Lampiran : FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA univ UPT: | = Nama Wisma: — Namatlien — : Jp.M Umur + 3 Adavn. —Jenis Kelamin : Alamat asal — : Sydcor° Tanggal waltu datang (4 Su4_dom Lama tinggal di Panti rang yang bisa dhwubungi/penganggung jawab (Nama) : Amat: NoTelp. 1, PERSEPSI - PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Penyakilmasalah Kesehatan saat ini: Keluhan utama saat ini:_Kken _wengatatan Kawi terme Ranar Riayat penyaitsekarang Roslwawancars, U4 letad dileteutan -Ielien Mengetun Kaliny < ferase, rhodawn faal Veraan Versa Webar AOWRAqi Tema ematal Gardat regener Bee gente Keiratn_ Faker outa Aerinjats Fingat (90 97d Riwayat penyakit yang flu : OM Merokol__ Tidak Ya “jumiah\Al pekthani 1-2 paihar > 2pabihar Ninum Kopi:___1 glshr__2 glsfhr >2glafnr Sukamekanasin:__Ya \Twok Sokamekanmaris: Ya “Tidak Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering _“Kadeng ___tidak pemah Mengkonsumsi makanan berlemak :__Sering _\“Kadang _Tidak pea AAkohol:\Tidak _YaJumlah:_< tbotolhari _1-2 botolhari >2 botovhari Jenis : Mengkonsumsi bat -obatan dual bebasManparesep : “Tidak _ Ye Macath: ‘Alergi( Obat, makanan, plester, cairan ):_\“ Tidak = _ Ya Macam:_ Reaksi: Harepan tinggal di pant Pengetahuan tentang penyakiimasalah kesehatan saat inl ( pengertian, penyebab, tanda .gejala, cara Perawaten) Veer _gedikil_ monger’ Pengetahuan te penyakitInasalah Kesehatan seat ini (care-cara pencegahar): ain tl ene mali Manir ferlatu banyan. & ‘Buku Modul Praktek Lepangan Keperawatan Gerontik Profes! Ners Poltekkes Kemenkes Malang-2020Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cederalkecelakaan) : 2. AKTIVITAS LATIHAN: ‘Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehar-harl (Indeks Barthel) No. teri Skor Vang Didapat Makan fo Berpindah dari kursi roda ke tempat dur, sane 1S Personal oft (oucimuka, menyisir rambut, sok gil 0 5 ¢ Kelvar masuk tolt (mencuci pakaian, SS aaa) 10 ie v ‘Mandi 5 0 Berjalan di permukaan datar (ika tidak bisa, dengan kursi roda ) 0 Naik turun tangga 5 10 6 5 5 5 Mengenakan pakefan 10 [lo Kontrol bowel (BAB) 10 10 Kontrol Bladder (BAK) —_ — 10 rc) Juma: 156 Interpretasi= (Mads Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60-< 90 : memeriukan bantuan minimal ringan Jika skore 90 tmandiri ALATBANTU:\fidek __—_Kruk___Pispotcisamping tempat tidur__Trpot Walker _Tongkat__Kursiroda_Lan-lain, sebutkan__— 3. NUTRISI DAN METABOLIK Jens makananssatini dan suplemen : NWAkcanern_tendinte gut. Tidak Ya Mecam:_Mateonavs Kingsh ous. Dietimakanan pantangan yg diglen saat Program dit saatini:__Tidek “Ya, macam:_Maenan verdat sul > 2 thar Jens caran:_ A un, Buku Modul Praktek Lapangan Keperawatan Gerontik Profesi Nors Poltekkes Kemenkes Malang-2020 iRnayatmasela penyenbuhanhult “Tok ado __PeryembuhanAbromal __adarvam __Kering __ada lukalesi _Pruitus Pengkajian Determinan Nutisi : _\~ Baikfk ada resiko Resiko moderate ___Resiko tinggi (ihatampiran form 1) 4. ELIMINAS! Kebiasaan defekasi (BAB): | kalihari __Kallminggu Tol Defekasiterakhir__Keam . Pola BAB saatini : “dalam batas normal (OBN) ___Konstipasi __Diare__Inkontinensia et far Wama faeces : Colostomy: tidak __Ya_Dapat merawat sendii Colostomy: _Ya __Tidak Kebiasaan BAK: kaart Jumiah_~_ccfhari___Malam sering berkemih __Kesukargn menahanbeser —_Nyeridisur)-_Menetes/olguri__Anuri Wama Urin; Kuss Je plat Bantu: Folly kaloter __Kondom kaleter ___ngompol 5. TIDURASTIRAHAT Kebiasaan tidur: jam/malam hati jam fidur siang Ayer ¥ tidak Masalah tdur “Tidak ada _Ya __terbangun malam hari ___ Suit tidur Insomnia _—Minpiburuk —__Nyerteknyaman __Gangg.Psikologis,sebutkan 6. KOGNITIF-PERS| Keadaan mental: “stabil __Afasia ___Sukarberoatta __Disorientasi_ ___Kacau mental —Menyerang/agresif __Tidak ada respons Pengkajan emosional: ___ada maselah emasonal_\~~“idak ada m Betticara: “Normal _icaradakelas__Bettcaraikoheren Tek dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: __Indonesia Laindain Kemampuan mem: wa Tidak Pengajn fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: \~ Fungsiintelekrual utuh _Kerusekan intelektual ingen ____Kerusekan inteleKtual sedang _——kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3) PPengkajan kemempuan kogif dengan menggunaken MMSE ; ~~ tdak ada gangguan kogaiit _—gangguan kognitf sedang ___gangguan kognitf berat (Linat Lampiran Form 4 ) Kecemasan:Ringan __Sedang ___Borat (Lihat Lampirn Form 5) __Ponik Ketakulan :\ Tidak __Ya Pengkajan Depresi dengan Geriatc Depresscion Scale (Short Form) dari Yesafago :_\Tidak ada presi __Ada depres (Lihat Lampiran Form 6 ) h (Lihat Lampiran Form 2)Pendengaran:\OBN__Terganggu (_Ka _Ki)__Tuli(__Ka __Ki) _ANat Bantu dengar __ Titus Pengihatan: \“OBN __Kacamata __Lensa konfsk __Mata kabur__Kanan_ Kit Bula __Kanan __Kii Vergto:__Ya __Tidak Nyeti__ Tide ¥ __Akut __Kronis Lokasi Nyeri_Keatet Nyeriberkurang dengan cara:_Messtrunn obsh. Tok Dapat 7. TOLERANS! KOPING STRES/PERSEPSI DIRVKONSEP DIR! Masalah utama sehubungan dengan dirawat di pant: ‘Adakah ancaman perubahan penampilanikehilangan anggota badan Vitae _yYa ‘Adakah penurunan harga di Tidak Ya Adakah ancaman kematian:___ Tidak ‘Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ‘Adakah masalah keuangan> “Tidak ___Ya Pola koping individual gens lefektif ___Tdk efektif ___Tidak mampu Tidak Ya 8. SEXSUALITAS/ REPRODUKS! Periode Menstruas Terakhir (PMT)____Masalah Menstruas/Homonal: Tidak __Ya Pap Smear Terakhir. Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri __Ya __Tidak Gangguan seksual__ Penyebab : ‘9. PERAN-HUBUNGAN ti eran saat ini yang dijalankan : Keatve a2 ee Penampilan peran sehubungan dengan sakt: Tidak ada masalgh _Ada masalah, sebutkan 5 pt ‘Sistem pendukung: ““__Pasangan(lstr/Suami) ___Saudaraffamili __Orang tualwal _——teman deket ___tetangga Interaksi dengan orang lain: ik _Ada masalah, Menutup diti: Tidak = _Ya. Mengiscias discal orang ln: Tidak —*___,-__ Pengkajian fungs! sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia:_““Fungsibaik __Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7) 40, NILAL-KEYAKI Aopmayangdendt (14"—_pantngan agama, Tidak _Yelsebutan)_ Buku Modul Praktek Lapangan Keperawatan Gerontik Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Malang-2020Meminta dikunjungi Rohaniawan: __Ya \“Tidak Niaikeyakinan tethadap penyakit yang diderita ash Distres Spiritual: “Tidak Ya, sebutkan, 44, PENGKAJIAN FISIK (Objektif) 4 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadsan unum: Baik __Lemah/ berbaring TT Kesaderan:_ GM ___Somnolen heals Coma Suu" Na 32_Tetanendarah_{uo. (0 Nagi: eek Leman __Tidak teratur RR_ 20. 2 PERNAFASANISIRKULAS! Kualtas:\“ DBN —_Dangkal _Cepat- dalam ___Cepat dangkal Batu VTidek __Ya Sputum: _Tiak ada __BanyakWama Aushutas: Lotuska s_DBN sure boomed Lotus. Atas \7DBN Suara abnormal {tau aed Lobus Ka, Bawah Son ‘Suara abnomal__| Lobus Ka, Bayah Y” DBN Suara abnormal Bunyijantng: DEN __Buny oma Pembesaran vena juguais: Tidak __Ya Edema tnghal:_W“Fitak_Ya Sebuttan ‘Nadi keki Kanan (pedals): Vhuat _lemah __tak ada Nadia kf (pedals: §Vwust_lemah__takada ‘3. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: WamaDBN __Pucat __Sianosis_Kuningtork_Lain Iain_ Sunukutt/DBN- __Hangat __dingin. —Turgor_DBN __Bunk eta a —Ya (elaskaniokasi) Lesi: Y Tidak ada = __Ya _(Jelaskan okasi) Memar: Tidak ada __Ya _(jelaskarvfokasi, Kemerahan: “Tidak ada __Ya _(elaskanfokas) Gatal-gotat VVidek Ya (easken/iokasi_— Tespasang Selang Infus/ cateter: “Tidak _Ya Mult Buku Modul Praktek Lapangan Keperawatan Gerontik Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Malang-2020ou stomatitis __perdarahan, Gig: /DBN __Caies __Berlobang Abdomen Bising sus: Ada _Tilakada Ascites “dak _Ya Nyesitekan \Jidok _Yo Jolaskan_ Kembung: \“Tidak Ya Tearaba massa/umor: Tidak —Ya Regio _— CRO Pupi: “Sama __Tidaksema = ____ Ki: _Kanan: ___Ki dan Ka Reals teshadap cahaya Kir: Yq, _TidakiSebutkan, Kanan: “Ya _Tidak sebutkan Keseimbangan: 1)skore_ 2, kesimpulan_\”_baik ___Kurang 2) Kecepatanbejlan:skore _ > __,kesimpuian:_~~_ bak _eukup __urang _—_tidakrmampu (Lihat Lampiran For 8) Genggaman tangan: sama Kuat __Lemah/Paralisis (__Ka __Ki) Otot kaki Sama Kuel __Lemah paralysis (_Ka __Ki) Parastesiakesemutan; \Tidok ___Ya Sebutkan Anastesia “Tidak __Ya.Sebutkan PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 4. Laboratorium Tenis] Hb] GDPIGD2 [HDL UricAad [Ureum | Widal |Lain2 [Lain JemPP | LOLIVLDL Hasit Igo Ta i al 7 Foto Ronigen = 3.ECG a 4.USS Fe B.laindain : - DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) i ‘American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological ‘Nursing, 2001 Interpretations: 0-2: Good 3-5: Moderate nutritional risk 62: High nutritional Buku Modul Praktek Lapangan Keperawatan Gerontik Profesi ‘Ners Poltekkes Kemenkes Malang-2020