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Informationsblatt zur Vorstellung im Medizinischen Psychologischen Dienst (MPD)

Sie haben mitgeteilt, dass Sie gesundheitliche Beschwerden haben, die ggf. für den SGB II – Leistungsbezug als
auch für Ihre Beratung bzw. Vermittlung Auswirkung haben können.

Ihr persönlicher Ansprechpartner / Ihre persönliche Ansprechpartnerin hat mit Ihnen bereits im Vorfeld die
Abklärung Ihrer gesundheitlichen Leistungsfähigkeit durch den Beratenden Arzt der MainArbeit. Kommunales
Jobcenter besprochen.

Um bereits vorhandene Befunde Ihrer vorbehandelnden Ärztinnen bzw. Ärzte und Kliniken anfordern zu können
bitten wir Sie, die beigefügten Erklärungen über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht bzw. die
Einverständniserklärung(en) auszufüllen und zu unterschreiben. Hierdurch können auch in Ihrem Interesse
unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden. Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie zur Abgabe einer
Schweigepflichtentbindungserklärung grundsätzlich nicht verpflichtet sind und eine erteilte Erklärung jederzeit
widerrufen können. Sofern Sie jedoch zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindung / Einverständniserklärung
nicht bereit sind, müssen Sie die medizinischen Unterlagen (wie z.B. Atteste, Gutachten, etc.) selbst bei der
MainArbeit einreichen.

Andernfalls können Ihnen aufgrund fehlender Mitwirkung die Leistungen unter den Voraussetzungen des § 66
SGB I bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt bzw. entzogen werden.
Bitte reichen Sie alle Unterlagen (also die ausgestellten Schweigepflichtentbindungen und alle ggf. vorhandenen
medizinischen Befunde) schnellstmöglich in einem verschlossenen Umschlag wieder beim Jobcenter ein. Der
Umschlag wird verschlossen an den Beratenden Arzt weiter gegeben. Nur dieser darf Einsicht in Ihre Unterlagen
nehmen.

Die Beratung und die Erstellung des Gutachtens durch den Beratenden Arzt

Sobald dem Beratenden Arzt alle Unterlagen vorliegen, wird dieser entscheiden, ob ein
ärztliches/psychologisches Kundengespräch erforderlich ist oder die Erstellung eines Gutachtens anhand
vorgelegten Unterlagen möglich. Oft reichen die medizinischen Befunde von Ihrer behandelnden
Ärztinnen/Psychologinnen und Ärzten/Psychologen aus, um ein ärztliches/psychologisches Gutachten zu
erstellen. Falls Ihr persönliches Erscheinen für ein ärztliches/ psychologisches Kundengespräch erforderlich ist,
erhalten Sie eine gesonderte Einladung per Post.

Wir legen dabei großen Wert auf den Schutz Ihrer Gesundheitsdaten. Alle Angaben und Unterlagen werden
vertraulich behandelt. Die Ärztinnen und Ärzte/Psychologen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Wir sichern Ihnen zu, dass - in Befolgung klarer gesetzlicher Regeln – darauf geachtet wird, dass im Gutachten
nur solche Angaben über Ihre Personen und Ihren Gesundheitszustand gemacht werden, die für die Beratung,
Vermittlung oder Klärung von Leistungsansprüchen notwendig sind. Alle sonstigen Informationen (aus den
zugesandten Befunden oder dem Gespräch zwischen Ihnen und der Ärztin/Arzt oder der Psychologin/dem
Psychologen) bleiben beim Beratenden Arzt unter Verschluss.

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Ärztin/Arzt und/oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten

Bitte unterschreiben Sie für jeden/n behandelnde/n Ärztin/Arzt eine Schweigepflichtentbindung.

Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht

KundeIn: Cornelia Kreconic-Cosferent

Taunusstr. 20, 63067 Offenbach

KundenNr.: 163Q000335 Datum: 03.03.2021

Hiermit befreie ich meinen behandelnde Ärztin/meinen behandelnden Arzt oder meine Psychotherapeutin/meinen
Psychotherapeuten

Klinik Sonnenblick

Herrn/Frau _______________________________________________________________________
(Name und Vorname der/ behandelnden Ärztin/Arztes bzw. Psychotherapeuten/in)

Amöneburger Str. 1, 35043 Marburg

Anschrift: _______________________________________________________________________

von der ärztlichen/psychotherapeutischen Schweigepflicht gegenüber dem Beratenden Arzt der


MainArbeit.Kommunales Jobcenters Offenbach. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen,
Untersuchungsergebnisse, Krankenhausberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen dem
Arzt/Psychologen des Jobcenters im verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden,
soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von
Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne
Begründung, (z. B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die
Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Diese
Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung.

_____________________________
Ort, Datum

____________________________
Unterschrift der Kundin/des Kunden
bzw. des gesetzlichen Vertreters
(Vor- und Zuname)
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