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Interventionelle Kardiologie

Kardiologe 2011 · 5:443–457 J. Leick1 · J. Vollert2 · M. Möckel2 · P. Radke3 · Task Force „Patientenpfade“ der
DOI 10.1007/s12181-011-0378-3 Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- Kreislaufforschung · C. Hamm1, 4
Online publiziert: 9. September 2011 1 Abteilung Kardiologie, Herz- und Thoraxzentrum,
© Springer-Verlag 2011
Kerckhoff-Klinik GmbH, Bad Nauheim
2 Medizinische Klinik m. S. Kardiologie, Charité – Universitätsmedizin

Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Berlin


3 Medizinische Klinik II (Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin),

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck


4 Zentrum Innere Medizin, Abteilung Kardiologie, Universitätsklinikum Gießen

„Standard operating procedures“


zur Umsetzung der Leitlinien bei
Patienten mit Brustschmerz

Task Force „Patientenpfade“ der Kommis- Patienten, die sich in einer Notaufnah- nostische Vorgehensweise bei Patienten
sion für Klinische Kardiologie der DGK me mit dem Symptom des akuten Brust- mit akutem Brustschmerz [5, 6, 7, 8, 9, 10,
(Leitung: P. Radke und M. Möckel) schmerzes vorstellen, ein akutes Koronar- 11]. Die Umsetzung dieser Leitlinien ge-
C. Bode1, A. Elsässer2, C. Hamm3,8, M. Haude4, syndrom (ACS) diagnostiziert. Das klini- staltet sich im klinischen Alltag nicht im-
J. Leick3, T. Lickfeld4, M. Möckel5, M. Moser1, sche Spektrum umfasst den ST-Strecken- mer einfach. Da jedoch eine hohe Leitli-
P. Radke6, V. Schächinger7, H. Schunkert6, hebungsinfarkt (STEMI) sowie das ACS nienadhärenz mit einem verbesserten kli-
T. Trepels7, J. Vollert5, S. Wolfrum6 ohne ST-Elevation (NSTE-ACS). Das nischen Ergebnis der Patienten verbun-
1Universitätsklinikum Freiburg, Abteilung In-
NSTE-ACS beinhaltet die instabile Angi- den ist, sollten die formulierten Empfeh-
nere Medizin III Kardiologie und Angiologie, na pectoris und den Nicht-ST-Hebungs- lungen in konkrete Handlungsanweisun-
Freiburg
2Klinikum Oldenburg gGmbH, Integriertes infarkt (NSTEMI) mit Freisetzung myo- gen übersetzt werden. Die in den Leitli-
Herzzentrum, Klinik für Kardiologie kardialer Nekrosemarker. Bis zu 5% der nien geltenden Empfehlungen wurden be-
3Kerckhoff-Klinik, Herz- und Thoraxzentrum, Patienten erfüllen die Diagnosekriterien reits zum Teil in den bisher publizierten
Bad Nauheim eines STEMI. Weiterhin konnte bei bis Arbeiten der Task Force „Patientenpfa-
4Städtische Kliniken Neuss – Lukaskranken-
zu 25% der Patienten mit akuten Thorax- de“ durch prozessorientierte, anwender-
haus – GmbH, Medizinische Klinik I, Neuss
5Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow- schmerzen im Verlauf die Diagnose eines freundliche Schemata in Form von „stan-
Klinikum, Arbeitsbereich Notfallmedizin und NSTEMI gestellt werden. Andererseits be- dard operating procedures (SOPs) darge-
Medizinische Klinik m. S. Kardiologie, Berlin steht das Risiko, mehr als 2% der ACS in stellt [12, 13, 14, 15, 16]. Ein erklärtes Ziel
6Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, der Notaufnahme nicht zu erkennen. Dies der Task Force „Patientenpfade“ ist es,
Campus Lübeck, Medizinische Klinik II führt zu einer Erhöhung des Letalitätsri- neben einer Erstellung von etablierten Pa-
7Klinikum Fulda gAG, Medizinische Klinik I,
sikos um den Faktor 2 und somit zu einer tientenpfaden, die von den Kliniken ent-
Fulda
8Zentrum Innere Medizin, Abteilung Kardio- potenziellen vitalen Gefährdung dieser sprechend der bestehenden Infrastruktur
logie, Universitätsklinikum Gießen Patienten [4]. Der akute Thoraxschmerz sowie personellen und inhaltlichen Vor-
kann ebenso Ausdruck anderer vital be- aussetzungen modifiziert, adaptiert und
drohlicher Erkrankungen, wie z. B. der aktualisiert werden können, eine Anbin-
Aortendissektion oder der Lungenarte- dung an Klinikinformationssysteme zu
Der akute Brustschmerz zählt sowohl in rienembolie, sein. Somit stellt es eine He- erreichen. Dies hat zum Vorteil, dass ein-
der ambulanten Patientenversorgung als rausforderung für den klinisch tätigen zelne Prozessschritte auch hinsichtlich
auch in der Notaufnahme zu einem der Arzt dar, die Patienten zu identifizieren, einer Qualitätskontrolle mess- und aus-
häufigsten Gründe einer ärztlichen Kon- die einer sofortigen weiterführenden Dia- wertbar werden [12].
sultation. Jährlich suchen 1,5% der All- gnostik und Behandlung zugeführt wer- In der vorliegenden Arbeit wird eine
gemeinbevölkerung ärztliche Hilfe auf- den müssen. prozessorientierte Darstellung des ersten
grund des Symptoms Brustschmerz auf. Die Leitlinien der nationalen und medizinischen Kontaktes (EMK) bei sta-
Die Mehrheit dieser Patienten leidet nicht internationalen Gesellschaften formulie- bilen Patienten mit Brustschmerz in Form
an einer lebensbedrohlichen Erkrankung ren diesbezüglich auf Basis der bestehen- einer erweiterten ereignisgesteuerten Pro-
[1, 2, 3]. Jedoch wird bei ca. 20–30% aller den Evidenz Empfehlungen für die diag- zesskette (eEPK) abgebildet. Im Rahmen

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Interventionelle Kardiologie
1
Stabiler Patient mit
Brustschmerz und
Ersteinschätzung
liegt vor

^
2 6 10 14
SOP: SOP:
SOP: SOP: Fokussierte Vitalparameter
körperliche
EKG Anamnese Untersuchung bei und
Brustschmerz Basismaßnahmen

3 7 11 15
5 9 13 17
Ärztliche Anamnese körperliche Basismaßnahmen verantwortliche
verantwortliche EKG anfertigen verantwortliche verantwortliche
Organisations- erheben Untersuchung durchführen Organisations-
Organisations- Organisations-
einheit einheit durchführen einheit einheit

4 8 12 16

Information Information Information Information


XOR

18 20 21 22 23
Patient mit Patient mit Patient nach Patient mit
Patient mit EKG-
Verdacht auf erhobener ärztlicher körperlicher durchgeführten
Untersuchung
STEMI Anamnese Untersuchung Basismaßnahmen
liegt vor
liegt vor liegt vor liegt vor liegt vor

^
19 27
verantwortliche
Algorithmus Organisations-
Verdacht auf einheit
STEMI 24 25
SOP:
klinische
Klinische Erst-
Einschätzung 26
einschätzung und
durchführen
Risikostratifizierung
Information

XOR

28 33
29 Patient mit Patient mit
SOP: Brustschmerz ohne Verdacht auf
Hinweis auf ACS NSTE-ACS
Kriterien einer liegt vor liegt vor
vitalen Bedrohung

30
32
verantwortliche Vital bedrohliche
Organisations- Differential- 34
einheit diagnosen prüfen Algorithmus
Verdacht auf
NSTE-ACS
31

Information

XOR

35 42
Verdacht auf eine 36 Verdacht auf eine 43
vitalbedrohliche vitalbedrohliche SOP:
Erkrankung liegt Erkrankung liegt DD Lungenembolie
nicht vor Information vor
SOP:
DD Aortendissektion

37 44
39 46
Verdacht verantwortliche Verdacht verantwortliche
Organisations- konkretisieren Organisations-
konkretisieren einheit einheit

38 45

Information Information

^
47 49 51 53
V.a. andere V.a. andere
V.a. Lungen- V.a. Aorten- vitalbedrohliche vitalbedrohliche
XOR dissektion liegt vor nicht kardiovasku-
embolie liegt vor kardiovaskuläre
Erkrankung läre Erkrankung
liegt vor liegt vor

40 41 48 50 52 54
Sonstige Sonstige Sonstige Sonstige
Maßnahmen: Maßnahmen: Algorithmus Algorithmus Maßnahmen Maßnahmen
stationäre ambulante Verdacht auf Verdacht auf planen, planen,
Behandlung Behandlung Lungenembolie Aortendissektion Verlegung, ITS
Verlegung, ITS

Abb. 1 8 Erweiterte Ereignisprozesskette (eEPK) zum Vorgehen bei Patienten mit Brustschmerz

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Zusammenfassung · Abstract

der Prozessabläufe werden Patienten mit Kardiologe 2011 · 5:443–457  DOI 10.1007/s12181-011-0378-3


einem klinisch wahrscheinlichen ACS © Springer-Verlag 2011
identifiziert und gemäß den bereits pu-
J. Leick · J. Vollert · M. Möckel · P. Radke · Task Force „Patientenpfade“ der Deutschen  
blizierten Algorithmen zum STEMI und Gesellschaft für Kardiologie – Herz- Kreislaufforschung · C. Hamm
NSTEMI [13, 14, 15] unverzüglich weiteren „Standard operating procedures“ zur Umsetzung
diagnostischen und therapeutischen Pro- der Leitlinien bei Patienten mit Brustschmerz
zessen zugeordnet. Darüber hinaus dient
die eEPK dazu, Patienten mit einer vi- Zusammenfassung
tal bedrohlichen von einer nicht vital be- Der akute Thoraxschmerz zählt zu einem der zialdiagnostische Überlegungen. Im Rahmen
häufigsten Gründe einer ärztlichen Konsul- der Erstevaluation müssen eine Verdachts-
drohlichen Differenzialdiagnose des ACS
tation. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht diagnose gestellt und eine erste Risikostrati-
abzugrenzen und die Verdachtsdiagnose mit Thoraxschmerzen einher. Hierzu gehö- fizierung durchgeführt werden. Als Ergebnis
zu konkretisieren, um weitere spezifische ren kardiovaskuläre, pulmonale, mediastina- des beschriebenen Prozesses wird der Patient
diagnostische und therapeutische Schrit- le, gastroösophageale sowie hämatologische spezifischen Algorithmen und weiteren Be-
te einleiten zu können. Erkrankungen und Erkrankungen des Bewe- handlungspfaden, entsprechend der gestell-
gungsapparates. In 20–30% der Fälle kann ten Verdachtsdiagnose, zugewiesen. Die vor-
ein akutes Koronarsyndrom (ACS) diagnos- liegende Arbeit soll somit für jeden klinisch
Methodik tiziert werden. Es stellt für den klinisch täti- tätigen Arzt einen anwendbaren Algorith-
gen Arzt eine Herausforderung dar, die Pa- mus zur Verdachtsdiagnosestellung bei aku-
Die angewandte Methodik wurde im Vor- tienten mit lebensbedrohlichen von nicht vi- tem Thoraxschmerz liefern. Weiterhin wird
feld von Vollert et al. [12] publiziert und tal bedrohlichen Ursachen des Brustschmer- durch eine Standardisierung der Prozessab-
in Arbeiten zur prozessorientierten und zes zu differenzieren. Der Prozess des „ersten läufe sowie Implementierung der bestehen-
standardisierten Umsetzung von DGK- medizinischen Kontaktes“ (EMK) wird in Form den Leitlinien in die SOPs die Leitlinienadhä-
einer erweiterten Ereignisprozesskette (eEPK) renz gesteigert.
Leitlinien angewandt [12, 13, 14, 15, 16]. allgemeingültig dargestellt. An entscheiden-
Die dargestellten inhaltlichen Details die- den Prozessschritten der eEPK sind Hand- Schlüsselwörter
ser Arbeit beruhen auf den nationalen lungsanweisungen in Form von „standard Leitlinien · Akutes Koronarsyndrom ·  
und internationalen Leitlinien der Fach- operating procedures“ (SOPs) hinterlegt. Die- Erster medizinischer Kontakt ·  
gesellschaften [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 22, 23]. se beinhalten die EKG-Anfertigung, ärztliche Erweiterte Ereignisprozesskette ·  
Anamnese, körperliche Untersuchung sowie „Standard operating procedures“
Es erfolgt zunächst die Analyse des zu
Erhebung der Vitalparameter und differen-
beschreibenden Prozesses und hiernach
die visuelle Darstellung in Form einer
eEPK. In der eEPK wird der Prozessab- Standard operating procedures to implement the
lauf in einem Entscheidungsbaum dar- guidelines for assessment of acute onset chest pain
gestellt (.  Abb. 1). Durch die Darstel-
Abstract
lung des gesamten Prozesses in der eEPK
Acute onset chest pain is one of the main course of the first evaluation a working di-
können einzelne Prozessschritte identifi- causes for a medical consultation. Chest pain agnosis should be made based on which the
ziert werden, für die eine detaillierte Rege- can be triggered by a range of different ill- patient should be directed for further special-
lung in Form von SOPs notwendig ist. Die nesses, including cardiac, pulmonary, medi- ized treatment. The present manuscript pro-
SOPs werden an den entscheidenden Pro- astinal, gastrointestinal, musculoskeletal and vides the basis for a rational diagnostic work-
zessschritten als Hintergrundinformatio- hematologic diseases. About 20–30% of pa- up during the first medical contact of pa-
tients with chest pain suffer from acute cor- tients presenting with acute chest pain. Stan-
nen hinterlegt. Den Informationsfeldern onary syndrome (ACS). The clinical challenge dardized process guidance using SOPs and
der eEPK können zusätzlich komplexere is therefore to distinguish those patients with implementation of the national and interna-
Sachverhalte, wie z. B. Auszüge aus den life-threatening causes from those with be- tional guidelines will lead to an increased ad-
Leitlinien oder Publikationen, bezüglich nign etiologies. Based on an advanced event- herence to clinical guidelines and potentially
der entsprechenden Thematik zugeord- driven process chain (EPC) standard operat- improved outcomes.
ing procedures (SOPs) were developed for
net werden. Die in der eEPK hinterleg-
the first medical contact. The central ele- Keywords
ten Informationen und SOPs können auf- ment is the basic diagnostic work-up includ- Guidelines · Acute coronary syndrome ·  
grund klinikspezifischer Anforderungen ing clinical assessment, medical history, eval- First medical contact · Event-driven process
oder individueller Vorstellungen sowie bei uation of vital signs and electrocardiograph chain · Standard operating procedures
einer Aktualisierung der Leitlinien verän- (ECG) as well as early risk stratification. In the
dert werden, ohne den Prozessablauf zu
verändern.
Zukünftig soll die Anwendung der
eEPK IT-basiert erfolgen und in Form
einer „application“ („App“) verfügbar
sein. In Kombination mit der Nutzung
bettseitiger IT-Systeme, wie z. B. eines
„tablet-PC“, kann der Arzt hierdurch die

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Interventionelle Kardiologie

Klinische Ersteinschätzung
bei einem stabilen Patienten
mit Brustschmerz

Der akute Thoraxschmerz ist das Leitsym-


ptom des ACS. Die Leitlinien definieren
diesbezüglich klare Handlungsanweisun-
gen zur Diagnosefindung und Risikostra-
tifizierung. Diese beinhalten neben der
Anfertigung eines Elektrokardiogramms
(EKG) die ärztliche Anamnese, eine kör-
perliche Untersuchung sowie Erhebung
der Vitalparameter und ggf. deren Si-
cherung (eEPK Feld 1–27; [5, 6, 7, 8, 9, 10,
11]). Sowohl die Anfertigung des EKGs
als auch die Erhebung der Vitalparameter
sind nicht zwingend an den Arzt gebun-
den, sondern können delegiert werden.
Weiterhin können diese Prozesse paral-
lel stattfinden. Um eine klinische Erstein-
schätzung vornehmen zu können, müs-
sen die genannten Handlungsanweisun-
gen erfüllt sein.
Eine Sonderrolle nimmt der STEMI
ein. Da die unverzügliche Wiedereröff-
nung des verschlossenen Infarktgefäßes
im Mittelpunkt der Behandlung steht,
können einzelne Prozessschritte bei Vor-
liegen der Verdachtsdiagnose STEMI zu-
gunsten einer raschen Einleitung der ge-
wählten Reperfusionsstrategie abgekürzt
Abb. 2 8 Checkliste SOP zur Durchführung eines 12-Kanal-Elektrokardiogramms
werden (eEPK Feld 18; s. auch Möckel et
al. [13]).
Prozesse vor Ort am Patienten nachverfol- dienst nicht grundsätzlich unterscheidet, ist
gen und die SOPs direkt anwenden. Dies es für den dargestellten Prozess von unter- Elektrokardiogramm (eEPK
verspricht, zu einer verbesserten Leitli- geordneter Rolle, in welchem Umfeld der Feld 3; SOP . Abb. 2)
nienadhärenz zu führen und die Prozess- Patient den EMK herstellt. Allerdings ste- Die Leitlinien fordern die Anfertigung
qualität zu steigern. hen je nach „Setting“ unterschiedliche Res- eines 12-Kanal-EKGs und die Beurteilung
sourcen zur Verfügung, und die Präva- durch einen qualifizierten Arzt innerhalb
Ergebnis und Diskussion lenz des ACS variiert erheblich. Daher ist der ersten 10 min des EMK (.  Abb. 2,
es notwendig, sobald ein Patient während [11]). Neben den standardisierten 12-Ka-
Der Gesamtablauf des dargestellten Pro- des Prozesses für instabil befunden wird, nal-Ableitungen sollten zusätzlich die
zesses ist in . Abb. 1 als eEPK abgebildet. die Vitalparameter unverzüglich zu über- Ableitung V7–V9 sowie V3 + 4R zur Iden-
Die eEPK repräsentiert den EMK eines in wachen und einzelne Prozessschritte zu- tifizierung eines rechtsventrikulären In-
der Erstevaluation für stabil befundenen gunsten einer raschen Verdachtsdiagno- farktes registriert werden. Eine Vorabre-
Patienten. Die Erstevaluation muss nicht seerstellung abzukürzen. Sofern der EMK gistrierung des EKGs in der präklinischen
zwingend ärztlich erfolgen, sondern kann präklinisch erfolgt, sollte an dieser Stelle der Patientenversorgung liefert bereits Infor-
z. B. durch den Leitstellendisponenten, die Transfer in das Krankenhaus erfolgen. mationen für das aufnehmende Kranken-
Arzthelferin oder durch das aufnehmende Nachfolgend soll auf die entscheiden- haus und verringert bei Diagnosestellung
Pflegepersonal in der Notaufnahme durch- den Prozessschritte und die beinhalten- eines STEMI die Zeit zwischen Kranken-
geführt werden, wenn ein standardisier- den SOPs näher eingegangen werden. hausaufnahme und Reperfusionsthera-
tes Triagesystem (z. B. „Manchester Triage pie um 10–60 min [17, 18]. In der EKG-
System“, MTS) etabliert ist [29]. Da sich der Beurteilung müssen die Kriterien eines
Prozessablauf zur Erstellung der initialen STEMI geprüft werden. Dieser ist wahr-
Verdachtsdiagnose zwischen Notaufnah- scheinlich, wenn bei mindestens 10- bis
me bzw. „chest pain unit“ oder Rettungs- 20-minütiger Symptomdauer eine per-

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Interventionelle Kardiologie

(. Abb. 3). Es sollten der Schmerzcha-


rakter, Qualität sowie Lokalisation erfasst
werden. Die Schmerzen werden häufig als
ziehend, zerreißend, thorakales Druckge-
fühl, Gefühl der Schwere oder auch als
Vernichtungsschmerz beschrieben. Eben-
so sollten eine Atemabhängigkeit und
Auslösbarkeit auf Druck erfragt werden.
Weiterhin sind Beginn, Dauer, vorhande-
ne Ausstrahlung sowie Faktoren, die das
Auslösen des Schmerzes begünstigen bzw.
reduzieren, in Erfahrung zu bringen. Das
Vorliegen einer vegetativen Begleitsymp-
tomatik und ggf. gleichzeitig vorhande-
ner (Todes-)Angst kann weitere Anhalts-
punkte bezüglich einer kardialen Genese
liefern.
In Bezug auf einen kardialen Ursprung
der beschriebenen Symptomatik sollte die
Krankengeschichte der Angina pectoris
weiter konkretisiert werden. So werden
traditionell 4 Unterformen unterschie-
den:
F anhaltende Angina pectoris in Ruhe
( >20 min),
F neu auftretende (de novo) schwe-
re Angina pectoris (Klasse III nach
CCS),
F kürzlich erfolgte Destabilisierung
einer zuvor stabilen Angina pectoris
Abb. 3 8 Checkliste SOP zur Erhebung einer ärztlichen Anamnese
(Klasse III nach CCS),
F Angina pectoris nach Myokardinfarkt
sistierende ST-Streckenhebung oder ein den erfahrenen Arzt jedoch nicht ersetzt. [11].
(vermutlich) neu aufgetretener Links- Bei Vorliegen eines STEMI nach EKG-
schenkelblock vorliegt. Die ST-Strecken- Kriterien ist eine sofortige Kontaktauf- In der Anamnese sollte der Patient aufge-
hebungen müssen per Definition ≥0,1 mV nahme mit dem nächstgelegenem PCI- fordert werden, seine Symptomatik mit
in mindestens 2 gleichsinnigen Extremi- (24 h/7 Tage) Zentrum und Planung einer ggf. früheren ischämischen Beschwerden
tätenableitungen oder  ≥0,2 mV in min- schnellstmöglichen Reperfusionsstrategie zu vergleichen. Informationen über be-
destens 2 benachbarten Brustwandablei- vorzunehmen. Weiterhin sind nach Emp- reits erfolgte diagnostische Schritte einer
tungen nachweisbar sein [6, 7, 8]. Ein Ver- fehlung der Leitlinien eine antithromboti- Brustschmerzabklärung, wie z. B. einer
gleich mit Vor-EKGs kann, wenn dies oh- sche sowie antithrombozytäre Begleitthe- Koronarangiographie, können weitere
ne Zeitverzögerung möglich ist, entschei- rapie einzuleiten (s. auch Möckel [13] und wichtige Hinweise liefern.
dende Informationen bezüglich neu auf- Lickfeld et al. [14]). Ein unauffälliges EKG Um eine möglichst genaue indivi-
getretener EKG-Veränderungen liefern. schließt ein ACS nicht aus. duelle Risikoeinschätzung mit dem Fo-
Sofern eine qualifizierte Beurteilung vor kus auf eine kardiovaskuläre Erkrankung
Ort nicht verfügbar ist, ist die Möglichkeit Ärztliche Anamnese (eEPK vornehmen zu können, sollten die spe-
einer telemetrischen Übertragung zu prü- Feld 7, SOP . Abb. 3) zifischen Risikofaktoren eruiert werden
fen. Übermittlung, Konsultation und Ent- Die ärztliche Anamnese zielt darauf ab, (.  Abb. 3– kardiovaskuläre Risikofak-
scheidungsfindung sollten innerhalb von eine möglichst genaue Risikobewertung toren evaluieren). Die Krankengeschich-
10 min abgeschlossen sein. Durch eine des aktuellen Beschwerdebildes durch- te des Patienten liefert weitere relevante
computerassistierte Interpretation kann zuführen und zu prüfen, welche Patien- Informationen. Im Speziellen sollte eine
die Spezifität der STEMI-Erkennung ge- ten eine schnellstmögliche Diagnostik bereits diagnostizierte koronare Herzer-
rade bei unerfahrenen Klinikern ver- und Therapie benötigen. Sofern die Si- krankung, ein stattgehabter Myokardin-
bessert werden [7, 19]. Es sei angemerkt, tuation des Patienten keine unmittelbare farkt, ein ischämischer Schlaganfall oder
dass eine computerassistierte Interpreta- Notfallbehandlung erfordert, sollte die- das Vorliegen einer peripheren arteriel-
tion zwar eine Hilfestellung bieten kann, se möglichst gründlich erhoben werden len Verschlusskrankheit in Erfahrung ge-

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bracht werden. Weiterhin sollte die Kran-
kengeschichte durch alle relevanten Vor-
erkrankungen sowie etwaige Allergien er-
gänzt werden. In der Medikamentenana-
mnese liegt das Augenmerk neben der
Dauermedikation auch auf einer ggf. erst
kürzlich erfolgten Veränderung der Me-
dikation. Dies kann z. B. im Fall einer erst
vor Kurzem abgesetzten, die Thrombo-
zytenaggregation hemmenden Therapie
nach erfolgter Koronarintervention mit
Stentimplantation wichtige Informatio-
nen liefern. Weiterhin kann eine Acetyl-
salicylsäure-Dauermedikation an das et-
waige Vorliegen einer kardiovaskulären
Erkrankung denken lassen.

Fokussierte körperliche
Untersuchung (eEPK
Feld 11, SOP . Abb. 4)
Im Vordergrund der fokussierten körper-
lichen Untersuchung steht der Ausschluss
nichtkardialer Ursachen (. Abb. 4). Sie
liefert zusätzlich entscheidende Informa-
tionen zur Risikobewertung. Patienten
mit einer unmittelbar vital bedrohlichen
Ursache der thorakalen Schmerzen fallen
häufig durch Unruhe, ausgeprägte Angst,
Kaltschweißigkeit sowie Dyspnoe auf.
Es ist wichtig, eine Systematik in der
Untersuchung zu entwickeln. Sie sollte
mit dem Thorax beginnen, sich über das
Abdomen sowie die Beurteilung der Ex-
tremitäten fortsetzen und abschließend
einen orientierenden neurologischen Abb. 4 8 Checkliste SOP zur fokussierten körperlichen Untersuchung bei Patienten mit Brustschmerz
Untersuchungsstatus beinhalten. Die
Untersuchung des Thorax zielt darauf ab,
Zeichen einer Instabilität oder eines Trau- schall hinweisend auf einen Pleuraerguss. tenvergleichende Beurteilung von Quali-
mas zu identifizieren. In der Auskultation Die Bestimmung der Atemfrequenz, eine tät und Intensität ab. Ein Pulsdefizit kann
des Herzens sind die Herztöne zu beurtei- mögliche Seitendifferenz der Atemexkur- hinweisend auf eine Aortendissektion
len und Herzgeräusche zu identifizieren. sion sowie der Einsatz der Atemhilfsmus- sein. Abschließend sollten zusätzlich zu
So kann eine akute Mitralklappeninsuffi- kulatur liefern klinische Hinweise über einer Untersuchung von Kopf und Hals
zienz auf dem Boden einer Papillarmus- das Atemmuster und die Atemmechanik. im orientierenden neurologischen Status
keldysfunktion im Rahmen eines akuten Da sich ein ACS auch mit epigastrischen neben der Vigilanz (z. B. durch die Glas-
Myokardinfarktes als neu aufgetretenes Beschwerden äußern kann, sollte zu wei- gow Coma Scale) die grobe Kraft, Sensibi-
Systolikum imponieren. Die Auskulta- teren differenzialdiagnostischen Überle- lität, Sprache und Hirnnerven untersucht
tion der Lunge beinhaltet die Beurteilung gungen auch die Palpation und Auskul- werden.
der Qualität und Intensität der Atemge- tation des Abdomens erfolgen. Hier ist
räusche. Die Identifizierung von etwai- auf eine mögliche Abwehrspannung so- Erhebung der Vitalparameter
gen Nebengeräuschen kann wertvolle In- wie Schmerzlokalisation zu achten. In und Durchführung von
formationen über die Ätiologie des Brust- der Untersuchung der Extremitäten kön- Basismaßnahmen (eEPK
schmerzes liefern. Inspiratorisch auftre- nen Zeichen einer kardialen Dekompen- Feld 15, SOP . Abb. 5)
tende, feuchte Rasselgeräusche können sation oder einer tiefen Beinvenenthrom- Die Überprüfung der Vitalparameter ist
als Zeichen einer Linksherzinsuffizienz bose dem Untersucher weitere Hinweise im Rahmen des EMK innerhalb der ers-
gewertet werden. In der Perkussion des zur Symptomursache liefern. Die Über- ten 10 min durchzuführen. In Abhängig-
Thorax ist ein basal gedämpfter Klopf- prüfung des Pulsstatus zielt auf eine sei- keit von der klinischen Situation und den

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Interventionelle Kardiologie

Plaqueerosion zu dem Akutereignis. Hier-


durch kommt es zu einer signifikanten
Reduktion des Blutflusses. Während es bei
einem STEMI zum kompletten Gefäßver-
schluss kommt, bleibt der Blutfluss beim
NSTE-ACS häufig erhalten. Jedoch führt
hier die Ausbildung eines lokalen throm-
bozytenreichen Abscheidungsthrombus,
der potenziell nach distal embolisieren
kann, zu Mikrozellnekrosen. Während
die Krankenhaussterblichkeit der STE-
MI-Patienten im Vergleich zu den NSTE-
MI-Patienten (7 vs. 5%) höher ist, gleicht
sich die Sterblichkeit nach 6 Monaten an
(12 vs. 13%; [11]).
Die im Rahmen des EMK gewonne-
nen Informationen führen in Zusam-
menschau aller Befunde zu einer klini-
schen Ersteinschätzung (. Abb. 6). Zu-
nächst sollte das Leitsymptom des ACS
geprüft werden. Dies stellt der akute Tho-
raxschmerz (Angina pectoris) mit Aus-
strahlung in den linken Arm, Nacken
oder Hals mit einer Dauer länger als
20 min dar. Die Symptome können auch
als retrosternales Druck- oder Engegefühl
imponieren. In diesem Kontext müssen
auch atypische Symptome wie Ausstrah-
lung ins Epigastrium, Dyspnoe, Synko-
Abb. 5 8 Checkliste SOP zur Erhebung der Vitalparameter, Monitoring und Basismaßnahmen bei
Patienten mit Brustschmerz
pen oder vegetative Symptome als Angi-
na-pectoris-Äquivalente geprüft werden.
Insbesondere tritt dies gehäuft bei Jün-
vorhandenen Ressourcen sollte neben ger Sauerstoffgabe die Gefahr der Hyper- geren (25–40 Jahre), Älteren (>75 Jahre),
einer palpatorischen Pulskontrolle zu- kapnie. In diesem Fall ist eine O2-Gabe Frauen sowie bei Patienten mit Diabe-
sätzlich eine kontinuierliche Rhythmus- erst ab einer SpO2 ≤88% indiziert. Solan- tes mellitus, Niereninsuffizienz oder De-
kontrolle erfolgen und Defibrillationsbe- ge keine Blutgasanalyse verfügbar ist, be- menz auf [11]. Jede neu aufgetretene Ru-
reitschaft hergestellt werden. Die Prüfung trägt der Zielbereich 88–92% [10]. Ergän- he-Angina pectoris (CCS III) oder eine
der Vitalparameter beinhaltet die nichtin- zend zu den beschriebenen Maßnahmen Zunahme an Frequenz und Intensität der
vasive Blutdruckmessung. Diese kann pal- sollte eine Temperaturmessung durchge- Anfälle (Crescendoangina) sowie eine
patorisch ohne Stethoskop sowie auskul- führt werden. Weiterhin ist die Anlage Postinfarktangina sind höchstgradig ver-
tatorisch nach Riva Rocci durchgeführt einer Venenverweilkanüle notwendig. dächtig für das Vorliegen eines ACS. So-
werden. Die Methode nach Riva Rocci ist fern in der EKG-Beurteilung die Kriterien
der palpatorischen Methode vorzuziehen, Klinische Ersteinschätzung bei eines STEMI nicht erfüllt sind, sollte nach
da sie Informationen über den systoli- einem Patienten mit Brustschmerz Hinweisen auf ein NSTE-ACS gesucht
schen und diastolischen Blutdruck liefert. (eEPK Feld 25, SOP . Abb. 6) werden. Besonderes Interesse gilt hier-
Die Messung der Sauerstoffsättigung lie- Das ACS ist die am häufigsten lebens- bei den ST-Streckensenkungen. So korre-
fert erste Informationen über die Oxyge- bedrohliche Ursache des akuten Brust- liert die Anzahl der Ableitungen mit ST-
nierung des Patienten. Eine routinemäßi- schmerzes. Jeder Patient ohne eine ein- Streckensenkungen und Ausprägung der
ge Sauerstoffapplikation ist nicht indiziert deutig erklärbare Ursache des Brust- ST-Senkungen mit der Ausdehnung und
[10]. Eine pulsoxymetrische Sauerstoffsät- schmerzes sollte so lange als ACS ver- Schwere der Ischämie. Angina pectoris
tigung ohne Hinweise auf eine chronisch dächtig angenommen werden, bis dies in Kombination mit ST-Streckensenkun-
obstruktive Lungenerkrankung sollte ab sicher ausgeschlossen werden kann [21]. gen ≥0,05 mV sind hochgradig verdächtig
≤94% therapiert werden. Es ist ein SpO2- Die Inzidenz beträgt 3/1000 Einwohner auf ein ACS und als prognostisch ungüns-
Zielbereich von 94–98% anzustreben. Bei pro Jahr. Pathophysiologisch führt eine tig anzusehen. Eine ST-Streckensenkung
bekannter chronisch obstruktiver Lun- lokale Thrombusbildung auf dem Bo- ≥0,2 mV erhöht das Sterblichkeitsrisiko
generkrankung besteht bei routinemäßi- den einer rupturierten Plaque oder einer um den Faktor 6 [11]. Weiterhin können

450 |  Der Kardiologe 6 · 2011


T-Wellen-Abnormalitäten in den Brust-
wandableitungen Hinweise auf eine Ste-
nosierung des R. interventricularis ante-
rior liefern. Es sei nochmals betont, dass
auch bei völlig normalem EKG ein NSTE-
ACS vorliegen kann.
Wenn aufgrund der Erstevaluation
ein ACS als klinisch wahrscheinlich an-
genommen wird und im EKG ein STE-
MI ausgeschlossen werden kann, so ist es
für das weitere diagnostische und thera-
peutische Vorgehen essenziell, die indivi-
duelle Risikoklasse des Patienten zu be-
stimmen. In der präklinischen Patien-
tenversorgung spielt die Risikostratifi-
zierung eine entscheidende Rolle in der
Auswahl des geeigneten Zielkrankenhau-
ses. Im Rahmen des EMK erlauben inte-
grative Risikoscores (GRACE-Score oder
TIMI-Risikoscore), die anhand von Punk-
tewerten eine Risikoklasse ermitteln, kei-
ne endgültige Einordnung, da sie die Aus-
wertung laborchemischer Untersuchun-
gen (Troponin, Serumkreatinin) voraus-
setzen. Allem voran sollte während des
EMK ein Augenmerk auf die Identifika-
tion von Patienten mit Hochrisikomerk-
malen bezüglich eines NSTE-ACS gelegt
werden, um möglichst früh eine adäquate
Diagnose und Therapie einleiten zu kön-
nen. So würde ein Patient mit rezidivie-
render oder refraktärer Angina pectoris
mit Ausstrahlung in den linken Arm zu-
sammen mit dynamischen ST-Strecken-
senkungen, Zeichen der schweren Herz-
insuffizienz und hämodynamischer Insta-
bilität sowie lebensbedrohlichen Arrhyth-
mien in diese Risikogruppe fallen und von
einer dringlichen invasiven Diagnostik
profitieren (Klasse-IC-Empfehlung). Die-
se Patienten gehören zu einer Untergrup-
pe der Patienten mit höchstem Risiko, die
ohne Bestätigung der Verdachtsdiagnose
durch signifikanten Nachweis kardialer
Nekrosemarker sofort einer Koronardia-
gnostik zugeführt werden sollten [15]. Die
Leitlinien empfehlen hierfür, äquivalent
zum STEMI, einen Zeitraum  ≤120 min Abb. 6 8 Checkliste SOP zur klinischen Ersteinschätzung und Risikostratifizierung bei Patienten mit
[11]. Erfolgt der EMK nicht in einer PCI- Brustschmerz
Klinik (24/7), sollte der Patient in einer
PCI-Klinik (24/7) angekündigt und dort
unverzüglich in ärztlicher Begleitung ein- diagnose durch eine weiterführende Diag- Leitlinien beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt
geliefert werden. nostik zu bestätigen bzw. auszuschließen. von Moser et al. [15] formuliert. Eine opti-
Sofern ein intermediäres bis hohes Ri- Diesbezüglich wurden die Empfehlungen male Voraussetzung hierfür bietet die so-
sikoprofil in der klinischen Ersteinschät- der Leitlinien bereits in den „standard fortige Einweisung des Patienten in eine
zung vorliegt, ist die initiale Verdachts- operating procedures“ zur Umsetzung der „chest pain unit“ (CPU).

Der Kardiologe 6 · 2011  | 451


Interventionelle Kardiologie

ein ACS unwahrscheinlich, jedoch liegt


der Verdacht auf das Vorliegen einer Lun-
genarterienembolie nahe. Somit ist auch
bei fehlendem Hinweis auf ein ACS eine
vitale Bedrohung nicht auszuschließen.

Differenzialdiagnostisches
Vorgehen bei einem Patienten
mit Brustschmerz ohne
klinische Hinweise auf ein
akutes Koronarsyndrom

Wenn aufgrund der klinischen Erstein-


schätzung ein ACS unwahrscheinlich er-
scheint, so sind weitere differenzialdiag-
nostische Überlegungen notwendig, um
eine Verdachtsdiagnose stellen zu können.
Diese sollten mit der erneuten Prüfung
einer vital bedrohlichen Erkrankung ein-
hergehen (eEPK Feld 30, SOP, . Abb. 7)
Abb. 7 8 Checkliste SOP: Kriterien einer vitalen Bedrohung – insbesondere deshalb, da Patienten mit
einer lebensbedrohlichen Ätiologie des
Sobald die Verdachtsdiagnose auf ein gen geschaffen, bereits präklinisch eine Brustschmerzes in der Ersteinschätzung
NSTE-ACS gestellt wird und dies noch fokussierte Notfallechokardiographie, ge- zunächst noch trügerisch stabil sein kön-
nicht endgültig durch signifikant erhöhte rade bei Patienten mit hämodynamischer nen und eine Manifestation mit Kreislauf-
kardiale Nekrosemarker bestätigt werden Instabilität, durchzuführen. Die beteilig- dysregulation erst im Verlauf eintreten
kann, sollte mit einer antithrombotischen ten Notärzte im Netzwerkverbund sind kann. Eine vitale Bedrohung wird wahr-
Therapie (Thrombozytenhemmung und diesbezüglich nach dem FEEL („focused scheinlich, sobald eine Bewusstseinsstö-
Antikoagulation) begonnen werden, um echocardiographic evaluation in life sup- rung, respiratorische Insuffizienz, schwe-
eine möglichst frühe Unterbrechung der port“)-Konzept geschult [24, 28]. re Kreislaufdysregulation, klinische Zei-
prothrombotischen Kaskade zu erreichen In der klinischen Ersteinschätzung chen eines Schocks, eine mögliche vege-
[15]. werden jedoch auch Patienten, bei denen tative Begleitsymptomatik oder therapie-
Beispielhaft wurde von der Kerckhoff- das Vorliegen eines NSTE-ACS höchst un- refraktäre Schmerzen auftreten.
Klinik in Zusammenarbeit mit den Ret- wahrscheinlich erscheint und der Thorax- Sofern eine vitale Bedrohung nicht
tungsdiensten und 8 umliegenden Kran- schmerz durch andere Faktoren gänzlich wahrscheinlich erscheint, ist das Spekt-
kenhäusern das Netzwerk Herzinfarkt zu erklären ist, weitergehend evaluiert. rum an primär nicht vital bedrohlichen
aufgebaut, um sicherstellen zu können, Dies gilt z. B. für den 18-jährigen Fußball- Differenzialdiagnosen zu prüfen (eEPK
dass alle Patienten mit dem Verdacht auf spieler, der im Rahmen eines Zweikamp- Feld 37). So kann der Thoraxschmerz
ein ACS leitliniengerecht und ohne Zeit- fes einen Stoß auf die linke Thoraxhälfte Ausdruck einer Inflammation z. B. im
verzögerung diagnostiziert und thera- erlitten hat, nun über thorakale Beschwer- Rahmen einer Myokarditis oder Perikar-
piert werden können [25]. Mittlerweile den klagt und in der körperlichen Unter- ditis sein. Weiterhin können neben einer
besteht eine mehr als 10-jährige wissen- suchung einen auf Druck reproduzierba- Kardiomyopathie auch angeborene oder
schaftlich begleitete Erfahrung. Es konn- ren Schmerz aufweist. In diesem Fall wäre erworbene Herzfehler, wie z. B. der Mit-
te gezeigt werden, dass eine Optimierung ein ACS als höchst unwahrscheinlich an- ralklappenprolaps sowie eine Aortenklap-
der Schnittstellen mit dem Rettungsdienst zusehen, ebenso wäre das Risiko schwerer penstenose, in Abhängigkeit ihrer Ausprä-
bei STEMI-Patienten zu signifikant kür- Komplikationen als gering einzustufen, gung mit thorakalen Beschwerden einher-
zeren „Door-to-balloon-Zeiten“ führt sobald ein Pneumothorax ausgeschlossen gehen. Infektionen der Atemwege und/
[25, 26]. Durch Ausrüstung des Rettungs- wurde. Allerdings würde dies auch für oder der Pleura sind häufig mit Thorax-
dienstes mit 12-Kanal-EKG-Systemen so- die 25-jährige Frau, die nach einer län- schmerzen vergesellschaftet. Eine seltene
wie der Möglichkeit einer telemetrischen geren Flugreise über Thoraxschmerzen Differenzialdiagnose stellt das akute Tho-
EKG-Übertragung und Konsultation des und Dyspnoe klagt, anamnestisch Anti- raxsyndrom im Rahmen der Sichelzella-
diensthabenden Kardiologen (24/7) der konzeptiva einnimmt sowie eine vordia- nämie dar. Weiterhin können gastrointes-
CPU können die Patienten im Rahmen gnostizierte Thrombophilieneigung an- tinale Erkrankungen thorakale Schmer-
des EMK gezielt einer Interventionskli- gibt und in der klinischen Untersuchung zen bedingen. Insbesondere sind hier die
nik zugewiesen werden [27]. Kürzlich Zeichen einer Beinvenenthrombose auf- Refluxösophagitis, ösophageale Spasmen,
wurden die strukturellen Voraussetzun- weist, zutreffen. In diesem Fall wäre zwar peptische Ulzera, Infektionen abdomina-

452 |  Der Kardiologe 6 · 2011


ler Organe sowie die Hiatushernie her-
vorzuheben. Erkrankungen des Bewe-
gungsapparates äußern sich ebenfalls häu-
fig durch thorakale Beschwerden. Diese
können durch direkte Traumata, Inflam-
mation oder durch degenerative Verände-
rungen hervorgerufen werden.
In Abhängigkeit der gestellten Ver-
dachtsdiagnose sowie deren Schweregrad
ist eine weitere ambulante oder stationäre
Diagnostik und Therapie zu veranlassen.

Vital bedrohliche Differenzial-


diagnosen des ACS
Sofern anhand der erhobenen Vitalpara-
meter, Anamnese und pathologischen
Befunde in der körperlichen Untersu-
chung Hinweise auf eine vital bedrohli-
che Erkrankung vorliegen, sollte die Ver-
dachtsdiagnose konkretisiert werden
(eEPK Feld 44), um weitere krankheits-
spezifische diagnostische und therapeu-
tische Schritte einleiten zu können. Auf-
grund der hohen Inzidenz der Lungen-
arterienembolie sowie der hohen Mor- Abb. 8 8 Checkliste SOP zur Differenzialdiagnose Lungenarterienembolie
talitätsrate der Aortendissektion werden
diese Krankheitsbilder durch SOPs in der
eEPK repräsentiert. gen mit erhöhter Thrombophilieneigung tal als auch nach proximal ausweiten kann
Eine häufige vital bedrohliche Diffe- (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation) zu nen- [20]. Bei dem Vorliegen von Thorax-, Rü-
renzialdiagnose des ACS stellt die Lungen- nen. Die Leitsymptome sind der plötzli- cken oder Abdomenschmerzen, Synko-
arterienembolie (LAE) dar (.  Abb. 8). che Thoraxschmerz mit Dyspnoe/Tachy- pen sowie Zeichen eines Perfusionsdefi-
Die jährliche Inzidenz der LAE beträgt pnoe sowie ggf. auftretende Hämoptysen. zites sollte an eine Aortendissektion ge-
mehr als 1–3/1000 Einwohner. Sie ist Hämodynamisch können eine Hypoten- dacht werden (SOP . Abb. 9). Um eine
neben dem Herzinfarkt und dem Schlag- sion sowie Sinustachykardie imponieren. Risikostratifizierung durchführen zu kön-
anfall die dritthäufigste kardiovaskuläre Häufig werden auch Synkopen beschrie- nen, sind zunächst die Hochrisikomerk-
Erkrankung und die häufigste Todesursa- ben. Um die Wahrscheinlichkeit einer male zu identifizieren. Diese werden in
che hospitalisierter Patienten mit einem LAE klinisch einschätzen zu können, soll- die Kategorien Risikofaktoren, Schmerz-
Alter  >65 Jahre [24]. Die Mortalitätsrate te der Wells-Score bestimmt werden [22]. evaluation und Befunde der körperlichen
hat eine hohe Varianz und ist im Wesent- In Abhängigkeit der klinischen Wahr- Untersuchung aufgeteilt. Die Risikofakto-
lichen abhängig von der Komorbidität so- scheinlichkeit einer LAE sind weitere dia- ren beinhalten im Wesentlichen das Mar-
wie dem Schweregrad der LAE. Eine früh- gnostische und therapeutische Schritte fan-Syndrom, Kollagenosen, eine posi-
zeitige Diagnose und Therapie kann die einzuleiten. tive Familienanamnese bezüglich eines
Letalität erheblich senken. Pathophysio- Eine weitere Differenzialdiagnose mit Aortenaneurysmas, vorbekannte Erkran-
logisch kommt es durch Einschwemmen dem Leitsymptom Thoraxschmerz stellt kungen der Aortenklappe, vordiagnosti-
eines Embolus zum Verschluss einer Lun- die Aortendissektion dar. Die Inzidenz be- ziertes Aneurysma sowie vorausgegange-
genarterie und in Abhängigkeit des Aus- trägt 3/100.000 Einwohner pro Jahr [21]. ne Eingriffe im Bereich der Aorta. Zu den
maßes zur hämodynamischen und respi- Aufgrund der hohen Letalität liegt die Eingriffen im Bereich der Aorta müssen
ratorischen Insuffizienz [21]. In 70% der Dunkelziffer vermutlich wesentlich hö- auch kathetergestützte Verfahren, wie z. B.
Fälle kann eine tiefe Beinvenenthrombo- her. Die Dissektion wird durch einen zir- die Koronarintervention, Aortenklappen-
se nachgewiesen werden [22]. Als wich- kumferenziellen oder transversalen Ein- valvuloplastie oder Transkatheter-Aor-
tigste Risikofaktoren für das Entstehen riss im Bereich der Intima hervorgeru- tenklappen-Implantation, genannt wer-
einer Thrombose und LAE sind eine län- fen. Der pulsatile Blutfluss bedingt häu- den. Der Schmerzcharakter wird häufig
gere Immobilisation (Reisen, Operation), fig eine fortschreitende Dissektion ent- als perakut eintretend, mit stärkster Aus-
das Einnehmen oraler Antikonzeptiva, lang der elastischen Schichten der Aorta. prägung und reißender, stechender oder
das Vorliegen einer malignen Grunder- Dies führt nun zur Ausbildung eines fal- schneidender Qualität sowie Lokalisation
krankungen sowie hereditäre Erkrankun- schen Lumens, das sich sowohl nach dis- im Rücken, Thorax oder Abdomen ange-

Der Kardiologe 6 · 2011  | 455


Interventionelle Kardiologie

gen stationären Diagnostik und The-


rapie zugeführt werden müssen.
F Es ist notwendig, Patienten mit beni-
gnen Ursachen des Brustschmerzes
zu erkennen.
F Insbesondere durch die hohe Anzahl
an Patienten mit Thoraxschmerzen ist
es essenziell, die präklinischen und
klinischen Prozesse zu optimieren,
um zum einen die medizinischen Res-
sourcen effektiv einteilen und zum
anderen eine schnellstmögliche Ver-
dachtsdiagnose stellen zu können.
F Durch eine prozessorientierte Darstel-
lung in einer eEPK und einer zukünf-
tigen Implementierung in eine IT-ba-
sierte Lösung mit Anwendung am Pa-
tientenbett bzw. in der Praxis soll ein
standardisiertes Vorgehen erreicht
werden.
F Das standardisierte Vorgehen be-
inhaltet die Empfehlungen der Fach-
gesellschaften und führt somit zu
einer deutlich verbesserten Leitlinien-
adhärenz.
F Gerade in der Akutsituation ist ein
standardisierter Prozessablauf für das
jeweilige Versorgungsnetz und al-
Abb. 9 8 Checkliste SOP zur Differenzialdiagnose Aortendissektion le Beteiligten ein belastbares Funda-
ment. Individuelle Fehler und Ent-
scheidungen zur Diagnosefindung
geben. In der körperlichen Untersuchung kardiovaskuläre und nichtkardiovasku- und Therapie außerhalb der definier-
ist auf ein Perfusionsdefizit zu achten. läre Erkrankungen differenziert werden. ten Handlungsempfehlungen der
Die Kombination aus Schmerzereignis So sollten neben kardiovaskulären Dif- Leitlinien können hierdurch reduziert
zusammen mit einem neu aufgetretenen ferenzialdiagnosen, wie z. B. höhergradi- werden.
neurologischen Defizit, neu aufgetretenen ge Vitien mit Zeichen einer Dekompen-
Herzgeräusch oder Pulsdefizit bzw. Blut- sation, dem hypertensiven Notfall und
druckdifferenz ist höchstgradig verdäch- der stressinduzierten „Tako-Tsubo-Kar- Korrespondenzadresse
tig für das Vorliegen einer Aortendissek- diomyopathie“ auch nichtkardiovaskulä- Dr. J. Leick
tion. Patienten mit einem hohen Risiko in re Differenzialdiagnosen in Betracht ge- Abteilung Kardiologie,  
der Vortestwahrscheinlichkeit [23] soll- zogen werden. Hier sind der akute Pneu- Herz- und Thoraxzentrum,  
Kerckhoff-Klinik GmbH
ten unverzüglich weiteren diagnostischen mothorax, mit ggf. akuter respiratorischer Benekestr. 2–8, 61231 Bad Nauheim
Schritten (CT, TEE, MRT) zugeführt und Insuffizienz und hämodynamischer Insta- j.leick@kerckhoff-klinik.de
interdisziplinär durch Kardiologen, Herz- bilität, das Boerhaave-Syndrom mit nach-
und Gefäßchirurgen versorgt werden [23]. folgender Mediastinitis sowie eine akute Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Patienten mit niedrigem und intermediä- obere gastrointestinale Blutung, als häufi-
rem Risiko sind stationär zu überwachen, ger auftretende Differenzialdiagnosen zu
und die Verdachtsdiagnose ist durch wei- nennen. Literatur
terführende Verfahren zu bestätigen oder
auszuschließen. Mitunter haben Patienten Zusammenfassung   1. Boesner S, Haasenritter J, Becker A et al (2010) Ru-
ling out coronary artery disease in primary care:
mit einer Aortendissektion ein symptom- development and validation of a simple prediction
armes Intervall, das die Diagnostik nicht F Insgesamt stellt es für den klinisch tä- rule. CMAJ 182(12):1295–1300
verzögern darf. tigen Arzt während des EMK eine He-   2. Ruigómez A, Rodríguez LA, Wallander MA et al
(2006) Chest pain in general practice: incidence,
Weitere vital bedrohliche Erkrankun- rausforderung dar, diejenigen Patien- comorbidity and mortality. Fam Pract 23(2):167–
gen, die mit Thoraxschmerzen einherge- ten zu identifizieren, die einer soforti- 174
hen, können in andere vital bedrohliche

456 |  Der Kardiologe 6 · 2011


In eigener Sache

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gina/non-ST-elevation myocardial infarction. Cir- tion (PCI) within the myocardial infarction network  steht die Möglichkeit, direkt per E-Mail Kon-
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or discomfort of suspected cardiac origin. Heart  ents with acute myocardial infarction. STEMI net- sie  außerdem  bei  Facebook  und  Twitter 
96(12):974–978 works, telemetry ECG, and standardized quality   posten und Artikelempfehlungen per E-Mail 
11.  Hamm CW (2009) Kommentar zu den Leitlinien  improvement with systematic data feedback. Herz 
der European Society of Cardiology (ESC) zur Dia- 33(2):102–109 an  Kollegen weiterleiten. 
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ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS). Kardiologe  sed echocardiographic evaluation in life support  registriert ist, kann mit der Eingabe seines 
3(2):81–100 and peri-resuscitation of emergency patients: a 
12.  Vollert J, Hamm CW, Task Force Patientenpfade,  prospective trial. Resuscitation 81(11):1527–1533 Passworts sofort auf alle Informationen zu-
Möckel M (2009) Prozess-orientierte und standar- 29.  Pinto D, Lunet N, Azevedo A (2010) Sensitivity and  greifen.  Nutzer,  die  sich  bisher  noch  nicht 
disierte Umsetzung von DGK-Leitlinien: Vorge- specificity of the Manchester Triage System for pa- angemeldet  haben,  können  dies  mit  einer 
hen beim ST Streckenhebungsinfarkt. Kardiologe  tients with acute coronary syndrome. Rev Port Car-
3:388–405 diol 29(6):961–987 kostenlosen Kurzregistrierung innerhalb der 
13.  Möckel M, Vollert J, Hamm CW et al (2010) Stan- App nachholen. Als besonderen Service erhal-
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ckenhebungsinfarkt. Kardiologe 4:124–134
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zess-orientierte und standardisierte Umsetzung  Der Internist erscheint. In dieser Meldung ist 
von DGK-Leitlinien: Antithrombotische Thera- bereits das komplette Inhaltsverzeichnis der 
pie beim ST-Streckenhebungsinfarkt. Kardiologe 
4:107–123 betreffenden Ausgabe enthalten. So behalten 
15.  Moser M, Lickfeld T, Möckel M et al (2010) Stan- Sie die aktuellen Themen immer im Blick. Die 
dard operating procedures zur Umsetzung der  App stellt relevante Inhalte aus dem Praxis- 
Leitlinien beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt. Kardiolo-
ge 4(5):389–399 oder Klinikalltag dar und ist kostenlos über 
16.  Radke PW, Wolfrum S, Elsässer A et al (2011) Stan- den iTunes-Store erhältlich. 
dard operating procedures für periprozedurale  Springer Medizin hat in diesem Jahr bereits 
Komplikationen im Herzkatheterlabor. Kardiologe 
5:27–37 zwei Apps (News-App Kardiologie und Ärzte 
Zeitung) im iTunes-Store veröffentlicht, eine 
weitere von der österreichischen Ärzte Woche 
erscheint im September.

Der Kardiologe 6 · 2011  |  457