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Krankenhausfinanzierung I
Das Krankenhausfinanzierungsgesetz
(KHG)
Duale Finanzierung
Wirtschaftsgüter
Einzel­ und Pauschalförderung
Finanzierung über Pflegesätze

Grundsätze der dualen Krankenhausfinanzierung in Deutschland


Die wirtschaftliche Sicherung von Krankenhäusern erfolgt in Deutschland nach dem Prinzip der „dualen Finanzierung“. Für
laufende Betriebskosten sind die Krankenkassen zuständig und für notwendige Investitionen, wie bauliche Maßnahmen und
medizinische Ausstattung, ist es das jeweilige Bundesland.
Die Rechtsgrundlage der dualen Krankenhausfinanzierung ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
von 1972. Der Zweck dieses Gesetzes ist
die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um folgende Ziele zu erreichen:
1. eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten,
2. mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern und
3. zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. (§ 1 Abs. 1 KHG)
Die Vielfalt der Krankenhausträger mit öffentlichen, freigemeinnützigen und auch privaten
Krankenhäusern soll gefördert werden. (§ 1 Abs. 2 KHG)
Die Rahmenbestimmungen für die Krankenhausfinanzierung werden in Deutschland vom Bund festgelegt. Über die
bedarfsgerechte Anzahl von Krankenhäusern und Betten entscheiden dann die Bundesländer in ihrem jeweiligen
Krankenhausplan. Ausschließlich darin aufgenommene Einrichtungen, sogenannte Plankrankenhäuser, haben Anspruch
auf Investitionsmittel aus den Landeshaushalten und auf Versorgungsverträge mit den Krankenkassen.
Nicht förderungsfähige Einrichtungen sind nach den §§ 3 und 5 des KHG
Krankenhäuser im Straf­ oder Maßregelvollzug,
Bundeswehr­ und Polizeikrankenhäuser,
Krankenhäuser in Trägerschaft der gesetzlichen Renten­ und Unfallversicherung,
Vorsorge­ und Rehabilitationskliniken sowie
Krankenhäuser, die keine Zweckbetriebe nach § 67 der Abgabenordnung (AO) sind (d. h. Privatkliniken).

Nicht gefördert werden außerdem die mit dem Krankenhaus verbundenen Einrichtungen und Ausstattungen, die nicht
unmittelbar der stationären Krankenversorgung dienen, wie z. B. die Besucher­Cafeteria (§ 5 Abs. 1 Nr. 8 KHG). Man kann
sich merken, dass Anlagegüter nicht gefördert werden, sobald man sich im Umsatzsteuerpflichtigen Leistungsbereich
befindet. Fällt für die Leistung Umsatzsteuer an, wie z. B. beim Verkauf von Speisen in der Cafeteria, so sind die dafür
benötigten Anlagegüter (Kassentresen, Regale, Tische und Stühle, Kücheneinrichtung­ und Geräte) nicht förderfähig.

Investitionsförderung
Zu den Investitionen zählen unter anderem die Kosten für Baumaßnahmen und die Anschaffung von Großgeräten. Das
Fördervolumen bestimmt jedes Land selbst. Es gibt zwei Arten der Investitionsförderung: die sogenannte Einzelförderung
auf Antrag und die Pauschalförderung, die sich in den meisten Fällen auf die Bettenzahl bezieht. Mit den Mitteln der
Pauschalförderung kann das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung frei wirtschaften. Für die Einzelförderung ist
darüber hinaus erforderlich, dass die betreffende Maßnahme im Investitionsprogramm des jeweiligen Landes enthalten ist.

Zu den Investitionskosten zählen grundsätzlich nicht die Kosten des Grundstückerwerbs und der Grundstückserschließung.
Diese Kosten sind nur in Ausnahmefällen förderfähig, nämlich dann, wenn diese Kosten für den Erhalt des Krankenhauses
absolut notwendig sind und das Krankenhaus keine anderen Mittel für den Grundstückserwerb zur Verfügung hat.

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Krankenhausfinanzierung

Kostenträger der dualen Finanzierung


Was zahlt das Land?
Für Investitionen wie z. B. Neubauten oder neue medizinische
Großgeräte und Anlagen ist das jeweilige Bundesland
zuständig. Hierbei wird zwischen Pauschal­ und
Einzelförderung unterschieden. Pauschalförderung erhalten
Plankrankenhäuser in Abhängigkeit von ihrer jeweiligen
Versorgungsstufe. Im Falle umfangreicher Investitionen
können die Krankenhausträger zudem eine Einzelförderung
beantragen. Hierfür müssen die betreffenden Maßnahmen in
das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen sein. Die
Landesregierung entscheidet mit Blick auf die Haushaltslage,
ob sie ihrer Pflicht zur Investitionsfinanzierung nachkommt.

Problemaspekte bei der Finanzierung durch das Land


Die Investitionsmittel, die die Länder zur Verfügung stellen,
wurden in den letzten Jahren immer weniger. Laut Deutscher
Krankenhausgesellschaft (DKG) finanzierten die Bundesländer
im Jahr 2015 zwar Investitionsmaßnahmen mit rund 2,8
Milliarden Euro, allerdings bedarf allein die Erhaltung des aktuellen Bestands rund 6 Milliarden Euro.
Modernisierungsmaßnahmen sind hierbei noch nicht berücksichtigt. Viele Investitionen müssen daher von Krankenhäusern
selbst finanziert werden – von 2004 bis 2009 ist dieser Anteil von rund 33 Prozent auf 54 Prozent gestiegen. Das dazu
benötigte Geld müssen Krankenhäuser an anderer Stelle einsparen. Vor allem für kleine Häuser ohne medizinische Zentren
und mit niedrigen Patientenzahlen wird die Situation zunehmend problematischer.

Was zahlt die Krankenkasse?


Laufende Betriebskosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Dazu gehören alle Kosten eines
Krankenhauses, die in Zusammenhang stehen mit der medizinischen und pflegerischen Behandlung der gesetzlich
krankenversicherten Patienten, einschließlich Unterkunft und Verpflegung sowie die Gehälter der Mitarbeiter.
Früher wurden Krankenhäuser vergütet gemessen an der Zeit, die Patienten dort verbrachten. Seit 2003 wird die
Finanzierung jedoch durch ein neues System geregelt, das den ökonomischen Aufwand eines einzelnen Behandlungsfalls
ausgleichen soll und damit den Leistungsaspekt in den Vordergrund stellt: Der Patient soll möglichst effizient behandelt
werden und nicht zu lange im Krankenhaus liegen. Dazu werden die Patienten in diagnosebezogene Fallgruppen eingeteilt,
in der Fachsprache sind dies die „DRGs“ (engl.: Diagnosis Related Groups). Diese DRG dienen als Basis für die Berechnung
der Kostenvergütung, die ein Krankenhaus von den gesetzlichen Krankenkassen für die Behandlung eines Patienten erhält.
Die maßgeblichen Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe (DRG) sind
erstens die ärztliche Hauptdiagnose, zweitens die im Krankenhaus durchgeführte Behandlung und drittens der
Schweregrad. Das DRG­System wird jährlich durch das „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ (InEK) angepasst. Es
errechnet aus gesammelten Daten für jede Fallgruppe (DRG) sogenannte Relativgewichte (CM, engl. Case­Mix), die
Auskunft geben über die Behandlungsschwere einer DRG. Für die Abrechnung einer DRG wird zudem noch ein weiterer
Aspekt mit einbezogen, der sogenannte Landesbasisfallwert (LBFW), der jährlich von den Krankenkassen und
Bundesländern je Bundesland festgelegt wird und den Preis pro CM­Punkt repräsentiert. Zur Errechnung des DRG­Erlöses
wird der Landesbasisfallwert mit dem Relativgewicht multipliziert – je höher das Relativgewicht, desto höher sind die
Erlöse, die ein Krankenhaus erhält. Weil jeder DRG nur die durchschnittliche Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus
abbildet, gibt es Abschläge bzw. Zuschläge falls die Verweildauer über­ oder unterschritten werden: Bei Entlassungen
unterhalb der Verweildauer zahlt das Krankenhaus Abschläge, bei Entlassungen oberhalb der Verweildauer erhält das
Krankenhaus einen Zuschlag auf die DRG, bei dem jedoch nicht garantiert ist, dass die Mehrkosten gedeckt sind.

Problemaspekte bei der Finanzierung durch die Krankenkassen


Die Ermittlung der Budgets für die Krankenhäuser ist ein komplexer Prozess: Zunächst werden die Landesbasisfallwerte
(LBFW) auf Länderebene vereinbart, der jährlich um durchschnittlich 1,1 Prozent steigt. Damit ist jedoch eine dauerhafte
Unterfinanzierung für die Krankenhäuser verbunden, denn dem gegenüber steigen die jährlichen Personalkosten allein
aufgrund von Tariferhöhungen um mehr als das Doppelte (im Durchschnitt um 2,4 Prozent), wodurch sich die sogenannte
„Tariflohn­Erlös­Schere“ öffnet. Erst auf Grundlage des festgelegten LBFW verhandeln die einzelnen Krankenhäuser mit den
Krankenkassen ihr konkretes Krankenhausbudget. In diesen einzelnen Budgetverhandlungen werden die jährlich geplanten
Relativgewichte eines jeden Krankenhauses festgelegt und mit dem entsprechenden Landesbasisfallwert multipliziert – das
Ergebnis ist das Budget des jeweiligen Krankenhauses zur Finanzierung seiner Betriebskosten.

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Krankenhausfinanzierung

Dieses Budget ist „gedeckelt“: Wenn die


Kosten im betreffenden Jahr jedoch vom
festgelegten Budget abweichen, erfolgen
Anpassungen in Form eines Mehr­ bzw.
Mindererlösausgleichs. Im Falle eines
Mindererlöses muss das Krankenhaus 80 %
der Erlösdifferenz zum vereinbarten
Budget an die Krankenkassen
zurückzahlen, im Falle eines Mehrerlöses
sind es 65 %. Hierzu ein Rechenbeispiel:
Ein Krankenhaus verbraucht 50.000 Euro
weniger als laut Erlösbudget vereinbart
war. 80 % davon, also 40.000 Euro, muss
die Klinik an die Krankenkassen
zurückzahlen, die restlichen 10.000 Euro
darf das Krankenhaus zur Deckung der
Fixkosten behalten. Hätte das
Krankenhaus 50.000 Euro mehr verbraucht
als vereinbart, müsste es 65 % von dieser
Summe, also 32.500 Euro an die
Krankenkassen zurückzahlen, die restlichen 17.500 Euro dürfen zur Deckung der Fixkosten behalten werden. Auf diese
Weise wirkt das zuvor vereinbarte Budget als Mengenbremse. Krankenhäuser können bei den Budgetverhandlungen
Mehrleistungen vereinbaren, wenn sich die Klinik beispielsweise auf eine neue Behandlungsmethode spezialisiert hat und
dementsprechend mehr Patienten erwartet. Unerwartete Kostensteigerungen oder eine schwankende Nachfrage nach
Krankenhausleistungen setzen die Krankenhäuser in diesem Zusammenhang unter einen verstärkten Kostendruck.

Abgrenzung der Wirtschaftsgüter


Ob eine Investition über eine Einzel­ oder eine Pauschal­
förderung finanziert werden kann ist von der Art des
Wirtschaftsguts abhängig. Außerdem stellt die Beschaffungsart
(Erstbeschaffung oder Wiederbeschaffung ein Kriterium dar.

Als Anlagegüter (= Anlagevermögen) des Krankenhauses gelten


diejenigen Gegenstände, die dazu bestimmt sind, dauernd dem
Geschäftsbetrieb zu dienen (§ 247 Abs. 2 HGB i. V. m. § 4 Abs. 3
1
KHBV) . Dabei werden folgende Anlagegüter unterschieden:

1. langfristige Anlagegüter mit einer


betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer (ND) von mehr als 15 Jahren,
Beispiele: Gebäude, Fahrstuhlanlagen und Einrichtungen des Patiententransports,
2. kurzfristige Anlagegüter mit einer betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer von mehr als 3 Jahren bis zu 15 Jahren
und Anschaffungs­ oder Herstellkosten (AHK) über 150,00 € ohne Umsatzsteuer,
Beispiele: Diagnosegeräte wie z. B. Röntgen­ oder MRT­geräte, Krankenwagen, DV­Anlagen, OP­Einrichtung,
3. Gebrauchsgüter mit einer betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer bis zu 3 Jahren und AHK über 150,00 € ohne
Umsatzsteuer. Die Gebrauchsgüter stellen wegen ihrer Finanzierungsform eine besondere Gruppe der
Analagegüter dar.
Beispiele: Dienst­ und Schutzkleidung, Geschirr, Güter des medizinischen Bedarfs wie Atembeutel, Heizdecken,
Magenpumpen, Narkosemasken, Venendruckmesser, sonstige Gebrauchsgüter des Wirtschafts­ und
Verwaltungsbedarfs wie Bild­, Ton­ und Datenträger, elektrische Küchenmesser, Warmhaltekannen usw.

1
HGB = Handelsgesetzbuch, KHBV = Krankenhausbuchführungsverordnung, i. V. m. = in Verbindung mit

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Krankenhausfinanzierung

Als Verbrauchsgüter des Krankenhauses (= Umlaufvermögen) gelten diejenigen Wirtschaftsgüter, die nicht dauernd dem
Krankenhausbetrieb dienen. Dazu zählen Güter die:

1. bei bestimmungsgemäßer Verwendung aufgezehrt werden,


Beispiele: Arzneimittel, Reinigungs­ und Desinfektionsmittel, Heizöl, Lebensmittel zur Patientenversorgung,
2. bei bestimmungsgemäßer Verwendung unverwendbar werden,
Beispiele: Einwegspritzen und ­skalpelle, Verbandmaterial,
3. ausschließlich von einem Patienten genutzt werden und üblicherweise bei ihm verbleiben,
Beispiele: Implantate, Endoprothesen, Herzschrittmacher,
4. aus Vereinfachungsgründen als gekorene Verbrauchsgüter gelten. Dazu zählen geringwertige Anlagegüter, die
einer selbstständigen Nutzung fähig sind und deren AHK 150,00 € ohne Umsatzsteuer nicht übersteigen.

Einzel- und Pauschalförderung


Zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser werden Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung für gesetzlich
definierte Fördertatbestände übernommen. Dabei sind zwei Bereiche unterschieden:

die Einzelförderung gemäß § 9 Abs. 1 und 2 KHG und


die Pauschalförderung gemäß § 9 Abs. 3 KHG.

Einzelförderung
Die Förderung von Investitionskosten durch die Länder in Form einer Einzelförderung erfordert immer einen Antrag durch
das Krankenhaus. In diesem Antrag müssen die Kosten und der Zweck des Wirtschaftsguts genau benannt werden und nur
Krankenhäuser, die im Investitions­ und Krankenhausplan eines Bundeslands aufgenommen sind erhalten diese Förderung.
Förderungsfähig nach § 9 Abs. 1 und 2 KHG sind:

die Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und die Erstausstattung der zum
Krankenhaus gehörenden Anlagegüter,
die Wiederbeschaffung von langfristigen Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von
regelmäßig mehr als 15 Jahren,
die Nutzung von Anlagegütern (Miete und Leasing),
Anlauf, Umstellung, Umwidmung und Schließung eines Krankenhauses,

Eine teilweise Förderung für die Errichtung und Erstausstattung mit einer Restfinanzierung aus anderen Quellen ist
ebenfalls möglich. Wie bereits erwähnt zählen die Kosten für den Erwerb und die Erschließung eines Grundstücks
normalerweise nicht zu den förderfähigen Investitionskosten. Diese Kosten werden nur gefördert, sofern die Aufnahme
oder Fortführung des Krankenhausbetriebs ohne die Förderung gefährdet wäre (§ 9 Abs. 2 Nr. 2 KHG).

Im Rahmen der Darlehensförderung können Zinsen für Investitionsdarlehen über eine Einzelförderung finanziert werden.
Ältere Krankenhäuser können als Ausgleich für die Abnutzung von Anlagegütern, die mit Eigenmitteln beschafft wurden, auf
Antrag eine Eigenmittelförderung erhalten.

Pauschalförderung
Krankenhäuser erhalten von den Bundesländern im Rahmen der Pauschalförderung jährlich einen festen Betrag, den sie im
Rahmen der Zweckbindung der Investitionsförderung frei verwenden dürfen. Die Höhe dieses Betrags ist von der
Versorgungsstufe und Bettenzahl des Krankenhauses aber auch von zusätzlichen Faktoren wie z. B. spezialisierte
Behandlungsmöglichkeiten des Krankenhauses oder seltene Fachabteilungen abhängig. Das Krankenhaus darf die
Fördermittel zur Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von regelmäßig
mehr als 3 bis zu 15 Jahren und einem Anschaffungswert von mehr als 150,00 € ohne Umsatzsteuer verwenden. Ein
gesonderter Antrag ist hierzu nicht notwendig, aber das Krankenhaus muss die geförderten Anlagegüter buchhalterisch
getrennt erfassen (mehr hierzu in einem folgenden Skript). Außerdem können kleinere bauliche Maßnahmen durch die
Pauschalförderung finanziert werden. Die Höhe der Pauschalförderung soll laut Gesetz regelmäßig den Gegebenheiten
angepasst werden um Kostensteigerungen zu berücksichtigen.

In der Praxis findet eine vollständige Förderung der Anlagegüter von Krankenhäusern durch die Bundesländer kaum noch
statt. Hierdurch geraten Kliniken zunehmend unter Kostendruck, da sie Neu­ und Ersatzinvestitionen anders finanzieren
müssen, die Pflegesatzfinanzierung scheidet hierbei allerdings aus, da durch stetig steigende Personalkosten, die
Pflegesatzfinanzierung die tatsächlichen Betriebskosten nur unzureichend deckt. Hier ist dringender Handlungsbedarf
seitens der Politik gefordert.

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Krankenhausfinanzierung

Übersicht Einzel- und Pauschalförderung


Förderfähige Wirtschaftsgüter

Einzelförderung auf Antrag Jährliche Pauschalförderung Sonderfälle auf Antrag


(§ 9 Abs. 1 KHG) (§ 9 Abs. 3 KHG) (§ 9 Abs. 2 KHG)
Errichtung von Wiederbeschaffung Anlauf­, Umstellungs­,
Krankenhäusern kurzfristiger Anlagegüter Umwidmungs­ und
Um­ und Erweiterungsbau (ND zwischen 3 und 15 Schließungskosten
Erstausstattung mit kurz­ und Jahren) Nutzung von Anlagegütern
langfristigen Anlagegütern technische Anpassung von (Miete und Leasing)
Wiederbeschaffung Anlagegütern Darlehensförderung
langfristiger Anlagegüter kleine bauliche Maßnahmen Eigenmittelförderung
(durchschnittliche ND > 15
Jahre)

Finanzierung über Pflegesätze


In der dualen Finanzierung werden die Kosten der Bereitstellung (Investition) von den Kosten der Leistungserbringung
(Betriebskosten) getrennt. Die Betriebskosten sollen durch Erlöse aus Krankenhausleistungen und anderen betrieblichen
Erträgen gedeckt werden. Zu den laufenden Betriebskosten, die in die Berechnung der Pflegesätze und Fallpauschalen
einfließen, zählen

Personalkosten,
zentrale Dienstleistungen (z. B. Wäscherei, Küche, Reinigung),
Instandhaltungskosten von Anlagegütern (Wartung, Reparatur),
Steuern, Abgaben, Versicherungen, Zinsen für Betriebsmittelkredite,
Wiederbeschaffung von Gebrauchsgütern,
Wiederbeschaffung von geringwertigen Anlagegütern,
Beschaffung von Verbrauchsgütern.

Diese Betriebskosten werden auch als „pflegesatzfähige“ Kosten bezeichnet. Diese Bezeichnung passt eigentlich nicht mehr,
denn diese Kosten werden mittlerweile über Fallpauschalen finanziert, aber der Begriff der pflegesatzfähigen Kosten hat
sich erhalten. Diese Kosten werden von den Krankenkassen, den Privatversicherungen und den Selbstzahlern getragen.

Erlöse zur Deckung der Betriebskosten erzielt das Krankenhaus aus folgenden Quellen:

allgemeine stationäre Krankenhausleistungen,


teilstationäre Leistungen,
ambulante Leistungen,
nicht­ärztliche Wahlleistungen,
Nutzungsentgelte.

Daneben erzielen Krankenhäuser auch Erlöse aus Neben­ und Hilfsbetrieben, z. B. beim Verkauf von Medikamenten über
die Krankenhausapotheke oder aus der Cafeteria und der entgeltlichen Bewirtschaftung von Parkraum. Diese Erlöse sind
aber Umsatzsteuerpflichtig weil sie mit dem eigentlichen Krankenhausbetrieb nichts zu tun haben.

Lösungsansätze der Politik


Die Bundesregierung will die Länder bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung unterstützen. Beispielsweise hat
sie die freiwillige Einführung sogenannter Investitionspauschalen beschlossen. Zudem ist ein Restrukturierungsfonds
geplant. Mit dessen Hilfe sollen die Konzentration medizinischer Angebote an zentralen Standorten, der Abbau von
Überkapazitäten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in ambulante Versorgungsreinrichtungen unterstützt werden.