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ANAMNESEBOGEN - Schutzimpfung gegen COVID-19 (mRNA) Stand: 13.

April 2021
Comirnaty® von BioNTech/Pfizer und COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna

Name der zu impfenden Person (Name, Vorname): __________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________

Anschrift (Straße, PLZ, Ort): _______________________________________________________

Ist die zu impfende Person nicht einwilligungsfähig, erfolgt die Einwilligung in die Impfung oder die Ablehnung der Impfung durch die gesetzliche
Vertretungsperson. Bitte in diesem Fall auch Namen und Kontaktdaten der gesetzlichen Vertretungsperson angeben (Name, Vorname, Telefonnr.)
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Bitte beantworten Sie alle Fragen (ggf. wird dies von der gesetzlichen Vertretungsperson beantwortet):

1. Besteht bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber? ja nein
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2. Haben Sie bereits eine Impfung gegen COVID-19 erhalten? ja nein
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Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff? Datum: Impfstoff: _____________________________________________________
(Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis oder anderen Impfnachweis zum Impftermin mit.)
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3. Falls Sie bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?
ja nein
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4. Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) sicher nachgewiesen?
(Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 wird empfohlen, die Impfung frühestens 6 Monate nach Genesung bzw. Diagnosestellung durchzuführen.)
ja nein
Wenn ja, wann? _____________________________________________________
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5. Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche
(z. B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)? ja nein
Wenn ja, welche? _____________________________________________________
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6. Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein? ja nein
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7. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt? ja nein
Wenn ja, welche? _____________________________________________________
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8. Traten bei Ihnen nach einer früheren, anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere
ungewöhnliche Reaktionen auf? ja nein
Wenn ja, welche? _____________________________________________________
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9. Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie? ja nein
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10. Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden? ja nein
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Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die Möglichkeit zu einem ausführlichen
Gespräch mit meiner Impfärztin / meinem Impfarzt:

Ich habe keine weiteren Fragen. Anmerkungen:

Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit dem mRNA-Impfstoff ein.

Ich lehne die Impfung ab.

Ich verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch.

Ort, Datum: _________________________________

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Unterschrift der zu impfenden Person Unterschrift der Ärztin / des Arztes
bzw. bei fehlender Einwilligungsfähigkeit
der zu impfenden Person:
Unterschrift der gesetzlichen Vertretungsperson
(Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn) MVZ Diagnostikum Berlin 2020 GmbH
AUFKLÄRUNGSMERKBLATTzur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit einem mRNA-Impfstoff
Name der zu impfenden Person (Name, Vorname): ______________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________________

Was ist COVID-19? Die in den Impfstoffen enthaltene mRNA wird Das bedeutet: Wenn eine mit einem Personen ohne Immunschwäche, bei denen eine
Coronaviren sind seit Jahrzehnten bekannt. Seit nach der Impfung nicht ins menschliche Erbgut COVID-19-Impfstoff geimpfte Person mit dem Infektion mit dem neuartigen Coronavirus sicher
dem Jahreswechsel 2019/2020 zirkuliert weltweit eingebaut, sondern nach Eintritt in die Zellen (vor Erreger in Kontakt kommt, wird sie mit hoher nachgewiesen wurde, können frühestens 6
ein neuartiges Coronavirus, das SARS-Coronavi- allem in Muskelzellen an der Impfstelle und in Wahrscheinlichkeit nicht erkranken. Wie lange Monate nach Genesung bzw. nach der Diagnose
rus-2 (SARSCoV-2), welches der Erreger der bestimmten Abwehrzellen) „abgelesen“, dieser Impfschutz anhält, ist derzeit noch nicht geimpft werden und sollen dann lediglich eine
Krankheit COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) ist. woraufhin diese Zellen dann das Spikeprotein bekannt. Impfdosis erhalten.
Zu den häufigen Krankheitszeichen von COVID-19 selbst herstellen. Die so vom Körper des Auch wenn Sie geimpft sind, ist es notwendig, dass Ob bei diesen Personen später eine 2. Impfung
zählen trockener Husten, Fieber, Atemnot sowie ein Geimpften gebildeten Spikeproteine werden vom Sie weiterhin die AHA + A + L-Regeln beachten und notwendig ist, lässt sich derzeit noch nicht
vorübergehender Verlust des Geruchs- und Immunsystem als Fremdeiweiße erkannt; in der somit sich und Ihre Umgebung schützen. Gründe sagen.
Geschmackssinnes. Auch ein allgemeines Folge werden Antikörper und Abwehrzellen gegen dafür sind, dass der Schutz nicht sofort nach der Personen, bei denen nach der 1. Impfung eine
Krankheitsgefühl mit Kopf- und Gliederschmerzen, das Spikeprotein des Virus gebildet. So entsteht Impfung einsetzt und auch nicht bei allen Infektion mit dem neuartigen Coronavirus sicher
Halsschmerzen und Schnupfen wird beschrieben. eine schützende Immunantwort. geimpften Personen gleichermaßen vorhanden ist. nachgewiesen wurde, können laut STIKO-Emp-
Seltener berichten Patienten über Magen-Darm-Be- Die im Impfstoff enthaltene mRNA wird im Körper Zudem lässt sich zurzeit noch nicht mit Sicherheit fehlung die 2. Impfung frühestens 6 Monate nach
schwerden, Bindehautentzündung und nach einigen Tagen abgebaut. Dann wird auch sagen, ob Personen das Virus der Infektion erhalten. Es gibt keine Hinweise,
Lymphknotenschwellungen. kein Viruseiweiß (Spikeprotein) mehr hergestellt. (SARS-CoV-2) trotz Impfung weiterverbreiten dass die Impfung eine Gefährdung darstellt,
Folgeschäden am Nerven- oder Herz-Kreislaufsys- können. wenn man in der Vergangenheit eine Infektion
tem sowie langanhaltende Krankheitsverläufe sind Wie wird der Impfstoff verabreicht? durchgemacht hat. Es besteht also keine
möglich. Der Impfstoff wird in den Oberarmmuskel Wer profitiert besonders von einer Impfung medizinische Notwendigkeit, dies vor der
Obwohl ein milder Verlauf der Krankheit häufig gespritzt. Der Impfstoff muss zweimal verabreicht gegen COVID-19? Impfung auszuschließen.
ist und die meisten Erkrankten vollständig genesen, werden. Für einen ausreichenden Impfschutz COVID-19-mRNA-Impfstoffe sind für Personen ab Zur Anwendung der COVID-19-mRNA-Impfstoffe
kommen auch schwere Verläufe beispielsweise mit empfiehlt die Ständige Impfkommission beim 16 Jahre (Comirnaty®) bzw. ab 18 Jahre (COVID-19 in der Schwangerschaft und Stillzeit liegen noch
Lungenentzündung vor, die zum Tod führen Robert Koch-Institut (STIKO) einen Abstand von 6 Vaccine Moderna®) zugelassen. Solange nicht keine ausreichenden Erfahrungen vor.
können. Wochen zwischen der 1. und der 2. Impfung. Bei ausreichend Impfstoff für die Versorgung aller zur Die STIKO empfiehlt die generelle Impfung in der
Neben dem Vermeiden einer Infektion durch der 2. Impfung muss gegenwärtig der gleiche Verfügung steht, sollen vordringlich Personen Schwangerschaft derzeit nicht – unabhängig von
Beachtung der AHA + A + L-Regeln (Abstand halten, Impfstoff desselben Herstellers verwendet geimpft werden, die entweder ein besonders der Art des COVID-19-Impfstoffes. In Einzelfällen
Hygiene beachten, Alltag mit Maske, Corona-Warn- werden wie bei der 1. Impfung. hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen kann Schwangeren mit Vorerkrankungen, die ein
App herunterladen, regelmäßiges Lüften) bietet die Verlauf von COVID-19 aufweisen (also z. B. ältere hohes Risiko für einen schweren Verlauf der
Impfung den bestmöglichen Schutz vor einer Eine Ausnahme gilt bei Personen unter 60 Jahren, Personen), die aufgrund ihrer Berufstätigkeit ein COVID-19-Erkrankung haben, nach Nutzen-Risi-
Erkrankung. bei denen bei der 1. Impfung Vaxzevria® von besonders hohes Risiko haben, sich mit ko-Abwägung und nach ausführlicher Aufklärung
AstraZeneca verwendet wurde. Für diese SARS-CoV-2 anzustecken oder die aufgrund ihrer eine Impfung angeboten werden.
Um welchen Impfstoff handelt es sich? Personen empfiehlt die STIKO zurzeit, die 2. Berufstätigkeit Kontakt zu besonders durch
Es sind mehrere Impfstoffe gegen COVID-19 Impfung 12 Wochen nach der 1. Impfung mit COVID-19 gefährdeten Personen haben. Die STIKO hält es für sehr unwahrscheinlich, dass
zugelassen, die gleichermaßen geeignet sind, um einem mRNA-Impfstoff (Comirnaty® von eine Impfung der Mutter während der Stillzeit ein
sich individuell vor COVID-19 zu schützen und die BioNTech/Pfizer oder COVID-19 Vaccine Moderna® Risiko für den Säugling darstellt.
Pandemie zu bekämpfen. Die hier besprochenen von Moderna) durchzuführen. Wer soll nicht geimpft werden? Bitte teilen Sie der Ärztin / dem Arzt vor der
mRNA-COVID-19-Impfstoffe (Comirnaty® von Kinder und Jugendliche bis einschließlich 15 Impfung mit, wenn Sie an einer Gerinnungsstö-
BioNTech/Pfizer und COVID-19 Vaccine Moderna® Wie wirksam ist die Impfung? Jahre, für die aktuell kein Impfstoff zugelassen ist, rung leiden oder gerinnungshemmende
von Moderna) sind genbasierte Impfstoffe, die auf Die verfügbaren COVID-19-mRNA-Impfstoffe sind sollen nicht geimpft werden. Medikamente einnehmen. Sie können unter
der gleichen neuartigen Technologie beruhen. hinsichtlich der Wirksamkeit und auch der Wer an einer akuten Krankheit mit Fieber (38,5 °C Einhaltung einfacher Vorsichtsmaßnahmen
Weitere mRNA-Impfstoffe werden geprüft, sind aber möglichen Impfreaktionen und Komplikationen oder höher) leidet, soll erst nach Genesung geimpft werden. Es spricht nichts gegen eine
derzeit noch nicht zugelassen. vergleichbar. geimpft werden. Eine Erkältung oder gering Impfung bei Personen mit einer Immunschwä-
Nach derzeitigem Kenntnisstand bieten die erhöhte Temperatur (unter 38,5 °C) ist jedoch kein che. Es ist jedoch möglich, dass die Impfung bei
mRNA (Boten-RNA oder messenger Ribonukleinsäu- COVID-19-mRNA-Impfstoffe eine hohe Grund, die Impfung zu verschieben. Bei einer diesen Personen nicht so wirksam ist.
re) ist die „Bauanleitung“ für jedes einzelne Eiweiß Wirksamkeit von etwa 95 %. Die aktuellen Überempfindlichkeit gegenüber einem
des Körpers und ist nicht mit der menschlichen Studiendaten zeigen: Die Wahrscheinlichkeit, an Impfstoffbestandteil sollte nicht geimpft werden: Bitte teilen Sie der Ärztin / dem Arzt vor der
Erbinformation − der DNA − zu verwechseln. In den COVID-19 zu erkranken, war bei den gegen Bitte teilen Sie der Impfärztin / dem Impfarzt vor Impfung auch mit, wenn Sie nach einer Impfung
mRNA-Impfstoffen gegen COVID-19 ist eine COVID-19 geimpften Personen um etwa 95 % der Impfung mit, wenn Sie Allergien haben. Wer in der Vergangenheit eine allergische Reaktion
„Bauanleitung“ für einen einzigen Baustein des geringer als bei den nicht geimpften Personen. Die nach der 1. Impfung eine allergische Sofortreakti- hatten oder Allergien haben. Die Ärztin /der Arzt
Virus (das sogenannte Spikeprotein) enthalten. Die Wirksamkeit in Bezug auf die Verhinderung einer on (Anaphylaxie) hatte, sollte die 2. Impfung nicht wird mit Ihnen abklären, ob etwas gegen die
COVID-19-mRNA-Impfstoffe enthalten keine schweren COVID-19-Erkrankung (also zum erhalten. Impfung spricht.
vermehrungsfähigen Impfviren, d. h. geimpfte Beispiel einer Behandlung im Krankenhaus) war
Personen können auch keine Impfviren auf andere etwa 85 %.
Personen übertragen.
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Wie verhalte ich mich vor und nach der Comirnaty®: Die am häufigsten berichteten Die bisher an das Paul-Ehrlich-Institut
Sind Impfkomplikationen möglich?
Impfung? Impfreaktionen in den Zulassungsstudien waren gemeldeten unerwünschten Reaktionen nach
Impfkomplikationen sind über das normale Maß
Wenn Sie nach einer früheren Impfung oder Schmerzen an der Einstichstelle (mehr als 80 %), Impfung mit mRNAImpfstoffen waren vor
einer Impfreaktion hinausgehende Folgen der
anderen Spritze ohnmächtig geworden sind oder Müdigkeit (mehr als 60 %), Kopfschmerzen (mehr allem vorübergehende Lokalund
Impfung, die den Gesundheitszustand der
zu Sofortallergien neigen, teilen Sie dies bitte der als 50 %), Muskelschmerzen und Schüttelfrost Allgemeinreaktionen, die auch in den
geimpften Person deutlich belasten.
Impfärztin / dem Impfarzt vor der Impfung mit. (mehr als 30 %), Gelenkschmerzen (mehr als 20 %), klinischen Prüfungen vor der Zulassung
Dann kann sie / er Sie nach der Impfung Fieber und Schwellung der Einstichstelle (mehr als berichtet wurden.
In den umfangreichen klinischen Prüfungen vor
gegebenenfalls länger beobachten. Zu anderen 10 %). Häufig (zwischen 1 % und 10 %) traten der Zulassung wurden nach Gabe von Comirnaty®
Impfungen soll ein Abstand von mindestens 14 Übelkeit und Rötung der Einstichstelle auf. Grundsätzlich können – wie bei allen
4 Fälle (zwischen 0,1 % und 0,01 %) von akuter
Tagen eingehalten werden. Gelegentlich (zwischen 0,1 % und 1 %) traten Impfstoffen – in sehr seltenen Fällen eine
Gesichtslähmung beobachtet, die sich in allen
Lymphknotenschwellungen, Schlaflosigkeit, Fällen nach einigen Wochen zurückbildete. Diese allergische Sofortreaktion bis hin zum Schock
Nach der Impfung müssen Sie sich nicht Schmerzen in Arm oder Bein, Unwohlsein und oder andere auch bisher unbekannte
Gesichtslähmungen stehen möglicherweise im
besonders schonen. Bei Schmerzen oder Fieber Juckreiz an der Einstichstelle auf. Komplikationen nicht ausgeschlossen werden.
ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung.
nach der Impfung (s. „Welche Impfreaktionen Wenn nach einer Impfung Symptome
In den umfangreichen klinischen Prüfungen vor
können nach der Impfung auftreten?“) können COVID-19 Vaccine Moderna®: Die am häufigsten auftreten, welche die oben genannten schnell
der Zulassung wurden nach Gabe von COVID-19
schmerzlindernde / fiebersenkende Medikamente berichteten Impfreaktionen in den Zulassungsstu- vorübergehenden Lokal- und Allgemeinreakti-
Vaccine Moderna® 3 Fälle von akuter
eingenommen werden. Ihre Hausärztin/ Ihr dien waren Schmerzen an der Einstichstelle (mehr onen überschreiten, steht Ihnen Ihre
Gesichtslähmung beobachtet, 1 Fall trat in der
Hausarzt kann Sie hierzu beraten. Begeben Sie sich als 90 %), Müdigkeit (70 %), Kopf- und Hausärztin / Ihr Hausarzt selbstverständlich
Kontrollgruppe der Ungeimpften auf. In allen
unverzüglich in ärztliche Behandlung, wenn Sie Muskelschmerzen (mehr als 60 %), Gelenkschmer- zur Beratung zur Verfügung. Bei schweren
Fällen hat sich die Gesichtslähmung nach einigen
nach der Impfung Atemnot, Brustschmerzen, zen und Schüttelfrost (mehr als 40 %), Übelkeit Beeinträchtigungen begeben Sie sich bitte
Wochen zurückgebildet.
Beinschwellungen oder anhaltende Bauchschmer- oder Erbrechen (mehr als 20 %), Schwellung oder umgehend in ärztliche Behandlung.
zen entwickeln. Schmerzempfindlichkeit der Lymphknoten in der Ob diese Gesichtslähmungen im ursächlichen
Achselhöhle, Fieber und Schwellung an der Zusammenhang mit der Impfung stehen, wird Es besteht die Möglichkeit, Nebenwirkungen
Suchen Sie auch sofort eine Ärztin oder einen Arzt Einstichstelle (jeweils mehr als 10 %). Häufig auch selbst zu melden:
weiter untersucht. In sehr seltenen Fällen wurden
auf, wenn Sie nach der Impfung starke oder (zwischen 1 % und 10 %) wurde über allgemeinen https://nebenwirkungen.bund.de
Überempfindlichkeitsreaktionen (2 Fälle von
anhaltende Kopfschmerzen oder Sehstörungen Ausschlag sowie Ausschlag, Rötung oder Gesichtsschwellung) beobachtet.
haben oder bei Ihnen nach einigen Tagen Nesselsucht an der Einstichstelle berichtet. In Ergänzung zu diesem Aufklärungsmerkblatt
Seit Einführung der Impfung wurden in sehr
Blutergüsse oder punktförmige Hautblutungen Gelegentlich (zwischen 0,1 % und 1 %) trat bietet Ihnen Ihre Impfärztin / Ihr Impfarzt ein
seltenen Fällen anaphylaktische Reaktionen
außerhalb der Einstichstelle auftreten. Juckreiz an der Einstichstelle auf. Aufklärungsgespräch an.
(allergische Sofortreaktionen) berichtet. Diese
traten kurz nach der Impfung auf und mussten
Welche Impfreaktionen können nach der Die meisten Reaktionen sind bei älteren Personen ärztlich behandelt werden.
Impfung auftreten? etwas seltener als bei jüngeren Personen zu Bisher wurden in Deutschland mehrere Millionen Anmerkungen:
Nach der Impfung mit den mRNA-Impfstoffen kann beobachten. Dosen der mRNA-COVID-19-Impfstoffe
es als Ausdruck der Auseinandersetzung des Die Impfreaktionen sind zumeist mild oder verabreicht.
Körpers mit dem Impfstoff zu Lokal- und mäßig ausgeprägt und treten etwas häufiger nach
Allgemeinreaktionen kommen. Diese Reaktionen der zweiten Impfung auf.
treten meist innerhalb von 2 Tagen nach der
Impfung auf und halten selten länger als 3 Tage an.

Berlin, den
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Unterschrift Ärztin / Arzt Unterschrift der zu impfenden Person
bzw. bei fehlender Einwilligungsfähigkeit der zu impfenden
Person: Unterschrift der gesetzlichen Vertretungsperson
MVZ Diagnostikum Berlin 2020 GmbH (Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn)