Botschaft

der BundesrepublikDeutschland
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- Rechts-und Konsularabteilung
AkademischePrüfstelle

StandrDezember2007 Ban hänh:thäng12 ',ä"' ---7

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oderin Blockschriftauf DeutschoderEnglischausfüllen.
Bitte mit Schreibmaschine
(Eö nghl t'iät bing nay hodcviA chü in hoa bing tiängDrlc hay fiöngAnh.)

Antrags-Nr.(södönsW)không điền

1. Name NGÔ Vorname TÊN GeschlechtD weibl. !x männl.

(Ho) (an) (Giöi tinh) (Nü) 0,lo^)

Geburtsdatum Ngày Tháng Năm Geburtsort Vietnam

Q'lgaythäng ndn sinh) (Noi sinh)

3. Eigene Postanschrift (Dia chi riöng dö nhQnthu bua diQn)

Số nhà, ABC Straße, Quận, Thành Phố, Vietnam

4. 66 CMND)66773508
Personalausweis-Nr. Reisepass-Nr.6ö hOchiäu)A 696969

5. Telefon 6ö di€nthpairiäng) (+84) 96 123 4567 Fax (SöFax)

6. Emall (D!a chi Enail) hotrosv.de@gmail.com

7. Name und Ort der Grundschule (Tcn n ti TrßdngTieuhac)

"'d
"Tên trường tiểu học" Grundschule, số nhà và phố

8. Name und Ort der Mittelschule (Tönvä wti TrudngTrunghpcco sö)

"Tên trường THCS" Mittleschule, số nhà và phố

9. Name und Ort der Oberschule (Iän rd noi TnrdngTrunghacPhöthöng)

"Tên trường THPT" Oberschule, số nhà và phố

10. Ort und Datum der Hochschulaufirahmeprüfung (Töntrudngvä ngäycdpgi,iv bdonhQphpcDH)

"Tên trường ĐH" Universität, 30.2.2013
Prüfungs-Nr.(Söbdodanh) 0069 Ergebnisgä quäsödtöm) 48/60 2017
26/30 cho các bạn thi ĐH năm 2014
11. Name und Ort der Hochschule (Iön vänoi TrudngDsi hzcbqndd theohQc) 30/40 cho các bạn thi ĐH năm 2015/16
"Tên trường ĐH" Universität, số nhà và phố 48/60 cho các bạn thi ĐH năm 2017

Studieffichtung (Ngänh hpc) Gynäkologie

Dauer des Studiengangs(Söhpc kjtchlnhthtc phäi hgc) 10 Semester (Hacki)

Ix Direktstudium (Hgcchinhquy) tr Femstudium fH9c tqi chüc)

2
12. Absolvierte Studiensemester/,9dhoc kj,ddhpcvdcö bänsdiöm)-Mattlkel-Nt. (MdSI,006969
Beginn und Beendigung des Studiums Q'{dnbfudäuü ndmkötthüchacDH)
(chỉ dành cho sinh viên học
Art des Abschlus ses(Laai töt nghi)pDH: @ stt,cti nhdn,thqcst ...)
s-Nr. nieuaiingtuitnshi1p) Master)
Abschlusszeugni 6ij
13. DeutscheSprachkenntnisse.Wo und wie lange lemen Sie Deutsch? (Trinhdq tiöngDüc.Bqtn
nQc ueng uLfc o aau va Dao tau rot!)

tr An der Universität. Wie viele Semester?(oTrcdngDqi hoc.Baonhiöuhpck)?)-

tr An einern Spracheninstitut.Wie viele Stunden?(o mQttrudngnggaing*.Baonhiöutiöt?)-
n Selbststudium.Entspricht wie vielen Stunden?(ht hoc.Tuongduongbaonhiöu ät?)-
x Anderer Sprachnachweis (Biingcdpkhäcchtrngninh trinh dö iäng Dtlc, v{ &4:)
tr
(2.B.StartDeutsch,ZD, TestDaF) DSD I
! Keine Deutschkenntnisse (ChuabiA üönsDüc)

14. Englische Sprachkenntnisse.Wo und wie lange lernen Sie Englisch? (Trinhdp tiöngAnh.Bqn
hpc tiöngAnh ö dduvd bao Mu /6i?)

! An der Universität. Wie viele Semester?(O TrüdngDqi hac.Baonhiöukhöa?)

tr An einem Spracheninstitut.Wie viele Stunden?(o mQtn'udngngqaingü.Baonhiöuriöt?)-
! Selbststudium.Entspricht wie vielen Stunden?(fi,thpc.Tttttngduongbaonhiöuriä?)-
trx Anderer Sprachnachweis@ängcäpkhäcchüngminhtnnh dOtiöngAnh,vi du:)
(2.B.CET, TOEFL) IELTS 9.0
i se (Chtta
KeineEnglischkenntnis biättiängAnh)

möchtenSie gembeim Interuiewsprechen?

15. Welche.Sprache/n
(Bqnntuönnöi bdng tieng gi khi phöngün?) (chỉ dành cho sinh viên học Master)
D Deutsch Qiäng Dlrc) n Englisch 6rrdzg,4,?r)! Deutsch und Englisch (Cä t. Dtic vi) t. Anh)

Hiermit bestätigeich, diesenPrüfimgsanhag nachbestemWissenund Gewissenwahrheitsgemäß ausgefillltzu

haben.Alle in der Anlageeingereichten Leistungsnachweise der Wahrheitund enthaltenweder
entsprechen
Anderungennoch Auslasstmgen. Ich bin mi! bewusst,dassfalscheAngabenbzw. Anderungenoder Auslassungen.
insb€sondere in denZeugnissen, zum Ausschlussvom Prüfrerfahrenführenund kein AnspruchaufErstaüungder
PrüfgebühIen besteht.

Bängchit Äy vö nhqn thüc däydu nhdrcua ninh, töi cöng nhr)ndä diin näu don dary ky xdc ninh git\, ro hoc rheo
düngsV thqt. Tä ca cäc vdn bdngg*i kän theolä düng s1rrhQt.khöngdtqc sw döi vä khöng rhiiu 8i. Töii th*c rö
räni khai saicangntumai thay dii hoqc rhiöu sörgi. d4cbiQtlä rrongvdn bäng.s? dändänhliu qua lä röi bi loai
khöi ki thän tavä khöngüä döi höi böi hoäntd phi hdn tra dd nAp.

Hanoi, 30.2.2014
Ort, Dafim (Dia diäm,ngdythängndm) Eigenhändige Unterschrift des Antra5stelleß (Ki tön)