Innenrotation und seitlich, dorso­
traumatischen Arthrose in Abhängig­ plantare Aufnahme des Fußes mit 30°
Kontraindikationen keit vom primären Knorpelschaden nach kaudal gekippter Röhre)
F Notwendigkeit der Implantatentfer­ F CT mit multiplanaren Rekonstruktio­
F Infizierte Weichteile nung bei Prominenz/Irritation nen (. Abb. 2)

528 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


F Dopplersonographie bei kritischer F Fixateur externe zur temporären F Blutsperre am Oberschenkel
Durchblutung Transfixation bei schwerem Weich­ F Bewegliche Abdeckung des Fußes
F Präoperative Fußreinigung (Fußbad teilschaden und Unterschenkels
bzw. Lavage bei starker Kontamina­ F Minidistraktor
tion) F Anatomische, ggf. winkelstabile Plat­ Operationstechnik
ten
Instrumentarium (. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,
Anästhesie und Lagerung 16, 17, 18)
F Grundinstumentarium für Knochen-
und Weichteilchirurgie F Intubationsnarkose oder Spinalanäs­
F Kirschner-Drähte, Steinmann-Nägel, thesie
resorbierbare Stifte F Lagerung in Rückenlage, betroffenes
F Klein- und Minifragmentinstrumen­ Bein auf einem Polster, ggf. Unterfüt­
tarium (2,5–3,5 mm) terung der gleichseitigen Gesäßhälfte

Ramus perforans
a. peronealis A. tibialis post.

A. malleolaris med. Ramus deltoideus


A. tibialis post.
A. malleolaris ant. lat. A. canalis tarsi

A. calcanea lat.

A. tarsalis med.

Ramus ascendens
superfic.

A. sinus tarsi A. plantaris med.

A. plantaris lat.
A. tarsalis lat.

a b
Abb. 3 8 a, b Bei der Exposition von Taluskörper und Talushals ist die Blutversorgung des Talus, welche über alle 3 Hauptgefä-
ße des Unterschenkels und Fußes erfolgt, zu berücksichtigen, insbesondere die Gefäßanastomosen im Bereich des Sinus und
Canalis tarsi sowie des Lig. deltoideum und der posteromedialen Taluskante hinter dem Sustentaculum tali des Kalkaneus.
(Aus [31], adaptiert nach Zeichnungen von P. Cronier [4], mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 529


Operative Techniken

Tendo m. tibialis ant.

Retinaculum
extensorum

A., N. tibialis post.

A., N. plantaris med. A., N. plantaris lat.


Retinaculum flexorum
a Tendo m. tibialis post.
Abb. 4 9 Der Eingriff erfolgt in Rückenlage des
Patienten über bilaterale Zugänge, um eine ad-
äquate Kontrolle der Reposition des Talushal-
ses sowie der Gelenkflächen zu gewährleisten.
(Nach [4, 19]). a Der anteromediale Zugang wird
bogenförmig vom Innenknöchel bis zum Os na-
viculare ausgeführt. Der Zugang liegt auf hal-
V-förmige Osteotomie ber Strecke zwischen der Tibialis-posterior- und
der Tibialis-anterior-Sehne mit den noch jen-
seits davon gelegenen tiefen Gefäß-Nerven-
Bündeln. Nach Spaltung des oberflächlichen
Lig. cruciatum (Retinaculum extensorum super-
ius), der Pars tibionavicularis des oberflächli-
chen Anteils des Deltabands ist die tiefe Portion
des Lig. deltoideum, welches den Ramus deltoi-
deus der A. tibialis posterior zur Versorgung des
medialen Taluskörpers enthält, zu schonen (vgl.
. Abb. 3). b Um eine Einsicht auf den zen­
tralen und hinteren Anteil des Talusdoms zu er-
halten, muss eine zusätzliche Innenknöchelos-
teotomie durchgeführt werden, falls nicht be-
reits eine Innenknöchelfraktur vorliegt. Diese er-
folgt in eigener Präferenz schräg auf den media-
len Gelenkwinkel hin verlaufend als V-Osteoto-
mie. Die Schraubenkanäle werden für die spä-
tere Refixation mit zwei 3,5-mm-Zugschrauben
b Vorgebohrte Schraubenkanäle vorgebohrt

530 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Abb. 5 8 Der laterale Zugang erfolgt in einem nach distal offenen Winkel
von 45° zur Fußsohle über dem Sinus tarsi (Ducroquet-Ollier, [5]). Im proxi-
malen Pol der Inzision wird der N. cutaneus dorsalis intermedius, ein Endast
des N. peroneus superficialis, im distalen Pol der Inzision werden die Pero-
nealsehnen dargestellt und geschont. Der laterale Ansatz des Retinaculum
extensorum distale wird L-förmig am Periost abgelöst und der M. extensor
digitorum brevis stumpf nach distal abgeschoben. Nach Eröffnung der Ge-
lenkkapsel am Vorderrand des Proc. fibularis tali wird das Subtalargelenk
von vorn her einsehbar. (Aus [31])

Talushalsfraktur

Abb. 6 8 a Zur Manipulation der zum Großteil von Knorpel begrenzten Hauptfragmente des Talus können Kirschner-Drähte
als „Joysticks“ verwendet werden. b Die anatomische Reposition wird von medial und lateral kontrolliert. c Nach erfolgter Re-
positionskontrolle werden von anteromedial dicht an der Knochen-Knorpel-Grenze zum Talonavikulargelenk zwei 2,0-mm-
Kirschner-Drähte zur temporären Fixierung in den zentralen und posterolateralen Taluskörper eingebracht. Im vorliegenden
Fall wurde zusätzlich die Mehrfragmentfraktur des Proc. fibularis tali mit Minifragmentschrauben (2,0 mm) und die nichtdislo-
zierte Fraktur des Tibiaplafonds mit Kleinfragmentzugschrauben (3,5 mm) fixiert (gleicher Patient wie in . Abb. 2)

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 531


Operative Techniken

Abb. 7 8 a–d Die Osteosynthese einer Talushalsfraktur (gleicher Patient wie in . Abb. 2 und 6) erfolgt mittels 3,5-mm-
Schrauben, welche nach Möglichkeit senkrecht zur Fraktur platziert werden. Falls die Schrauben aus mechanischen Grün-
den nahe der Gelenkfläche eingebracht werden müssen, sind entweder Doppelgewindeschrauben zu verwenden oder der
Schraubenkopf mittels Kopfraumfräse unter das Knorpelniveau zu versenken. Ein Zugeffekt sollte nicht ausgeübt werden,
um keine Verkürzung der medialen Seite des Talus mit nachfolgender Varusfehlstellung zu provozieren. Aus diesem Grund ist
auch keine exakt parallele Schraubenlage erforderlich

Abb. 8 8 a, b Die korrekte Reposition und Implantatlage lässt sich mittels intraoperativer 3-D-Bild-
gebung oder postoperativer CT am sichersten nachweisen (gleicher Patient wie in . Abb. 2, 6 und 7)

532 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Taluskorpusfraktur mit
medialer Trümmerzone

Abb. 9 9 Dislozierte Taluskorpusfraktur (a) mit


Fortsetzung der Frakturlinie in der distalen Fibu-
la (b), medialer Trümmerzone und Impaktierung
der Gelenkfacette zum Sustentaculum tali (c)
sowie Verwerfung im lateralen Anteil des Subta-
largelenks (d)

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 533


Operative Techniken

Abb. 10 9 a Die Kon-


trolle der exakten Ge-
lenkreposition erfor-
dert einen medialen
und lateralen Zugang.
Zur Wiederherstellung
der Länge kann der
Einsatz eines Minidis-
traktors zwischen Ta-
luskörper und Talus-
kopf bzw. Os navicu-
lare sehr nützlich sein.
b Von medial wird die
Trümmerzone und Im-
paktierung der me-
dialen Gelenkfacet-
te sichtbar. (Abb. 10a
modifiziert nach einer
Zeichnung von P. Cro-
nier [4, 31])

534 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Abb. 11 8 a Die Reposition erfolgt durch vorsichtiges Absenken der Gelenkfläche, wobei die mediale Facette des Kalkaneus
als Schablone dient. Der Stauchungsdefekt wird bei entsprechender Größe mit lokaler Spongiosa (z. B. von der distalen Tibia-
metaphyse) aufgefüllt und diese vorsichtig festgestößelt. Bei ausgedehnter medialer Trümmerzone erfolgt die Stabilisierung
vorzugsweise durch eine anatomisch angepasste winkelstabile Platte. Lateral wird bei einfachem Frakturverlauf nach ana-
tomischer Reposition des Subtalargelenks eine Schraubenosteosynthese durchgeführt. b, c Die Belastungsaufnahmen nach
einem Jahr zeigen keinen Anhalt für einen Repositionsverlust, eine ausgedehnte avaskuläre Nekrose oder eine posttraumati-
sche Arthrose

Abb. 12 8 Lässt sich für die laterale Frakturkomponente mit Schrauben keine ausreichende Stabilität
erzielen, so ist auch eine bilaterale Plattenosteosynthese möglich. Auf eine schonende Weichteilprä-
paration ist dabei unbedingt Wert zu legen

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 535


Operative Techniken

Fraktur des hinteren Taluskörpers

Abb. 13 9 a–d Trümmer-


fraktur des hinteren Anteils
des Taluskörpers bei Kom-
plexverletzung des Fußes.
Im Rahmen der Erstver-
sorgung war bereits eine
Luxation im Chopart-Ge-
lenk reponiert und mit Kir-
schner-Drähten transfixiert
worden

Abb. 14 9 a, b Frakturen


des hinteren Taluskörpers
erfordern einen posterio-
ren Zugang. Der Patient be-
findet sich in Bauchlage.
Meist lässt sich mit einem
posterolateralen Zugang
eine ausreichende Über-
sicht über den gesamten
hinteren Taluskörper erzie-
len. Das tibiale Gefäß-Ner-
ven-Bündel wird vorsichtig
mit der Sehne des M. flexor
hallucis longus nach medial
beiseite gehalten. (Abb.
14b modifiziert nach [31])

536 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Abb. 15 9 Nur bei aus-
schließlich medial gelege-
nen Frakturen des hinteren
Taluskörpers ist ein post-
eromedialer Zugang erfor-
derlich. Dieser liegt auf der
Innenseite der Achillesseh-
ne. Eine vorsichtige Präpa-
ration mit Schonung des ti-
bialen Gefäß-Nerven-Bün-
dels ist erforderlich. (Abb.
15b modifiziert nach [31])

Abb. 16 9 Zur besse-


ren Einsicht in den hin-
teren Anteil des obe-
ren Sprunggelenks
und Subtalargelenks
kann der Einsatz eines
Femurdistraktors sinn-
voll sein

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 537


Operative Techniken

Abb. 17 9 Die Reposi-


tion der Fragmente er-
folgt schrittweise unter di-
rekter Kontrolle der Ge-
lenkflächen. Zur temporä-
ren Fixierung werden fei-
ne Kirschner-Drähte (1,4–
1,6 mm) eingesetzt

Abb. 18 9 Die Fixierung


des rekonstruierten hin-
teren Anteils des Talus-
körpers gegen den intak-
ten vorderen Anteil erfolgt
mit Kleinfragmentschrau-
ben (2,5 mm), welche in
posteroanteriorer Richtung
eingebracht werden. Da-
bei ist wiederum darauf
zu achten, dass diese we-
der die Gelenkflächen noch
die Flexor-hallucis-longus-
Sehne irritieren, was nicht
viel Raum für die Schrau-
benplatzierung lässt. Die
Schrauben verlaufen daher
von posterolateral nach an-
teromedial und leicht di-
vergierend. Sagittal verlau-
fende Frakturen werden je
nach Fragmentgröße mit-
tels Doppelgewindeschrau-
ben oder resorbierbaren
Pins stabilisiert. Wichtig ist
wiederum, dass das Osteo-
synthesematerial die Ge-
lenkfläche nicht irritiert.

538 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Postoperative Behandlung vollständiger AVN mit Kollaps: Nekr­ Tab. 1  Rate der avaskulären Nekrosen
ektomie, Spongiosaplastik, Arthro­ (AVN) bei den Talushalsfrakturen (n=30) in
F Unterschenkelschiene in Neutralstel­ dese der betroffenen Gelenke (wenn Abhängigkeit vom initialen Dislokations-
lung des Fußes bis zur Wundheilung möglich zumindest Erhalt des Ta­ grad (Hawkins-Klassifikation). Partialne­
F Bei erheblichem Weichteiltrauma luskopfs); das Auftreten einer sub­ krosen wurden bei allen Frakturtypen ge-
sehen, Totalnekrosen nur bei hochgradig
nach Luxationsfrakturen temporäre chondralen Osteolyse („Hawkins-
dislozierten Frakturen
Ruhigstellung im Fixateur externe bis Zeichen“) etwa 6–10 Wochen nach
Frakturtyp Partielle Totale %
zur Weichteilkonsolidierung der Verletzung lässt die Entwicklung
AVN (<1/3) AVN
F Hochlagerung des Beins in einer einer totalen AVN sicher ausschlie­
Hawkins I 1 – 17
Braun-Schiene ßen [25]
Hawkins II 2 – 18
F Verbandwechsel und ggf. Entfernung F Arthrofibrose, Bewegungseinschrän­
Hawkins III 2 1 33
einer eingebrachten Drainage am 2. kung: Arthrolyse, Osteophytenabtra­
Hawkins IV 1 1 50
postoperativen Tag gung
Gesamt 6 (20%) 2 (6,7%) 27
F Bewegungsübungen (aktive und pas­ F Posttraumatische Arthrose: Implan­
sive Beübung auf der Bewegungs­ tatentfernung, Arthrodese der betrof­
schiene von oberem und unterem fenen Gelenke [19] turen (11%), Frakturen des Os cuboideum
Sprunggelenk) ab dem 2. postoperati­ F Pseudarthrose: Operative Resektion (8%) und des Kalkaneus (7%).
ven Tag falls keine Transfixierung er­ der fibrösen Pseudarthrose, Spongio­ Drei stabile, undislozierte Frakturen
folgte saplastik, wenn möglich gelenkerhal­ (4%) wurden konservativ im Cast be­
F Nach Wundheilung und Fadenzug tende Reosteosynthese [18] handelt. Von den 76 operativ behandel­
Ruhigstellung im Unterschenkel­ F Chronischer Infekt inkl. septischer ten Frakturen konnten 21 (28%) inner­
cast für 6–8 Wochen je nach Fraktur­ Talusnekrose: Radikales Débride­ halb von 24 h mit einer definitiven Os­
schwere ment, (sub-)totale Astragalektomie teosynthese versorgt werden, die übri­
F Entfernung von transfixierenden Kir­ [17], temporäre Einlage von Antibio­ gen Patienten z. T. nach Zuverlegung
schner-Drähten nach 6 Wochen tikaketten, Transfixierung im Fixateur zwischen 2 und 17 Tagen nach der Ver­
F Teilbelastung des verletzten Fußes mit externe, bei Infektfreiheit nach ggf. letzung. In einem Fall erfolgte bei hoch­
20 kg an 2 Unterarmgehstützen für mehrfachen Débridements Arthro­ gradiger Zerstörung des Subtalargelenks
10–12 Wochen dese mit Defektauffüllung (z. B. Blair- die primäre Arthrodese. Zwei Patienten
F Sportfähigkeit und körperlich schwe­ Arthrodese mit Verschiebung eines mit drittgradig offenen Luxationsfraktu­
re Tätigkeiten nach 4–6 Monaten Knochenspans von der vorderen Ti­ ren entwickelten einen tiefen Knochenin­
F Implantatentfernung nur bei promi­ bia nach distal, [28]) fekt mit septischer Talusnekrose, welche
nentem Osteosynthesematerial ein mehrfaches Débridement und die to­
Ergebnisse tale Astragalektomie mit tibiokalkanearer
Fehler, Gefahren, Arthrodese bzw. die subtotale Astragalek­
Komplikationen In einem Zeitraum von 8 Jahren wurden tomie mit tibiotalokalkanearer Arthrode­
an einem überregionalen Traumazentrum se jeweils mit Fixateur externe erforder­
F Ungenügende Reposition: Beim Ver­ 77 Patienten mit 79 Frakturen von Talus­ lich machte. In allen anderen Fällen tra­
dacht im postoperativen Röntgenbild hals und Taluskörper behandelt. Diese re­ ten keine Wundheilungsstörungen bzw.
großzügige Durchführung einer post­ sultierten in 39 Fällen (51%) aus einem Infekte auf.
operativen CT und ggf. Revision; bei Sturz aus größerer Höhe, in 28 Fällen Insgesamt 43 Patienten mit 45 Talus­
manifester knöcherner Fehlheilung (36%) aus Verkehrsunfällen und nur in frakturen (30 Talushals- und 15 Taluskör­
wenn möglich gelenkerhaltende Kor­ 13% aus Freizeitunfällen. Das mittlere Pa­ perfrakturen) konnten klinisch und ra­
rekturosteotomie [18] tientenalter zum Unfallzeitpunkt betrug diologisch nach durchschnittlich 35 Mo­
F Hämatom, Nachblutung: Operative 31 Jahre (13–70 Jahre); 78% der Patienten naten (2–6 Jahren) nachuntersucht wer­
Entlastung, Lavage waren Männer. den. Die definitive Therapie hatte in einer
F Wundheilungsstörung, Wundrandne­ In 9 von 79 Fällen (11,4%) lagen offe­ Schraubenosteosynthese in 41 Fällen und
krose: Lokale antiseptische Wundbe­ ne Frakturen vor. Insgesamt 21 der 77 Pa­ einer Miniplattenosteosynthese in 2 Fäl­
handlung tienten (27%) waren polytraumatisiert len bestanden. Zwei Patienten mit Haw­
F Infekt (am ehesten bei offenen Frak­ („Injury Severity Score“, ISS >15) und 54 kins-I-Frakturen wurden konservativ be­
turen): Revision, Materialgewinnung, (70%) wiesen Mehrfachverletzungen auf. handelt. In 12 Fällen war aufgrund eines
Lavage, Débridement, Transfixierung Zusätzliche Verletzungen am selben Fuß schweren Weichteiltraumas bzw. einer
im tibiometatararsalen Fixateur ex­ wurden bei 33 Patienten (43%) gesehen, hochgradigen Instabilität ein temporä­
terne am anderen Fuß bei 14 Patienten (18%). rer tibiometatarsaler Fixateur externe für
F Avaskuläre Nekrose (AVN): Bei par­ Die häufigsten Begleitverletzungen am 1–3 Wochen angelegt worden.
tieller AVN (<1/3 Taluskörper) kei­ Fuß waren Bandrupturen am oberen Zum Nachuntersuchungszeitpunkt
ne spezielle Therapie erforderlich; bei Sprunggelenk (13%), Sprunggelenkfrak­ betrug der mittlere Maryland Foot Sco­

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 539


Operative Techniken

100 100
AOFAS AOFAS
90 MFS 90 * MFS
80 *
80
70
70
60
60
Punkte

50

Punkte
50
40
40
30
20 30

10 20

0 10
Hawkins I Hawkins II Hawkins III Hawkins IV
0
keine partiell total
Abb. 19 8 Funktionelle Ergebnisse der Talushalsfrakturen (n=30) in Abhän- AVN
gigkeit vom Dislokationsgrad. Es zeigt sich eine negative Korrelation der
Scores mit der Hawkins-Klassifikation (r=−0,996; p=0,004, lineare Regres- Abb. 20 8 Funktionelle Ergebnisse der Talushals- und Taluskörperfrakturen
sion). AOFAS American Orthopaedic Foot & Ankle Society Ankle/Hindfoot (n=45) in Abhängigkeit vom Auftreten einer avaskulären Nekrose (AVN). Si-
Scale, MFS Maryland Foot Score gnifikant niedrigere Scores finden sich nur bei totaler AVN. AOFAS American
Orthopaedic Foot & Ankle Society Ankle/Hindfoot Scale, MFS Maryland Foot
Score (*p<0,05; Mann-Whitney U-Test)

re 86,1 (42–100) und der mittlere AOFAS ten je eine Hawkins-III-, eine Hawkins- jüngeren Studien zu einer deutlichen Ab­
Ankle/Hindfoot Score 78,9 (22–100). Für IV- und eine Marti-IV-Fraktur. Die funk­ nahme der Nekroseraten und guten funk­
die Talushalsfrakturen fand sich eine ne­ tionellen Scores waren signifikant niedri­ tionellen Ergebnissen geführt hat [12, 21,
gative Korrelation (r=−0,996; p=0,004) ger bei Totalnekrose des Talus, während 22, 26, 27].
der Ergebnisse zur Hawkins-Klassifika­ das Auftreten einer Partialnekrose keinen
tion mit ansteigender ­Frakturschwere messbaren Einfluss auf das funktionelle
Korrespondenzadresse
(. Abb. 19). Aufgrund der geringeren Ergebnis hatte (. Abb. 20). Mit einer tem­
Anzahl und größeren Variabilität der porären Durchblutungsstörung des Talus Prof. Dr. S. Rammelt
Frakturmuster konnte für die Taluskör­ ist letztlich bei allen dislozierten zentra­ Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederher-
perfrakturen keine statistisch signifikante len Frakturen zu rechnen; nach 3–4 Mo­ stellungsschirurgie, Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus der TU Dresden
Beziehung zur Marti-Klassifikation nach­ naten setzt jedoch ein schrittweiser Um­
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
gewiesen werden. Offene Frakturen hat­ bau („creeping substitution“) des Talus­ stefan.rammelt@uniklinikum-dresden.de
ten nur marginal niedrigere Scores als ge­ körpers ein [13, 23].
schlossene Frakturen (75 vs. 80 mit dem Radiologische Zeichen einer posttrau­
AOFAS Ankle/Hindfoot Score; p=0,35). matischen Arthrose des oberen oder unte­ Einhaltung ethischer Richtlinien
Der Zeitpunkt der definitiven Osteosyn­ ren Sprunggelenks fanden sich in 21 Fäl­
these hatte keinen messbaren Einfluss auf len (47%). Das Auftreten einer sympto­ Interessenkonflikt.  S. Rammelt, J. Winkler und H.
Zwipp geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
das funktionelle Behandlungsergebnis matische Arthrose korrelierte mit dem
(p=0,62) oder das Auftreten einer avasku­ Auftreten einer Totalnekrose (p<0,001), Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen
lären Nekrose. Dies bestätigt die Ergebnis­ nicht jedoch mit dem einer Partialnekro­ Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustim-
se weiterer Studien, nach denen eine de­ se des Taluskörpers (p=0,36). Die funktio­ mung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang
mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration
finitive Osteosynthese innerhalb der ers­ nellen Scores korrelierten negativ mit dem von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten
ten 24 h nicht erforderlich [1, 9, 12, 26, 27] Auftreten arthrotischer Veränderungen Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten
und in vielen Fällen auch gar nicht prak­ und der Anzahl der betroffenen Gelenke liegt eine Einverständniserklärung vor.
tikabel [15] ist. (p<0,05). Eine sekundäre Arthrodese war
Eine avaskuläre Nekrose trat in 11 von nicht erforderlich, sofern nicht auch eine Literatur
45 Fällen (24%) ein, davon betrafen 8 die Totalnekrose des Taluskorpus vorlag. Die
Talushalsfrakturen (. Tab. 1). Eine Par­ mittelfristigen Ergebnisse unserer Stu­   1. Bellamy JL, Keeling JJ, Wenke J, Hsu JR (2011) Do-
es a longer delay in fixation of talus fractures cause
tialnekrose von weniger als einem Drittel die bestätigen den Trend zu schlechteren osteonecrosis? J Surg Orthop Adv 20:34–37
des Taluskörpers wiesen 8 Patienten (18%) funktionellen Ergebnissen und höheren   2. Besch L, Drost J, Egbers HJ (2002) Die Behandlung
auf. Eine Totalnekrose mit Kollaps des Ta­ Nekroseraten mit steigender Verletzungs­ der seltenen Talusluxationsfrakturen. Analyse von
23 Verletzungen. Unfallchirurg 105:595–601
luskörpers und der Notwendigkeit einer schwere [19] sowie das Konzept der offe­   3. Canale ST, Kelly FB Jr (1978) Fractures of the neck
sekundären Arthrodese entwickelten nen anatomischen Reposition und stabi­ of the talus. J Bone Joint Surg (Am) 60:143–156
3 Patienten (6,7%). Diese Patienten hat­ len Osteosynthese, welches in zahlreichen

540 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013


Fachnachrichten

  4. Cronier P, Talha A, Massin P (2004) Central ta- 25. Tezval M, Dumont C, Sturmer KM (2007) Prognos- Studie zur Spontankorrektur
lar fractures-therapeutic considerations. Injury tic reliability of the Hawkins sign in fractures of the
35(Suppl 2):SB10–SB22 talus. J Orthop Trauma 21:538–543 bei Unterarmfraktur
  5. Ducroquet C, Launay P (1909) Arthrodèse du pied. 26. Vallier HA, Nork SE, Barei DP et al (2004) Talar neck
Paris, Presse Médicale, June 30, Vol. XVII, No. 52 fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Die Kinderchirurgische Klinik der Universi-
  6. Fleuriau Chateau PB, Brokaw DS, Jelen BA et al Am 86-A:1616–1624
(2002) Plate fixation of talar neck fractures: preli- 27. Vallier HA, Nork SE, Benirschke SK, Sangeorzan BJ tätsmedizin Mannheim untersucht im Rah-
minary review of a new technique in twenty-three (2003) Surgical treatment of talar body fractures. J men einer von der Deutschen Forschungs-
patients. J Orthop Trauma 16:213–219 Bone Joint Surg Am 85-A:1716–1724 gemeinschaft und dem Bundesministerium
  7. Hawkins LG (1970) Fractures of the neck of the ta- 28. Van Bergeyk A, Stotler W, Beals T, Manoli A 2nd
lus. J Bone Joint Surg Am 52:991–1002 (2003) Functional outcome after modified Blair ti- für Bildung und Forschung geförderten
  8. Inokuchi S, Ogawa K, Usami N (1996) Classifica- biotalar arthrodesis for talar osteonecrosis. Foot Multicenterstudie die Hypothese, dass es
tion of fractures of the talus: clear differentiation Ankle Int 24:765–770 bei einer Fraktur des kindlichen Unterarms,
between neck and body fractures. Foot Ankle Int 29. Zwipp H (1993) Severe foot trauma in combina-
17:748–750 tion with talar injuries. In: Tscherne H, Schatzker J im Bereich der Metaphyse, die sinnvollere
  9. Kopp L, Obruba P, Riegl J et al (2013) Surgical ma- (Hrsg) Major fractures of the pilon, the talus and Therapie ist, auf die selbst korrigierenden
nagement of talus fractures: mid-term functional the calcaneus. Springer, Berlin, S 123–135 Kräfte des Körpers zu setzen als auf chir-
and radiographic outcomes (in Czech). Acta Chir 30. Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer-Ver-
Orthop Traumatol Cech 80(2):165–170 lag, Wien urgische Eingriffe. Voraussetzung dieser
10. Kundel K, Braun W, Scherer A (1995) Spätergeb- 31. Zwipp H, Rammelt S (2013) Tscherne Unfallchirur- „Spontankorrektur“ ist dabei die Wachs-
nisse nach zentralen Talusfrakturen. Unfallchirurg gie: Fuß. Springer-Verlag (im Druck) tumsfähigkeit des Knochens.
98:124–129
11. Kuner EH, Lindenmaier HL (1983) Zur Behandlung
der Talusfraktur. Kontrollstudie von 262 Behand- Ungefähr jeder dritte Knochenbruch bei
lungsfällen. Unfallchirurgie 9:35–40 Kindern ist eine Unterarmfraktur, bei etwa
12. Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T et al
(2004) Open reduction and stable fixation of isola- der Hälfte sind die Knochenfragmente zwar
ted, displaced talar neck and body fractures. J Bo- abgeknickt, jedoch nicht gegeneinander
ne Joint Surg Am 86-A:2229–2234 verschoben. Häufig werden allerdings
13. Lutz M, Golser K, Sperner G et al (1998) Posttrau-
matische Ischämie des Talus: Ist die Talusnekrose Kinder wie Erwachsene behandelt und
obligat? Unfallchirurg 101:461–467 folglich operiert. Im Rahmen der Studie soll
14. Marti R (1974) Talus und Calcaneusfrakturen. In: die klassische chirurgische Therapie, bei
Weber BG, Brunner C, Freuler F (Hrsg) Die Fraktu-
renbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. der der Bruch in Narkose gerichtet und mit
Berlin, Springer-Verlag einem Metallstift (Kirschner-Draht) fixiert
15. Patel R, Van Bergeyk A, Pinney S (2005) Are dis- sowie zusätzlich in Gips ruhiggestellt wird
placed talar neck fractures surgical emergencies?
A survey of orthopaedic trauma experts. Foot An- mit der Eingipsung des Bruches in der ab-
kle Int 26:378–381 geknickten Haltung verglichen werden.
16. Peterson L, Romanus B, Dahlberg E (1976) Fractu-
re of the collum tali – an experimental study. J Bio-
mechanics 9:277–279 Im zweijährigen Nachuntersuchungszeit-
17. Rammelt S, Grass R, Brenner P, Zwipp H (2001) raum wird besonders in den ersten drei
Septische Talusnekrose nach III°ig offener Talus- Monaten nach dem Unfall intensiv die
fraktur im Rahmen eines komplexen Fußtraumas
(„Floating talus“). Trauma Berufskr 3(Suppl 2):230– Funktion des Handgelenks hinsichtlich sei-
235 ner Beweglichkeit und Kraft überprüft.
18. Rammelt S, Winkler J, Heineck J, Zwipp H (2005) Die auf drei Jahre angelegte Studie läuft
Anatomical reconstruction of malunited talus frac-
tures: a prospective study of 10 patients followed unter dem Namen „Angulated fractures of
for 4 years. Acta Orthop 76:588–596 the distal forearm in children: is remodeling
19. Rammelt S, Zwipp H (2009) Talar neck and body a therapeutic option?“
fractures. Injury 40:120–135
20. Sangeorzan BJ, Wagner UA, Harrington RM, Tencer
AF (1992) Contact characteristics of the subtalar Quelle: Universitätsmedizin Mannheim,
joint: the effect of talar neck misalignment. J Ort- www.umm.de
hop Res 10:544–551
21. Saudan M, Peter R, Delmi M (2002) Fractures du
col de l’astragale: 40 cas revus au recul moyen
de 9 ans. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
88:168–176
22. Schulze W, Richter J, Russe O et al (2002) Surgical
treatment of talus fractures: a retrospective study
of 80 cases followed for 1–15 years. Acta Orthop
Scand 73:344–351
23. Schwarz N, Eschberger J, Kramer J, Posch E (1997)
Radiologische und histologische Beobachtun-
gen an zentralen Talusfrakturen. Unfallchirurg
100:449–456
24. Sneppen O, Christensen SB, Krogsoe O, Lorentzen
J (1977) Fracture of the body of the talus. Acta Ort-
hop Scand 48:317–324

Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013  | 541