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Zusatzerklärung Wirbelsäule

III-3400

zu versichernde Person: _____________________________________________ geboren am: _____________________


Lebensversicherungsantrag vom: _____________________ Versicherungsnr.: ________________________________

Wie bereits im Antrag möchten wir Sie hier nochmals auf Ihre Anzeigepflicht hinweisen:
Die Ihnen im Rahmen dieses Antrags in Textform gestellten Fragen zu sogenannten Gefahrumständen (z. B. zur Person, Beruf, Hobby, Sport, Aus-
landsaufenthalten, Vorversicherungen, gesundheitlichen Verhältnissen sowie zum Einkommen) sind Grundlage für die Beurteilung des von uns
zu übernehmenden Versicherungsrisikos.
Bitte beachten Sie, dass Sie nach §§ 19, 21 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gesetzlich verpflichtet sind, alle in diesem Antrag gestellten
Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Hierbei müssen von Ihnen auch die von Ihnen für unwesentlich
gehaltenen Erkrankungen oder Beschwerden angegeben werden.
Bei Verletzung dieser Pflicht zur wahrheitsgemäßen und vollständigen Beantwortung der Antragsfragen müssen Sie mit Nachteilen mit Blick
auf Ihren Versicherungsschutz rechnen. Je nach Schwere Ihres Verschuldens bei einer Anzeigepflichtverletzung sind wir berechtigt, vom Ver-
trag zurückzutreten, den Vertrag zu kündigen oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen.
Bitte beachten Sie, dass ein Rücktritt infolge grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Anzeigepflichtverletzung erfolgen und zur Leistungsfreiheit im
Schadenfall führen kann. Infolge einer schuldlosen oder leicht fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung können wir den Vertrag kündigen, sodass
für die Zukunft kein Versicherungsschutz mehr besteht.
Hätten wir den Vertrag jedoch mit Ihnen auch bei Kenntnis von dem verschwiegenen oder unzutreffend angegebenen Umstand abgeschlossen
und verletzen Sie Ihre Anzeigepflicht grob fahrlässig oder fahrlässig, können wir den Vertrag rückwirkend entsprechend anpassen. Bitte berück-
sichtigen Sie, dass auch dies dazu führen kann, dass in einem bereits eingetretenen oder künftigen Versicherungsfall kein Versicherungsschutz
unter diesem Vertrag besteht.
Verletzen Sie Ihre Anzeigepflicht arglistig, können wir den Vertrag anfechten. Auch in diesem Fall sind wir nicht zur Leistung verpflichtet.

(Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an und/oder machen konkrete Angaben.)


1. Welche Erkrankung(en) der Wirbel- Bandscheibenvorfall/Prolaps Verspannungen/Myogelosen
säule bestand oder besteht bei Ihnen?
Bandscheibenvorwölbung Wirbelsäulenverschleiß/Arthrose
Wirbelgleiten Hexenschuss/Lumbalgie
Wirbelsäulenfehlstellung (z. B. Skoliose ) Blockierung
Morbus Scheuermann Wirbelbruch/Unfall
Zerrung, Verstauchung Hüftgelenksveränderungen
deg. Veränderungen (Verschleiß) Wirbelsäulenverkrümmung
HWS/BWS/LWS-Syndrom sonstige Ursache?
HWS-Schleudertrauma Welche? __________________________

Wie wurde Ihre Erkrankung von den


Ärzten bezeichnet?

Bei Skoliose:
Ist Ihnen der Skoliosewinkel
(COBB-Winkel) bekannt? nein ja, ___________ Grad

2. Welcher Teil der Wirbelsäule ist von HWS BWS LWS


den Beschwerden betroffen?

3. Seit wann besteht die Erkrankung?


seit ___________________ bis ___________________

4. An welchen Beschwerden/Sympto- Kopfschmerzen rheumatische Beschwerden Gicht


men leiden oder litten Sie?
Nervenschmerzen/-reizung Gefühlsstörung (Beine/Arme) Schwindel
Atemprobleme Lähmungen Stress
chronische Schmerzen Bewegungseinschränkungen
Herzschmerzen
sonstige Beschwerden – Welche?
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DEVK Deutsche Eisenbahn Versicherung DEVK Allgemeine Lebensversicherungs-AG


Lebensversicherungsverein a.G.
Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn
zu versichernde Person: _____________________________________________ geboren am: _____________________
Lebensversicherungsantrag vom: _____________________ Versicherungsnr.: ________________________________

5. Wie oft treten bzw. traten die einmalig wiederholt ________ mal dauernd
Beschwerden auf?
– Wann zuletzt?

– Wie oft in den letzten drei Jahren? ________ mal

6. Welche Art von Behandlung hat ambulant Wann? stationärer Kuraufenthalt Wann?
stattgefunden?
Rehabilitationsmaßnahme Wann?
Bei welchem Arzt oder in welchem
Krankenhaus? Arzt: Klinik:
(Bitte geben Sie Namen, Anschrift
und Fachrichtung an.)

stationärer Krankenhausaufenthalt Wann?

Grund: Krankenhaus:

7. Wie wird/wurde die Erkrankung bzw. Medikamente:


die Beschwerden behandelt? Name(n): Dosierung: von/bis:

Krankengymnastik Bestrahlung/Fango
Ultraschall/Reizstrom Akkupunktur
orthopädische Schuhe/Einlagen Gangschule
Wärme-/Kältebehandlung Gipsschale
Sonstige, welche?

8. Erfolgten weitere Untersuchungen nein ja – Falls ja, welche und durch wen?
durch Fachärzte (z. B. Rheumatologe)
oder sind solche geplant?

9. Leiden oder litten Sie an einer Begleit- Beinlängendifferenz __________cm? Hüftgelenkserkrankungen


oder weiteren Erkrankungen?
Rheuma entzündliche Gelenkveränderungen

sonstige: ___________________________________________________________________________

keine Begleiterkrankung/keine weitere Erkrankung

Bei weiteren Angaben nutzen Sie bitte die Rückseite oder ein separates Blatt, welches mit Datum
unterschrieben ist.
10. Sind Operationen angeraten oder nein ja – Falls ja, bitte machen Sie nähere Angaben:
geplant worden?

11. Haben Sie zurzeit noch Beschwerden nein ja – Falls ja, bitte machen Sie nähere Angaben:
oder sind Sie in Ihrer Beweglichkeit
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eingeschränkt?
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Lebensversicherungsantrag vom: _____________________ Versicherungsnr.: ________________________________

12. Waren Sie wegen den genannten nein ja – Falls ja, bitte nähere Angaben:
Erkrankungen/Beschwerden in den Wann? Grund? Wie lange?
letzten fünf Jahren länger als zwei
Wochen zusammenhängend krank-
geschrieben?

13. Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit nein ja – Falls ja, bitte machen Sie nähere Angaben:
beeinträchtigt?

Ist Ihnen ein Berufswechsel ange- nein ja – Falls ja, bitte machen Sie nähere Angaben:
raten worden?

14. Besteht eine Minderung der


Erwerbsfähigkeit (MdE) oder nein ja, ___________________ MdE ___________________ % GdB
Schwerbehinderung (GdB) oder (Bitte legen Sie ggf. den Bescheid des Versorgungsamtes bei.)
wurde diese beantragt?
wurde angeraten
wurde beantragt, Feststellungsverfahren noch nicht abgeschlossen

15. Welcher Arzt kann am besten Aus-


kunft geben (Hausarzt, Orthopäde,
Rheumatologe, Schmerztherapeut).
Bitte Name und Anschrift angeben)?
Bitte fügen Sie die Ihnen vorliegenden ärztlichen Berichte in Kopie bei (zum Beispiel histologischer Befund, Nachsorgeuntersuchungsbericht,
Krankenhausbericht, Kurbericht, Reha-Bericht, ärztliche Gutachten, Laborwerte usw.).

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Unterschrift der zu versichernden Person

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