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Rückenschmerz: Diagnostik und Intervention

Radiologe 2006 · 46:513–519 T. Lehnert1 · S. Mundackatharappel1 · W. Schwarz1 · S. Bisdas1 · A. Wetter2 ·


DOI 10.1007/s00117-006-1379-2 C. Herzog1 · J. O. Balzer1 · M. G. Mack1 · T. J. Vogl1
Online publiziert: 13. Mai 2006 1 Institut für Diagnostische und interventionelle Radiologie, Johann-
© Springer Medizin Verlag 2006
Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2 Abteilung für Neuroradiologie, Neurologische Klinik

des Universitätsklinikums Heidelberg

Nukleolyse beim
Bandscheibenvorfall

Rückenschmerzen zählen zu den größ- aufgelöst oder verdampft, um eine Druck- sowie der bildgebenden Verfahren (z. B.
ten Gesundheitsproblemen Deutsch- entlastung der Nervenwurzeln zu errei- MRT und CT) vor [18]. Die Erwartungs-
lands. Dies dokumentieren nahezu al- chen [18]. haltung des Patienten, die Ursache und
le Leistungsstatistiken der Krankenkas- Es wurden und werden ständig neue der Verlauf seiner Erkrankung sowie sei-
sen und -versicherungen sowie gesund- Therapieformen entwickelt oder beste- ne Lebensumstände sind vor der Inter-
heitsökonomische Berechnungen der di- hende Verfahren modifiziert, um die Ef- vention zu evaluieren und zu berücksich-
rekten und indirekten Krankheitskosten fektivität zu verbessern. Dabei stellt die tigen, da sie für die Prognose entschei-
[27]. Gegenwärtig beträgt die Häufigkeit Nukleolyse und hier vorrangig die Che- dend sind.
von Rückenschmerzen unter Erwachse- monukleolyse das älteste minimalinvasive Für die Indikationsstellung und Ver-
nen in Deutschland zu jedem Zeitpunkt Verfahren zur Therapie eines Bandschei- laufskontrolle nach einer Nukleolyse ist
(Punktprävalenz) etwa 40%, die Einjah- benvorfalls dar. Weitere Entwicklungen die MRT am besten geeignet. Dabei gilt
resprävalenz überschreitet 70% und die auf diesem Gebiet – zunächst die perku- es, die morphologischen Veränderungen
Lebenszeitprävalenz 80%. Man kann des- tane Nukleotomie und dann die Laserbe- der Bandscheiben genau zu erfassen. Sie
halb sicher von einer „Rückenschmerze- handlung des Bandscheibenvorfalls – ha- sollten dabei nach den Empfehlungen der
pidemie“ sprechen. Erkrankungen der ben die Nukleolyse in den Hintergrund gemeinsamen Task Force, gebildet aus der
Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10- treten lassen. Vergleichende Studien bzgl. North American Spine Society (NASS),
Schlüssel M40–54) sind die häufigste Ur- Chemonukleolyse und Laserdekompres- der American Society of Spine Radiolo-
sachen für Leistungen der gesetzlichen sion ergaben jedoch keine signifikanten gy (ASSR) und der American Society of
Rentenversicherung. Die Gesamtkosten Ergebnisunterschiede zwischen beiden Neuroradiology (ASNR), klassifiziert und
der durch zeitlich befristete Arbeitsunfä- Verfahren [30]. quantifiziert werden [7].
higkeit verursachten Produktivitätsausfäl- In diesem Beitrag sollen Entwicklung Der Schweregrad der Schmerzen sollte
le werden auf 16–22 Mrd. Euro geschätzt und Wirkungsweise der Nukleolyse v. a. anhand der 10-teiligen Schmerzskala do-
[27]. Nach den Herzerkrankungen ist der bei lumbalen Bandscheibenvorfällen dar- kumentiert werden. Diese orientiert sich
Rückenschmerz die häufigste Ursache für gestellt werden. Es werden sowohl die für sowohl an der Intensität der Schmer-
eine ärztliche Konsultation [10, 20] und die Nukleolyse verwendeten Substanzen zen als auch an der dadurch gegebenen
oftmals nur schwer zu behandeln. als auch die Technik der Nukleolyse er- Beeinträchtigung des täglichen Lebens
Bei etwa 5% aller Patienten mit akuten örtert sowie der gegenwärtige Stellenwert
Rückenschmerzen werden Bandschei- und mögliche Perspektiven diskutiert. Tab. 1 Erfassung der Schmerzqualität
benvorfälle als Ursache der Symptome und -quantität im alltäglichen Leben
angenommen [1]. Als zugrunde liegen- Indikationsstellung Faktoren 1. Schmerzintensität
der Pathomechanismus wird postuliert, zur Nukleolyse 2. Selbstversorgung (Hände
dass verlagertes Bandscheibengewebe auf waschen, Zähne putzen etc.)
Wurzeln von Spinalnerven drückt, die ih- Die Indikation zur Nukleolyse sollte sehr 3. Körperliche Tätigkeit
4. Beweglichkeit
rerseits mit Reizerscheinungen reagieren. kritisch geprüft und beurteilt werden und
5. Sitzposition
Die Folgen sind Schmerzen und neurolo- erst nach erfolgloser konservativer The- 6. Stehende Position
gische Ausfallserscheinungen. Die ope- rapie erwogen werden. Als Grundvoraus- 7. Schlafen
rativen und minimalinvasiven Therapie- setzung sehen die evidenzbasierten Leit- 8. Sexualleben
konzepte verfolgen einen kausalen An- linien eine generelle Übereinstimmung 9. Sozialleben
satz: Bandscheibengewebe wird entfernt, von Anamnese, klinischer Untersuchung 10. Reisetätigkeit

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Rückenschmerz: Diagnostik und Intervention

Abb. 1 8 a Markierung der Punktionsstelle auf der Hautoberfläche (á); b exakte Punktion der Bandscheibe mit Führung durch das Lichtvisier (á); c Appli-
kation der lytischen oder quelldruckmindernden Substanz intradiskal/Ozon-Sauerstoff-Gemisch (á)

(. Tab. 1). Auf diese Weise können die scheibe bzw. in den Nucleus pulposus ein- schieden. Dieser Effekt des Chymopapa-
Schmerzsymptomatik nicht nur standar- geführt und es wird die lytische oder die ins tritt spezifisch an den Proteoglykanen,
disiert und reproduzierbar erfasst, son- quelldruckmindernde Substanz appliziert der Grundsubstanz des Bandscheibenge-
dern auch der Behandlungserfolg objek- (. Abb. 1c). webes, auf, kollagene Fasern sind nicht
tiviert werden. direkt betroffen. Aufgrund der Interakti-
Chondrolytische oder on zwischen Kollagennetzwerk und Pro-
Technik der Nukleolyse quelldruckmindernde Substanzen teoglykankomplex ist jedoch bei der Zer-
störung des Proteoglykankomplexes auch
Bei der Nukleolyse werden unter Rönt- Chymopapain von einer Destabilisierung der Kollagen-
genkontrolle zumeist chondrolytische matrix auszugehen. Da jedoch der Band-
oder Quelldruck-mindernde Substanzen Papain und Chymopapain wurden erst- scheibenvorfall sowohl aus Nukleus- als
in den Nucleus pulposus einer protrudier- mals 1941 von Jansen u. Balls [12] aus der auch Anulusanteilen besteht, muss bei
ten Bandscheibe (intradiskal) injiziert. Milch der Papayapflanze isoliert. Sie be- Kontakt mit dem Enzym auch ein di-
Hierzu kommen Chymopapain, Apro- schrieben bereits damals die unterschied- rekter Effekt auf das Anulusgewebe ange-
tinin, Kollagenasen (Nukleolysin), Al- liche Peptidstruktur beider Enzyme und nommen werden [30].
kohole, aber auch Chondroitinase ABC, die höhere enzymatische Wirkung des Die digestive Wirkung des Enzyms ist
Stromelysin-1, Calpain I, Lekopain, Ca- Chymopapains mit seiner großen Affini- bereits nach wenigen Stunden abgeschlos-
thepsin L sowie salzhaltige Lösungen zur tät für nichtkollagene Proteinbindungen, sen. Die Inaktivierung des freien Enzyms
Anwendung. In letzter Zeit zeichnen sich wie sie in den sauren Mukopolysacchari- erfolgt durch die α2-Makroglobuline der
v. a. Ozon-Sauerstoff-Gemische durch ei- den des Bandscheibengewebes vorliegen einströmenden extrazellulären Flüssig-
ne vergleichsweise geringere Nebenwir- [30]. keit. Falls das Enzym in freier Form aus
kungsrate aus und finden daher immer Chymopapain, eine Zysteinproteinase, der Bandscheibe austritt, wird es durch
häufiger Verwendung. spaltet die Peptidbindungen der Protein- die Bindung von α2-Makroglobulinen
Die Nukleolyse sollte ausschließlich kette und zerstört so das Proteoglykan- blockiert und über Katepsin abgebaut. Ei-
unter CT-Steuerung erfolgen. Dabei emp- molekül. Aufgrund der elektrischen La- ne extradiskale Chymopapainwirkung ist
fiehlt sich die Bauchlage des Patienten, dungsverhältnisse besteht eine hohe Af- so weitgehend ausgeschlossen [21].
wobei der Abstand der Räume zwischen finität des positiv geladenen Chymopa- Bereits 30 min nach der Injektion lässt
den Wirbelbögen aufgespreizt werden pains zu den negativ geladenen Mukopo- sich immunoreaktives Chymopapain mit
sollte. Die Entfernung des Einstichpunkts lysacchariden. Das Wirkspektrum liegt einer Halbwertszeit von 3 Tagen im Plas-
von der Mittellinie sowie die Punktions- in einem pH-Bereich von 7,2. Die Was- ma nachweisen. Nach 8 h findet sich ei-
tiefe sollten am Monitor festgelegt und auf serbindungsfähigkeit der Polysaccharid- ne Keratansulfaterhöhung im Serum; di-
der Hautoberfläche des Patienten mar- seitenketten geht verloren, die frei wer- es gilt als direkter Marker für den Kata-
kiert werden (. Abb. 1a). Anschließend denden Wassermoleküle diffundieren aus bolismus von keratosulfathaltigen Prote-
folgt die Punktion (. Abb. 1b). Dadurch der Bandscheibe und es kommt zu einem oglykanen, wie sie im Bandscheibenge-
ist eine exakte Nadelführung gewährlei- schnellen Abfall des intradiskalen Drucks. webe vorliegen. Die erhöhte Keratansul-
stet. Auch der Führungswinkel der Kanü- Die Enzymmoleküle bleiben an die Pro- fatausscheidung ist bis zu 4 Wochen nach
le in lateromedialer Richtung ist mit der teoglykanfragmente gebunden. Über Dif- der Chymopapaininjektion nachzuwei-
am Monitor festgelegten abzugleichen. fusion gelangen sie in den Kreislauf und sen [14].
Die Nadelspitze wird dann in die Band- werden über die Niere im Urin ausge-

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Zusammenfassung · Abstract

Aprotinin Radiologe 2006 · 46:513–519 DOI 10.1007/s00117-006-1379-2


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Aprotinin besitzt eine besondere Affinität
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zur Chondroitinsulfat-reichen Grundsub- M. G. Mack · T. J. Vogl
stanz der Bandscheibe. Nach Injektion (in Nukleolyse beim Bandscheibenvorfall
der Regel 2–3 ml Aprotinin) in die Band-
scheibe nimmt der onkotische Druck ab, Zusammenfassung
da die für die Hydratation verantwort- In Deutschland wie in anderen Industrielän- toren vor Ort über mehrere Monate zu hem-
lichen Seitenketten besetzt werden [26]. dern stellen der Diskusprolaps und die damit men, wirkt antiinflammatorisch und durch-
verbundene Schmerzsymptomatik ein be- blutungsfördernd. Ozon wandelt sich im Kör-
Das Aprotinin verursacht zwar kaum Ne-
deutsames und zunehmendes Gesundheits- per in reinen Sauerstoff um und besitzt eine
benwirkungen, kann aber hinsichtlich der problem dar. Wenn die Möglichkeiten der geringe Allergenität. Bei der Nukleolyse han-
Erfolgsrate nicht mit Chymopapain kon- konservativen Therapie ausgeschöpft sind, delt es sich um das älteste minimalinvasive
kurrieren (Erfolgsrate unter 60%; [17]). ist die Nukleolyse als minimalinvasive Alter- Verfahren zur Therapie eines Bandscheiben-
Wegen der höheren Effektivität von Chy- native zur Operation zu diskutieren. Hierbei vorfalls. Vergleichende Studien konnten ei-
mopapain wird Aprotinin meist nur noch werden unter CT-Steuerung chondrolytische ne Überlegenheit neuerer Therapiekonzepte,
oder quelldruckmindernde Substanzen in z. B. der perkutanen Nukleotomie oder der
bei allergischer Disposition, oder wenn
den Nucleus pulposus einer protrudierten Laserbehandlung, nicht bestätigen.
Chymopapain zu riskant erscheint, ver- Bandscheibe injiziert. Unter den zahlreichen
wendet. Substanzen, die bisher zum Einsatz kamen, Schlüsselwörter
erwies sich v. a. die Nukleolyse mit einem Nukleolyse · Bandscheibenvorfall · Chondro-
Kollagenase Ozon-Sauerstoff-Gemisch als viel verspre- lytische Substanzen · Therapieoption · Mini-
chend. Neben seiner hohen Wasserbindungs- malinvasive Therapie
kapazität vermag Ozon die Schmerzmedia-
Bei der Kollagenase handelt es sich um die
Clostridiopeptidase A, ein Enzym, das die
Peptidbindung zwischen Prolin und ande- Nucleolysis in the herniated disk
ren Aminosäuren spaltet. Zumeist ist die
Kollagenase unter dem Namen „Nukle- Abstract
Back pain associated with a herniated disk ing capacity of ozone results in a reduction of
olysin“ bekannt. Sie ist in der Lage, Typ-
has become an important and increasing pain for several months. Moreover, it has an
II-Kollagenfasern aufzuspalten und abzu- general health problem in Germany and oth- anti-inflammatory effect and results in an in-
bauen. Dieser Vorgang spielt eine wichtige er industrialized countries. After all meth- crease of perfusion. Ozone is converted into
Rolle bei vielen körpereigenen Prozessen, ods of conservative treatment have been ex- pure oxygen in the body and has a low aller-
v. a. beim Abbau abgestorbenen Gewebes. hausted, nucleolysis may be a minimally in- gic potential. Recent minimally invasive ther-
Obwohl die Wirksamkeit von Kollagenase vasive alternative to surgery. In nucleolysis, apeutic methods such as percutaneous nu-
chondrolytic substances or other substanc- cleotomy or laser treatment do not result in
und Chymopapain vergleichbar scheint,
es, which reduce the pressure within the disk superior results compared with nucleolysis.
konnte sich die Kollagenase, wohl auf- by other means, are injected into the nucle-
grund des höheren Preises, nicht durch- us pulposus under CT guidance. Among var- Keywords
setzen [11]. ious substances, which have been employed Nucleolysis · Herniated disk · Chondrolytic
for nucleolysis, an ozone-oxygen mixture ap- substances · Therapy option · Minimally inva-
Äthanol pears to be very promising. The water-bind- sive technique

Die Injektion von hoch konzentriertem


Alkohol führt im Nucleus pulposus und
im angrenzenden Anulusgewebe zu ei-
ner Koagulationsnekrose. Riquelme et al.
[23] berichten von einer Verbesserung der
Schmerzsymptomatik nach intradiskaler
Applikation von 0,4 ml reinem Ätha-
nol bei nahezu 98% von 118 Patienten. Es
bleibt abzuwarten, ob diese günstigen Er-
gebnisse durch randomisierte Studien be-
stätigt werden.

Experimentelle Substanzen

Weitere Substanzen wie Chondroitina-


se ABC, Stromelysin-1, Calpain I, Leko-
pain sowie Cathepsin L wurden in expe-

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Rückenschmerz: Diagnostik und Intervention

im Nucleus pulposus, die Molekülket-


ten zerbrechen, wodurch eine Dehydrati-
on im Gallertkern einsetzt. Sein Volumen
nimmt ab und die Kompression der ner-
valen Strukturen wird reduziert bzw. auf-
gehoben (. Abb. 2 und 3).

Komplikationen und
Nebenwirkungen

Allergische Reaktionen wie Nausea, Er-


brechen, Kopfschmerzen, Juckreiz, Quin-
Abb. 2a, b 8 Bandscheibenprolaps links zentral/subartikulär in Höhe L4/L5, vor Chemonukleolyse cke-Ödem bis hin zum anaphylaktischen
mit Ozon (á)
Schock können bei der Nukleolyse in 1,6–
2% der Fälle, abhängig von der applizierten
Substanz, auftreten [30]. Vermutlich ver-
ursacht Chymopapain am häufigsten all-
ergische Reaktionen. Etwa 1% der ameri-
kanischen Bevölkerung besitzt spezifische
Antikörper gegen Chymopapain [16]. Da-
her erscheint eine präinterventionelle Pri-
cktestung jedes Patienten zwingend not-
wendig. Nach Nukleolyse mit Chymopa-
pain ist bei 36% der Patienten mit einer
Sensibilisierung zu rechnen.
Lokale Nebenwirkungen können v. a.
bei fehlerhafter Injektion, z. B. in den
Abb. 3a, b 8 Bandscheibenprolaps links zentral/subartikulär in Höhe L4/L5, 6 Monate nach Chemo- Subarachnoidalraum, in Form toxischer
nukleolyse mit Ozon (á) Schädigungen des Gewebes auftreten. Da
die zumeist verwendeten Substanzen die
rimentellen Studien zur Nukleolyse er- wiederholter Anwendung blieb das Vo- Duraschranke nicht überschreiten und
probt, meist in Tierversuchen. Sasaki et lumen der Bandscheiben bei Untersu- auch neurale Strukturen im Epiduralraum
al. [24] berichten über einen signifikanten chungen an Kaninchen dauerhaft vermin- nicht schädigen, ist die Toxizität bei Ver-
Abfall des intradiskalen Drucks nach In- dert. Dabei dürfte die direkte Wirkung der wendung von therapeutischen Dosen in
jektion von Chondroitinase ABC in lum- Salzlösung auf die Bandscheibenmatrix der Regel vernachlässigbar.
bale Bandscheiben von Schafen. Bei Un- marginal sein. Vielmehr wird vermutlich Das Risiko bei der Nukleolyse mit
tersuchungen an Kaninchen und Hun- über die Freisetzung lysosomaler Enzyme Ozon-Sauerstoff-Gemischen ist deutlich
den wurden ähnliche Ergebnisse festge- eine partielle Proteolyse induziert, die zu niedriger. Ozon wird im Körper in rei-
stellt [31]. einer Reduktion von Proteoglykanen und nen Sauerstoff umwandelt, und die aller-
Wakita et al. [34] fanden bei Untersu- einer damit verbundenen verminderten genisierende Potenz des Ozons ist im Ver-
chungen an Kaninchen mit dem kalzium- Wasserbindungskapazität führt. gleich zu Chymopapain als insgesamt eher
abhängigen Enzym Calpain I eine chon- gering einzustufen.
drolytische Potenz, die dem des Chymo- Ozon-Sauerstoff-Gemische
papains vergleichbar war. Diese Zystein- Auswirkungen der Nukleolyse
proteinase führt zu einem Abbau von Pro- Ozon ist ein farbloses, scharf riechendes, auf den Bewegungsapparat
teogykanen im Nucleus pulposus und An- instabiles Gas mit großer Oxidationsfä-
ulus fibrosus, was schließlich eine Volu- higkeit, das unmittelbar vor dem Eingriff Bei der Nukleolyse kommt es zu einem
menminderung der Bandscheibe be- hergestellt und sofort verwendet werden Höhenverlust des Bandscheibenraums
wirkt. muss. Es verbreitet sich sehr rasch im er- und zu einer verminderten Verspannung
Auch durch die intradiskale Injektion krankten Bereich, fördert die Sauerstoff- der Anulusfaserschichten. Dies ist radio-
von hypertonen Salzlösungen konnte ei- zufuhr sowie die Durchblutung und ver- logisch an einer zunehmenden Verschmä-
ne Volumenminderung der Bandscheibe mindert Entzündungen. Ozon blockiert lerung des Bandscheibenraums erkennbar
erreicht werden. Sato et al. [25] berichten über mehrere Monate v. a. jene Schmerz- [30].
von einer vorübergehenden Volumenre- reize, die von den Nerven in den beschä- Die Veränderungen der Biomecha-
duktion der Bandscheibe nach Applika- digten Bandscheiben ausgehen. Es oxi- nik und der Stabilität der Bewegungsseg-
tion von 10%-iger Kochsalzlösung. Nach diert die sauren Mukopolysaccharide mente nach der Nukleolyse wurden bis-

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her nur im Tierversuch analysiert. Spen- scheibenhöhe auf 75% des ursprünglichen schaften des Anulus und dadurch vorü-
cer et al. [29] fanden nach der Chemonu- Wertes gemessen. bergehend zu einer Instabilität führt, die
kleolyse mit Cymopapain an Hunden ei- Kahanovitz et al. [15] verglichen den über die Instabilität nach der Diskotomie
ne über 12 Wochen anhaltende signifi- Effekt von Chymopapain auf Hundeband- hinausgeht [30].
kante Zunahme für Flexion sowie eine bis scheiben mit dem von Diskotomien, bei
zu 4 Wochen anhaltende Zunahme für denen eine mechanische Ausräumung des Klinische Ergebnisse
Torsion und laterale Biegung im Bereich Nucleus pulposus und der inneren Anu- der Nukleolyse beim
des lumbalen Bewegungssegments. Nach lusanteile vorgenommen wurde. Die Ver- Bandscheibenvorfall
26 Wochen waren diese Veränderungen änderungen der Höhe der Bandscheiben
nicht mehr zu beobachten. nach Chemonukleolyse und nach Dis- Die Behandlungsergebnisse der Nukleo-
Eine ähnliche Studie wurde von Brad- kotomie waren nicht signifikant unter- lyse wurden in zahlreichen Publikationen
ford et al. [5] gleichfalls an Hunden durch- schiedlich, jedoch zeigte sich nach der dargelegt, doch lassen oftmals kleinere Pa-
geführt. Dabei fiel 3 Wochen nach der Nu- Chemonukleolyse ein deutlich eindrucks- tientenkollektive, mangelhafte Angaben
kleolyse mit Chymopapain unter axialer volleres Instabilitätsmuster als nach der über die Art der Randomisierung und zu
Last und Torsion eine signifikante Ab- Diskotomie. Die Chemonukleolyse ver- kurz gewählte Beobachtungszeiträume
nahme der Steifigkeit der Bewegungs- ursachte sowohl einen Verlust an Steifig- nur limitierte Analysen über die Effekti-
segmente gegenüber der unbehandelten keit unter Flexions- als auch unter medi- vität der einzelnen Behandlungsmetho-
Kontrollgruppe auf. Auch hier war schon olateraler Schubbelastung und unter Tor- den zu. Deshalb soll an dieser Stelle v. a.
nach 12 Wochen ein deutlicher Rückgang sion. Im Gegensatz dazu führte die Dis- auf prospektiv randomisierte Vergleichs-
der Veränderungen zu erkennen. Histolo- kotomie zu einer Abnahme der Steifigkeit studien näher eingegangen werden.
gisch wurden das Nukleus- und Anulus- unter Flexion bei normalen Werten für al- Die 1. placebokontrollierte Studie zur
gewebe mit regelrechter Anfärbbarkeit der le anderen Belastungsformen. Aus diesen Wirksamkeit von Chymopapain zeigte
Proteoglykane als normal bewertet. Radi- Untersuchungen wurde die Schlussfolge- keinen signifikanten Unterschied zwi-
ologisch wurde eine Abnahme der Band- rung gezogen, dass die Chemonukleoly- schen der Placebo- und Chymopapain-
se zu einer Beeinträchtigung der Eigen- gruppe [19, 28]. Dieser Studie wurden
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zwar erhebliche methodische Mängel an- gruppe und 18% in der Diskotomiegrup- von Kortikosteroiden und eines Lokala-
gelastet, jedoch führte es zunächst zu ei- pe. Nach 10 Jahren war bei 32% der Chy- nästhetikums (Gruppe B), eingeschlos-
ner Verweigerung der Medikamentenzu- mopapaingruppe und bei 39% der Opera- sen in eine Multicenterstudie (600 Pa-
lassung. Die von Javid et al. [13] durchge- tionsgruppe ein weiterer operativer Ein- tienten). Nach 6 Monaten war bei 4,7%
führte placebokontrollierte Doppelblind- griff erforderlich geworden. Demgegen- (n=14) der Gruppe A und 5% (n=15) der
studie zeigte jedoch eine deutliche Über- über fanden Tregonning et al. [32] eine Gruppe B ein operativer Eingriff erfor-
legenheit der Chemonukleolyse mit Chy- leichte Überlegenheit der primär offenen derlich. Diese Daten decken sich mit den
mopapain gegenüber der Kontrollgruppe, Bandscheibenoperation gegenüber der von uns bislang erhobenen eigenen Er-
die mit Placebo behandelt wurde. 6 Mo- Chemonukleolyse nach 10 Jahren. Van Al- gebnissen. Bei 69 Patienten wurde nach
nate nach dem Eingriff lag die Erfolgsra- phen et al. [33] konnten eine Überlegen- einem frustranen konservativen Thera-
te nach Chemonukleolyse bei 73% im Ver- heit der offenen Bandscheibenoperation pieversuch von 4–12 Monaten CT-gesteu-
gleich zu 42% in der Kontrollgruppe. Der im Wesentlichen durch die Therapiever- ert 2 ml eines Ozon-Sauerstoff-Gemischs
Unterschied war statistisch signifikant. sager bei der Chemonukleolyse begrün- in einen symptomatischen Bandschei-
Auch eine weitere randomisierte Multi- den. Es zeigte sich nach einem Jahr kein benvorfall injiziert. Bei allen Patienten er-
centerdoppelblindstudie von Dabezies et signifikanter Unterschied zwischen den folgte ein kombiniertes Vorgehen mit zu-
al. [6] zeigte eine statistisch signifikante erfolgreich behandelten Chemonukleoly- sätzlicher intraforaminaler Applikation
Überlegenheit in der Chymopapain- im se- und den operierten Patienten [30]. eines Kortikosteroids sowie eines Lokal-
Vergleich zur Kontrollgruppe. In einer von Revel et al. [22] durchge- anästhetikums. Dabei konnte eine Ver-
Eine von Fraser [8] initiierte Dop- führten prospektiv randomisierten Mul- besserung der Schmerzsymptomatik bei
pelblindstudie wurde nach 10 Jahren ab- ticenterstudie Chemonukleolyse/APLD 88,4% der Patienten (n=61) nach 3 Mona-
geschlossen. Nach 6 Monaten war ein (automatische perkutane lumbale Dis- ten und 75,4% der Patienten (n=52) nach
Therapieerfolg bei 80% der Patienten in kektomie) an 141 Patienten betrug die Ge- 6 Monaten erzielt werden. Es wurde nach
der Chymopapaingruppe und bei 57% in samterfolgsrate nach einem Jahr 66% für 3 Monaten eine Reduktion des Bandschei-
der Placebogruppe zu verzeichnen. Nach die Chemonukleolysegruppe und 37% für benvolumens um 13,4% und nach 6 Mo-
10 Jahren sahen 80% der mit Chymopa- die APLD-Gruppe, während die Erfolgs- naten um 17,1% ermittelt.
pain behandelten Patienten und ledig- rate unter Ausschluss der Operationspa-
lich 34% der Placebogruppe die Behand- tienten mit 83% für die Chemonukleoly- Fazit für die Praxis
lung als Erfolg an. Die mit Chymopapa- segruppe und 61% für die APLD-Gruppe
in behandelten Patienten gaben auch nach angegeben wurde. Die Nukleolyse ist das älteste minimalin-
10 Jahren eine komplette Beschwerdefrei- Keine Unterschiede in den Erfolgsra- vasive Verfahren zur Therapie lumbaler
heit an, bezogen auf Ischialgien in 53% ten wurden in prospektiv randomisierten Bandscheibenvorfälle, das sich am be-
und auf Lumbalgien in 60% (im Vergleich Studien und zwar beim Vergleich zweier sten bewährt hat. Sie ist die einzige Me-
zu 29 bzw. 26% der Placebogruppe). In der Dosen von Chymopapain [3], beim Ver- thode, deren Wirksamkeit sowohl im Ver-
Chymopapaingruppe beschrieben 77% ei- gleich von Chymopapain und Kollagenase gleich mit dem Standardeingriff (offene
ne zumindest deutliche Besserung der Is- [11] als auch beim Vergleich von Chymo- Diskektomie, Mikrodiskektomie) als auch
chialgie und Lumbalgie im Vergleich zu papain mit Steroidinjektionen [4] gefun- im Vergleich zu fortgeführter konserva-
38% der Placebogruppe. den. Die Ergebnisse einer weiteren Stu- tiver Behandlung auf der Grundlage von
Auch zum Vergleich Chemonukleo- die, in der mit Kollagenasechemonukleo- Ergebnissen mehrerer randomisiert kon-
lyse/Diskotomie liegen sowohl Studien, lyse im Vergleich zu Placebo günstige Er- trollierter Studien beurteilbar ist. Infor-
die den Verlauf im 1. Jahr nach dem Ein- gebnisse erzielt wurden, erscheinen auf- mationen zu Komplikationsraten stam-
griff vergleichen, als auch Zehnjahresver- grund des kleinen Patientenkollektivs men aus Anwendungsbeobachtungen,
laufsstudien vor. Die beiden Zehnjahres- (n=30) und aus methodischen Gründen die mehrere zehntausend behandelte Pa-
studien [32, 35] vergleichen ein Kollektiv nicht verlässlich [9]. tienten umfassen. Die Wirksamkeits- und
von Patienten mit Chemonukleolyse mit Neuere Untersuchungen, bei denen Sicherheitsdaten weisen darauf hin, dass
einer nachträglich gebildeten Kontroll- Ozon-Sauerstoff-Gemische verwendet die Nukleolyse als intermediäre Behand-
gruppe. In der Weinstein-Studie [35] wa- wurden, lassen erfolgversprechende Er- lungsoption zwischen Mikrodiskektomie
ren nach 10 Jahren 86% der mit Chymo- gebnisse erkennen. Andreula et al. [2] und konservativem Vorgehen angesehen
papain behandelten Patienten und 80% stellten nach intradiskaler und perigan- werden kann. Neuere Substanzen, wie
der primär operierten Patienten mit dem glionärer Injektion eines Ozon-Sauer- die Ozon-Sauerstoff-Gemische, scheinen
Behandlungsergebnis zufrieden. 90% der stoff-Gemischs (Gruppe A) eine signifi- nicht zuletzt aufgrund ihrer vergleichs-
mit Chymopapain behandelten Patienten kanten Besserung der Schmerzsympto- weise geringen allergenisierenden Po-
und 87% der operierten Patienten waren matik nach 6 Monaten bei 70,3% der Pati- tenz viel versprechend. Maßgeblich für
nach dem Eingriff wieder arbeitsfähig ge- enten (n=211) fest und bei 78,3% der Pati- den klinischen Erfolg sind die korrekte
worden. Die Rezidivquote nach primär er- enten (n=235) nach intradiskaler Injekti- Indikationsstellung und exakte Durch-
folgreicher Behandlung betrug innerhalb on eines Ozon-Sauerstoff-Gemischs und führung. Die aussichtsreichste Indikati-
des 1. Jahres 12% in der Chemonukleolyse- zusätzlicher periganglionärer Applikation on zur Nukleolyse ist die konservativ the-

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rapieresistente Ischialgie mit einer Band- 10. Grönemeyer D, Seidel R, Schindler O et al. (1995) 28. Schwetschenau PR, Ramirez A, Johnston J et al.
Microinvasive, CT-controlled periradicular therapy (1976) Double-blind evaluation of intradiscal chy-
scheibenprotrusion oder einem Band- in treatment of chronic intervertebral disk-induced mopapain for herniated lumbar discs. Early results.
scheibenvorfall mit einem in der MRT functional disorders. Wien Med Wochenschr 145: J Neurosurg 45: 622–627
oder CT darstellbaren kleinen bis mittel- 129–139 29. Spencer DL, Miller JA, Schultz AB (1985) The effects
11. Hedtmann A, Fett H, Steffen R, Kramer J (1992) of chemonucleolysis on the mechanical properties
großen subligamentären Sequester. Chemonukleolyse mit Chymopapain und Kollage- of the canine lumbar disc. Spine 10: 555–561
nase. 3-Jahres-Ergebnisse einer prospektiv-rando- 30. Steffen R, von Bremen-Kühne R (1999) Chemonu-
Korrespondierender Autor misierten Studie. Z Orthop Ihre Grenzgeb 130: 36– kleolyse. Entwicklung, Erfahrung, Perspektiven.
44 Orthopäde 28: 609–614
Dr. T. Lehnert 12. Jansen EF, Balls AK (1941) Chymopapain: a new 31. Takahashi T (2004) Treatment of lumbar interverte-
Institut für Diagnostische crystalline proteinase from papaya latex. J Biol bral disc displacement with chondroitinase ABC –
und interventionelle Radiologie, Chemistry 137: 459–460 experimental basis for clinical application. Clin Cal-
Johann-Wolfgang-Goethe-Universität, 13. Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT et al. (1983) Safety cium 14: 85–89
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main and efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in 32. Tregonning GD, Transfeldt EE, McCulloch JA et al.
thomas.lehnert@kgu.de herniated nucleus pulposus with sciatica. Results (1991) Chymopapain versus conventional surge-
of a randomized, double-blind study. JAMA 249: ry for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg [Br]
2489–2494 73: 481–486
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon- 14. Jeffery RM, Block JA, Schnitzer TJ et al. (1987) Pro- 33. Van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD et al.
flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei- teoglycan degradation after chemonucleolysis. (1989) Chemonucleolysis versus discectomy: a
ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in ISSLS, Rome 38 randomized multicenter trial. J Neurosurg 70: 869–
dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon- 15. Kahanovitz N, Arnoczky SP, Kummer F (1985) The 875
kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation comparative biomechanical, histologic, and radio- 34. Wakita S, Shimizu K, Suzuki K et al. (1993) Chemo-
des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In- graphic analysis of canine lumbar discs treated by nucleolysis with calpain I in rabbits. Spine 18: 159–
halte produktneutral. surgical excision or chemonucleolysis. Spine 10: 164
178–183 35. Weinstein J, Spratt K, Lehmann T et al. (1986) Lum-
16. Kapsalis AA, Stern IJ, Bornstein I (1974) The fate of bar disc herniation. A comparison of the results of
Literatur chymopapain injected for therapy of interverte- chemonucleolysis and open discectomy after ten
bral disc disease. J Lab Clin Med 83: 532–540 years. J Bone Joint Surg [Am] 68: 43–54
1. ANAES (2000) Prise en charge diagnostique et 17. Klotzer R, Martin H, Meier U et al. (1989) Experi-
thérapeutique des lombalgies et lombosciatique mental studies of chemonucleolysis with aproti-
communes de moins de trios d’évolution. http:// nin. Beitr Orthop Traumatol 36: 203–207
www.anaes.fr 18. Lühmann D, Burkhardt-Hammer T, Borowski C,
2. Andreula CF, Simonetti L, De Santis F et al. (2003) Raspe H (2005) Minimal-invasive Verfahren zur Be-
Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lum- handlung des Bandscheibenvorfalls. gms Health
bar disk herniation. AJNR Am J Neuroradiol 24: Technology Assessment der Deutschen Agentur
996–1000 für Health Technology Assessment des Deutschen
3. Benoist M, Bonneville JF, Lassale B et al. (1993) Instituts für Medizinische Dokumentation und In-
A randomized, double-blind study to compare formation (DAHTA@DIMDI)
low-dose with standard-dose chymopapain in 19. Martins AN, Ramirez, Johnston J, Schwetschenau
the treatment of herniated lumbar intervertebral PR (1978) Double-blind evaluation of chemonu-
discs. Spine 18: 28–34 kleolysis for herniated lumbar discs. Late results. J
4. Bontoux D, Alcalay M, Debiais F et al. (1990) Treat- Neurosurg 49: 816–827
ment of lumbar disk nernia by intra-disk injection 20. Osterholz U (1991) Gegenstand, Formen und Wir-
of chymopapain or triamcinolone hexacetonide. kungen arbeitsbezogener Interventionen zur Prä-
Comparative study of 80 cases. Rev Rhum Mal Os- vention muskulo-skelettaler Beschwerden und Er-
teoartic 57: 327–331 krankungen. In: Veröffentlichungsreihe der For-
5. Bradford DS, Cooper KM, Oegema TR jr (1983) Chy- schungsgruppe Gesundheitsrisiken und Präventi-
mopapain, chemonucleolysis, and nucleus pulpo- onspolitik (Hrsg). Wissenschaftszentrum Berlin für
sus regeneration. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1220– Sozialforschung
1231 21. Potter Jl (1961) On papain and flop-eared rabbits.
6. Dabezies EJ, Langford K, Morris J et al. (1988) Sa- Arthritis Rheum 4: 389–399
fety and efficacy of chymopapain (Discase) in the 22. Revel M, Payan C, Vallee C et al. (1993) Automated
treatment of sciatica due to a herniated nucleus percutaneous lumbar discectomy versus chemo-
pulposus. Results of a randomized, double-blind nucleolysis in the treatment of sciatica. A rando-
study. Spine 13: 561–565 mized multicenter trial. Spine 18: 1–7
7. Fardon DF, Milette PC, Combined Task Forces of 23. Riquelme C, Musacchio M, Mont’Alverne F, Tourna-
the North American Spine Society, American So- de A (2001) Chemonucleolysis of lumbar disc her-
ciety of Spine Radiology, and American Society of niation with ethanol. J Neuroradiol 28: 219–229
Neuroradiology (2001) Nomenclature and clas- 24. Sasaki M, Takahashi T, Miyahara K, Hirose T (2001)
sification of lumbar disc pathology. Recommen- Effects of chondroitinase ABC on intradiscal pres-
dations of the Combined task Forces of the North sure in sheep: an in vivo study. Spine 26: 463–468
American Spine Society, American Society of Spine 25. Sato K, Nagata K, Hirohashi T (2002) Intradiscal
Radiology, and American Society of Neuroradiolo- pressure after repeat intradiscal injection of hyper-
gy. Spine 25: 93–113 tonic saline: an experimental study. Eur Spine J 11:
8. Fraser RD (1984) Chymopapain for the treatment 52–56
of intervertebral disc herniation. The final report of 26. Schleberger R (1985) Diagnosis and conservative
a double-blind study. Spine 9: 815–818 treatment of intervertebral disk-induced diseases
9. Gibson JNA, Grant IC, Waddell G (2000) Surgery for of the lumbar spine. Fortschr Med 103: 597–600
lumbar disc prolapse. The Cochrane Database of 27. Schmidt CO, Kohlmann T (2005) Was wissen wir
Systematic Reviews, issue 2004/1 über das Symptom Rückenschmerzen. Z Orthop
143: 292–298

Der Radiologe 6 · 2006 | 519