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Allgemeine Daten

Name des/der PT: Lasse Buchmann, H.


ZuweisendeR Arzt/Ärztin: Dr. K.
Behandlungsort: Praxis für Neurorehabilitation
Therapiebeginn: 05.2020
Geplantes Therapieende: -
Verordnung: 60min. Physiotherapie, 60 min. Ergotherapie

Patient*innendaten
Patient*in: A.
Geschlecht: w
Ärztliche Diagnosen : Subakuter progressive Stroke/sensomotorische hemiparese rechts
Nebendiagnosen: subkortikaler Infarkt links bei höhergradiger Stenose der proximalen A.
Carotis; Arteriosklerose, Karotissklerose Stenose der li. A subclavia;
cerebrale Mikroangiopathie Fazekas stadium 3, art. Hypertonie;
Hypercholesterinämie; D.M. Typ II; Geringe Abgangsstenose der ACI re.;
Restless Leg Syndrom; Nierenzysten bds.
Händigkeit: rechts
Alter: 89
Familiäre Situation: alleinstehend
Wohnsituation: lebt alleine in einer Wohnung, §: Stock Aufzug vorhanden
Beruf: Pensionistin
Freizeitverhalten/
Hobbies: Früher Stricken, auch Bilder Stricken, jetzt nicht mehr möglich
ADL: Einkaufen, Haushalt
Hilfsmittel: Gehstock, Heimhilfe, für längere Strecken Rollator
Medikation:
Therapieerfahrung: seit 2015 in Physiotherapie, Ergotherapie

Problemidentifizierungsphase

Anamnese
Krankheitsverlauf: Schlaganfall im Mai 2020; eine Woche zuvor schon Missempfindungen; es kam im Juni
2020 zu einer Sars CoV 19 Infektion, in diesem Zeitraum hat sich der Zustand der Patientin massiv
verschlechtert und sich eine hochgradige Hemisymptomatik rechts gebildet.

Subjektives Hauptproblem: Spastische Hemiparese rechts, vor allem OE

Subjektive Ziele: Gangbild verbessern, Funktionalität der Hand erhöhen, Rumpfaktivität


aufbauen, vom Boden aufstehen können

Stimmung/ AZ : Gut gelaunt, motiviert

Erste Arbeitshypothese
Insult führte zu den spastischen Paresen, welche sich durch die CoVid
Infektion stark verschlechtert haben. Auch weil zu diesem Zeitpunkt in dem
normalerweise die meisten Verbesserungen erzielt werden, aufgrund der
Infektion keine Therapie durchgeführt werden konnte. Inzwischen sind die
Paresen schlaff und sie zeigt kaum Aktivität in der Hand/Arm. Ebenfalls kaum
Aktivität im Vorfuß.

Planung der physischen Untersuchung


1. Allgemeiner Eindruck
2. Fortbewegungsfunktion
3. Ganganalyse
4. Arm- und Hantierfunktion
5. Fazioorale Funktion
6. MuFu

Physische Untersuchung
1. Patientin ist wach, orientiert und aufmerksam. Sprachlich und geistig scheint sie nicht
beeinträchtigt zu sein. Ist etwas ängstlich, weil sie vor kurzem Gefallen ist, und 4 Stunden auf
dem Boden gelegen hat bevor jemand gekommen ist um ihr zu helfen.
2. Patientin kann kurze Strecken ohne Gehhilfe gehen, ist dann aber sehr unsicher. Für lange
Strecken benutzt sie einen Rollator.
3. Patientin macht sehr kurze Schritte. Durch die geringe Aktivität im rechten Fuß ist kein
Abrollverhalten vorhanden.
4. Rechter Arm ist schlaff, zeigt geringe Aktivität. Patientin kann den Arm vor und zurück bewegen
und kann ein Glas anheben und auch wieder loslassen.
5. o.B.
6. Vorfuß MW 2, QUadrizeps MW 3, Ischios MW 3, Hüftmuskulatur MW 4-; Unterarm MW 2,
Bizeps MW 4-, Trizeps MW 3, Latissimus MW 4-; Pectoralis MW 4-, Deltoideus MW 3

Physiotherapeutische Diagnose
Struktur- und Funktionsebene:
Armbetonte schlaffe Parese rechts, besonders ausgeprägt bei Finger- und Handextensoren.

Aktivitäts- und Partizipationsebene:


Patientin benötigt für ihre ADLs eine Heimhilfe, Gangbild ist unsicher, kann durch die armbetonte
Parese nicht mehr Stricken

Umweltfaktoren:
Patientin lebt alleine in einer Wohnung im dritten Stock, ein Aufzug ist vorhanden, sie bekommt
Heimhilfe

Personenbezogene Faktoren:
Patientin ist motiviert und möchte bald auf Reha gehen. Fühlt sich durch den Sturz sehr unsicher
wenn sie alleine Zuhause ist, hat Angst zu fallen und nicht aufstehen zu können. Familie unterstützt
sie nicht.
Physiotherapeutische Schlussfolgerung
Durch die Schlaganfall bedingten Paresen kann die Patientin nicht mehr sicher gehen, ihren Alltag
bewältigen oder ihren Hobbies nachgehen. Da der Schlaganfall nicht sehr lange her ist, würde ihr eine
internsive Reha gut tun. Man merkt innerhalb kurzer Zeit, dass sie Fortschritte macht.

Planungsphase

Zieldefinition
Therapieziele (inkl. Wiederbefundungsparameter):
Struktur- und Funktionsebene:
Muskelaktivität verbessern, Gangbild verbessern, vom Boden aufstehen können

Aktivitäts- und Partizipationsebene:


Patientin soll sich in ihrem Haushalt sicher bewegen können, ohne Angst vor einem Fall zu haben.

Geplante Maßnahmen
- Sit to Stand
- Lagewechsel
- Vom Boden aufstehen mit Hilfe/ohne Hilfe

Umsetzungsphase

Verlauf Frau P kommt 2 mal Pro Woche zur Therapie.

Endbefund Patientin schafft es Zuhause mehrmals aufzustehen. Fühlt sich dadurch sicherer

Zielerreichung Ziele wurden erreicht.

Therapieempfehlung Patientin sollte eine intensive Reha durchmachen und dann drei mal in der Woche zu
zur Physiotherapie gehen.

Maßnahmendurchführung im Anhang

Dokumentation der Maßnahmen

08.12.2020 Radergometer, Sit to Stand, Standbeinphase

11.12.2020 Radergometer, Sit to Stand, Standbeinphase

16.12.2020 Radergometer, Sit to Stand, Standbeinphase

18.12.2020 Radergometer, Aufstehen vom Boden mit Hilfe


07.01.2021 Radergometer, Aufstehen vom Boden Hilfe reduzieren

08.01.2021 Sit to Stand, Aufstehen vom Boden zuhause ohne Hilfe, an verschiedenen Orten

09.01.2021 Auf Reha

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