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Postexpositionsprophylaxe

nach (beruflichem) Risikokontakt

Dr. med. Björn Jensen


Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie
und Infektiologie
Universitätsklinikum Düsseldorf

Siehe auch: Nowak D. Arbeitsmedizin und klinische Umweltmedizin: 135-138


Aktuelle Leitlinie der DAIG: http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1
Transmissionsrisiko

Transfusion von Vollblut ~100%


Mutter auf Neugeborenes 10-30%
Spritzen-/Nadelaustausch ~1:150
Geschlechtsverkehr ~1:300
berufliche Exposition ~1:300

Aber: Durchschnittswerte
mit extremer Schwankung im Einzelfall!
PEP bei Exposition mit
HIV und Hepatitis

Übertragungsrisiken:
HIV ca. 0,3 %, HCV ca. 3 %, HBV bis 30 %
Prophylaxebeginn – Faktor Zeit

 Am besten sofort (innerhalb 2 h)


 Weniger effektiv nach > 24 h
 > 72 h keine Behandlung mehr!
(HIV-Ak-Test nach 6+12 Wo)
(bei klin. Symptomen ggf. HIV-PCR)

„je früher – desto wirksamer“


Risikoabschätzung bei
beruflicher Exposition

Ebenfalls: Durchschnittswerte
mit erheblicher Schwankung im Einzelfall!
Erste Maßnahmen
nach beruflicher Exposition
Berufliche HIV-Exposition
Übertragung von HIV

Gesichert:
Blut, Sperma, Muttermilch,
Vaginalsekret, Analschleimhaut

Wahrscheinlich:
Liquor, Pleurasekret, Aszites, Synovialflüssigkeit

Bisher nicht beschrieben:


Speichel, Tränenflüssigkeit, Urin, Stuhl
Berufliche HIV-Exposition
Wichtige Maßnahmen

1. (Bluten lassen), Reinigung/Desinfektion von Haut bzw. Wunde


2. Im Zweifel (falls Zeitverzug zu erwarten): Beginn PEP
3. Exploration der Exposition (Art, Indexperson)
4. Indikationsstellung PEP, Aufklärung über NW PEP
5. In Absprache mit exponierter Person Entscheidung für oder
gegen PEP
6. Beginn PEP (möglichst innerhalb von 2 Stunden!)
7. Andere erforderliche Untersuchungen, Folgetermine, nur
geschützte Sexualkontakte, keine Blutspende…
8. D-Arzt, Dokumentation
9. Falls noch nicht geschehen: Beratung in Infektions(MX)-
Ambulanz, ggf. Reevaluation Indikation PEP
Prävention im Gesundheitswesen

 Beachtung allgemeiner Hygieneregeln


 Personal schulen
 mit Übersicht arbeiten, in Ruhe
arbeiten
 Abwurfcontainer in Reichweite
 kein recapping !!
 Handschuhe tragen
 Schutzbrille / Mundschutz tragen
Schutzmöglichkeiten für Nadeln

• Schilde

• Retraktion

• Nadelkissen

• Entschärfung
Schilde
Retraktion
Nadelkissen
Entschärfung
Standardtherapie PEP
Standardtherapie PEP

Für 1 Monat (28 Tage)

Tenofovir (TDF) / Emtricitabine (FTC) - Truvada® alle 24 h


+
Raltegravir (RAL) - Isentress® alle 12 h
Komplikationen

 > 2/3 der Behandelten erleiden unerwünschte Wirkungen unter PEP


(Wang et al. Inf Contr Hosp Epidem 2000; 21: 780-785)

 Selten auch schwere Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen unter PEP

 Bis zu ca. 30% der Behandelten brechen die PEP aufgrund von
Unverträglichkeiten ab
(Parkin et al. Lancet 2000; 355: 722-723;
Wang et al. Inf Contr Hosp Epidem 2000; 21: 780-785)

Heutige Standard-Therapie mit Truvada (TDF/FTC) + Isentress (RAL)


im Vergleich zu früher verwendeten Proteasehemmer-basierten Schemata
gut verträglich (vor allem gastrointestinal) – trotzdem Therapie-Abbrüche
und Arbeitsunfähigkeit während PEP häufig
Nebenwirkungen
Beratung bei PEP

- Alle für die HIV-PEP eingesetzten Substanzen sind für diese spezielle
Indikation nicht zugelassen sind (sog. „off-label-use“)
- Beratung
 Nebenwirkungen der verordneten Medikamente
 wann nächster Test, weiteres Procedere
 mögliche Wechselwirkungen der PEP-Medikamente mit eventuell
bestehender Dauermedikation/life-style Medikamente/Drogen
 Safer Sex bis zum Vorliegen eines aussagekräftigen negativen HIV-Testes
(3 Monate nach der Exposition, bzw. nach dem Ende der
medikamentösen Postexpositionsprophylaxe)
 keine „Erfolgsgarantie“ der PEP
 bis 6 Monate nach der Exposition keine Blutspende
Erst- und Kontrolluntersuchungen
HIV Diagnostik

 HIV-RNA über freies Virus im Blut (PCR)


nach ca. 11 Tagen
 Antikörpernachweis (ELISA)
nach ca. 5 (-12) Wochen
 nach 4 Wo 60%, 6 Wo 80%, 8 Wo 90%, 12 Wo (≈)100%
diagnostische Sicherheit
 Western-Blot (Bestätigungstest)
HIV-Test nur mit ausdrücklichem
Einverständnis des Patienten
LG Köln, 08.02.1995, 25 O 308/92 Amtlicher Leitsatz:

„Die Vornahme eines HIV-Antikörpertests ohne die Einwilligung des Patienten ist ein
Verstoß gegen das Selbstbestimmungsrecht dieses Patienten. Der Arzt, der einen solchen
Test vornimmt, ist dem Patienten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes verpflichtet.“

Leitlinie der Deutschen AIDS-Gesellschaft:


... Test erst nach Einverständnis des Patienten möglich... eine Ablehnung ist auf
jeden Fall zu respektieren...

Verfassungsrechtlich gebotener Schutz:


„... die zur Gewinnung des zum Test erforderlichen Blutes vorgenommene Venenpunktion
ist ohne Einwilligung des Patienten und ohne gesetzliche Ermächtigung für den Arzt
rechtswidrig...“
„… strafrechtlich den Tatbestand der Körperverletzung gemäß § 223 Strafgesetzbuch
(StGB)“
„… zivilrechtlich den Tatbestand der unerlaubten Handlung gemäß § 823 Bürgerliches
Gesetzbuch (BGB)“
„... sofern ein Behandlungsvertrag vorliegt, den Tatbestand der Vertragsverletzung“
Kostenübernahme (Leitlinie)

PEP für 1 Monat = ca. 1700€


Bei beruflicher Exposition:
Wenn die ärztliche Indikation gemäß diesen Empfehlungen gestellt
wurde und eine Unfallanzeige erfolgte, werden die Kosten der HIV-PEP
durch die Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung übernommen.
Bei außerberuflicher Exposition:
Die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst
neben der Therapie auch Maßnahmen der Sekundärprävention
(Frühbehandlung). Wenn eine sichere oder sehr wahrscheinliche HIV-
Exposition vorliegt, ist daher die PEP zur Verhinderung einer manifesten
Infektion erstattungspflichtig (allerdings Auslegungssache und vereinzelt
Regresse).
PEP bei Exposition mit Hepatitisviren

 Übertragungsrisiken:
HIV ca. 0,3 %, HCV ca. 3 %, HBV bis 30 %
 HBV: keine Therapie, aber Impfung
 HCV: (aktuell) Keine Therapie,
jedoch Anti-HCV sofort (und ggf. PCR nach 2-4 Wochen bestimmen)

Indexperson: HBs-Ag, Anti-HCV bestimmen


HBV-Prophylaxe

Keine Maßnahmen:
- Titer nach Grundimmunisierung >100 IE/l und letzte Impfung <5 Jahre
- Titer >100 IE/l in den letzten 12 Monaten

1 Dosis HBV-Impfstoff:
- letzte Impfung vor 5-10 Jahren

Testung des Exponierten:


- Nicht vollständig geimpft oder Low-responder
- Impferfolg nie kontrolliert
- Letzte Impfung vor >10 Jahren

Bei anti-HBs >100 IE/l keine Maßnahmen


Bei anti-HBs 10-100 IE/l aktive Impfung
Bei anti-HBs <10 IE/l aktive + passive Impfung
Leber- und Infektionszentrum (LIZ)

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !