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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
FERIDAS E CURATIVOS
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção contra
infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no controle da temperatura
corpórea como já vimos em aulas anteriores. A pele é subdividida em derme e epiderme. A epiderme,
histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea é um
importante órgão sensorial. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos,
glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como: fibroblastos,
mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.
FERIDAS
As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das
feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com
cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A .C.; a sutura é documentada desde o terceiro
século A.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.
O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à
necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o
tratamento anti-séptico. No século XX, vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e
da penicilina.
As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo
com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as
duas primeiras são as mais utilizadas.
1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.;
suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares
e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual
de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais
profunda.
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que
causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.
3. Perfurante - são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser
transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.
4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de
entrada e o de saída.
6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por
exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca
na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura
abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta
classificação tem importância, pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de
desenvolvimento de infecção.
1. Limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas
como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa,
em torno de 1 a 5%.
3. Contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra,
fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas
após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
CICATRIZAÇÃO
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização,
que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e
fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui
importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de
tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada,
temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.
Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a
levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator
plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento
derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células
musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.
2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas
bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará
recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de
queratinização.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células
mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na
secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno
é responsável pela força e integridade dos tecidos.
A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos
fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos
macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na
cicatrização.
Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a
cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do
número dos fibroblastos.
São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As
feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir
a mesma do tecido original.
Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam
modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ação é
importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.
A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por
primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da
ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização
por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho,
macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de
tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o responsável é o
miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.
A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades
e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas
das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade, nutrição,
estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiação,
tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.
Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno.
Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional
adequado.
Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor
força mecânica.
Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito antiinflamatório
retardam e alteram a cicatrização.
Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há diminuição dos
fibroblastos com menor produção de colágeno.
Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.
Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a
boa cicatrização das feridas
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes
podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de
sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São fatores gerais que
contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia,
choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas,
principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e
a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.
CURATIVOS
Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos
objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas
lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promover a hemostasia
com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto
ao paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são
subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos têm por finalidade: reduzir o processo
inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a drenagem
das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células.
As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções, cremes, géis, pastas,
pomadas, sprays, aerosóis, etc.
O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta
sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguintes tópicos:
2. Anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz
para a diminuição da infecção.
3. Anestesia
5. Sutura da lesão.
As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como
emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI – Polivinil Pirrolidona)
ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e cicatrizante e o éter que remove a
camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de esparadrapos e outros adesivos.
Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões por mordeduras, em
princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois são potencialmente infectadas; apenas naquelas
que são profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
por arma de fogo, a decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas
um orifício, este não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que
quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. As lesões por prego devem ser limpas e
não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano.
A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e
infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e maneira de utilização.
Considerações mais profundas sobre o assunto serão tratadas em futuras Disciplinas.
Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na
solução
Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com
exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.
Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirurgicas
Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o
ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização
Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o
curativo à pele
TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos essenciais, lipídios insaturados ricos em
ácido linolêico
Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente
Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir.
OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Filme com membrana de poliuretano - para proteção de lesões profundas não infectadas.
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Apostila de Tratamento de feridas, cicatrização e curativos.
PROCEDIMENTOS PRÁTICOS
1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme
a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro.
2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia
na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.
3. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo
livre) e cloro-hexidine a 4%.
4. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá
iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os
de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral
5. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.