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„NUN – Algorithmen“ zur

Aus- und Fortbildung und


als Grundlage zur Tätigkeit von
Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen
(Jahrgang 2018)
• Die nachfolgenden Algorithmen sind die einheitliche niedersächsische
Schulungsgrundlage für Notfallsanitäter(innen) und werden vom LV ÄLRD*
Niedersachsen / Bremen, in Zusammenarbeit mit der Landesarbeitsgemeinschaft RD-
Schulen, grundsätzlich jährlich aktualisiert.
• Die vorliegenden Algorithmen stellen somit den grundsätzlichen Befähigungsrahmen
in der Aus- und Fortbildung (Ausbildungsziel) und für die Anwendung im
Rettungsdienst dar. Durch fachspezifische Aus- und regelmäßige Fortbildung muss
durch die Anwender der erforderliche grundlegende Wissensstand gewährleistet und
beachtet werden.
• Die Veröffentlichung erfolgt über das Kultusministerium / Landesschulbehörde sowie
den Landesausschuss Rettungsdienst.

Bei der Anwendung von Medikationen und Maßnahmen (besonders invasive


Maßnahmen) sind immer die regionalen Protokolle (SOP, Algorithmen etc.) des / der
zuständigen ÄLRD verbindlich. Die regionale Verantwortung obliegt den zuständigen
ÄLRD.

• Alle Empfehlungen basieren auf dem Algorithmus „Ersteindruck / Erstuntersuchung


(ABCDE-Schema)“. In diesem Bereich sind die Empfehlungen „symptomorientiert“. Ggf.
werden zusätzliche spezielle Versorgungspfade basierend auf Arbeitshypothesen
verknüpft.
• Grundsätzlich sind Leitlinieninhalte; Empfehlungen etc. eingearbeitet, bzw. durch die
ÄLRD des LV Niedersachsen / Bremen bewertet worden.
• Alle gelben Felder enthalten Medikamentenbeispiele, bzw. invasive (erweiterte)
Techniken. Schraffierte gelbe Felder unterliegen hierbei weiteren Besonderheiten (z.B.
BTM etc.), welche regional definiert und beachtet werden müssen.
• Die notärztliche Nachalarmierung bei Notwendigkeit erweiterter Maßnahmen
unterliegt regionalen Vorgaben sowie der aktuellen Verfügbarkeit im Einsatzfall. Dies
erfordert somit bei Nichtdurchführung eine sinnvolle Begründung basierend auf einer
kritischen Einzelfallabwägung. Bei vitaler Bedrohung ist die schnellstmögliche
Übergabe in (not)ärztliche Behandlung anzustreben.

* Ärztliche (r) Leiter(in) Rettungsdienst

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 1
Niedersachsen / Bremen
Ersteindruck und Erstuntersuchung (ABCDE – Schema)

Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle


 Persönliche Schutzausrüstung ausreichend?
 Gefahren an der Einsatzstelle, z.B. Hinweis auf CO Vergiftung - Gefährdungslage?

4S 
 Entspricht die Lage, Patientenanzahl dem Alarmierungsbild?
 Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?

Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich?

Ersteindruck / Ersteinschätzung
 Gesamteindruck - vitale Bedrohung sofort erkennbar? Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung?
 Lebensbedrohliche externe Blutung? (c=critical bleeding)?
critical bleeding::

Stimulation und ggf. Oberkörper entkleiden (Stripping) zur AB-Beurteilung Versorgungspfad


Lebensbedrohliche
 Schnelleinschätzung Bewusstsein: z.B. WASB externe Blutung

Soforttherapie nach Befund

A Atemweg frei
und sicher?
N
- Atemweg freimachen
- Situationsabhängige Atemwegssicherung

ABC - Problem? Soforttherapie, Teameinteilung,


- Situationsabhängige HWS-Immobilisation
J

situationsgerechter NA-Ruf!
- Initial hochdosierte Sauerstoffgabe

B Belüftung
ausreichend?
N
- Assistierte / kontrollierte Beatmung
- Medikamenteninhalation (s. Leitsymptomalgorithmus)
- Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indikation
und erfüllten Entlastungskriterien)

J - Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o.


- CPR bei Kreislaufstillstand

C
- Situationsabhängig: Volumen, ggf. Katecholamine
Kreislauffunktion - Suche nach Anzeichen für nicht stillbare (innere)
ausreichend? N lebensbedrohliche Blutung, oder lebensbedrohliche
Verletzung
Ziel: Erkennen der Transport- Versorgungsprioritäten
- Immer bei generalisiertem Traumamechanismus
(z.B. STU = Schnelle Trauma Untersuchung)

D
- Immer bei: < Wach in der Ersteinschätzung!
Neurologie und - GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS, FAST, etc.)
Bewusstseinslage - Leitsymptom, Arbeitshypothese, Versorgungspfad?

- Eigen- Fremdanamnese (SAMPLER♀S, VAS, HITS, Hs, FAST…)


- Wärmeerhalt
Situationsabhängig:
- Systematische / gezielte Untersuchung

E Erweiterte
Untersuchung
- bedarfsgerechte Entkleidung
- Monitoring vervollständigen
- Asservierung von Giftstoffen
- Leitsymptom, Arbeitshypothese, Versorgungspfad
- Analgesie

Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = Unverzügliche ABCDE – Kontrolle und Therapie!


Leitsymptom(e) erheben, ggf. Arbeitshypothese eingrenzen und speziellen Versorgungspfad anwenden.
Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!
Basis: ABCDE – Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung
regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Re-Assessment), Dokumentation, strukturierte Übergabe (siehe Anhang)
Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf.
Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 2
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Lebensbedrohliche externe Blutung
Eintreffen und standardisierte Lebensbedrohliche externe Blutungen sollen
frühzeitig erkannt werden (Ersteinschätzung!)
Erstuntersuchung

- Die Blutstillung hat Priorität und wird als kleines c (critical


c ABC – Situationsabhängig bleeding) vorgezogen – Prioritätenanpassung!
- Ggf. Delegation und ABC parallel fortführen
Basismaßnahmen -. NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beispiele für Verletzungsmuster: Amputationsverletzungen proximal


Lebensbedrohliche des Handgelenkes und/oder des Sprunggelenkes, tiefe Schnittwunden
externe Blutung mit aktiver spritzender Blutung. (Größere) Stich-, Schuß- und
Explosionswunden. Cave: Offene Frakturen!

Wenn aus Gründen der Einsatzsituation nicht möglich :


Situationsabhängig primäres Tourniquet erwägen
Situationsabhängig – „zu wenig Hände“: mehrere aktive kritische Wunden (an einem Patienten), MANV
Hochlagerung, Abdrücken - Schlechte Sicht – Nacht oder eingeklemmte Person
- Gefahr für Einsatzkräfte durch die Umgebung, ggf. Schnellrettung.

Schnellstmögliche direkte manuelle Kompression (geeignete Kompresse!)


ggf. zusätzliche blutstillende Kompresse(n)
oder Tamponaden (z.B. Körperstamm- oder stammnahe Verletzung)
Situationsabhängig (mehrfacher) Druckverband

N Erfolg? J
Beachte:
Varizenblutungen und
Shuntblutungen sind regelhaft
Extremitäten keine Indikation für ein
Analgesie Tourniquet, da mit
Anlage Tourniquet z.B. 12,5 – 25 mg (0,125- (Druck)Verband zu
Beachte besonders Anlageort und kontrollieren!
0,25 mg/kg) Esketamin Ein Torniquet bei „offener
ausreichende Kompressionsstärke! Gefahr + 1 – 2 mg Midazolam) Fraktur“ ist eine Ultima Ratio
der Stauung mit Blutungsverstärkung. und somit ein zu begründender
Suffiziente Analgesie (regionales Protokoll). Ausnahmefall.

J
Proritäten und Maßnahmen

Erfolg? Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung


ABC DE fortführen

Transport in Klinik
N Übergabe mit Zeitpunkt der Anlage
- Anlage Tourniquet überprüfen / korrigieren:
Sistieren der Blutung,
kein peripherer Puls (falls möglich).
- Dann zweites Tourniquet anlegen

(c) AG NUN-Algorithmen
Beachte regionale NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 3
Medikationsprotokolle Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
A – Problem
A Symptomorientierte Sofortmaßnahmen

Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck:


►Zyanose ►Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten
►Tachypnoe- Dyspnoe- oder (Apnoe)
► Inverse Atmung (Einziehungen)
Beurteilung Atemweg ► Bewusstseinsstörung ►Panik

J
Spricht ohne Keine A-
Stridor Soforttherapie
N
J
Inspiratorischer Versorgungspfad
Stridor oder
Husten? Fremdkörperentfernung

N
J
Anzeichen
Manuelle / einfache
für
Verlegung? Atemwegstechniken

N
Modifizierter
J
Trauma d. Manuelle Fixation der Esmarch- Handgriff,
Atemwegs o.
Mittelgesichts?
HWS einfache
Atemwegstechniken
N
Weichteil-
J
verlegung Manuelle / einfache
obere
Atemwege?
Atemwegstechniken

N J
Verlegung Seitenlage
durch (falls kein Trauma)
Absaugung
Flüssigkeit?
N

Teilverlegung J Symptomatische Therapie


durch Zusatz: Versorgungspfad
entzündlichen / Adrenalinvernebelung
allergischen Allergischer Schock
Prozess z.B. 4 mg
J
Atemweg
frei?

Erweiterte
Atemwegssicherung

Keine
Soforttherapie
(c) AG NUN-Algorithmen
B
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 4
Niedersachsen / Bremen
A Versorgungspfad:Fremdkörperentfernung
Arbeitshypothese festigen (bspw.: Kehlkopfschwellung / trauma; Epiglottitis)
Hinweise ermitteln, beachte besonders:
• Situation / Ereignis / Dynamik
• Fremdanamnese (Zeugenaussagen)
• Altersgruppe / Vorerkrankungen / Fieber

Effektives
o Kann nicht sprechen
o Stilles oder leises Husten Husten? o
o
Weinen oder verbale Reatkion auf Ansprache
Lautes Husten
o Kann nicht Atmen N J o Einatmen vor Hustenstoß möglich
o Zyanose
o Verschlechternde Bewusstseinslage o Bewusstseinsklar

Bewusstlos?
J N

Atemweg öffnen 5 x Rückenschläge. • Zum Husten ermutigen


Kind 5 x Beatmen • Beobachten
im Wechsel mit: • Bewusstseinstrübung und
CPR starten ineffektives Husten erkennen
5 x Kompressionen • Auf Abhusten des Fremdkörpers
CPR Kind 15:2 Säugling: Thorax achten
CPR Erwachsener 30:2 Kind/Erwachsener:
Oberbauch (Heimlich)
Ggf. Laryngoskopie (und
Magillzange) zur FK- Fortlaufend
Entfernung (s.a. Erweiterte Erfolgsbeobachtung
Atemwegssicherung)

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 5
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad
A „Erweiterte (invasive) Atemwegssicherung“

Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch- Handgriff, Guedel-, Wendltubus, Absaugen von Flüssigkeiten
Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung Fi O2 1,0 (Beutelmaskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Handtechnik) beginnen
Bewusstseinslage: Bewusstlos ohne Schutzreflexe CPR: Beachte CPR-Protokoll

Atemweg N
frei, BMV
möglich?
J
- Laryngoskopie zur
EGA* (extraglottischer Fremdkörperentfernung (Magillzange) / Absaugung
Atemweg) zur - situationsabhängige Notintubation* nur unter Sicht!
kontrollierten Beatmung (Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie - grafie)

Kontrollierte Beatmung (Fi O2 1,0) Beachte: Bei maschineller


Technik ggf. CPR fortführen Beatmung über EGA und
unsynchronisierter TK*:
erfolgreich? Ggf. maschinelle Beatmung Gefahr der
J Mageninsufflation,
** Ggf. Anpassung der Fi O2 und /oder Hypoventilation
N - Regionale Protokolle -

EGA / ET-Tubus entfernen

J
BMV BMV (Fi O2 1,0) fortführen, BMV = Beute-
Masken
möglich? Situation optimieren, oxygenieren!*** Ventilation

Keine Beatmung / Atmung möglich:


Erwäge: Nasaler (kleiner) ET-Tubus mit Position im Rachen
und Beatmungsversuch bei verschlossenem Mund/Nase
Ultima ratio nach regionalem Protokoll

Einmaliger Wiederholungsversuch
- Situationsabhängig: EGA / Notfalllaryngoskopie
- oder alternative Intubationstechniken entsprechend
regionaler Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation
Erwäge: Nasaler (kleiner) ET-Tubus mit Position im Rachen und
Beatmungsversuch bei verschlossenem Mund/Nase

Beatmung (Fi O2 1,0) fortführen


Technik Ggf. maschinelle Beatmung und
erfolgreich? Anpassung der Fi O2
N ** J - Regionales Protokoll -
* Beachte Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 5 sec. Unterbrechung der Thoraxkompressionen.
Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist sofortiger EGA - Einsatz möglich; sonst initial BMV mit manuellen einfachen Techniken.
** Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Kapnografie (immer bei invasiver Atemwegssicherung)
*** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen bis weitere qualifizierte Hilfe (NA) verfügbar.
(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 6
Niedersachsen / Bremen
B – Problem
B Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Atemfrequenzen: Säugling 30 – 60/min
Beurteilung Belüftung Kleinkind 24 – 45/min
Schulkind 18 – 30/min
Situationsabhängige Jugendl./Erwachsener 12 – 15/min
Normo- J initiale O2-Gabe
frequente Atmung Ǿ mit Ziel ≥ 95 % Keine B -
Stridor /Zyanose Bei kritischen Patienten
grundsätzlich hochdosiert Soforttherapie
(Maske, Reservoir)
N

J Zusatz:
Expiratorischer Versorgungspfad
Stridor? „Obstruktive Atemnot“

N
O2 ggf. Beatmung
Feuchte J J
ggf. Algorithmus
Atemgeräusche / Aspiration?
„Erweiterte
Rasseln Atemwegssicherung“

N
N Kardiale J Zusatz:
Genese? Versorgungspfad
„Lungenödem“
J
Ass. normofrequente Neubeurteilung der
Bradypnoe?
Beatmung mit Belüftung
hoher FiO2

N
J
Tachypnoe? Ass. normofrequente
Beachte SIRS
SOFA- Kriterien
Beatmung mit hoher
FiO2 ggf. CPAP/NIV N
Protokoll
N Spannungspneu? *
J
* Klinische Anzeichen Spannungspneu +
Atemwegssicherung in Kontrollierte erfüllte Entlastungskriterien
A durchgeführt ? Beatmung mit hoher J (mind. 2 von 3):
- Atemnot / Zyanose
FiO2 - Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie
- Fehlender Radialispuls
N (Kreislaufdepression)

J Symptomatische Therapie
Apnoe oder Zum Entlastungspunktion
Schnappatmung? Versorgungspfad nur bei erfüllten
„CPR“ Entlastungskriterien*
N

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD C
7
Niedersachsen / Bremen
C – Problem
C Symptomorientierte Sofortmaßnahmen

Beurteilung der Zeichen für C-Problem im Ersteindruck:


Zirkulation ►Blässe ►schnelle Atmung
►Verwirrtheit ►Kaltschweißigkeit
J ►zunehmender Vigilanzabfall
Relevante
äußere Blutung? Blutstillung
N
Gut tastbarer J
normofrequenter
Keine C-
Puls?* Sofortherapie
N
J
Patient pulslos, oder keine Zum
ausreichende Zirkulation? Versorgungspfad
„CPR“
N
J Zusatz
Versorgungspfad
Bradykardie? „Lebensbedrohliche Schock(form)?
Bradykardie“ Beachte SIRS SOFA-
Kriterien!
N Versorgungspfad(?)
Septischer, allergischer, Bei nicht
J J kardiogener Schock?
Volumenbedingte kontrollierbarer
Tachykardie? Bedarfstachykardie? Blutung: schnelle
Wenn noch nicht erfolgt: Transporteinleitung /
Blutstillung**!
N situationsangepasste
Beginn einer forcierten
N Volumengabe (***) Volumengabe (****)
Bei Instabilität: Zusatz Boli: 20 ml/kg KG
Versorgungspfad
„Lebensbedrohliche
Tachykardie“
J
Arterielle
Hypertonie? Zusatz
Versorgungspfad
„Hypertensiver
N Notfall“
J
Zusätzliche
Kardiale Genese?
Versorgungspfade:
Weitere Ursachen-
„ACS“ oder „LAE“
suche/Neubeurteilung
N
Fortdauer der der Zirkulation
Tachykardie?
* Hinweise auf Dekompensationszeichen: Blässe, Schweißigkeit, Rekap. - Zeit
** Lebensbedrohliche Blutungen werden mit Priorität gestillt (Erkennen bei der Ersteinschätzung!)
*** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z.B. Ionosteril® oder Ringer Acetat®) durchführen, bis Zeichen einer

D
adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Katecholamingabe / kolloide Infusion durch NA oder im Rahmen separater regionaler
Protokolle
**** Beachte regionale Protokolle. Ziel niedrig stabiles Niveau ~ 90 mmHg syst. MAD 60 mmHg Bei SHT: Ziel Normotonie (oder MAD > 90
mmHg) Vermeiden einer Hypotonie (< 90 mmHg syst.)

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 8
Niedersachsen / Bremen
D – Problem
D Symptomorientierte Sofortmaßnahmen
Zeichen eines D-Problems im Ersteindruck:
Beurteilung der ► fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen
Neurologie (z.B. Krampfanfall) ► motorische / sensible und /
oder Sprach- / Sprechstörungen, FAST-Schema
N < W in WASB
Hinweise neurolog.
Defizit*? Keine D-
Soforttherapie
J
J J
Symptomatische Therapie milde Hyperventilation
ZNS-Trauma? Volumengabe mit Ziel Hirndruckzeichen?
(2)
Normotension (1)
N
N

J J
Generalisierter Zusatz Symptomatische Therapie
Begleitzeichen Antipyrese mit z.B.
Krampfanfall? Versorgungspfad
Fieber? Paracetamol supp
„Generalisierter
N Krampfanfall“
N
J
Motorische Störung/
Zusatz
Aphasie? Versorgungspfad
„Schlaganfall“
N
J
Zusatz
BZ < 60 mg/dl?
Versorgungspfad
„Hypoglykämie“
N
J
Anzeichen für Zusatz
Intoxikation? Versorgungsgpfad
„Intoxikation“
N Klassifizierung der
Vigilanz (GCS) und
Pupillen, Beurteilung der
Neurologie, BZ

• Vigilanzminderung, sichtbare motorische Störungen, Parese, Aphasie etc.,


auch anamnestische Hinweise bewerten
(1) Ziel: Normotonie Zielwerte z.B. MAD: > 90 mmHg (vermeiden von syst. < 90
mmHg) beim Kind: Alter x 2 + 90 (sys).
(2) Milde Hyperventilation bei Erwachsenen ~ 20/min, Kinder (altersabhängig) ~
30/min
Zur Mitbeurteilung Kapnografie und Interpretation:
Normoventilation liegt im Bereich von ~ 35 – 40 mmHg, beachte zusätzliche
Einflussfaktoren Kreislauf, Lungenperfusion, Temperatur etc. !
E
(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 9
Niedersachsen / Bremen
E - Problem
E Situationsabhängiges Teammanagement und Prioritäten
(Anpassung Umfang / Reihenfolge ggf. Delegation / paralleles Arbeiten)

Fakultativ Fakultativ
SAMPLER♀S - Anamnese Schmerzanamnese 4“H“ / HITS
S – Symptome (ggf. zusätzlich FAST*) O - Onset (Beginn) H - Hypoxie
A - Allergie P - Palliation / Provocation H - Hypovolämie
Eigen- Fremdanamnese M - Medikamente (Linderung/Auslöser) H - Hypothermie
P - Past med. history  Vorerkrankungen Q - Quality (Art des Schmerzes) H - Hypo-/Hyperkaliämie
L - Letzte Mahlzeit/Wasserlassen/Stuhlgang R - Radiation (Ausstrahlung) H - Herzbeuteltamponade
E - Ereignis / Umgebung S - Severity (Stärke; VAS!) I - Intoxikation
R - Risikofaktoren T - Time (zeitlicher Verlauf) T - Thromboembolie
♀S - Schwangerschaft? S - Spannungspneumothorax
* Face, Arm, Speech, Time (Schlaganfall?)

Fakultativ Zusätzliche
Situationsabhängige Situationsabhängige Entkleidung
Versorgungspfade
Untersuchung „Starker Schmerz“ bzw.
„Kolikartiger
abdomineller Schmerz“

Wärmeerhalt, ggf. äußere Wiedererwärmung


Hypothermie
Immobilisation bei schwerer Hypothermie

Körpertemperatur Normothermie ggf. Wärmeerhalt


Symptomatische
Therapie
Hyperthermie ggf. Kühlung
ggf. Antipyrese
Beachte: entsprechend Ursache
qSOFA Kriterien! z.B. Wadenwickel
Hypothermien
Milde Hypothermie: 34-36°C
Moderate Hypothermie 30-34 °C
Situationsabhängiges Zusatz Versorgungspfad:
Schwere Hypothermie < 30 °C
Monitoring Sepsis

(vervollständigen)

Unfallmechanismus, Verformung von


Fahrzeug/Helm

Zweite Beurteilung der Asservieren von Giftstoffen bei


Umgebung und Situation* Intoxikationen

Häusliches Umfeld, Lebensumstände,


* s.a. Eintreffen an der Einsatzstelle weitere Erkrankte

(1) Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren


Auskühlung, sowie durch Gabe vorgewärmter Infusionslösungen und
– wenn möglich - durch Applikation von vorgewärmtem Sauerstoff.
(2) Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder
Verbrühungen erfolgt entsprechend der jeweiligen Symptomatik in
den Phasen ABC. Wärmeerhalt!

Versorgungsgrundsatz: Verschlechterung = Unverzügliche ABCDE – Kontrolle und Therapie!


Leitsymptom(e) erheben, ggf. Arbeitshypothese eingrenzen und speziellen Versorgungspfad anwenden.
Alle Probleme entsprechend Priorität und Zeitfaktor behandeln!
Basis: ABCDE – Therapie, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung
regelmäßige Verlaufskontrolle, erneute Beurteilung (Re-Assessment), Dokumentation
Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-Gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf.
Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnosealgorithmus)

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 10
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Obstruktive Atemnot
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Akute (Asthma, Allergie) / chronische
Ersteindruck und standardisierte Obstruktion (COPD), Bolus, Allergie, Asthma
cardiale.
Erstuntersuchung • Ereignis, Situation, zeitlicher Verlauf
• Anamnese, Vormedikation
• Auskultationsbefund

ABCDE – Basismaßnahmen Beachte


- Ggf. regionales CPAP – Protokoll
ggf. CPAP - Ggf. regionales NIV-Protokoll
- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Angepasste Sauerstoffgabe bei COPD
88 – 92% SpO2
Beachte Warnsignale
Versorgungspfad: • verlängertes Expirium
• AF > 25/min, SpO2 < 92%
Obstruktive Atemnot • HF > 110/min
• „Silent Lung Phänomen“

- SABA: short acting ß2-agonist


Betasympathomimetika = Beta 2 Mimetika
SABA*- Vernebelung Steigerung auf 5 mg möglich

(z.B. Salbutamol 2,5 mg)


*

Steroid Steigerung auf 100 mg möglich


parenteral / oral
(z.B. Methylprednisolon 50 mg )

Anticholinergika Steigerung auf 0,5 mg möglich


Ggf. in Kombination mit SABA
– Vernebelung
(z.B. Ipratropiumbromid 0,25 mg )

Besserung:
• Verbesserung der Klinik
Übergabe (not)ärztliche • Abnahme der AF
Weiterversorgung • SpO2 > 92 %
Verschlechterung:
Transport in Klinik* - Verschlechterung der Klinik
- Ggf. Bewusstseinstrübung
- SpO2 Abfall < 85%

Beachte:
- Frühzeitiger Transportbeginn
unter Inhalationstherapie
- Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale - ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung

Medikationsprotokolle

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 11
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad CPR
Ersteindruck und standardisierte Bewusstloser Patient
ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen
Erstuntersuchung
• CPR starten 30:2 (Diagnosezeit: 10 sec)
• Kinder: 5 x beatmen dann 15:2
• Patchelektroden des Defibrillators
anschließen, sofort wenn einsatzbereit:
ABC – Basismaßnahmen • Analyse und ggf. 1. Defibrillation

Besonderheiten Kinder (< 8 LJ):


• Bei Feststellung Atemstillstand: 5 x initiale
Beatmungen – ideal mit hochdosiertem
Versorgungspfad •
Sauerstoff
dann C - Kontrolle (+ Lebenszeichen?)

CPR •
dann ggf. CPR Beginn 15:2
Patchelektroden anschließen s.o.

Beachte
- NA-Ruf zeitnah (paralell)

Beachte:
Pulskontrolle nur bei Verdacht
Defibrillierbarer auf pulsatilen Rhythmus im EKG
Rhythmus?
Sonderfall:
- beobachtetes Kammerflimmern /pVT:
J N Sofort bis zu 3 x Defibrillation
(s.a. Algorithmus Tachykardie)
1x Keine
Defibrillation ROSC ? Defibrillation Beachte:
- ggf. AED - Einsatz
Wiedereinsetzender - Manueller Modus: Energiewahl
Spontankreislauf - 150 – (200) Joule (biphasisch)
- 360 Joule (monophasisch)
- Kinder: 4 Joule / kgKG
CPR sofort CPR sofort
Sofortige Weiterbehandlung
für 2 min • ABCDE-Methode anwenden für 2 min Zielgerichtetes
Temperaturmanagement (TTM)
fortführen • Sauerstoffgabe + Beatmung fortführen im weiteren klinischen Verlauf:
Monitoring vervollständigen: • Vermeiden von Fieber,
Pulsoxymetrie und Kapnografie • klinischer Zielwert 32 – 36 °C
Anpassung Sauerstoffanteil und • Protokollbasiert
Beatmung (nur bei stabilen und
verlässlichem Monitoring) Beachte:
• 12-Kanal-EKG (Erwachsene) - Atemwegssicherung qualifikations- und
Zuführung PCI Labor bei STEMI situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi
oder kardialer Ursache - Gefäßzugang qualifikations- und
• Auslösende Faktoren behandeln Situationsabhängig – Priorität: BLS / ggf. Defi
- ROSC: Regionale Zuweisungsstrategie
- Ggf. PCI (Herzkatheder)
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Transport in Klinik Sondersituation:
Einzelfallentscheidung Transport unter CPR Transport unter laufender CPR, ggf. Einsatz mechanischer
Thoraxkompressionssysteme
Während CPR
- CPR-Abbruch nur durch NA
• Durchgehend CPR sicherstellen: Frequenz (100-120/min), Tiefe, gute Entlastung!
• CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen! Reversible Ursachen suchen und behandeln!
• Hochdosiert Sauerstoff unter CPR • Hypoxie
• Atemwegssicherung (EGA / ggf. ITN, ggf. erst nach ROSC) und Kapnographie • Hypovolämie
• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert und keine Leckage. • Hypo-/Hyperkalämie / metabolisch
• Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär intraossär) • Hypothermie
• Adrenalin alle 3 – 5 min injizieren 1 mg (Kinder: 0,01 mg kg KG)
Zeitpunkt Erstgabe Adrenalin: Bei KF / PVT nach 3. Defibrillation, • Herzbeuteltamponade
bei nicht defibrillationspflichten Rhythmus: schnellstmöglich • Intoxikation
• Amiodaron nach der 3. erfolglosen Defibrillation 300 mg (Kinder: 5 mg kg KG) • Thrombembolie (AMI, LAE)
Ggf. einmalige Repetition nach der 5. erfolglosen Defibrillation • Spannungspneumothorax

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 12
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):


Eintreffen und standardisierte - ACS, Lungenembolie LAE, Aortendissektion,
Pneumothorax, Trauma
Erstuntersuchung - Anamnese, Vormedikation, Situation, Ereignis
- Atypische Symptomatik möglich (Diabetiker, Frauen)
Beachte
- Fortlaufendes EKG-Monitoring / Defibereitschaft
ABCDE – Prioritäten und - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Bei unkomplizierten ACS:
- Initialtherapie Sauerstoff „Kritischer Patient“, bei
Basismaßnahmen unkomplizierten + stabilen Patienten
Sauerstoffanpassung auf SpO2 > 90% erwägen

Beachte Warnsignale
Versorgungspfad Akutes - Herzrhythmusstörungen
- Kardiogener Schock
Koronarsyndrom - Lungenödem

- 12 Kanal EKG = grundsätzlich bei thorakalen


Schmerzen

12-Kanal EKG - EKG bezüglich STEMI qualifiziert auswerten*


*Beachte regionale Möglichkeiten/Algorithmen:
(innerhalb 10 min. nach Erstkontakt) - Telemetrie, Software -unterstütze EKG-Auswertung
- Nitro bei STEMI keine Routinegabe –
Einzelfallentscheidung bei Hypertonie und
Nitrat Linksherzinsuffienz (s.a. Versorgungspfad
kardiales Lungenödem, hypertensiver
1 Hub / 0,4 mg (RDE) Notfall)
Beachte: Keine Nitrat-Gabe bei:
Bei persistierenden Schmerzen - Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz
ggf. Wdhlg. nach 5 min Grenzwerte s.a. regionales Protokoll:
- RR systolisch < 120mmHg
- HF < 60 oder > 120/min
- KI: 24 h nach Einnahme langwirksamer

Aspirin direkt® p.o, Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra®),


Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®).

ggf. i.v.. Beachte KI Aspirin:


- Allergie oder Asthma auf Wirkstoff,
- Akute nicht kontrollierte Blutung (z.B. Ulcus),
- Vorbehandlung Gerinnungshemmerpräparaten
- ggf. Aspisol 500 mg i.v. (regionales Protokoll)
Ggf. Analgesie bei VAS ≥6 - ggf. Heparin 5000 iE i.v. (regionales Protokoll)

- Regionales Protokoll - Beachte (regionales Protokoll):


- Ziel VAS ≤ 3, bzw. Halbierung VAS
z.B. (Morphium 3 mg Boli (RDE) i.v. - BTM-Medikation oder Sedierung nur im
Rahmen regionaler Protokolle!

Ggf. Antiemese
- Regionales Protokoll -
(Dimenhydrinat 62 mg (RDE) i.v.

Ggf. Sedierung
- Regionales Protokoll -
z.B. (Midazolam 2 mg Boli (RDE) i.v.

Beachte:
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie
- Regionales STEMI- Protokoll
Transport in Klinik* - Voranmeldung STEMI (Ankunftsuhrzeit)

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 13
RDE= Richtdosis Erwachsene
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Kardiales Lungenödem

Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
Ersteindruck und standardisierte - Toxisches-, Unterdruck-Lungenödem,
Aspiration
Erstuntersuchung - Anamnese, Vormedikation, Situation,
Ereignis
- Auskultationsbefund

Beachte
ABCDE – Basismaßnahmen / - Regionales CPAP – Protokoll
- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
ggf. CPAP

Beachte Warnsignale
• fein- bzw. grobblasige RG´s
Versorgungspfad: • AF > 25/min, SpO2 < 92%
Kardiales Lungenödem • HF > 110/min bzw. hypoxische
Bradykardie

Ausschluss von Kontraindikationen


Nitrat Grenzwerte (regionales Protokoll):
- RR systolisch < 120mmHg
2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE) - HF < 60 oder > 120/min
- 24 h nach Einnahme langwirksamer
sublingual Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra®),
Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®).

Furosemid Steigerung auf 40 mg möglich

z.B. Lasix 20 mg i.v. (RDE)

N Besserung:
• Verbesserung der Klinik
Besserung? • Abnahme der AF
• Vesikuläres Atemgeräusch
• SpO2 > 92 %

J
Wiederholung Nitrat
2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE)
sublingual

Beachte:
- Regionale Zuweisungsstrategie
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- ggf. Übergabe in ärztliche
Transport in Klinik* Weiterversorgung

Beachte regionale
Medikationsprotokolle

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 14
RDE= Richtdosis Erwachsene
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Hypertensiver Notfall
Eintreffen und standardisierte Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
- Asymptomatische Hypertonie
Erstuntersuchung - „Hypertensive Krise“

Beachte
- Anamnese, Vormedikation

ABCDE – Prioritäten und - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)


Basismaßnahmen

C: Leitsymptom Beachte
- Immer beidseitige RR-Messung
RR > 220 / 130

Klinische Achte besonders auf:


- Lungenödem
N J - ACS
Symptomatik? - Schlaganfall

Versorgungspfad
Hypertensive Hypertensiver
„Krise“ Notfall

Kardiale
Ursache? N
Beachte regionales Protokoll
- Steigerung auf 1,2 mg möglich
J - Bei Lungenödem: Furosemid
- Bei ACS: 12- Kanal EKG

Nitrat - Kein Nitrate bei:


- Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz
- HF < 60 oder > 120/min
0,8 mg / 2 Hübe (Boli) RDE - 24 h nach Einnahme langwirksamer
Titrieren - messen Vasodilatatoren: Bsp: Sildenafil (Viagra®),
Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®).

ZNS Ursache?
N

Antihypertensiva Beachte regionales Protokoll:


- Vorsichtig titrieren, keine unkontrollierte
RR- Senkung!
z.B. Ebrantil 5 mg (Boli) RDE - Bei V.a. Schlaganfall: RR nicht unter 180/ 100
Titrieren – messen

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung


- Regionale Zuweisungsstrategie
Transport in Klinik* - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- ggf. Übergabe in ärztliche
Weiterversorgung
Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 15
Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Lungenembolie (LAE)

Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):


Eintreffen und standardisierte - Thoraxschmerzen (ACS, Pneumothorax, Trauma)

Erstuntersuchung Beachte
- Anamnese; Beachte: Immobilisierung, Risikofaktoren

ABCDE – Prioritäten und Beachte Symptomatik


- Keine RGs, keine Spastik
Basismaßnahmen - Begleitende Kreislaufproblematik (bis Schock)
- Hypotonie / Tachykardie ggf. Extrasystolie
- Plötzliche Schmerzen?
- ggf. Hämoptysen
- Fehlende spezifische Symptomatik

Versorgungspfad LAE - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

- Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen


- EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert auswerten
12-Kanal EKG - Beachte regionale Möglichkeiten/Algorithmen:
- Telemetrie, Software -unterstütze EKG Auswertung?

ACS / Versorgungspfad
N
Linksherzinsuffizienz ACS, Lungenödem
weiterhin oder unspezifische
ausgeschlossen? ABCDE-Therapie

LAE und
kardiogener - Instabiler Patient
- Lyse durch NA
Schock? N

Kreislauftherapie Beachte regionales Protokoll

Volumen- (Katecholamingabe)
Entsprechend regionaler Protokolle

Heparin
10.000 IE (RDE)

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie


- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Transport in Klinik*

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 16
Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Lebensbedrohliche Bradykardie kardialer Ursache
Ersteindruck und standardisierte Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
Erstuntersuchung - Hypoxische Bradykardie
- Intoxikation
- Hypothermie

Beachte
• Ggf. aggressiver oder inadäquater
ABCDE – Basismaßnahmen Patient
• Anamnese, Vormedikation

Beachte Instabilitätszeichen :
Versorgungspfad • Hypotonie
• Schockanzeichen
• Bewusstseinsstörung
Bradykardie - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:
N Bewusstseinsstörung ursächlich
HF < 40/min und durch kardiale Instabilität, meist erst
Instabilitätszeichen? bei HF < 40/min
- Respiratorische Störungen und
J Hypothermie als behebbare Ursache
ausschließen

Atropin CAVE Atropin: Paradoxe


Bradykardie bei < 0,5 mg
0,5 mg i.v. (RDE) möglich

N
HF < 40 / min und
Instabilitätszeichen?
J

Atropin Steigerung bis 3 mg


Siehe Regionale Protokolle
1,0 mg i.v. (RDE)

Beachte bei Adrenalin (regionales


N Protokoll):
Herzfrequenz ≤ 40 und - Bei Überdosierung Tachykardie /
Instabilitätszeichen? Extrasystolie bis Kammerflimmern
möglich!

J Beachte
- Schrittmachertherapie beachte
Verfügbarkeit und regionale
+ Bewusstlos: Protokolle
Transkutane Schrittmacher- - GCS < 9 = Regionales Protokoll
zur Schrittmachertherapie
Therapie Bewusstseinsstörung ursächlich
Regionales Protokoll durch kardiale Instabilität, meist
erst bei HF ≤ 40/min
Demandmodus, EKG - und
Kreislaufkontrolle
Analgosedierung bei Schmerzen: s.
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung regionales Protokoll
Transport in Klinik* - Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 17
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Lebensbedrohliche Tachykardie kardialer Ursache
Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
Ersteindruck und standardisierte - Schockzustände nicht kardialer
Ursache (Bedarfstachykardie)
Erstuntersuchung
Beachte
• Ggf. aggressiver oder inadäquater
Patient
• Anamnese, Vormedikation
ABCDE – Basismaßnahmen Beachte Instabilitätszeichen
• Hypotonie
• Schockanzeichen
• Bewusstseinsstörung
- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Versorgungspfad Beachte:
Behandlung ab HF > 150/min
+ mit Instabilitätszeichen
Tachykardie - Immer EKG und Pulsmessung
- Pulsoxymetrie

Beachte
- Breitkomplextachykardie wird
J schlecht toleriert und dekompensiert
Ursache: häufiger
Bedarfstachykardie? - Hinweis auf Bedarfstachykardie:
Regelmäßige Schmalkomplex-
tachykardie!
N - Ausschließen und Behandeln von:
Volumenmangel, Schmerz etc.

Bewusstlos, +
zentraler Puls tastbar?
Ursachenbehandlung Beachte:
J Bewusstseinsstörung ursächlich
z.B. Volumengabe / durch kardiale Instabilität
N Breitkomplextachykardie?!
Blutstillung GCS < 9 = Regionales Protokoll zur
Kardioversion
„EKG-beobachtetes“ KF, pVT:
Defibrillation (Erfolglos: bis zu 3 x)
Ggf. Start CPR - Algorithmus

Bewusstlos +
+ peripherer Puls
tastbar?
J
N
Beachte:
Regionales Protokoll Kardioversion
Kardioversion Energiestufe, Wiederholung
Beachte regionale Protokolle

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie


- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Transport in Klinik*

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 18
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Allergischer Schock (Grad 2+3)
Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
Ersteindruck und standardisierte - Andere Schockformen
Beachte
Erstuntersuchung - Anamnese, Fremdanamnese
- Situation, Ereignis
- Allergen bekannt?

Beachte
- Allergen beseitigen
ABCDE – Basismaßnahmen - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
- Grad 4: CPR beginnen

Adrenalin i.m.
i.m. Injektion lateraler Oberschenkel
(> 12 LJ= 500 µg;
6 – 12 LJ = 300 µg; < 6 LJ = 150 µg)

Führendes Leitsymptom Führendes Leitsymptom


Stridor / Dyspnoe (A/B)? Kreislaufinstabilität (C)?
Erwäge
unverzüglichen
Transportbeginn Beachte
- Situationsabhängig bei A –
Fortlaufende Adrenalin- ggf. NA -
Rendezvous
Problematik: Frühestmöglicher
Transportbeginn und NA
Vernebelung Rendezvous (Evt. frühzeitige
Notwendigkeit chirurgischer
z.B. 4 mg Adrenalin Atemwegssicherung)
- Bei alleinigem expiratorischen Stridor:
(Bronchospastik)
Salbutamolvernebelung erwägen

Zieldruck unter Katecholamin- und


Volumengabe: Normotension
Zusätzliche Volumenboli
Regelmäßige Kontrolle
z.B. Ringer-Acetat
Boli 10 – 20 ml kgKG (RDE 750 ml) Systemische Katecholamine
grundsätzlich durch NA,
ggf. regionales Protokoll
(z.B. 5 µg Boli:
1 mg : 100 ml NaCl 0,9% = 10 µg/ml
Steroid )Beachte regionale Protokolle:
- Ggf. auch H1 / H2 –Blocker
z.B. 250 mg Methylprednisolon - Leichte allergische Reaktion Grad 1
i.v. (RDE)

Beachte:
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie
Transport in Klinik* - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

Beachte regionale
Medikationsprotokolle

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 19
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Sepsis
Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):
Andere Schockzustände
- Anamnese
- Klinische Hinweise einer Infektion (Fokus?):
Eintreffen und standardisierte - Z.B.: Pneumonie, Harnwegsinfekt, Bauchraum-
oder Weichteilinfekt, Meningitis, kurzzeitig zurückliegender
Erstuntersuchung operativer Eingriff etc.

Grundhygiene: Beachte Eigenschutz!

ABCDE – Prioritäten und - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)


Basismaßnahmen - Sepsis ist ein zeitsensitiver Notfall

qSOFA* Kriterien:
Hinweis(e) auf - Atemfrequenz > 22/min
Infektion? - Verändertes Bewusstsein
- RR < 100 mmHg Sys.
Kriterien positiv?
Beachte Hinweise auf:

+ Organfunktions- Akute Enzephalopathie


störungen oder oder
Akuter Sauerstoffmangel (Sättigung < 90%)
Schock? N ohne anderwärtige Ursache: Lungenöden, COPD etc.
oder
Neu aufgetretene Hautveränderungen: Petechien
J oder
- Hypotonie: RR (sys.) < 90 mmHg

Volumengabe
Boli 20 ml/kgKG
RDE 1500 – 2000 ml
(z.B. Ringer-Acetat) - NA Katecholamintherapie
- Erwäge Antibiose bei V.a. Meningitis
- Ggf. Erhöhung Volumengabe

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Zügige Versorgung (< 20 min) + Transport


Transport in Klinik* - Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

qSOFA: quick Sequential [ursprünglich Sepsis-related] Organ Failure Assessment

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 20
Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Hypoglykämie

Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
- Intoxikation, Schlaganfall, SHT,
Ersteindruck und standardisierte Krampfanfall

Erstuntersuchung • Bewusstseinstrübung / Bewusstlos


• Neurologische Symptomatik
- Anamnese (Diabetes mellitus)
- Vormedikation

Mittels BZ-Messung wird Hypoglykämie


ABCDE – Basismaßnahmen zusätzlich quantitativ gemessen und
symptomatisch behandelt.

Cave: Unterlassene BZ-Messung bei


WASB < W oder neurologischer
Symptomatik.

Versorgungspfad
Hypoglykämie Beachte
• Ggf. aggressiver oder inadäquater
Patient

N Symptomatik?
BZ < 60 mg/dl? Bewusstseinstrübung aller Grade
Neurologische Symptomatik

J
Bei Bedarf:
Glucosegabe - Beachte regionale Protokolle
- Repetitionsdosis gemäß regionaler
z.B. 8 - 16 g. (0,2 g KgKG) Protokolle
i.v. bei laufender Infusion
- Orale Gabe nur bei wachem Patienten

- Ggf. weitere Ursachenfindung


- NA-Ruf bei unklarer oder anhaltender
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung Bewusstseinsstörung oder Therapieresistenz
(regionale Vorgaben)
Transport in Klinik* - Transportverweigerung nach RD-
Behandlung: Beachte Regionales Protokoll:
- Patienten nach erfolgreicher Therapie vor
Ort belassen: Regionales Protokoll
Ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 21
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad:
Status generalisierter tonisch- klonischer Anfall (SGTKA)*

• Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
• ZNS-Schäden, Intoxikation
• Hypoxischer Krampfanfall
• Hypoglykämischer Krampfanfall
Ersteindruck und standardisierte • Psychogener Anfall
Beachte
Erstuntersuchung • Anamnese, Vormedikation

Beachte Warnsignale
• Obere Atemwegsverlegung
• Ggf. „oberes Atemwegsproblem in
der Nachschlafphase
ABCDE – Basismaßnahmen • Ggf. fokale oder generalisierte
Krämpfe
• NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:
• Bei Bewusstseinsstörung
Versorgungspfad: Ausschluss einer zugrundeliegenden
Status Generalisierter Hypoglykämie

Krampfanfall
Alternativ, beachte regionale Protokolle:
- Lorazepam 0,05 mg kgKG
oder
- Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg kgKG i.v.
oder
Antikonvulsiva - Lorazepam 2,5 mg buccal
oder
z.B. Midazolam 0,2 mg/kg nasal (MAD) - Midazolam buccal (Buccolam ®)
oder
Ab vierten Lebensmonat - Diazepam Rectiole 0,3 – 0,5 mg/kg KG.
5 mg, < 15 kg (4 Monate – etwa 3 Jahre)
10 mg, > 15 kg (ca. 3 Jahre – ca. 6 Jahre)

Falls Venenzugang vorhanden:


- Lorazepam 0,05 mg kgKG max. 0,1 mg kgKG
- Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg kgKG i.v.

Wiederholung Benzodiazepin: Beachte regionale


Ggf. Antipyrese bei Fieber Protokolle
z.B. Paracetamol Supp. (10 - 15 mgKG)
Beachte regionale Protokolle
Physikalische Maßnahmen: Z.B. Wadenwickel

- Ggf. weitere Ursachenfindung


Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Ggf. NA-Rendezvous bei unklarer
Bewusstseinsstörung oder
Transport in Klinik* persistierendem Krampfanfall
- Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- ggf. Übergabe in ärztliche
Weiterversorgung

* > 5 Minuten, bzw. Anfallsserie


ohne vollständiges Erwachen
Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 22
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Schlaganfall
Arbeitshypothese eingrenzen
(Thesenfilter):
- ZNS-Schäden (z.B. Trauma,
Entzündung)
- Bewusstseinstrübung / Bewusstlos bei
Intoxikation, Hypoglykämie
Ersteindruck und standardisierte
Beachte
Erstuntersuchung - Hydrationszustand
- Anamnese (Dauer, Verlauf…)
- Ausschluss einer Hypoglykämie

Beachte zusätzliches Warnsignal:


ABCDE – Basismaßnahmen „Vernichtungskopfschmerz“ (v.a. SAB)

• Beginn und Dauer der Symptomatik?


• Halbseitensymptomatik
• Sprach- und Sprechstörungen
• Persönlichkeitsveränderungen
• Passagere Symptomatik möglich!
Versorgungspfad •„Wake up stroke“ ist ebenfalls ein
zeitsensitiver Notfall!
Schlaganfall • FAST Schema
• Vegetative Begleitsymptome
• NA-Ruf (regionale Vorgaben)

RR* - abhängige
Therapie

RR systol. < 120 mmHg RR systol. > 220 mmHg RR


bzw. Zeichen einer Dehydration RR systol. 120 – 220 mmHg
diastol. > 130 mmHg
Keine Herzinsuffizienz

Volumengabe Keine RR-relevante Vorsichtige RR-Senkung


z.B. Ringer-Acetat (500 ml RDE) medikamentöse um max. 20 %
mit Ziel einer Normotension Therapie (nicht unter ~ 180/110)
Z.B. Ebrantil 5 mg Boli*

- Ggf. weitere Ursachenfindung


- Ggf. NA-Nachforderung / Rendezvous bei
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung unklarer Bewusstseinsstörung oder
Therapieresistenz
Transport in Klinik (cCT und unverzüglicher Therapieentscheid!)* - Beachte regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
idealerweise in Strokeunit:
- regionale Zuweisungsstrategie
- Bei Fieber (37,5 °C) antipyretische
Therapie

* beidseitige RR-Messung und regelmäßige Kontrollen empfohlen

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 23
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Thermischer Schaden

Arbeitshypothese eingrenzen (Thesenfilter):


Eintreffen und standardisierte Systemischer Hitzeschaden / Kälteschaden
Zusatzschäden:
Erstuntersuchung - CO-Intoxikation, (Stark)strom!
- Cave: Pulsoxymetrie

Beachte:
- Inhalationstrauma mit folgenden A, B– Problem?
ABCDE – Prioritäten und - Zirkuläre Rumpfverbrennung
mit folgenden B- Problem?
Basismaßnahmen - Bei C- Problem (Schock):
Ursachensuche: Begleitverletzung (z.B. Sturz) ?
- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte
Versorgungspfad - Abschätzen der geschädigten KOF:
Neuner Regel II.- III Gad
Thermischer Schaden Sonderfall: Hochspannungsunfall

Beachte
- Kühlmaßnahme (als Laienhilfe) beenden

Wärmeerhalt - Grundsätzlich keine Kühlung durch RD


bei > 5 - 10% verbrannter KOF
- Konsequenter Wärmeerhalt
Wundversorgung - Wundversorgung trocken und
Keimfrei

Bei geschädigter KOF (≥ 2°) ≥ 10 % Anhalt Parklandformel


(4 ml x % VKOF ≥ II) x Körpergewicht = 24h
Infusionstherapie (z.B. Ringer-Acetat) Davon die Hälfte verteilt über die ersten 8h!
- Vermeiden einer Überinfusion!
Erwachsene ca. 1000 ml / h Beachte:
Kinder ca. 15 – 20 ml kg KG / h C- Problem: Schockzeichen: Ursachensuche?

Analgesie bei VAS ≥ 6 Beachte


Alternativ: MAD (Off Label)
- Regionales Protokoll - beachte regionales Protokoll:
- Ketamin
z.B. (Morphium 3 mg Boli (RDE) i.v. - Midazolam (Reizung Nasenschleimhaut!)
(Ggf. frühzeitig (vorgezogen) MAD-Einsatz) - Fentanyl

Beachte: regionale Protokolle:


Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Ohne NA: Nächste geeignete
chirurgische Klinik
Transport in Klinik* - Primärtransport in SBVZ* nur nach
Rücksprache mit NA und ZV HH** und
Transportzeit < 45 min
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

Beachte regionale
Medikationsprotokolle Beachte regionale Medikationsprotokolle
*SBVZ Schwerbrandverletztenzentrum RDE= Richtdosis Erwachsene
** ZV HH Zentrale Bettenvergabe Schwerbrandverletzte Hamburg

(c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 24
Niedersachsen / Bremen
Versorgungspfad: Intoxikation

Arbeitshypothese eingrenzen
Ersteindruck und standardisierte (Thesenfilter):
- Anamnese und Umfeld
Erstuntersuchung - Eigensicherung! CO? Kontaktgift?
- Ggf. aggressiver, inadäquater oder
bewusstloser Patient

NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)


ABCDE – Basismaßnahmen Ggf. Algo CPR beginnen!

- Giftasservierung
Versorgungspfad - Anruf Giftinformationszentrum (GIZ*)
- Stoff, Menge, Zeit
Systemische Intoxikation - Therapieempfehlung?

N - Erbrechen bei erhaltenen


Orale Schutzreflexen nur unterstützen,
nicht auslösen. Grundsätzlich keine
Giftaufnahme? Antiemetika
J
Beachte
- Vorher Auskunft des GIZ
Med. Kohle / oder Wasser Kontraindikationen :
- Bewusstseinstrübung
Nur bei erhaltenem Bewusstsein - Eingeschränkte Schutzreflexe
- Intoxikation mit Laugen,
0,5 – 1,0 g / kg KG oral - Alkohol, Schwermetallen,
- anorganischen Säuren

N Beachte
Alkylphosphat- Cholinerge Symptomatik:
Intoxikation*? Bradykardie, Speichelfluss

J
Repetitionsdosis bei Fortbestehen der
Bradykardie bzw. Wiedereinsetzen von
Atropin Speichelfluss, bis 50 mg
- Schnellstmögliche Gabe von
5 mg i.v. Boli steigern bis Erfolg Toxogonin in der aufnehmenden Klinik
anstreben.

Antidottherapie Beachte regionales Protokoll


Z.B. bei Opiatintoxikation:
Durch NA oder gemäß regionaler Naloxon (MAD und/oder i.m.)
Protokolle oder GIZ

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung - Regionale Zuweisungsstrategie


- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Transport in Klinik*

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
* GIZ Giftinformationszentrum NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 25
Niedersachsen / Bremen
RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad: Abdominelle Schmerzen
Ersteindruck und standardisierte
Erstuntersuchung

Beachte
ABCDE – Basismaßnahmen - NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

N C-Problem/
Schockzeichen?

J
- Ggf. Boli a 500 ml wiederholen (20 ml / kg KG)

Volumengabe - Frühzeitiger Transportbeginn


Sonderfall: Verdacht auf innere Blutung Zielblutdruck
(beachte regionale Protokolle):
z.B. Ringer-Acetat 500 ml (RDE) - Permissive Hypotension (regionale Protokolle).

J Ggf. Spasmoanalgesie
E-Problem / z.B. 20 - 40 mg Buthylscopolamin und 1 g
Kolikschmerz? Metamizol per Kurz-Infusion (RDE)
Regionales Schmerzprotokoll
Beachte regionales Protokoll
N - Gefahr von Blutdruckabfall

E-Problem / J
Titrierte i.v.-Morphingabe
Schmerzen > in 3 mg-Schritten bis Besserung
VAS ≥ 6? Regionales Schmerzprotokoll

Beachte regionales Protokoll


N - Gefahr von Blutdruckabfall
und/oder Atemdepression
- Cave: Kolikschmerz
Ggf. Antiemese
z.B. 62 mg Dimenhydrinat (RDE)

Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung


Beachte:
Transport in Klinik* - Regionale Zuweisungsstrategie
- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- ggf. Übergabe in ärztliche Weiterversorgung

Beachte regionale
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD 26
Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
Versorgungspfad Analgesie – Stärkste Schmerzen
Beispiel Medikamentöse Analgesie (BTM) - Beachte regionale Regelung!
Grundvoraussetzungen für die
Ersteindruck und standardisierte Anwendung von BTM müssen
mittels regionaler Protokolle
Erstuntersuchung geregelt sein.

Basismaßnahmen der
Schmerzbehandlung durchführen:
- Ruhigstellung
ABCDE – Prioritäten und - Lagerung
- Zuwendung
Basismaßnahmen - Notarztalarmierung beachte
regionale Vorgabe
- Monitoring Pulsoxymetrie, AF
und Vigilanz
- Grundsätzlich Sauerstoffinhalation
Starker Schmerz Beachte: Einstufung Schmerzintensität
durch den Patienten über ein zusätzlich
VAS/NAS ≥ 6 Skalierungssystem:
(z.B. VAS, NAS)
Dokumentation z.B. VAS: 0-10
Opiatgabe Begleitsymptome (Symaptikusaktivität,
Haltung und Mobilität) bewerten
(regionales Protokoll) Beachte
Z.B. Morphium - Ohne Selbsteinstufung oder
3 mg- Bolus i.v. Bewusstseinstrübung: keine
medikamentöse Analgesie!

Beispiel Morphium z.B.:


- 10mg / 10ml NaCl 0,9% (1mg/ml)
J Nach 5 min: - < 30 kgKG: 0,1mg /kgKG
VAS / NAS
Unverändert / - Bei Übelkeit: Antiemese
vermindert? - Regionales Protokoll

N Beachte:
- Schmerzintensität?
- Schmerzlinderung beginnt?
Kein(e) Sättigungsabfall - ABC weiterhin stabil?
Ziel erreicht? N Vigilanzminderung, oder - Sonst ABC- Maßnahmen durchführen
Halbierung oder Hypotonie: Keine weitere Morphingabe, NA-Ruf
- Transportvorbereitung und
Senkung Repetition Lagerung möglich?
um ≥ 3 Punkte - Transportbeginn?
z.B. 2 mg Morphin.
Bei ABCD – Problemen
(Verlaufskontrolle)
J ABC-Maßnahmen einleiten
und Analgesie stoppen
J Nach 10 min:
VAS / NAS Beachte:
- Schmerzintensität?
Unverändert / - Schmerzlinderung beginnt?
vermindert? - ABC weiterhin stabil?
- Sonst ABC- Maßnahmen durchführen
N Keine weitere Morphingabe, NA-Ruf
- Transportvorbereitung und
Ziel erreicht? N Lagerung möglich?
Halbierung oder Kein(e) Sättigungsabfall - Transportbeginn?
Senkung Vigilanzminderung, oder
Hypotonie: Bei ABCD – Problemen
um ≥ 3 Punkte
(Verlaufskontrolle)
Repetition ABC-Maßnahmen einleiten
z.B. 2 mg Morphin. und Analgesie stoppen
J
Beachte:
- Notarztnachforderung
Übergabe (not)ärztliche Weiterversorgung regionale Vorgaben
Transport in Klinik*
ja
Beachte regionale Beachte:
- Regionale Zuweisungsstrategie
Medikationsprotokolle (c) AG NUN-Algorithmen - Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
- BTM Dokumentation, QM ÄLRD
NotSan Jahrgang 2018 LV ÄLRD - ggf. Übergabe in ärztliche27
Weiterversorgung
Niedersachsen / Bremen RDE= Richtdosis Erwachsene
Anhang NUN-Algorithmen Version 2018

Empfehlung zur strukturierten Übergabe von Notfallpatienten


in den Notaufnahmeeinrichtungen der Kliniken

Vorwort:
Die Übergabe eines Notfallpatienten vom Rettungsdienst in die Verantwortung der Klinik
stellt in der Versorgungskette einen wichtigen, oft kritischen Prozess dar, da Teams
aufeinandertreffen, die sich ggf. persönlich nicht kennen, häufig unter Zeitdruck stehen,
aber einen lückenlosen Informationsfluss sicherstellen müssen. Durch einen
unstrukturierten Ablauf, mangelnde Aufmerksamkeit der Beteiligten oder unklare
Zuständigkeiten und Hierarchien können wichtige Informationen, die in der Präklinik
standardisiert nach vorgegebenen Algorithmen erhoben worden sind, mit negativen
Auswirkungen auf den weiteren Behandlungsverlauf des Patienten verloren gehen.
In Abstimmung zwischen dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst und den Notaufnahme-
einrichtungen der Kliniken müssen durch gemeinsame Schulungskonzepte (Übergabe-
trainings) Professionalität und Qualität an dieser wichtigen Nahtstelle gesichert werden.
Der Landesverband Niedersachsen/Bremen der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst
Deutschland e. V. empfiehlt aus Sicht des Rettungsdienstes folgendes Vorgehen für alle
Einsätze in der Notfallrettung (mit und ohne Notarztbegleitung):
Anmeldung in der Klinik:
Die Anmeldung eines Notfallpatienten in der Klinik erfolgt über einen zwischen Leitstelle,
Rettungsdienst und Kliniken des Rettungsdienstbereiches festgelegten, vordefinierten
Kommunikationsweg (webbasierte Verfahren z.B. IVENA, z.B. Klinik-Display von
Rescuetrack, Telefon, andere Systeme). Eine Abstimmung zwischen benachbarten
Rettungsdienstbereichen ist wünschenswert.
Voraussetzungen (Eckpunkte) in der Klinik sind:
Festlegung von Zuständigkeit/Entscheidungskompetenz zur Verfügung über
vorhandene krankenhausinterne Ressourcen
Festlegung der Zuständigkeit/Entscheidungskompetenz, krankenhausinterne
Alarmketten (z.B. Schockraumalarm) auszulösen
Nutzung eines mit dem Rettungsdienst abgestimmten Anmeldeschemas
(z.B. MANDAT)
Diese Informationen sind auch den benachbarten Rettungsdiensten bekannt zu geben.
Ablauf der Übergabe in der Klinik:
Der Patient verbleibt bis zum Abschluss der Übergabe auf der Rettungsdienstrage
(Ausnahme: instabiler Patient!).
Alle Anwesenden unterbrechen ihre Tätigkeiten und hören mit Blickkontakt dem
Teamleiter des Rettungsdienstes zu.
Der Teamleiter des Rettungsdienstes stellt sich kurz mit Namen und Funktion vor.
Der Teamkoordinator/-leiter der Aufnahmeeinrichtung (bei Schockraumalarm durch
eine farbige Weste/Röntgenschürze gekennzeichnet) stellt sich ebenfalls kurz mit
Namen und Funktion vor.
Statement des Teamleiters Rettungsdienst zur Stabilität des Patienten
Der Teamkoordinator/-leiter der Aufnahmeeinrichtung überprüft vor der strukturierten
Übergabe, ob eine unmittelbar lebensbedrohende Vitalfunktionsbeeinträchtigung
vorliegt („5-Sekunden-Visite“ n. Algorithmus European Trauma Course1,2):
o Atemweg frei bzw. korrekt gesichert?
o Beatmung effektiv? (e.t.CO2-Signal) bzw. Spontanatmung ausreichend?
o Circulation peripher ausreichend (palpabler Radialispuls, Recap.-Zeit < 3 sec)
Opening durch den Teamleiter Rettungsdienst
o Name, Alter, Geschlecht des Patienten
o Kurze Darstellung der Notfallsituation/Ereignis/Unfallmechanismus
(Beginn der Symptomatik/neurologisches Defizit/Polytraumakriterien)
o Verletzungsmuster, Symptomatik
Übergabe nach dem ABCDE-Schema:
o Atemwege, ggfs. Bericht eingeleiteter Maßnahmen
o Belüftung/Atmung ggfs. Bericht eingeleiteter Maßnahmen
o Circulation/Kreislauf, ggfs. Bericht eingeleiteter Maßnahmen
o Defizite/Differentialdiagnosen, ggfs. Bericht eingeleiteter Maßnahmen
o Evaluation/Exploration ggfs. zusätzliche Informationen von der Einsatz-
stelle, Umgebungsfaktoren, Befunde der Ganz-
körperuntersuchung, ggfs. Erregerstatus
Weitere Informationen nach dem SAMPLER-Schema
Ggfs. Übergabe von Unfallbildern
Der Teamkoordinator/-leiter der Aufnahmeeinrichtung (des Schockraumes) fasst die
Übergabe zusammen, jetzt werden Rückfragen der Teammitglieder gestellt.
Der Teamkoordinator/-leiter (Schockraum) gibt die Umlagerung frei, nachdem alle
Fragen beantwortet wurden.
Anschließend Übergaben von Blutproben, Chipkarten etc. und Protokollen
Dieses Vorgehen sollte als Standard bei allen Übergaben nicht nur von kritischen
Patienten genutzt werden.

1
European Trauma Course - The Team Approach, Course Manual Ed. 3.1
2
Roessler M, Spering C, Schmid O, Bauer M, Ross D; Anästh Intensivmed 2017; 58:414-428