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Postoperative Therapie im Aufwachraum


Aufwachraum
Drehscheibe der postoperativen Therapie:
 Konzept der kurzen Wege: Station, OP, Aufwachraum,
Intensivstation möglichst schnell erreichbar
 Funktionen:
1. postoperative Sicherung der Vitalfunktion (Monitoring,
Interventionen)
2. Analgesie (medikamentös, invasiv)
3. Antiemetische Therapie (medikamentös; heute Übelkeit
seltener)
4. Erkennen von Frühkomplikationen (Blutungen,
neurologisches Defizit, postoperativer Harnverhalt)
5. Einleitung intensivmedizinischer Maßnahmen (z.B.
kardiologische Probleme)
6. Dienstleistungen

Räumliche Voraussetzungen:
 unmittelbare Nähe zum OP
 Ideal > 120 Quadratmeter (je nach Patientenzahl)
 Sichtschutz (Vorhang, Einzelboxen, v.a. bei Interventionen)
 Möglichkeit infektiöse Patienten zu trennen (meist nicht
gegeben)
 Trennung reiner und unreiner Arbeitsflächen
 Bettnahe Labor- und Röntgenkontrollen (BGA)

Personelle Voraussetzungen:
 ideal: Arzt fest eingeteilt
 tägliche Praxis: jederzeit abrufbar Supervisor aus OP
 eine Pflegekraft für maximal drei Patienten

Übergabe im Aufwachraum
1. Name des Patienten, des Anästhesisten, der Operateure

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2. OP und Art des Anästhesieverfahrens (ITN, SpA, verwendete


Medikamente, bereits eingeleitete postoperative
Schmerztherapie)
3. präoperative Faktoren wie Vorerkrankungen,
Kommunikationsprobleme, psychische Auffälligkeiten,
neurologischer Status
4. Zustand des Patienten
5. intraoperative Besonderheiten (anästhesiologisch, operativ)
6. Postoperative Anordnungen (Sauerstoff, Überwachung,
Infusion, Medikation)
7. Kontrolle von Laborparametern (Hb, Gerinnung, E‘lyte, BZ),
Drainage überprüfen

Basismonitoring im Aufwachraum
 Sauerstoffsättigung (SpO2) – respiratorische Insuffizienz
 Nichtinvasiver Blutdruck („NIBP“) – Hypotonie, Hypertonie
 EKG (meist Ableitung II) – Erkennen von Rhythmusstörungen,
bedingt Herzinfarkt

Erweitertes Monitoring im Aufwachraum


 arterielle Blutdruckmessung („blutig“) – zeitnah
 Zentralvenöser Druck – Volumenstatus
 Temperatur („ein kalter Patient wacht schlecht auf“)
 Laboruntersuchungen – BGA, BB, Gerinnung
 Urinausscheidung – Bilanzierung
 intrakranieller Druck (ICP)
 Neuromonitoring (z.B. „TOF-Watch“)

Bildgebende Diagnostik – Röntgenaufnahme


 Lagekontrolle von ZVK, Thoraxdrainage, Schrittmacher
 Ausschluss Pneumothorax, Hämatothorax nach Gefäßpunktion
und operative Pleuraeröffnung
 Nachweis einer Aspiration, Infiltration

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Blutgasanalyse im AWR
 pH und Blutgase pO2 und pCO2
 Hämoglobin (Hb)
 Elektrolyte (Kalium, Natrium, Calcium)
 Metabolite – Glucose, Laktat

Postoperative Komplikationen im AWR


 42 % Übelkeit und Erbrechen
 30 % respiratorische Insuffizienz
 12 % Hypotonie
 6 % Herzrhythmusstörungen
 5 % Hypertonie
 3 % Vigilanzstörung
 1 % V.a. Myokardinfarkt

PONV – „Postoperative Nausea and Vomiting“


Auftreten von Übelkeit, Würgen oder Erbrechen innerhalb von 24
Stunden nach einem operativen Eingriff
 nach Intubationsnarkose: 20 – 30 %
 nach Spinalanästhesie: 11 – 17 %
 nach Periduralanästhesie: 4 – 13 %
 Einflussfaktoren auf PONV:
o Patientenabhängig
o Anästhesieabhängig
o Operationsabhängig

Risikofaktoren für PONV – Evidenz und Bedeutung


 Gesichert und bedeutsam
1. weibliches Geschlecht (+++)
2. Allgemeinanästhesie (+++)
3. Nichtraucher (++)
4. PONV in der Anamnese (++)
5. Volatile Anästhetika (++)
6. Narkosedauer (++)
7. postoperative Opiode (++)

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 gesichert und weniger bedeutsam


1. junges Alter (+)
2. ASA I und II (+)
3. Lachgas (+)
4. Neostigmin, Pyridistigmin (+)

 Kontroverse/unzureichende Datenlage
1. chirurgischer Eingriff
2. Erfahrung der Anästhesisten
3. Magensonde
4. Schmerzen
5. Bewegungen

 Widerlegt
1. Adipositas
2. Menstruationszyklus
3. Angst und Persönlichkeit

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Auswirkungen von PONV


 Allgemeinbefinden reduziert, STRESS
 Steigerung des Wundschmerzes und Gefahr für die Wunde
(Reoperationen!)
 Aspirationsgefahr bei eingeschränkter Vigilanz
 Homöostasestörung vor allem bei Kleinkindern
 verlängerter Aufenthalt im Aufwachraum
 Rücküberweisung in Klinik bei ambulanten OPs

Antiemetika im Aufwachraum
 H1-Antihistaminika – Dimenhydrinat (Vomex®)
 kompetetiv im Brechzentrum
 nicht bei Glaukom, Prostatahyperplasie,
Phäochromozytom
 5-HAT3-Rezeptor-Antagonisten – Granisetron, Odansetron
(Kevatril®, Zofran®)
 Chemorezeptor-Triggerzoge der Area postrema und
Nucleus tractus solitarii
 Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz
 Glucocorticoide – Fortecortin®
 Propofol®

Respiratorische Insuffizienz
Sicherung der Oxygenierung und der Atemwege
 Sauerstoffgabe!
 Oberkörperhochlagerung (auch Aspirationsschutz)
 Orale/endotracheale Absaugung
 Guedel-/Wendeltubus
 CRAP-Beatmung
 Reintubation und Nachbeatmung
Indikation zur postoperativen Nachbeatmung:
 respiratorische Insuffizenz
 kardiovaskuläre Instabilität
 großer Volumenumsatz
 Hypothermie < 35 °C
 Opioid- und/oder Relaxanzüberhang

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Kardiovaskuläre Insuffizienz
 47 % Hypotonie
 24 % Arrythmie
 19 % Hypertonie
 10% Sonstige

Hypotonie
 Hypovolämie Volumensubstitution, Blutprodukte,
Plasmaexpander
 Rhythmusstörungen Homöostase, medikamentös,
elektrisch
 kardiale Dysfunktion Kreislaufunterstützung
(Katecholamine, Atropin)
 Perikardtamponade Perikardpunkition, Re-OP
 Vasodilatation Vasokonstriktiva

Hypertonie
 Präexistent Eigenmedikation und zusätzliche
Antihypertensiva
 Schmerzen adequate Schmerztherapie
 Harnretention Katheter, hämodynamische
Stabilisierung, Cholinergika
 Hypothermie Erwärmung, Shivering-Therapie
(Pethidin)
 Hypoxie, Hyperkapnie Sauerstoff, Atemtherapie, ggf.
Reintubation

Operative Frühkomplikationen
 Inspektion der Drainagen und Verbände
 Kontrolle von BGA, Blutbild und Gerinnung
 Volumenbilanzierung
 Kontrolle der Vigilanz und der Neurologie, vor allem nach
intrakraniellen Eingriffen

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Postoperativer Schmerz
Definition des Schmerzes: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-
oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender
Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so
beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die
Ursache.“

 Folgen des postoperativen Schmerzes


 Sympathikusaktivierung (Tachykardie, Hypertension,
gesteigerter myokardialer Sauerstoffverbrauch)
 Verschlechterung der Lungenfunktion durch Behinderung
der Inspiration und eingeschränktem Abhusten
 postoperativer Schmerz: geringer bei Regionalanästhesie
 Stoffwechselökonomie 
 pulmonale Funktion 
 gastrointestinale Atoniedauer 
 Schmerzreduktion 

Schmerzmessung im AWR
 numerische Rating Skala (NRS)
 Null: „KEIN SCHMERZ“
 10: „extremster
Schmerz“
 Behandlung akut ab NSR 3
 leichte Dokumentation auf AWR-Protokoll
 Interindividuell stark variabel
 individuell aber gut einsetzbar

Beginn der postoperativen Schmerztherapie bereits


intraoperativ
 Minimierung des chirurgischen Traumas
 lokale Infiltrationen
 Regionalanästhesie
 Rückenmarksnah
 peripher
 systemische Analgetika:
 Opioide (Piritramid, Oxycodon)
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 Metamizol (Anaphylaxie, Agranulozytose)


 Paracetamol
 COX-2-Hemmer
 (NSAR/NSAIDS)

WHO Stufenschema Bild: Unterbau: physikalische Therapie,


psychologische Therapie, Zuwendung
 postoperativ eigentlich keine Stufe II, also keine schwachen
Opioidanalgetika
 besser Stufe I + III
 bei Stufe II und III Katheterverfahren (regional, rückenmarksnah)

Patientenkontrollierte Analgesie – PCA


 Postoperativer Schmerz, akuter Schmerz, (Dosisfindung für eine
Therapie mit retardierten Opioiden), mit Lokalanästhetikum
und/oder Opioide
 Patienten die mit einem festen Analgetikaschema postoperativ
erwartungsgemäß nicht ausreichend zu therapieren sind
 Patienten bei denen eine Sympathikolyse zusätzlich Vorteile
bringen würden

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Relative Kontaindikationen für die PCA


 Erwachsene und Kinder mit mangelndem Verständnis,
Vigilanzstörungen
 kreislaufinstabile intensivpflichtige Patienten
 Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom ohne Messung der
Sauerstoffsättigung (Station!)
 Patienten, die auf Grund von kognitiven oder motorischen
Einschränkungen ein technisches Gerät nicht bedienen können

Einsatzbereiche der PCA


 Rückenmarksnahe Periduralkatheter (lumbal, thorakal) – große
Ober- und Unterbaucheingriffe, Sternotomien
 Regionalanästhesiologische Nervenblockaden mit/ohne
Katheteranalage:
Femoraliskatheter, Ischiadicuskatheter, axillärer Plexuskathet.,
Interskalenärer Kath.
 Oft in Kombination mit Spinalanästhesie (Nervenblockaden)
oder Intubationsnarkosen (PDK)

Einleitung intensivmedizinischer Maßnahmen


Voraussetzung: apparative Ausstattung wie Intensivstation
1. Respiratortherapie
2. Volumentherapie
3. Kreislauftherapie
4. Elektrotherapie
5. Kardiopulmonale Reanimation
6. Hirndrucksenkende Maßnahmen

Überbrückung bis zur Übernahme auf die Intensivstation

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Verlegungskriterien aus dem Aufwachraum


 suffiziente Spontanatmung und Schutzreflex
 hämodynamische Stabilität
 Isovolämie, Normothermie
 Ausschluss neurologischer Defizite
 Ausschluss operativer Frühkomplikationen
 ausreichende Analgesie
 gesicherte adäquate Weiterversorgung

Fazit
 Aufwachraum dient der postoperativen Betreuung
 erhöht die Patientensicherheit und die Versorgungsqualität
 schafft Spielräume für die Intensivtherapie
 ist Teil des „Dienstleistungscenters“
 ermöglicht die Triage von Patienten zur optimalen Nutzung der
Ressourcen

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