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2 Künstliche Ernährung

Indikation für eine künstliche Ernährung

Ist ein Mensch nicht mehr in der Lage, ausreichend zu essen und zu trinken, so muss das
entstehende Defizit durch eine künstliche (enterale und/oder parenterale) Zufuhr ausgeglichen
werden. Enterale und parenterale Ernährung schließen einander nicht aus, sondern sind als
komplementär zu betrachten. Wenn möglich ist eine enterale Nahrungszufuhr vorzuziehen, da
sie die physiologischere Ernährungsform darstellt, mit weniger Komplikationen behaftet ist, und
durch die Versorgung der Darmschleimhaut mit Nährstoffen die Gefahr bakterieller
Translokationen und nachfolgender systemischer Infektionen reduziert. Grundsätzlich sollte
einer Normalkost der Vorzug vor Trinknahrungen oder Sondennahrungen gegeben werden. Für
alle Patienten, die sich erwartungsgemäß innerhalb von 3 Tagen nicht vollständig mit normaler
Kost ernähren können, wird die künstliche Ernährung empfohlen.

Die Entscheidung, eine künstliche Ernährung zu beginnen, ist abhängig von


 der voraussichtlichen Dauer, für die ein Patient nicht ausreichend eine orale Nahrung
aufnehmen kann
 dem Ernährungszustand des Patienten
 dem Ausmaß eines Hyperkatabolismus (unbeabsichtigte Gewichtsabnahme,
Stickstoffausscheidung)
 speziellen Situationen und Stressfaktoren (z.B. Sepsis, Verbrennung, Immunsuppression,
maligne Erkrankung etc.)

Stufenschema der Ernährungstherapie


1. Orale Nahrungsaufnahme und den speziellen Bedürfnissen angepasste
Ernährungsmodifikation (Kosteinstellung), Ernährungsberatung
2. Supplemente (Anreicherung, bilanzierte Trinknahrung)
3. Ernährung über Sondensysteme (nasogastral / jejunal, perkutane endoskopische
Gastrostomie PEG, PEJ, Feinnadelkatheterjejunostomie FKJ etc.)
4. Parenterale Ernährung

Die verschiedenen Stufen der Ernährungstherapie können in Zusammenarbeit mit einem


Ernährungsteam im Sinne eines multimodalen Therapiekonzepts kombiniert werden.

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Enterale Ernährung

Definition

Enterale Ernährung umfasst sowohl Aufnahme in Form von Trinknahrung als auch Applikation
von flüssiger Nahrung durch eine Sonde in den Magen oder den Dünndarm.

Indikationen zur enteralen Ernährung

Allgemeine Indikationen:
Apoplex
Neurologische Grunderkrankungen
Reversible und irreversible Schluckstörungen
Strahlentherapie
Tumorkachexie

Seltenere gastroenterologische Indikationen:


Kurzdarmsyndrom
Morbus Crohn
Schwere Resorptionsstörungen
Leberzirrhose

Hauptindikationen für eine endoskopische Anlage enteraler Sondensysteme:


Tumorobstruktionen im oberen Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Kardia) und
HNO- Bereich (Oropharynx, Larynx), schwere Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr

Bei der Indikationsstellung zur enteralen Ernährung sollte unbedingt auch eine Feststellung des
Ernährungszustands des Patienten vorgenommen werden ( Kapitel 11.1). Darauf aufbauend
sind die Ziele einer Ernährungstherapie festzulegen.

Voraussetzung für eine enterale Ernährung ist ein funktionsfähiger Intestinaltrakt. Absolute
Kontraindikationen für eine enterale Ernährung stellen ein Ileus und akute gastrointestinale
Blutungen dar. Nach Indikationsstellung zur enteralen Ernährung über eine Sonde erfolgt die
Auswahl des möglichen Zugangsweges.

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Sonden und Applikationstechniken

Kurzzeitige Ernährungstherapie (< 4 Wochen, individuell zu entscheiden):


Transnasale Ernährungssonde
Gastrale oder jejunale Sondenlage. Die jejunale Sondenlage bietet Vorteile beim
gastralem Reflux und Aspirationsgefahr. Eine duodenale Sondenlage ist wegen hoher
Refluxraten und häufiger Dislokation nicht sinnvoll. Bei gastraler Sondenlage sollte in
den meisten Fällen, insbesondere bei schwer kranken, immobilen oder bewusstlosen
Patienten eine kontinuierliche Applikation der Sondenkost der Bolusgabe vorgezogen
werden, um Reflux und Aspiration zu vermeiden. Bei jejunaler Sondenlage muss eine
langsame kontinuierliche Applikation erfolgen, um einem Dumpingsyndrom (s.u.)
vorzubeugen.

Längerfristige Ernährungstherapie (> 4 Wochen, individuell zu entscheiden):


Perkutane Ernährungssonde
Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) oder Jejunostomie (PEJ), oder operative
Gastrostomie. Bei normaler Magenperistaltik und fehlender Aspirationsgefahr kann eine
PEG angelegt werden; sind Reflux und Aspirationen zu befürchten, sollte eine PEJ
angelegt werden. Die Kontraindikationen und Komplikationen einer PEG-Anlage werden
in Kapitel 4.5 aufgeführt. Die meisten der potenziellen Langzeitkomplikationen sind
streng abhängig von der individuellen Sondenpflege und können durch sorgfältigen
Umgang mit der Sonde meist effektiv vermieden werden.

Ernährungsaufbau nach Anlage einer perkutanen Ernährungssonde

 Kostaufbau immer per Ernährungspumpe


 Kostaufbau mit normokalorischer Sondennahrung z. B. Isosource Standard Optifibre
 Mit 25 ml/h am ersten Tag beginnen
 Dann täglich um 25-30 ml/h steigern
 Nach erfolgtem Kostaufbau ggf. ergänzend hochkalorische Sondennahrung
 Bei jejunaler Sondenlage nach erfolgtem Kostaufbau maximal 150 ml/h per
Ernährungspumpe applizieren.
 nach jeder Gabe von Sondenkost mit ca. 40 ml Wasser nachspülen

Energie: ca. 25-35 kcal/kgKG


Flüssigkeit: 30-40 ml/kgKG
Eine bedarfsdeckende Zufuhr ist in der Regel mit 1500 ml einer bilanzierten Sondennahrung
gewährleistet.

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Arzneimittelgabe über PEG-Sonde

Es treten die gleichen Interaktionen zwischen Sondennahrung und Arzneimitteln wie bei
üblicher Nahrung auf. Die gastrointestinale Passage und die Resorptionsgeschwindigkeit
werden bei enteraler Ernährung im Vergleich zur normalen oralen Ernährung verändert sein.
Der Plasmaspitzenspiegel für Medikamente kann erhöht, die resorbierte Gesamtmenge aber
durch die schnellere Passage reduziert sein. Evtl. ist vor oder nach Gabe eine Nahrungspause
erforderlich.

Procedere bei Arzneimittelgabe:


- Sonde vor Arzneimittelgabe immer mit ca. 40 ml Wasser spülen
- Medikament (suspendiert, verdünnt) applizieren
- Grundsätzlich jedes Medikament einzeln applizieren und mit 5 – 10 ml Wasser
zwischenspülen
- Nach dem letztem Medikament mit ca. 40 ml Wasser nachspülen

Definitionen und Erläuterungen der Sondennahrungen

Bilanzierte Sonden- und Trinknahrungen sind diätetische Lebensmittel für besondere


medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung). Hinsichtlich ihrer
Kennzeichnung sowie dem Gehalt an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen müssen
diese Produkte der EU Richtlinie 1999/ 21/ EU entsprechen. Bei Lebensmitteln, die zur
Behandlung bestimmter Krankheitsbilder dienen (z.B. Leber-, Niereninsuffizienz, angeborene
Stoffwechselstörungen), wird auf die entsprechende Patientengruppe hingewiesen ( Kapitel
11.3). Unterschieden werden:

 Nährstoff-definierte Diäten (Synonym: hochmolekulare Diät)


Man unterscheidet Standarddiäten und modifizierte Nährstoff-definierte Diäten.
Standarddiäten können bei ungestörter Stoffwechsellage gegeben werden, sie enthalten im
Regelfall 50-60 % KH, 25-30 % Fette und 15–20 % Proteine. Für die Langzeiternährung
empfehlen sich ballaststoffhaltige Nahrungen, dabei ist zwischen löslichen und unlöslichen
Ballaststoffen zu unterscheiden. Modifizierte Nährstoff-definierte Diäten werden bei
gestörter Resorptionsleistung gegeben. Sie enthalten z.B. MCT-Fette als Fettkomponente
bei Störungen der Fettverdauung oder sind laktosefrei bei Vorliegen einer primären oder
sekundären Laktosemalabsorption.

 Chemisch definierte Diäten (Synonyme: niedermolekulare Diät, Elementardiät)


Diese niedermolekularen Diäten können bei hochgradigen Störungen der Verdauung und
der Resorption (z.B. Kurzdarmsyndrom) eingesetzt werden. Sie enthalten

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Proteinhydrolysate, sind ballaststofffrei und arm an Fetten. Ihr Einsatz ist selten
erforderlich, aufgrund ihres schlechten Geschmacks können sie kaum oral zugeführt
werden. Bei gegebener Indikation können sie bei jejunaler Ernährung eingesetzt werden.

 Vollständig bilanzierte Diäten


Sie müssen hinsichtlich des Energie- und Nährstoffgehalts bedarfsdeckend sein.
Grundlage hierfür sind die D-A-CH-Referenzwerte (D-A-CH: Zusammenschluss der
deutschen, österreichischen und schweizerischen Ernährungsfachgesellschaften zwecks
Herausgabe gemeinsamer Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr,  Kapitel 11.3). Sie
können mit einer Nährstoffstandardformulierung oder spezifisch für bestimmte
Krankheitsbilder hergestellt werden.

 Ergänzende bilanzierte Diäten


Ergänzende bilanzierte Diäten sind nicht bedarfsdeckend und sind somit nicht für den
Einsatz als alleinige Nahrungsquelle geeignet. Diätetische Lebensmittel dürfen in einer
Tagesverzehrsmenge vorgegebene Höchstmengen für Mineralstoffe, Spurenelemente und
Vitamine nicht überschreiten.

Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf

Der Bedarf ist abhängig von Alter, Größe, Körpergewicht, Grunderkrankung und
krankheitsspezifischen Faktoren (Fieber etc.). Deswegen müssen die allgemeinen
Empfehlungen individuell angepasst werden. Die allgemeinen Empfehlungen zur Energie,-
Nährstoff - und Flüssigkeitszufuhr richten sich nach den D-A-CH Referenzwerten ( Kapitel
11.3)
Energie : ca. 25-35 kcal pro kg Körpergewicht
Kohlenhydrate : 50-60% der Energie
Fett: 30-35% der Energie
Eiweiß: ca. 0,8 g pro kg KG
Flüssigkeit: 30-40 ml pro kg KG

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente: Entsprechend der D-A-CH Empfehlungen.


Eine bedarfsdeckende Zufuhr ist in der Regel mit 1500 – 2000 ml einer bilanzierten
Sondennahrung gewährleistet.

Auswahl der Sondennahrung (SN)

Aufgeführt ist eine Liste von Sondennahrungen, welche aktuell (Stand 01/2017) am UKD
vorrangig Verwendung finden. Diese beispielhafte Auswahl bezieht sich auf stationäre
Indikationen.
Die angegebenen Sondennahrungen sind laktose - und glutenfrei.

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Tabelle 11.2.1 Sondennahrungen. * Spezielle Indikationen; Rücksprache mit Ernährungsteam.

Sondennahrung Charakteristika Indikation

Fresubin original fibre Bilanzierte SN mit Ballaststoffen Verdauungsleistung normal


1kcal/ml

Fresubin energy fibre Bilanzierte SN mit Ballaststoffen Verdauungsleistung normal,


hochkalorisch 1,5 kcal/ml erhöhter Energiebedarf

Fresubin HP energy Bilanzierte SN ohne Ballaststoffe Verdauungsleistung normal,


hochkalorisch 1,5 kcal/ml erhöhter Proteinbedarf

Fresubin 2,0 Hochkalorisch, 2 kcal/ml Verdauungsleistung normal,


erhöhter Proteinbedarf

Isosource standard optifibre Bilanzierte SN mit Ballaststoffen Verdauungsleistung normal,


(nur lösliche Ballaststoffe) 1 kcal/ml Auftreten von Diarrhoen
Sondennahrung bei speziellen Indikationen
Nepro * Bilanzierte SN mit Ballaststoffen Verdauungsleistung normal,
hochkalorisch 2,0 kcal/ml bei Dialyse
Na, K, P, Flüssigkeits – und
Proteinmodifiziert

Survimed OPD * Niedermolekulare SN mit Evtl. Einsatz bei eingeschränkter


Oligopeptiden und MCT Fetten Verdauungsleistung, Pankreatitis,
Kurzdarmsyndrom
Impact * Immunonutrition 1kcal/ml Evtl. Einsatz nach großen
viszeralchirurgischen
Tumoroperationen bei
mangelernährten Patienten
(Indikation umstritten)

Ambulante Verordnungsfähigkeit von Sondennahrungen

In der Richtlinie des Bundesministeriums ist neben den Indikationen auch die
Verordnungsfähigkeit der verschiedenen Produkte (Standarddiäten, krankheitsadaptierte
Spezialprodukte, Elementardiäten, Anreicherung mit Ballaststoffen etc.) geregelt.

Komplikationen bei Gabe von Sondenkost

- Gastrointestinale Beschwerden wie Blähungen, abdominelle Schmerzen, Übelkeit,


Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation
- Regurgitation und Aspiration
- Infektionen, z.B. Aspirationspneumonie oder Gastroenteritis durch kontaminierte
Sondenkost
- Metabolische Entgleisungen, insbesondere Hyperglykämien
- Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

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Besondere ernährungsassoziierte Krankheitsbilder

 Refeeding Syndrom
Wenn eine katabole Phase als Folge einer Mangelernährung plötzlich durch eine ausreichende
Nährstoffzufuhr beendet wird, kann es zu schwerwiegenden, als Refeeding-Syndrom
bezeichneten, Stoffwechselstörungen kommen. Dies gilt für enterale und parenterale
Ernährung.
Die pathophysiologischen Mechanismen (plötzliches Angebot an Glucose führt zu ausgeprägter
Hyperinsulinämie und konsekutiv zu vermehrtem Kalium- und Phosphat-Einstrom in die Zelle)
führen zu:
- einer erheblichen Hypophosphatämie als wesentliches Charakteristikum des Refeeding-
Syndroms
- Hypokaliämie und Hypomagnesiämie
- Störungen der Erythrozyten – und Leukozytenfunktion etc.
- neuromuskulärer Dysfunktion
- reduzierter Myokardfunktion bis hin zur kardialen Insuffizienz

Um ein Refeeding Syndrom zu verhindern wird folgende Vorgehensweise empfohlen.


- Identifizierung von Risikopatienten wie z. B. Patienten mit Anorexia nervosa,
Tumorkachexie, Alterskachexie, Hungerstreikende
- Vor Beginn der Ernährungstherapie Erfassung des Elektrolytstatus
- Langsame Steigerung der Energiezufuhr beginnend mit 12 – 15 kcal /kgKG/d
- Der Bedarf kann in 1-2 Wochen erreicht sein, die Gewichtszunahme sollte 1 kg pro
Woche nicht übersteigen.
- Engmaschige, sorgfältige Kontrolle der Serumelektrolytkonzentrationen, insbesondere
des Serum-Phosphats
- Durch Substitution von Phosphat (und Kalium sowie Magnesium) Normalisierung der
Serum-Elektrolyt-Spiegel

 Dumping-Syndrom
Das Dumping Syndrom wird in Früh- und Spät-Dumping-Syndrom unterteilt. Es findet sich
vorwiegend bei Patienten nach Billroth II-Operation, es kann jedoch auch bei nicht
sachgemäßer enteraler Ernährung, insbesondere bei zu schneller Sondenkostapplikation oder
Bolus-Gabe über eine PEJ-Sonde auftreten.

Beim Früh-Dumping-Syndrom kommt es durch den hohen osmotischen Druck der Nahrung zu
einem intraluminalen Wassereinstrom, welches zu einer intravasalen Hypovolämie führt. Zudem
entsteht über Dehnung des oberen Dünndarms ein Vagusreiz, wodurch es zur Freisetzung von

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gastrointestinalen Hormonen (u.a. vasoaktives Serotonin) kommt. Beides kann ca. 10-30 min
nach Nahrungszufuhr zu Unwohlsein, Druckgefühl im Oberbauch, Schwindel, Hypotonie und
z.T. auch Kollaps führen.

Das Spät-Dumping-Syndrom tritt meist 1-3 h nach Nahrungszufuhr auf. Über schnell
resorbierbare Kohlenhydrate, welche im Dünndarm aufgenommen werden, kann es zu einem
raschen Anstieg der Blutzuckerkonzentration kommen, welcher wiederum eine starke
Insulinausschüttung zur Folge hat. Aufgrund der Schnelligkeit der Kohlenhydrataufnahme kann
es zu einem Überangebot von Insulin kommen, wodurch eine hypoglykäme Stoffwechsellage
entsteht. Die Pat. berichten dementsprechend über Unruhe, vermehrtes Schwitzen, Herzrasen.
Mitunter kann es Hypoglykämie-bedingt sogar zu Somnolenz und Koma kommen.

 Tube Feeding Syndrom


Eine weitere Komplikation der enteralen Ernährung stellt das sogenannte „Tube Feeding
Syndrom“ dar, welches vor allem bei älteren Patienten und zu geringer Wasserzufuhr auftritt. Es
ist gekennzeichnet durch eine Dehydratation in Verbindung mit Erhöhung der Harnstoff-,
Kreatinin- und Elektrolytwerte im Serum und reduzierter Harnmenge. Werden diese Zeichen
nicht erkannt, kann es zu Bewusstlosigkeit und Koma kommen.

 Diarrhoe bei enteraler Ernährung


Die häufigste Komplikation (10-20 %) im Zusammenhang mit der Sondennahrung ist das
Auftreten von Diarrhoe. In der Regel wird es dann diagnostiziert, wenn pro Tag mehr als 3–5-
mal flüssiger Stuhlgang oder mehr als 250–500ml pro Stuhlgang abgesetzt werden. Tabelle
11.2.2 stellt wichtige Ursachen und Maßnahmen der Prophylaxe und Therapie dar.

Tabelle 11.2.2 Diarrhoe-Ursachen bei enteraler Ernährung


Ursachen Prophylaxe / Therapie

Applikation der Ernährung in Form von Boli Übergang der Bolusgabe zu kontinuierlicher Zufuhr
Zu hohes Volumen bei kontinuierlicher Zufuhr Reduktion der Volumenzufuhr
Zu kurze Adaptationsphase

Eigenschaften der Sondenkost wie zu niedrige Sondenkost auf Raumtemperatur bringen


Temperaturen, zu hohe Osmolalität, Fehlen von Sondenkost nach folgenden Kriterien auswählen:
Ballaststoffen, hoher Laktose- und Fettgehalt niedrige Osmolalität, frei von Laktose,
ballaststoffhaltig
ggfs. Wechsel von nährstoff-definierter Diät auf
chemisch definierte Diät
Teepause für 2 Tage

Antibiotische Begleittherapie Therapie so kurz wie notwendig durchführen; ggf.


Einsatz von Saccharomyces boulardii; Probiotika,

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ggfs. Loperamid,
ggfs. Umstellung auf Sondennahrung mit hohem
Anteil löslicher Ballaststoffe

Akute Gastroenteritis Anlage von Stuhlkulturen auf pathogene Keime oder


Clostridium difficile Infektion Nachweis von Toxinen
Antibiotische Therapie; ggfs. Einsatz von
Saccharomyces boulardii, Probiotika

Osmotisch aktive Medikamente (z. B. Mg-haltige Indikation überprüfen, ggfs. alternative Medikation,
Antazida, sorbitolhaltige Medikamente; K-, P-, Mg- ggfs. Loperamid
haltige Supplemente; Laktulose)

Seltenere Ursachen Prophylaxe / Therapie

Hypoalbuminämie Ggf. supplementäre parenterale Ernährung;


ggf. Umstellung auf Oligopeptiddiät
ggf. Albuminsubstitution

Mikrobielle Kontamination Vermeidung von Zumischungen jeglicher Art zur


enteraler Nährlösungen Sondenkost. Applikationssysteme alle 24 h wechseln

Laktoseintoleranz Überprüfung des Laktosegehaltes des Präparats


(übliche Formeldiäten sind laktosefrei)

Fettmalabsorption MCT- haltige Sondennahrung

Hyponatriämie Kochsalz-Substitution

Literatur

Hartl WH et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in


Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Besonderheiten der Überwachung bei
künstlicher Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e90-e100.

Plauth M et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in


Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE und der DGVS. Klinische Ernährung in der
Gastroenterologie. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e1-e42.

Schütz T et al. ESPEN−Leitlinien Enterale Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2006; 31: 196-197.

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Parenterale Ernährung

Definition

Unter parenteraler Ernährung versteht man die Infusion von kleinmolekularen


Nährstofflösungen in den Blutkreislauf, unter Umgehung des Verdauungstrakts.

Indikation zur parenteralen Ernährung

Die parenterale Ernährung ist indiziert, wenn eine enterale Ernährung nicht möglich ist bzw. aus
medizinischen Gründen vermieden werden sollte und keine Kontraindikationen bestehen.
Kritisch Kranke sollten bei fehlenden Kontraindikationen von Anbeginn der Intensivtherapie
parenteral ernährt werden, wenn sie voraussichtlich auch nach einem Zeitraum von 5-7 Tagen
nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können. Patienten in ausreichendem
Ernährungszustand, die spätestens nach 5-7 Tagen wieder vollständig oral oder enteral ernährt
werden können, bedürfen keiner parenteralen Ernährung. Bei solchen Patienten sollte aber
zumindest auf eine basale Glukosezufuhr (2-3 g/kgKG/d) nicht verzichtet werden. Bei
mangelernährten Patienten sollte hingegen frühzeitig mit einer parenteralen Ernährung
begonnen werden.

Kontraindikationen einer Ernährungstherapie


- Schock jeder Ursache
- Serum-Laktat > 3 mmol/L
- Hypoxie mit pO2 < 50 mmHg
- Schwere Azidose mit pH < 7,2
- Hyperkapnie mit pCO2 > 80 mmHg
- Ethische Aspekte

Wenn eine totale parenterale Ernährung notwendig ist, welche die Deckung des täglichen
Energie- und Nährstoffbedarfs intravenös gewährleistet, sollte versucht werden, schrittweise
eine ergänzende enterale Ernährung nach Stufenschema einzuführen:

- Totale parenterale Ernährung


- Parenterale und „minimale enterale Ernährung“
- Partiell parenterale und enterale Ernährung
- Komplett enterale Ernährung

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Zugangswege für die parenterale Ernährung (PE)

Peripher-venöse Zufuhr
Wenn keine ausreichende Deckung des Energie- und Nährstoffbedarfs durch orale und enterale
Zufuhr möglich ist und die parenterale Ernährung einen Zeitraum von zwei Wochen nicht
überschreitet, kann mittels Venenverweilkatheter in einer Vene z. B. des Unterarms eine
bedarfsdeckende peripher-venöse Ernährung erfolgen. Dies ist allerdings nur dann möglich,
wenn keine Volumenbeschränkung vorliegt, da es bei einer Osmolarität der Nährlösung > 900
mosmol/l zu Gefäßirritationen kommt. Verschiedene industriell gefertigte 3-Komponenten-
Lösungen sind inzwischen erhältlich, welche eine Osmolarität < 800-900 mosmol/l aufweisen,
daher peripher-venös verabreicht werden können und aufgrund ihrer Energiedichte und
ausgewogenen Zusammensetzung eine komplette parenterale Ernährung über einen
peripheren Zugang ermöglichen. Die Infusionsgeschwindigkeit sollte langsam gesteigert
werden, die maximale Geschwindigkeit beträgt 2,5 ml/kg KG/h (entspricht 175 ml/h bei 70 kg
Körpergewicht).

Zentralvenöse Applikation
Wenn die Anlage des zentralvenösen Katheters zur Durchführung einer künstlichen Ernährung
erforderlich ist, muss diese Indikation kritisch in Bezug auf die voraussichtliche
Ernährungsdauer gestellt werden. Erst bei einer Dauer von 7–10 Tagen kann die Anlage eines
zentralvenösen Katheters empfohlen werden.

- Nicht-tunnelierter Katheter (1-3-lumig) über V. jugularis, V. subclavia oder eine periphere


Vene (V. brachialis, V. cephalica) angelegt
- Tunnelierter Katheter (1-2-lumig) z.B. Hickmann-Broviac-Katheter für heimparenterale
Ernährung < 8 Wochen
- Subkutane Portkathetersysteme zur langfristigen parenteralen Ernährung oder
intermittierenden Infusionen

Substrate der parenteralen Ernährung und Erstellung eines Infusionsregimes

Kritisch Kranke sollten zur parenteralen Ernährung eine Mischung aus Aminosäuren,
Kohlenhydraten (ca. 60% der Nicht−Protein−Energie) und Fett (ca. 40% der
Nicht−Protein−Energie) sowie Elektrolyten und Mikronährstoffen erhalten.

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Energiebedarf

Der Energiebedarf ist immer individuell zu beurteilen. Je nach Krankheitsbild wird ein
Tagesbedarf von 25-35 kcal/kg KG zugrunde gelegt. Eine Hyperalimentation ist zu vermeiden.
Zur Bedarfsberechnung ist bei untergewichtigen Patienten das aktuelle, bei übergewichtigen
Patienten das Normalgewicht heranziehen.

Grundsätzlich sind 2 Patientengruppen zu unterscheiden:


- Nicht-akut erkrankt, stoffwechselstabil
- Akut erkrankter (Intensiv-) Patient

Nicht-akut erkrankter, stoffwechselstabiler Patient


Der Stoffwechsel ist nicht wesentlich gestört, die Verwertung der Nährstoffe nicht wesentlich
beeinträchtigt. Der geschätzte Energieumsatz liegt
 bei immobilem Patienten bei 20-25 kcal/kg KG/d
 bei mobilen Patienten bei 25-35 kcal/kg KG/d, bezogen auf das Ist-Gewicht.
 bei übergewichtigen Patienten (BMI > 30 kg/m2) sollte nach Sollgewicht ernährt werden.
 bei stark untergewichtigen Patienten (BMI < 16 kg/m 2, z.B. schwere Anorexia nervosa)
und nach längerer Nahrungskarenz sollte der Nahrungsaufbau sehr langsam erfolgen
und es sollten initial nur max. 50-75 % der nach Ist-Gewicht berechneten Sollzufuhr
verabreicht werden (Gefahr des Refeeding-Syndroms).

Akut-erkrankter (Intensiv-) Patient


Durch den veränderten Stoffwechsel (inflammatorisches Zytokinmuster, Akute-Phase-Reaktion
etc.) ist die Verwertung der Nährstoffe ist gestört. Auch wenn eine katabole
Stoffwechselsituation und ein vermehrter Energiebedarf aufgrund von Infektion,
Postaggressionsstoffwechsel, Trauma etc. vorliegen, sollte dennoch nur eine gemäßigte, eher
erniedrigte Energiezufuhr, erfolgen. Eine Hyperalimentation sollte im akuten Stadium der
Erkrankung auf jeden Fall vermieden werden.

Als Ausgangsgröße soll eine Energiezufuhr gewählt werden, welche dem Ruheumsatz
entspricht, also ca. 20 kcal/kgKG/d. Bei Sepsis, SIRS und MODS kann mit einem Stressfaktor
von 1,3 multipliziert werden, eine Zufuhr über diesen Bedarf übersteigt meist die
Metabolisierungskapazität des Organismus. Ausnahme sind schwere Verbrennungen, hier kann
eine Energiezufuhr bis 40 kcal/kgKG/d sinnvoll sein.

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Flüssigkeitsbedarf

30 - 40ml /kgKG/d, individuelle Anpassung an die Grunderkrankung notwendig.

Kohlenhydrate

Als Kohlenhydrat kommt Glukose zum Einsatz. Es gibt keine Indikation für andere
Kohlenhydrate wie z. B. Xylit (mögliche Induktion einer Oxalose: Xylit Glykolaldehyd
Oxalsäure), Fruktose und Sorbit (hierunter lebensgefährliche Komplikationen möglich – z.B.
Hypoglykämie, Laktatazidose und akutes Leberversagen bei dem Vorliegen einer hereditären
Fruktoseintoleranz).
Die Zufuhr entspricht ca. 2-5 g Glucose /kgKG/d. Der physiologische Bedarf für Glukose liegt je
nach Körpergewicht bei 100 – 300 g/d bzw. 2-4 g /kgKG /d. Es können maximal 500 g
Glukose/d oxidiert werden, bei Leberinsuffizienz sollen max. 4 g/kgKG /d zugeführt werden. Um
einer Fettleber vorzubeugen wird auch bei normaler Leberfunktion empfohlen 400 g Glukose /d,
je nach Ausgangsgewicht, nicht zu überschreiten.

Eine durch die parenterale Ernährung bedingte Hyperglykämie sollte auf jeden Fall vermieden
werden. Aufgrund des veränderten Stoffwechsels ist häufig auch bei Nicht-Diabetikern eine
zusätzliche Insulintherapie erforderlich. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass eine
Wahrung der Normoglykämie durch häufige, initial stündliche BZ-Kontrollen und rasche
Anpassung der Insulintherapie zu einer deutlichen Verringerung von Komplikationen einer
Intensivtherapie, verkürzter Beatmungsdauer und verkürzter Intensivzeit führen kann.
Die anzustrebenden BZ-Werte sollten im Bereich von 80 – 145 mg/dl liegen. Bei Hyperglykämie
trotz adäquater Insulinzufuhr sollte eine Reduktion der Kohlenhydratzufuhr erfolgen.

Aminosäuren

Es sollen Aminosäurelösungen mit einem ausgewogenen Verhältnis und möglichst


vollständigen Spektrum der AS (essentiell und nicht-essentiell) zum Einsatz kommen. AS
sollten immer in Kombination mit Glucose verabreicht werden. In der Regel sollen 10-15%ige
AS-Lösungen eingesetzt werden. Für eine Verwendung von Aminosäurenlösungen mit einem
höheren Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren besteht bei kritisch Kranken - abgesehen von
Patienten mit schwerer hepatischer Enzephalopathie - keine gesicherte Indikation.

Zufuhr: Die Aminosäurenzufuhr sollte bei kritisch Kranken 0,8-1,5 g/kgKG/d betragen.
Das optimale Verhältnis zwischen Energie- und Stickstoffzufuhr liegt bei 25-35 kcal/g
Aminosäuren.

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Glutamin

Kritisch Kranke, die ohne erhebliche enterale Nahrungszufuhr voraussichtlich länger als 5 Tage
parenteral ernährt werden, sollten zusätzlich zur parenteralen Aminosäurenzufuhr
Glutamindipeptide in einer Dosis von 0,3-0,4 g/kgKG/d erhalten (entsprechend 0,2-0,26 g
Glutamin/kgKG/d)

Lipide

Die Lipidlösungen sollen vom ersten Tag an der parenteralen Ernährung zugesetzt werden, um
den Bedarf an essentiellen Fettsäuren und den Energiebedarf zu decken und eine
Hyperalimentation mit Kohlenhydraten zu vermeiden. Um den Bedarf zu decken ist eine
tägliche Zufuhr von 5 – 10 % der Gesamtkalorien in Form von Lipidemulsionen erforderlich. Die
Lipidemulsionen enthalten LCT (langkettige Fettsäuren, meist aus Sojabohnenöl und/oder
Olivenöl) oder Gemische aus LCT/MCT (mittelkettige Fettsäuren) meist in einem 1:1-Verhältnis.
Der klinische Stellenwert spezieller Fettemulsionen, welche z.B. Omega-3-Fettsäuren in
höheren Konzentrationen enthalten, ist bisher nicht geklärt.

Zufuhr: 1 – 1,5 g max. 2g / kgKG /d

Elektrolytbedarf

Der Elektrolytbedarf ist individuell abhängig von der Grunderkrankung. Elektrolytzugaben


erfolgen nach Kontrolle der Serumelektrolytkonzentration.
Wenn keine besonderen Umstände abweichende Zufuhr erfordern, liegt die empfohlene
Tageszufuhr nach D-A-CH-Referenzwert bei:

Natrium 550 mg/d


Kalium 1000 mg/d
Phosphat 700 mg/d
Magnesium 350 mg/d
Calcium 1000 mg/d

Vitamine und Spurenelemente

Bei parenteraler Ernährung muss direkt vom ersten Tag an mit einer täglichen Substitution
wasser - und fettlöslicher Vitamine sowie Spurenelementen begonnen werden.
Die Zufuhr der wasser- und fettlöslichen Vitamine kann getrennt erfolgen (wasserlösliche
Vitamine in lyophilisierter Form, fettlösliche Vitamine in Fettemulsion, welche nur fetthaltigen
Nährlösungen zugesetzt werden darf). Es gibt auch Kombinationspräparate, welche alle
Vitamine in lyophilisierter Form enthalten. Es ist darauf zu achten, ob auch Vitamin K enthalten

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ist, ansonsten ist dies spätestens ab dem 7. Tag zu substituieren.

Fettlösliche Vitamine
z. B. Vitalipid, 1 Amp. Vitalipid enthält den Tagesbedarf an allen fettlöslichen Vitaminen

Wasserlösliche Vitamine
z. B. Soluvit, 1 Amp. Soluvit enthält den Tagesbedarf an allen wasserlöslichen Vitaminen

Kombinationspräparate wasser- und fettlösliche Vitamine


z. B. Cernevit, Cave: enthält kein Vit K (jedoch u.a. Vit B1, B6, B12 und Folsäure)
z. B. Multibionta, Cave: enthält kein Biotin, keine Folsäure, kein Vitamin B12, kein Vitamin D
und kein Vitamin K, daher nicht zu empfehlen

Vitamin-B-Präparate:
z.B. Neurobion® Ampullen (enthält Vitamin B1, B6, B12)

Spurenelemente
Zink, Eisen, Kupfer, Selen, Mangan, Chrom, Molybdän, Jod, Fluor sind in verschiedenen
Präparationen enthalten, z. B. Tracitrans .
1 Amp. Tracitrans plus enthält den Tagesbedarf an allen Spurenelementen.

Präparate zur parenteralen Ernährung

Monokomponentenlösungen
Nährlösungen werden getrennt voneinander verabreicht
Lösungen werden parallel oder nacheinander infundiert
Indikation: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
Nachteil: Infektionsgefahr relativ groß, hoher personeller Aufwand

Mehrkomponentenbeutel
Standard- oder Komplettlösungen, sind in den meisten Fällen (> 90%) vollkommen ausreichend
für eine adäquate parenterale Ernährung in Kombination mit Vitaminpräparaten und
Spurenelementen für die parenterale Ernährung. Bei der parenteralen Ernährung sollten nach
aktueller Leitlinienempfehlung Dreikammerbeutel den Einzelkomponenten
(Mehrflaschensysteme) vorgezogen werden.

 Zwei-Kammerbeutel-Systeme: Kohlenhydrate, Aminosäuren, Elektrolyte

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 Drei-Kammerbeutel-Systeme: Kohlenhydrate, Aminosäuren, Lipide, Elektrolyte

Indikation:
Kurzzeitige und längerfristige komplette parenterale Ernährung, heimparenterale Ernährung

Vorteile:
geringerer Personalaufwand, Standardisierung der Infusionstherapie

Nachteil:
höherer Preis gegenüber Monokomponententherapie

Individuelle parenterale Ernährung


Ein System enthält alle erforderlichen Nährstoffe, die Zusammensetzung ist auf den
individuellen Bedarf des Patienten zugeschnitten, die Anpassung an Veränderungen im
Krankheitsverlauf jederzeit möglich.
Indikation: längerfristige parenterale Ernährung nötig, schwere Stoffwechselstörungen,
pädiatrische Patienten, Kurzdarmsyndrom, Leber- und Niereninsuffizienz

Richtwerte zur Infusionsgeschwindigkeit der Nährlösungen :


Glucose: 0,25 g/kg Körpergewicht und Stunde (max. 3 g kgKG / 12 h)
Aminosäuren: 0,1 g/kg Körpergewicht und Stunde (max.1,2 g kgKG / 12 h)
Lipide 0,15 g/kg Körpergewicht und Stunde (max.1,8 g kgKG / 12 h)

Monitoring der parenteralen Ernährung

Für eine adäquate Ernährungstherapie ist wie für jede andere Therapie eine Überprüfung des
therapeutischen Erfolges bzw. ein Ausschluss von Komplikationen der Therapie zu fordern.
Dies geschieht durch ein konsequentes Labormonitoring ( Tab. 11.2.3) der Hauptnährstoffe
bzw. ihrer Abbauprodukte, um eine Überlastung des Organismus mit negativen metabolischen
Folgen frühzeitig zu erkennen:

Blutglukose: Im Rahmen einer künstlichen Ernährung soll in der Frühphase und/oder bei
ausgeprägtem Stressstoffwechsel mindestens 3–4-mal täglich eine Kontrolle der
Blutzuckerkonzentration erfolgen. Unter Insulintherapie soll die Überwachungsfrequenz in
Abhängigkeit von der Dosis erhöht werden. BZ-Werte 80-145 mg/dl (ideal 110 mg/dl)
anstreben, frühzeitiger Einsatz einer Insulintherapie zur Wahrung einer Normoglykämie.
Wird das Ziel der Normoglykämie auch durch eine maximale Insulindosis von etwa 20 IU
Insulin/h nicht erreicht, sollte die Kohlenhydratzufuhr reduziert werden, bis unter dieser
Insulindosis der Zielwert erreicht ist.
Bei schwer kranken intensivpflichtigen Patienten können nach neueren Empfehlungen

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Blutzuckerkonzentrationen zwischen 140–200 mg/dl toleriert werden, wobei die ideale
Blutzuckereinstellung weiterhin kontrovers diskutiert wird.

Blutfette: Hyperlipidämien treten bei ca. 25–50% der behandelten Patienten auf. Triglyceride
sollten nicht > 300 mg/dl ansteigen, evtl. Fettzufuhr reduzieren oder ganz beenden,
Überprüfung der Kohlenhydratzufuhr. In Akutsituationen und kritisch kranken Patienten können
Triglyzeridkonzentrationen bis zu 400 mg/dl toleriert werden.

Aminosäuren: BUN (Blood Urea Nitrogen - Harnstoff Stickstoff)-Anstieg > 30 mg/dl/Tag sollte
vermieden werden. Ggfs. Aminosäurezufuhr reduzieren.

Komplikationen der parenteralen Ernährung


Im Rahmen einer parenteralen Ernährung können folgende Komplikationen auftreten:

- Katheter-assoziierte Komplikationen (u.a.: Infektionen, Katheter-assoziierte Sepsis,


Thrombosen, Blutung, Pneumothorax)
- Leberfunktionsstörungen (Transaminasenerhöhung, NASH, Cholestase)
- Bildung von Bilirubin-Cholesterinkristallen in der Gallenflüssigkeit (Sludgegallenblase,
Cholezystolithiasis, Cholezystitis)
- Hypertriglyceridämie
- Hyperglykämie
- Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes
- Refeeding-Syndrom (siehe besondere ernährungsassoziierte Krankheitsbilder (
Kapitel 11.2)

Tabelle 11.2.3 Empfohlenes Labor-Monitoring bei parenteraler Ernährung

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Parameter Bis 1x 2x 1x 1x
mehrmals täglich wöchentlich wöchentlich monatlich
täglich
Blutglucose A S L
Kalium, Phosphat A S L
BGA, Laktat A S L
Natrium, Chlorid A S L
Calcium, Magnesium A S L
Triglyceride A S L
Kreatinin, BUN A S L
Blutbild A L
Gerinnung A L
Leberenzyme (GOT, GPT, A S L
AP, LDH, gGT)
Ammoniak, Bilirubin, CHE A S L
Lipase, Amylase A S L
Gesamteiweiß, Albumin, A L
ggfs. Präalbumin,
Transferrin
Spurenelemente (Eisen, F L, F
Zink, Kupfer, Selen)
Vitamine F L, F
Urinuntersuchungen
(Glucose, Eiweiß, Aceton,
Krea, Na, K, Ca)

A = Akutphase S= L= F=
Stabile Langzeiternäh fakultativ
Phase rung

Literatur:

Hartl WH et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in


Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Besonderheiten der Überwachung bei
künstlicher Ernährung. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e90-e100.

Kasper H. Ernährungsmedizin und Diätetik. 12. Auflage; Elsevier GmbH 2014.

Kreymann G et al. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM Intensivmedizin. Aktuel


Ernahrungsmed 2007; 32: S89-S92.

Langouche L, Van den Berghe G. Glucose metabolism and insulin therapy. Crit Care Clin 2006;
22: 119-29.

Plauth M, Schütz T. et al. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM, Hepatologie. Aktuel
Ernahrungsmed 2007; 32: S97-S105.

Schulz RJ et al. Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM, Gastroenterologie. Aktuel


Ernahrungsmed 2007; 32: S93-S96.

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Weimann A. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in
Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCHa, der DGAIb und der DGAVc. Klinische
Ernährung in der Chirurgie. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e155-e197.

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