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Verwendungsnachweisformular "Unternehmensberatung"
Zum Antrag vom 07.12.2020 Aktenzeichen 1166337 nach der Rahmenrichtlinie zur Förderung
unternehmerischen Know-Hows für KMU vom 28.12.2015 in der geänderten Fassung vom 25.03.2020

Antragsangaben

Haben sich folgende im Rahmen der Antragstellung gemachten Angaben geändert?


Ja Nein

Wurden Ihre derzeitigen wirtschaftlichen Schwierigkeiten durch die Corona-Krise hervorgerufen?


Ja Nein

Angaben zum Unternehmen


Unternehmensart
Bestandsunternehmen Jungunternehmen Unternehmen in Schwierigkeiten

Name des Unternehmens


Marius Dörner
Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort
Sternwartenstraße 27 04103 Leipzig
Land
Deutschland

Geschäftsführer / Inhaber des Unternehmens


Anrede Vorname Nachname
Herr Marius Dörner
E-Mail-Adresse Telefonnummer
mariusdoerner1@gmail.com 0174 / 2428099

Angaben zum Standort / Betriebsstätte der Maßnahme, falls abweichend


Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort

Angaben zum Beratungsunternehmen


BAFA-ID 134125 Keine BAFA-ID
Vorname Nachname Unternehmen

Ruben Killisch Anja Lipp - LEITWERK Unternehmensberatung


Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort

*UBF-MP* UBF-MP
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Durchgeführte Beratung

Sie stellten einen Antrag für eine Allgemeine Beratung


Der gewählte Bereich ist:
wirtschaftlich

Die Beratung wurde vom 15.12.2020 bis 29.12.2020 durchgeführt.


Anzahl der Beratungstage: 3

Inhalt und Ziel des Beratungsauftrages:


Unser Auftrag war es, in Zusammenarbeit mit dem Unternehmer Marius Dörner eine Marketingstrategie zu
entwickeln, um die Sichtbarkeit des Unternehmens zu verbessern sowie ihn allgemein in Aspekten des
Marketings zu beraten.

Kosten der Beratung

Die in Rechnung gestellten Beratungskosten betragen:


(Vom Berater angebotene bzw. gewährte Rabatte/Nachlässe sind unabhängig von der Inanspruchnahme abzuziehen. Nachträglich gewährte
Rabatte oder Nachlässe sind der Bewillingungsbehörde unverzüglich mitzuteilen.)

ohne USt.: 4000,00 € mit USt.: 4640,00 €

Die Beratungskosten wurden von mir in voller Höhe einschließlich USt. anerkannt und bezahlt.
Sofern ich die Beratungskosten nicht schon in voller Höhe bezahlt und mit einem Kontoauszug belegt habe,
verpflichte ich mich, die Restzahlung der Beraterrechnung gegenüber dem BAFA innerhalb von drei Monaten nach
Erhalt des Zuwendungsbescheides nachzuweisen. Hierzu lade ich einen Kontoauszug zu meinem Vorgang hoch. Mir
ist bewusst, dass bei Nichtvorlage oder verspäteter Zahlung der Zuschuss zurückgefordert werden muss.

Bankverbindung des/der Antragstellers/in


Kontoinhaber

Marius Dörner
IBAN BIC

DE88860700240595063905 DEUTDEDBLEG

Liste der beigefügten Dokumente


- unterschriebenes Verwendungsnachweisformular
- Beratungsbericht
- Rechnung des Beraters
- Kontoauszug des Antragstellers
- EU-KMU / De-minimis-Erklärung des Antragstellers
- Bestätigungsschreiben des regionalen Ansprechpartners
(nur für Jungunternehmen und für Unternehmen in Schwierigkeiten erforderlich)

Beratungsbericht_Dörner unterz beide.pdf, 20201216_Rechnung_Dörner_Leitwerk_145.pdf,


unb_formular_de_minimis_erklaerung Dorner unterz.pdf, Kontoauszug Marius Dorner.pdf, 2020-04-12 -Dörner.pdf

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Erklärungen des Antragstellers

· ich die Richtlinie über die Förderung unternehmerischen Know-hows in ihrer aktuellen Fassung zur Kenntnis genommen habe;
· sich die Daten im Antrag bezüglich meiner Antragsberechtigung zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht geändert haben;
· ich den Zuschuss nicht abgetreten habe bzw. abtreten werde;
· die Zahlung der Beratungskosten beziehungsweise des Eigenanteils an den Beratungskosten nicht unmittelbar oder mittelbar aus
Mitteln oder aus Rechtsgeschäften der beauftragten Beraterin/des beauftragten Beraters oder mit ihr/ihm in Verbindung
stehender Dritter geleistet, vorfinanziert, übernommen oder verrechnet wurde; dies gilt auch für Leistungen durch einen vom
Berater unabhängigen Dritten, der an der Durchführung der Beratung ein geschäftliches Interesse hat;
· ich für diese Beratung keinen weiteren Zuschuss bei anderen öffentlichen Stellen auf Bundes-, Landes-, kommunaler- oder EU-
Ebene erhalten oder beantragt habe oder zu beantragen beabsichtige;
· die vorgelegten Unterlagen mit den Originalen übereinstimmen und durch original Geschäftsunterlagen jederzeit belegt werden
können und ich alle Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht habe;
· der Zuwendungszweck erreicht wird;
· über das Vermögen meines Unternehmens kein Insolvenzantrag gestellt wurde und keine Verpflichtung zu einem solchen Schritt
besteht.
· Des Weiteren erkläre ich mein Einverständnis, dass das BAFA als Zuwendungsgeber berechtigt ist, Angaben zu dem
Zuwendungsempfänger, des Beratungsthemas, des Bewilligungszeitraums, der Höhe der Zuwendung und der Eigenbeteiligung
des Zuwendungsempfängers an Mitglieder des Deutsches Bundestags, an andere fördernde öffentliche Stellen und -
ausschließlich für statistische Zwecke - an die damit beauftragte Einrichtung weitergibt. Auch einer etwa erforderlichen Prüfung
der dem Antrag zugrundeliegenden Angaben durch Dritte anhand der Antragsdaten stimme ich zu.
Binnen einen Monats nach Empfang des Zuwendungsbescheids kann ich eine begründete Textänderung des Themas
vorschlagen. Des Weiteren werde ich binnen dieser Frist den Zuwendungsgeber benachrichtigen, wenn meines Wissens durch
eine Bekanntgabe des Vorhabens Rechte oder Interesse Dritter beeinträchtigt werden können oder der Gegenstand des
Vorhabens der Geheimhaltung unterliegt.

Subventionserhebliche Tatsachen

Mir ist bekannt, dass der beantragte Zuschuss zu den Beratungskosten für eine Unternehmensberatung eine Subvention im Sinne des §
264 Strafgesetzbuch (StGB) darstellt und dass Subventionsbetrug strafbar ist.

Nach § 264 StGB macht sich strafbar, wer unrichtige oder unvollständige Angaben gegenüber der für die Bewilligung zuständigen
Behörde macht, über subventionserhebliche Tatsachen täuscht oder unrichtige oder unvollständige Unterlagen/Bescheinigungen
gebraucht. Die subventionserheblichen Tatsachen, deren unrichtige oder unvollständige Angaben eine Strafbarkeit wegen
Subventionsbetrug nach sich ziehen können, sind nachfolgend aufgeführt.

Änderungen dieser Tatsachen sind unverzüglich dem BAFA gemäß § 3 Subventionsgesetz (SubvG) mitzuteilen. Strafbar macht sich
auch, wer zum Zwecke der unrechtmäßigen Inanspruchnahme von Subventionen Gestaltungsmöglichkeiten bei der Antragstellung
missbraucht. Im Falle von Scheingeschäften oder Scheinhandlungen ist gemäß § 4 Absatz 1 SubvG der versteckte Sachverhalt
maßgeblich.

Die einzelnen Regelungen des § 264 StGB sowie der §§ 3, 4 SubvG sind mir bekannt.

Im Antrags-/Verwendungsnachweisverfahren sind folgende Angaben subventionserheblich. Eingetretene Änderungen hierzu sind


ebenfalls subventionserheblich:

· Firmenname
· Rechtsform
· Unternehmenssitz
· Betriebsstätte
· Gründungsdatum
· Geschäftsgegenstand
· beratende oder schulende Tätigkeit des Unternehmens
· Insolvenz
· Beteiligungsverhältnis zu öffentlicher Hand oder Religionsgemeinschaften
· EU-KMU-Kriterien
· Primärerzeugung
· Gemeinnützigkeit/Stiftung
· Unternehmen in Schwierigkeiten
· Beratungsart
· Durchführung des Informationsgesprächs beim regionalen Ansprechpartner (nur bei Jung- und Unternehmen in
Schwierigkeiten)
· nach den Richtlinien ab 01.01.2016 beantragte oder gewährte Zuwendungen
· Vorhabenbeginn

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Darüber hinaus sind im Verwendungsnachweisverfahren folgende Tatsachen für die Bewilligung und Gewährung der Zuwendung
subventionserheblich:

1. Angaben im Verwendungsnachweisformular zu der durchgeführten Beratung

· Inhalt und Ziel des Beratungsauftrages


· beauftragtes Beratungsunternehmen und durchführender Berater
· Beratungsbeginn und -ende sowie bei Bestandsunternehmen die Angabe zu der Anzahl der Beratungstage
· Beratungskosten abzüglich gewährter Nachlässe/Rabatte sowie Höhe der gezahlten Beratungskosten

2. Angaben in den als Verwendungsnachweis vorzulegenden Unterlagen/Nachweisen

· Beratungsbericht
· Beraterrechnung
· Zahlungsnachweis
· EU-KMU- sowie De-minimis-Erklärung
· Bestätigungsschreiben

3. Subventionserheblich sind ferner folgende Erklärungen und Tatsachen

· dass der Zuschuss nicht abgetreten wurde bzw. wird;


· dass die Zahlung der Beratungskosten nicht unmittelbar oder mittelbar aus Mitteln oder aus Rechtsgeschäften der
beauftragten Beraterin/des beauftragten Beraters oder mit ihr/ihm in Verbindung stehender Dritter geleistet, vorfinanziert,
übernommen oder verrechnet wurde; dies gilt auch für Leistungen durch einen vom Berater unabhängigen Dritten, der an
der Durchführung der Beratung ein geschäftliches Interesse hat;
· dass das antragstellende Unternehmen für diese Beratung keinen weiteren Zuschuss bei anderen öffentlichen Stellen auf
Bundes-, Landes-, kommunaler- oder EU-Ebene erhalten oder beantragt hat oder zu beantragen beabsichtigt;
· die vorgelegten Unterlagen mit den Originalen übereinstimmen und durch original Geschäftsunterlagen jederzeit belegt
werden können;
· dass der Zuwendungszweck erreicht wird;
· dass kein Insolvenzverfahren über das Vermögen des Zuwendungsempfängers beantragt oder eröffnet ist bzw. die
Voraussetzungen hierfür vorliegen,

sowie alle Angaben und Erklärungen, die die zweckentsprechende Verwendung der Zuwendung betreffen, z. B. in Schreiben und
Nachreichungen an das Bundesamt oder die Leitstelle.

Nach § 3 SubvG trifft den Subventionsnehmer eine sich auf alle subventionserheblichen Tatsachen erstreckende Offenbarungspflicht.
Er hat nach § 3 SubvG die Pflicht, dem Bundesamt oder der Leitstelle unverzüglich alle Änderungen zu den o.g. Tatsachen mitzuteilen.

Die Erklärungen zu den subventionserheblichen Tatsachen (Nr. 7 des Verwendungsnachweisformulars) habe ich gelesen und
verstanden. Mir ist als Subventionsnehmer im Sinne des Subventionsgesetzes bekannt, dass die beantragte Zuwendung eine
Subvention im Sinne des § 264 StGB darstellt und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Von den einzelnen Regelungen des § 264
StGB sowie der §§ 3, 4 SubvG habe ich Kenntnis genommen.

Meine Angaben, Erklärungen und Nachweise erfolgen unter Beachtung der Ausführungen zu den subventionserheblichen
Tatsachen. Sie sind vollständig und entsprechen der Wahrheit (richtig). Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, unverzüglich alle
Änderungen zu diesen Tatsachen dem Bundesamt oder der Leitstelle mitzuteilen.

Zur Vereinfachung des Verfahrens bin ich/sind wir auch mit der elektronischen Kommunikation einverstanden. Die Dokumente
werden auf einem Webserver für vier Wochen ab Einreichung als PDF bereitgestellt. Ihnen geht eine E-Mail an die angegebene
Adresse mit einem Link zum Download zu. Die Verbindungsdaten sind mit der aktuell gültigen Verschlüsselung gesichert.

07.01.2021
Datum Unterschrift des Inhabers/der Inhaberin oder des Geschäftsführers/ der
Geschäftsführerin des Unternehmens

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Hinweise gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

1. Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen sowie des behördlichen Datenschutzbeauftragten:

Verantwortlicher: Datenschutzbeauftragte/r:
Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle datenschutzbeauftragter@bafa.bund.de
Frankfurter Straße 29-35
65760 Eschborn
Telefon: 06196 908-0
Telefax: 06196 908-1800
poststelle@bafa.bund.de

2. Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten, Rechtliche Grundlage:

Das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) erhebt im Rahmen der Antragstellung die folgenden personenbezogenen Daten:
- Angaben zum Antragsteller samt Kontaktdaten,
- Inhaltliche und technische Beschreibung des Vorhabens samt Standort/Erfüllungsort, Laufzeit sowie Bewilligungszeitraum,
- den Zuwendungsempfänger und die ausführende Stelle, ggf. Angabe des vom Antragsteller mit einzelnen Maßnahme beauftragten Dritten,
- den für die Durchführung des Vorhabens Verantwortlichen,
- die Höhe der Zuwendung und der Eigenbeteiligung bzw. der Finanzplan des Zuwendungsempfängers.
Die Angaben erfolgen im Rahmen der Antragstellung freiwillig durch den Antragsteller oder die von ihm beauftragte Person. Die Betroffenen
willigen in die Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten ein (Artikel 6 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe a DSGVO). Die Erhebung und Verarbeitung der
Daten dient dazu, das BAFA in die Lage zu versetzen, den Förderantrag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens zu bearbeiten. Die erhobenen Daten
werden gemäß gesetzlicher und behördlicher Fristen und Vorgaben aufbewahrt.

3. Weitergabe von Daten an Dritte:

Der Zuwendungsgeber kann die unter Ziffer 2 genannten Daten an Mitglieder des Deutschen Bundestags, an andere fördernde öffentliche Stellen
und für statistische Zwecke und zur Evaluierung an die damit beauftragten Einrichtungen weitergeben. Auch bei einer etwa erforderlichen Prüfung
der dem Antrag zugrunde liegenden Angaben durch Dritte (z. B. Bundesrechnungshof) anhand der Antragsdaten können die Daten weitergegeben
werden.
Weiterhin werden zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs, insbesondere bei Zuwendungen bzw. Auftragsvergaben, die Daten an die Deutsche
Bundesbank sowie an die Bundeskasse weitergegeben.

4. Betroffenenrechte:

Als Betroffene/r haben Sie das Recht,


- Ihre einmal erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber dem BAFA zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis
zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird (Artikel 7 Absatz 3 DSGVO),
- Auskunft über Ihre durch das BAFA verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 15 DSGVO).
- die Berichtigung oder Vervollständigung Ihrer beim BAFA gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 16 DSGVO),
- die Löschung Ihrer beim BAFA gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts
auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses, für im
öffentlichen Interesse liegende Archivzwecke, wissenschaftliche oder historische Forschungszwecke oder für statistische Zwecke oder zur
Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist (Artikel 17 DSGVO),
- die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 18 DSGVO),
- Ihre personenbezogenen Daten, die sie dem BAFA bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu
erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen (Artikel 20 DSGVO),
- jederzeit aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, gegen die Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten, die
aufgrund von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e oder f DSGVO erfolgt, Widerspruch einzulegen (Artikel 21 DSGVO), und
- sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren (Artikel 77 DSGVO). Zuständige Aufsichtsbehörde ist gemäß § 9 BDSG die Bundesbeauftragte
für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI), Husarenstraße 30, 53117 Bonn.

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.

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De-minimis-Erklärung
Angaben zum Unternehmen
Firmenname
Marius Dörner
Anrede Ansprechpartner/in Vorname Ansprechpartner/in Nachname
Herr Marius Dörner
Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort
Sternwartenstraße 27 04103 Leipzig
Erläuterungen zu De-minimis-Beihilfen finden Sie auf www.bafa.de/bafa/de/hilfe

Aufstellung der in den letzten drei Steuerjahren - unabhängig vom Beihilfegeber - beantragten (aber noch nicht bewilligten) und
erhaltenen De-minimis-Beihilfen.

De-minimis-Beihilfe Nr. 1
Datum des Bescheids Zuwendungsgeber

Aktenzeichen Art der Beihilfe Betrag in Euro

De-minimis-Beihilfe Nr. 2
Datum des Bescheids Zuwendungsgeber

Aktenzeichen Art der Beihilfe Betrag in Euro

De-minimis-Beihilfe Nr. 3
Datum des Bescheids Zuwendungsgeber

Aktenzeichen Art der Beihilfe Betrag in Euro

De-minimis-Beihilfe Nr. 4
Datum des Bescheids Zuwendungsgeber

Aktenzeichen Art der Beihilfe Betrag in Euro

Ich erkläre, dass ich alle Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch entsprechende Unterlagen belegen
kann. Ich erkläre ferner, dass ich die Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 als
Rechtsgrundlage anerkenne und durch die Fördermaßnahme die geltenden Fördergrenzen nicht überschritten werden. Mir ist bekannt,
dass die vorstehenden Angaben subventionserheblich im Sinne von § 264 StGB sind und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist.

Datum Stempel und Unterschrift

07.01.2021

*UBF-MP*
UBF-MP
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