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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Klinische Differentialdiagnose der Beinschwellung –


Ein Leitfaden für die Praxis
C. Stöberl

Kurzfassung: Die Differentialdiagnose der Untersuchungsgang und weiterführenden Zu- ria with a minimum of diagnostic procedures is
Beinschwellung stellt ein häufiges Problem in satzuntersuchungen. required. This overview presents the character-
der Praxis dar. Wünschenswert ist eine rasche istics of different kinds of leg edema and the
klinische Zuordnung mit einem möglichst gerin- Schlüsselwörter: Beinödem, klinische Diffe- most frequently underlying disorders. Tables for
gen Aufwand an Zusatzuntersuchungen. Die vor- rentialdiagnose differential diagnosis, history and physical exami-
liegende Arbeit stellt die unterschiedlichen For- nation and laboratory/apparative investigations
men der Beinschwellung unter Berücksichtigung Abstract: Clinical Characteristics of Leg are added. Z Gefäßmed 2011; 8 (1): 11–8.
ihrer klinischen Merkmale dar. Sie wird ergänzt Edema – A Code of Practice. To determine
durch differentialdiagnostische Übersichtsta- the cause of leg edema is a common challenge. Key words: leg edema, clinical characteristics,
bellen, sowie Tabellen zu Anamnese, klinischem Diagnosis and classification due to clinical crite- differential diagnosis

„ Einleitung Besteht eine akute Schwellung (plötzlich und vor < 72


Stunden aufgetreten) oder handelt sich um eine seit Län-
Besonders bei plötzlichem Beginn führt eine Beinschwellung gerem bestehende Schwellung, die allmählich aufgetreten
den Patienten schnell zum Arzt. Die Angst vor einer Bein- ist (Tab. 1, 2)?
venenthrombose steht für den Patienten zwar dabei im Vor- – Bestehen Schmerzen, wo bestehen diese Schmerzen, gibt
dergrund, doch oftmals erschöpft sich die ärztliche Diagnos- es Schmerzausstrahlung?
tik darin, eine Thrombose auszuschließen, ohne Klarheit über
andere mögliche Ursachen zu schaffen. Daher ist eine Begut- Diese anamnestisch/klinischen Fixpunkte geben eine erste
achtung wünschenswert, die eine umfassende Abklärung zum Einordnungsmöglichkeit und helfen, die Anamnese gezielt
Ziel hat. Besteht die Beinschwellung schon länger, müssen weiterzuführen.
noch mehr differentialdiagnostische Möglichkeiten in Be-
tracht gezogen werden als bei einer akuten Schwellung. Anamnese
Bei einseitiger akuter Schwellung interessieren TVT-begüns-
Mögliche Ursachen des Beinschmerzes und der Beinschwel- tigende Faktoren wie Immobilisation unter Gips, nach OP
lung sind in einer sehr umfassenden Aufstellung sowohl bei oder durch lange Reisen. Durch Erfragen der genauen Um-
Schuler [1] als auch bei Leu [2] zu finden. Ely [3] hat einen stände des Schmerzbeginns (plötzliche Belastung der Waden-
sehr praxisrelevanten Algorithmus der Ödemdiagnostik pu- muskulatur, „falscher Schritt“) kann der Grad der Wahr-
bliziert und ebenso hilfreich im klinischen Alltag ist der an scheinlichkeit eines erfolgten Muskeleinrisses beurteilt wer-
der Lymphologischen Abteilung im LKH Wolfsberg entwi- den. Ein rezidivierender Kniegelenkserguss in der Vorge-
ckelte Workflow zur Lymphödemdiagnostik [4].

Im Folgenden sollen unterschiedliche Formen der Bein- Tabelle 1: Differentialdiagnose des einseitigen Beinödems
schwellung unter Berücksichtigung ihrer klinischen Merk- Akut
male dargestellt und dabei besonders auf differentialdiagnos-
tisch hilfreiche Hautveränderungen hingewiesen werden. Tiefe Beinvenenthrombose
Rupturierte Synovialzyste
Muskeleinriss/Muskelhämatom
„ Anamnese und klinische Untersuchung Begleitödem bei Erysipel
Erste anamnestisch/klinische Einordnung Begleitödem bei Arthritis/aktivierter Arthrose
– Der erste klinische Blick geht nach der Lokalisation einer Chronisch
Beinschwellung: Ist sie einseitig oder an beiden Beinen
lokalisiert? Betrifft sie das ganze Bein oder ist es eine Chronische Veneninsuffizienz
- Varikose, PTS
lokalisierte Schwellung, z. B. am Vorfuß oder über einem
Venöses Kompressionssyndrom
Gelenk?
- Tumor, retroperitoneale Fibrose
– Das erste anamnestische Interesse gilt der Dauer der - Synovialzyste, Aneurysma
Beschwerden und ihrer Manifestationsgeschwindigkeit: Lymphödem
- primär
- sekundär bei TU, nach OP, nach Radiatio
Eingelangt am 30. Jänner 2011; angenommen am 31. Jänner 2011 Begleitödem bei Acrodermatitis chronica atrophicans
Aus der Dermatologische Abteilung, KA Rudolfstiftung Wien; Vorstand: Prof. Dr. Klemens - Stadium oedematosum
Rappersberger
Artefizielles Ödem
Korrespondenzadresse: Dr. med. Christiane Stöberl, Dermatologische Abteilung,
Tumor
KA Rudolfstiftung, Juchgasse 25, A-1030 Wien, E-Mail: christiane.stoeberl@wienkav.at

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Tabelle 2: Differentialdiagnose des beidseitigen Beinödems Tabelle 3: Abklärung einer Beinschwellung – Anamnese
Akut Vorgeschichte

Tiefe Beinvenenthrombose an beiden Beinen Seit wann besteht die Schwellung?


- V. cava-Thrombose Plötzliches Auftreten – allmähliche Ausbildung?
Systemisch bedingte Ödeme Besteht - Z. n. Trauma? Reise, Langstreckenflug?
- akute Exazerbation der Grundkrankheit - OP? Strahlentherapie?
- Gipsruhigstellung?
Chronisch
- TVT?
Chronische Veneninsuffizienz - Kniegelenkserguss?
- Varikose, PTS - Schüttelfrost, Fieber?
Venöses Kompressionssyndrom Ist die Schwellung zyklusabhängig? Verbunden mit Gewichts-
- Tumor, retroperitoneale Fibrose zunahme?
Lymphödem Medikamente
- primär
- sekundär bei TU, nach Radiatio Kalziumantagonisten?
Begleitödem bei Acrodermatitis chronica atrophicans Metyldopa?
- Stadium oedematosum Minoxidil?
Lipödem Dihydralazin?
Inmobilitätsödem Glitazone?
Systemisch bedingte Ödeme Nicht-steroidale Antiphlogistika?
- Rechtsherzinsuffizienz Steroide?
- Hepathopathie Hormone?
- Eiweißmangelödeme
Diuretikaabusus?
- Endokrin-bedingte Ödeme
Saluretikaabusus?
- Zyklisches prämenstruelles Ödem
- Idiopathisches Ödem Allgemeine Erkrankungen
Medikamentös bedingte Ödeme
Kardiale Dekompensation?
COPD?
schichte kann auf das Vorhandensein einer Synovialzyste hin- Hepathopathie?
deuten. Nephrotisches Syndrom?
Malignom?
Bei beidseitigen, länger bestehenden Beinschwellungen steht Hypo-/Hyperthyreose
eine genaue Medikamentenanamnese und das Erfragen von Hyperkortisonismus?
internistischen Grunderkrankungen im Mittelpunkt der Erhe- Anorexia nervosa?
bung der Vorgeschichte. Malignomerkrankungen, aber auch Bulimie?
die damit verbundenen Therapien sind wichtige Informatio- PAVK-St-III/IV mit nächtlicher Tieflagerung des Beines?
nen. Sie können auf tumorbedingte Thrombose, venöse Ein- Parese einer Extremität?
flussstörung oder strahlungsbedingte Lymphabflussstörung
hinweisen (Tab. 3).
thrombose, dem Muskelhämatom und bei der rupturierten
Klinische Untersuchung Synovialzyste.
Folgende klinische Parameter sollen Beachtung finden – Rötung? Rötung und Überwärmung an den Gelenken
(Tab. 4): spricht für Arthritis oder aktivierte Arthrose. Das Erysipel
– Beinschwellung einseitig? Beinschwellung beidseitig? zeigt eine scharf begrenzte, nach proximal flammenförmig
Eine einseitige akut einsetzende Beinschwellung spricht auslaufende Röte. Die Rötung bei der Stauungsdermatitis
für die differentialdiagnostische Gruppe der tiefen Bein- ist symmetrisch an den Unterschenkeln lokalisiert, sie ist
venenthrombose, beidseitige lang bestehende Ödeme diffus und unscharf auslaufend. Für die Acrodermatitis
sprechen für systemische Ursachen. chronica atrophicans ist eine livide fleckige Rötung
– Besondere Schwellungslokalisation? Die Schwellung im typisch.
Bereich des Fußrückens und der Zehenrücken (Stemmer- – Varizen?
Zeichen [5]) ist typisch für das aszendierende Lymph- – Zeichen einer chronischen Veneninsuffizienz? Können
ödem, die proximal betonte Schwellung mit Einbeziehung mit Varizen im Rahmen der dekompensierten Varikose,
der Extremitätenwurzel (Gesäß/Hüfte) typisch für das ohne Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syn-
sekundäre deszendierende Lymphödem. Der supramalleo- droms gefunden werden. Venöse Stauungszeichen sind
läre „Fettmuff“ ist typisch für das Lipödem. die Corona phlebectatica, Ekzem, Pigmentierung oder
– Qualität der Schwellung? Ein weiches, dellenhinterlas- Dermatosklerose (Gamaschenbereich), Atrophie blanche,
sendes „pitting edema“ finden wir bei Begleitödemen, bei Ulcus cruris und Ulkusnarbe
der chronischen Veneninsuffizienz und bei den syste- – Papillomatosis cutis? Eine Papillomatosis cutis ist ein Zei-
misch bedingten Ödemen. Ein teigiges bis derbes Ödem chen der Lymphostase. Sie wird im Rahmen des Lymph-
ist typisch für das Lymphödem. Das subfasziale Ödem ödems besonders häufig an Zehen und Gamaschenzone
(„pralle Wade“) finden wir bei der tiefen Beinvenen- gefunden.

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Tabelle 4: Abklärung einer Beinschwellung


Klinische Untersuchung

Schwellung einseitig – beidseitig?


seitengleich – nicht seitengleich?
Maßband! (Knöchel/Waden/Oberschenkelmaß)
Cave: Muskuläre Atrophie eines Beines nach Parese oder länger-
dauernder Immobilisation!

Verteilung der Schwellung

Lokalisierte Schwellung oder Schwellung ganzes Bein?


Schwellung distal oder proximal betont?

Konsistenz der Schwellung

Weiches, dellenhinterlassendes Ödem („pitting edema“)?


Teigiges Ödem, derbes Ödem?
Pralle Wade?

Palpation der Arterienpulse

Lokales expansives Pulsieren?


Lokales Schwirren? Cave: Aneurysma!

Hautfarbe

Überwärmte Areale?
Rötung?
Zyanose?
Pigmentierung?

Hautveränderungen

Varikose?
Zeichen einer chronischen Veneninsuffizienz? (Corona phlebekta- Abbildung 1: Stauungsdermatitis bei Rechtsherzdekompensation: Unscharf be-
tika, Ekzem. Pigmentierung, Dermatosklerose, Atrophie blanche, grenzte Rötung mit Spannungsblasen und Erosionen.
Ulcus cruris, Ulkusnarbe)
Zeichen einer Lymphostase? (positives Stemmer-Zeichen, vergrö-
berte natürliche Hautfalten, Vorfußödem, Papillomatose, Orangen-
schalenphänomen?)
Schnürfurchen? Cave: Artefakt!
Ursache zu haben (Tab. 2). Ihre Symmetrie kann in Aus-
nahmefällen durch lokale Veränderungen, z. B. eine einseitig
Vergrößerte Lymphknoten in der Leiste tastbar ausgeprägte Varikose mit verstärkter Schwellneigung dieses
Reaktive Lymphknoten? Beines oder eine einseitige Dermatosklerose in der Gama-
Malignom? schenzone und dadurch bedingter Behinderung einer Schwel-
lung dieses Beines, maskiert sein.
Schmerzen

Tiefer Wadendruckschmerz? Wichtige Vertreter dieser Gruppe sind das symmetrische


Gelenkschmerz? Beinödem bei Rechtsherzdekompensation, bei Hepatopathie
Statik, Gelenke, Beweglichkeit und beim Eiweißmangel (nephrotisches Syndrom, Anorexie,
Bulimie, Kachexie) sowie das medikamenteninduzierte
Spreiz-/Knickfuß? Arthrose? Arthritis? Ödem. Weniger häufig sind endokrinologisch bedingte Öde-
Verdacht auf Sehnenruptur? Parese?
me, hier sind am ehesten Hypo- und Hyperthyreose sowie
Hyperkortisolismus als Ursache zu finden.

– Body-mass-Index? Übergewicht? Kachexie? Kardiale Ödeme beginnen im Knöchelbereich, bzw. prä-


– Zeichen einer allgemeinen Erkrankung? Halsvenen- tibial und können in ausgeprägten Fällen auch Oberschenkel,
stauung und Lebervergrößerung? Spidernävi, Ascites? Glutäen und beim liegenden Patienten auch den Sakralbereich
Lymphknotenpakete? betreffen. Die Haut glänzt, oft kommt es zu symmetrischen
– Orthopädische Fehlstellungen? unscharf begrenzten Rötungen, manchmal sogar blasige Ab-
hebungen der Haut am Unterschenkel im Sinne einer Stau-
„ Klinische Bilder und Differentialdiagnosen ungsdermatitis (Abb. 1).

Charakteristika systemisch bedingter Bein- Bei hepatogenen Ödemen finden wir neben den symmetri-
ödeme schen weichen Knöchel- und Unterschenkelödemen häufig
Beinschwellungen, welche beidseitig und symmetrisch an eine feinfleckige Pigmentierung zirkulär im Unterschenkel-
Vorfüßen, Knöchel und Unterschenkel auftreten, dazu weich bereich über die Vorfüße bis an die Zehenrücken reichend.
eindrückbar, dellenhinterlassend („pitting edema“) und Dazu ist Haarlosigkeit an den Unterschenkel auch bei Män-
schmerzlos sind, sind verdächtig, eine systemische Genese als nern für diese Erkrankung typisch.

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Sowohl die Hyper- als auch die Hypothyreose können zu (z. B. Knie bei aktivierter Gonarthrose) oder es besteht ein all-
systemischen Ödemen führen. Spezifisch für die Hypothyreo- gemeiner dumpfer Schwellschmerz, besonders bei herabhän-
se ist das prätibiale Myxödem. Es ist gekennzeichnet durch gendem Bein. Ausgeprägte Begleitödeme werden beobachtet
knotig flächige Induration, Erythem, Vergröberung der Haut- bei:
textur mit Klaffen der Follikel und findet sich symmetrisch an
den Unterschenkelstreckseiten [6]. Arthritiden
Neben dem weichen Begleitödem besteht eine Überwärmung,
Bei Hyperkortisolismus können Ödeme in 60 % der Fälle auf- eventuell eine Rötung über dem betroffenen Gelenk, Druck-
treten [7–9]. und Bewegungsschmerz sowie Ergussbildung.

Einen Sonderfall des systemischen Ödems stellt das zykli- Erysipel


sche, prämenstruelle Ödem dar. Kennzeichnend ist dabei Das Erysipel ist der prominenteste Vertreter dieser Gruppe.
das Auftreten von beidseitigen, symmetrischen, weichen Durch eine scharf begrenzte, flammenförmig auslaufende hel-
Ödemen ausschließlich in der zweiten Zyklushälfte, verbun- le Rötung, lokalen Schmerz, durch oft beträchtliches weiches
den mit einem prämenstruellen Gewichtsanstieg [10]. Die bis pralles Begleitödem, plötzlichen Beginn, Schüttelfrost,
Schwellung betrifft in erster Linie den Knöchelbereich, aber Fieber, Hautdefekt als Eintrittspforte und Lymphknoten-
auch eine Schwellung der Hände und der Mammae sind mög- schwellung in der Leiste charakterisiert, stellt das typisch auf-
lich. Das Stemmer’sche Zeichen ist negativ, d. h. die Haut tretende Erysipel keine differentialdiagnostischen Schwierig-
über den Zehenrücken ist fein fältelbar. Die Patientinnen kla- keiten dar. Rezidiverysipele nehmen oft einen mitigierten
gen über ein Gefühl der Gedunsenheit. Eine gewisse prämen- Verlauf. Doch können hier die erhöhten Entzündungsparame-
struelle Schwellungsneigung ist ein physiologisches Phäno- ter in der Labordiagnostik und sonographisch dargestellte
men. Die Grenzziehung kann schwierig sein. Auch die hor- vergrößerte Lymphknoten diagnostische Hinweise geben.
monelle Dysregulation in der Perimenopause kann die Ursa-
che eine Schwellneigung der Beine sein. Rupturierte Synovialzyste
Anamnestisch beschreibt der Patient einen plötzlichen Schmerz
Ein sehr ähnliches klinisches Bild mit Schwellung im Bereich in der proximalen Wade und ein darauf folgendes Ödem des
der Knöchel, aber auch Finger, Gesicht und Abdomen finden Unterschenkels. Auf Befragung ist manchen Patienten vor
wir beim idiopathischen Ödem. Das Körpergewicht dieser dem Ereignis eine störende Resistenz in der Kniekehle erin-
Patientinnen nimmt während des Tages zu (definitionsgemäß nerlich und es finden sich Episoden von Ergussbildung im
um mindestens 1,4 kg). Typisch ist eine niedrige Harnmenge Kniegelenk in der Vorgeschichte. Die bei der Ruptur aus-
untertags, gefolgt von Nykturie. Die Diagnose ist eine Aus- tretende Synovialflüssigkeit sinkt nach distal ab und führt zu
schlussdiagnose [11]. Diagnostisch hilfreich kann die Streeten- einer reaktiven Entzündung. Eine helle, aber diffuse Rötung
Probe (Wasser- und Natriumbelastungstest) sein [12]. und Überwärmung der Haut findet sich daher meist im proxi-
malen Wadenbereich. Je nach absinkender Flüssigkeitsmenge
Medikamentös bedingte Ödeme sind besonders häufig unter kann auch der Eindruck eines subfaszialen Ödems (pralle
der Therapie mit Kalziumantagonisten, allen voran unter Wade) entstehen – „Pseudothrombose“ [14]. Die Differential-
Amlodipin zu beobachten. Auch unter Antidiabetika aus der diagnose zu einer tiefen Beinvenenthrombose kann mittels
Gruppe der Glitazone treten häufig periphere Ödeme als Duplexsonographie gestellt werden [15]. Die rupturierte
Nebenwirkung auf. Es sollte auch an die Neigung mancher Synovialzyste selbst ist sonographisch nicht immer klar nach-
Patienten, unter einer Therapie mit NSAR oder Kortison Flüs- weisbar. Darstellbare Zystenreste sowie absinkende Flüssig-
sigkeit einzulagern und Ödeme auszubilden, gedacht werden keit subkutan und zwischen den Muskelfaszien sind hinwei-
(Tab. 3) [13]. send, eine sichere Abklärung ist mittels MRT möglich [16].

Eine Sonderform des medikamentös bedingten Ödems ist das Acrodermatitis chronica atrophicans
Diuretika-induzierte Ödem. Dabei handelt es sich um eine Die Acrodermatitis chronica atrophicans im Stadium oedema-
generalisierte Schwellneigung nach Wirkungsverlust oder tosum ist durch mehr oder weniger ausgeprägte, weiche,
Absetzen eines nicht induzierten Diuretikums. Zur miss- schmerzlose, allmählich beginnende, manchmal ein-, manch-
bräuchlichen Einnahme von Diuretika kommt es häufig bei mal beidseitig auftretende Beinödeme mit fleckiger, livider,
Adipositas, mit dem Ziel, Gewicht zu verlieren, sowie bei oft über den Gelenken betonter Rötung charakterisiert
Lymphödemen, venös bedingten Ödemen und zyklischen (Abb. 2). Zeckenbisse sind nicht immer erinnerlich, eventuell
Ödemen. Klinisch imponieren Diuretika-induzierte Ödeme in sind andere Symptome der späten Borreliose (Neuropathie,
Form von eindrückbaren Knöchel-, aber auch Finger- und arthritische Beschwerden) erhebbar. Ein signifikant erhöhter
Gesichtsödemen [13]. IgG-Titer in der Borrelienserologie ist diagnostisch obligat.
Die Diagnose wird mittels Probebiopsie durch das patho-
Charakteristika lokal bedingter Beinödeme histologische Bild unterstützt [17].
Begleitödeme bei Entzündungen
Jedes Begleitödem sinkt der Schwerkraft nach distalwärts ab, Begleitödem nach Trauma
das Punctum maximum ist besonders am Beginn des Gesche- Traumen der unteren Extremität (Prellung, Verstauchung,
hens am Ort der Ursache zu finden. Das Begleitödem bei Ent- Muskeleinriss) sind von einem weichen epifaszialen, bei stär-
zündungen ist im Allgemeinen weich, eine Delle ist leicht ein- kerer Blutung in die Muskelloge auch subfaszial erscheinen-
drückbar. Schmerzen bestehen entweder am Ausgangsort den Begleitödem gefolgt, was die Abgrenzung gegenüber

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Abbildung 2: Acrodermatitis chronica atrophicans: Stadium oedemtosum, gelenks-


betonte livide fleckige Rötung.

Abbildung 4: Tiefe Beinvenenthrombose: Pralles Ödem, Zyanose.

Tiefe Beinvenenthrombose
Während die klinische Verdachtsdiagnose einer proximalen
Beinvenenthrombose mit ihrem plötzlichen Beginn, dem
einseitigen Beinödem, der druckschmerzhaften prallen Wade
und dem lividen Hautton keine Schwierigkeit darstellt
(Abb. 4), ist dieses klassische Bild beim bettlägrigen Patien-
ten und bei partiellen Unterschenkelthrombosen nicht nach-
a b weisbar. Mithilfe der Kompressionssonographie [21] können
Abbildung 3: (a): Sichelhämatom bei abgesunkenem Muskelhämatom; (b): Muskel- Thromben als inkompressibles Material in der V. poplitea und
hämatom. den proximalen Beinvenen dargestellt werden, bei guten
Untersuchungsbedingungen auch in den Muskel- und Unter-
einer Beinvenenthrombose klinisch schwierig machen kann schenkelvenen, sodass in den meisten Fällen keine Phlebo-
[18]. Diagnostisch hinweisend ist das sichelförmige Häma- graphie erforderlich ist.
tom, das 3–4 Tage nach einem Wadenmuskeleinriss, der mit
stärkeren Blutungen einhergeht, unter dem Knöchel auftritt Chronische Veneninsuffizienz
(Abb. 3). Die diagnostische Sicherung erfolgt mittels Duplex- Bei der dekompensierten Varikose sehen wir ein weiches,
sonographie [15]. nachts reversibles, anfangs vorwiegend retromalleolär lokali-
siertes Ödem, ergänzt durch die typischen Hautveränderun-
Ödeme durch venöse Abflussbehinderung gen der chronischen Veneninsuffizienz (Corona phlebektati-
Venöse Abflussbehinderung finden wir im Rahmen einer tie- ka, Stauungsekzem, Pigmentierung, Dermatosklerose, Ulkus,
fen Beinvenenthrombose, einer Kompression der Vene von Ulkusnarbe). Der Beginn der Schwellneigung ist schleichend,
außen (Tumor, retroperitoneale Fibrose, Synovialzyste so- die Schwellung erfasst Knöchel und Gamaschenzone [22].
wohl im Knie- als auch Hüftgelenksbereich [19], Aneurys-
mata [20]), als auch bei venöser Pumpfunktionsstörung im Postthrombotisches Syndrom
Rahmen einer chronischen Veneninsuffizienz (dekompen- Hinter einer länger bestehenden Beinschwellung mit praller
sierte Varikose, postthrombotisches Syndrom) und bei Immo- Wade kann sich ein postthrombotischer Zustand verbergen.
bilisation. Eine Thromboseanamnese ist nicht immer erhebbar.

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

In der Pathogenese des postrekonstruktiven Ödems scheint


der lokalen Traumatisierung des Lymphgefäßsystems größere
Bedeutung zuzukommen als der Kapillarpermeabilitätsstö-
rung in Folge der präoperativen Ischämie [25, 26].

Lymphödem
Das klinische Bild des Lymphödems ist durch einen chroni-
schen Verlauf und die Tendenz zur Fibrosklerose des Gewe-
bes gekennzeichnet [4, 27]. In seiner Ausprägungsform als
primäres Lymphödem finden wir eine ein- oder beidseitige
Schwellung, wobei keine Symmetrie in der Ausprägung der
Veränderungen besteht. Das Ödem ist anfangs nur an den
Zehenrücken zu finden (positives Stemmer’sches Zeichen
[5]), dann am distalen Vorfuß über den Metatarsalköpfchen.
Die natürlichen Hautfalten am Zehenansatz erscheinen ver-
gröbert (Abb. 5). Mit Progredienz der Lymphostase findet
sich ein Ödem auch am Vorfuß, zuerst weich und über Nacht
reversibel, dann teigig, endlich derb, um dann weiter über den
Knöchel bis zum Unterschenkel zu aszendieren (aszendieren-
des Lymphödem). Die Zehen können Kastenform annehmen.
Zusätzlich finden wir Hautveränderungen im Sinne einer
Stauungspapillomatose, welche bei milden Formen an den
Zehenrändern, bei fortgeschrittenen Formen auch am Unter-
Abbildung 5: Aszendierendes Lymphödem: Teigig bis derbe Schwellung über den
Zehenrücken und dem distalen Vorfuß; vergröberte natürliche Hautfalten; Stauungs-
schenkel zu beobachten sind. Weitere mögliche Hautverän-
papillomatose am lat. Großzehenrand. derungen sind Lymphzystchen und Hyperkeratosen. Die Dia-
gnose des primären Lymphödems ist eine klinische Diagnose.
In unklaren Fällen kann eine Isotopenlymphographie, eine in-
Hinweisend sind Hautveränderungen wie Pigmentierung und direkte Lymphographie oder eine MR-Lymphographie diag-
Dermatosklerose im Gamaschenbereich, beweisend eine nostische Sicherheit schaffen [4]. Distale Lymphödeme kön-
Leitveneninsuffizienz bzw. Thrombusresiduen (z. B. darstell- nen auch sekundär nach Traumen oder chirurgischer Verlet-
bare Septen) in der Duplexsonographie [23], beziehungsweise zung von Lymphkollektoren auftreten. Hier sind die Narben,
Destruktion der Venenklappen, unregelmäßige Wandkontu- besonders häufig im medialen Kniebereich lokalisiert, hin-
ren, unregelmäßiges Lumen, Septierungen und bizarrer Ge- weisend.
fäßverlauf in der Phlebographie [24].
Die deszendierende Form des Lymphödems tritt in allererster
Immobilisationsödem Linie als sekundäres Lymphödem bei Tumorerkrankungen
Das Erliegen der venösen Pumpfunktion bei stundenlangem und nach Strahlentherapie auf, primäre, zentral bedingte
unbeweglichem Sitzen mit herabhängenden Beinen führt zur Lymphödeme sind selten. Die Beinschwellung ist oberschen-
Ausbildung von orthostatischen Immobilisationsödemen kelbetont, teigig bis derb. Aufgrund des Deputationsgebietes
(„dependency syndrome“), die an Gesunden nach überlangen der Leistenlymphknoten, das Hüfte, Unterbauch, Gesäß und
Bus- und Flugreisen zu beobachten sind. Besonders stark sind Genitalregion mit einschließt, sind auch diese Regionen von
diese beidseitigen und symmetrisch an Vorfüßen, Knöchel der Schwellung mitbetroffen, was differentialdiagnostisch
und prätibial auftretenden Dellen hinterlassenden, schmerz- bedeutsam ist. Die Haut zeigt durch das Ödem eine orangen-
losen Ödeme bei Rollstuhlpatienten und schlaffer Lähmung schalenartige Einziehung der Follikelöffnungen.
ausgebildet.
Lipödem
Ödem bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Beim Lipödem handelt es sich um eine konstitutionell be-
Wenn aufgrund des ischämischen Ruheschmerzes die Extre- dingte Fettgewebeverteilungsstörung, welche dadurch Ein-
mität auch während der Nachtzeit tiefgelagert wird, kommt es gang in die Differentialdiagnose der Extremitätenschwel-
zur Ausbildung einer weichen, epifaszialen Schwellung, lung gefunden hat, da im Bereich des mehr oder weniger
meist an Fußrücken, Knöchel und Unterschenkel. Die kühle voluminösen Fettmantels die Tendenz zur Flüssigkeitsein-
Hauttemperatur erleichtert im Stadium IV die Abgrenzung lagerung besteht und Übergangsformen zum Lymphödem
gegenüber einem entzündlichen Begleitödem. bestehen.

Beim postrekonstruktiven Ödem handelt es sich um ein epi- Der Konstitutionstyp Lipödem zeigt typischerweise einen
fasziales weiches Ödem, meist prätibial und im Knöchel- ödemfreien Vorfuß und einen mehr oder weniger ausgepräg-
bereich, die Hautfarbe ist unauffällig. Es tritt nach Wiederher- ten supramalleolären Fettmuff. Zusätzlich können wir akzes-
stellung der Strombahn nach arteriellen Verschlüssen, beson- sorische Fettkörper medial im Kniebereich, subinquinale me-
ders häufig nach femoro-poplitealem Bypass auf. Der Zeit- diale Schenkelwülste und Hüftkissen finden [27, 28]. Über-
punkt des Auftretens nach dem Eingriff ist variabel, meist ist gangsformen zum Lymphödem zeigen klinische Lympho-
es der Zeitpunkt der vollständigen Mobilisation. stasezeichen, d. h. ein Ödem der Zehenrücken (positives

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Differentialdiagnose der Beinschwellung

Tabelle 5: Weiterführende Diagnostik in der Abklärung von Tabelle 6: Weiterführende Diagnostik in der Abklärung sys-
Ödemen temisch bedingter Ödeme. Mod. nach Ely et al. [3]
Verdacht auf TVT Überblickslabor
- D-Dimer, Duplexsonographie, Phlebographie - KBB, BUN, Krea, Elektrolythe, BZ, TSH, Gesamteiweiß,
Verdacht auf Muskelhämatom Harnchemie
- Sonographie Verdacht auf Herzinsuffizienz
Verdacht auf rupturierte Synovialzyste - EKG, Echokardiogramm, C/P, pro-BNP, Hinweis für
- Sonographie, ev. MRT COPD?
Verdacht auf Erysipel Verdacht auf Hepatopathie
- CRP, Lnn Sono - Leberenzyme, Cholinesterase, Gerinnung, Oberbauch-
sonographie
Verdacht auf Acrodermatitis chronica atrophicans
Verdacht auf Nephropathie
- Borrelienserologie, Hautbiopsie
- Harnsediment, Nierensonographie
Verdacht auf venöse Einflussstauung
Verdacht auf Hyperkortisolismus
- Sonographie, Phlebographie, CT
- Kortisol in 24 Stunden Harn
Verdacht auf postthrombotisches Syndrom - Weiterführende endokrinologische Abklärung
- Duplexsonographie/Refluxdiagnostik, Phlebographie Verdacht auf zyklisches prämenstruelles Ödem
Verdacht auf Lymphödem/unklare Klinik - Knöchel/ Wadenmaße
- Isotopenlymphographie, indirekte Lymphographie - Gewicht früh/abends in Korrelation zum Zyklus
- MRT Lymphographie Verdacht auf idiopathisches Ödem
Verdacht auf Tumor - Gewicht früh/abends
- Sonographie, MRT, Probebiopsie - Streeten-Probe (Wasser/Natriumbelastungstest)

Stemmer’sches Zeichen) und der Vorfüße und werden als können in einem Untersuchungsgang einerseits Thromben,
Lipolymphödem bezeichnet. Thrombusresiduen [21] und venöse Abflussbehinderungen
dargestellt werden, andererseits Aneurysmata, Lymphknoten-
Artefizielles Ödem vergrößerungen, Tumore, Muskelhämatome, Synovialzysten
Schwellungen in Folge unabsichtlicher oder absichtlicher Ab- [16] und Sehnenrupturen [30]). Ebenso werden funktionelle
schnürung der Extremitäten sind als differentialdiagnostische Parameter wie venöse Refluxe in Stamm- und Leitvenen er-
Möglichkeit im Auge zu behalten. Unabsichtliche Abschnü- fasst (Tab. 5).
rungen entstehen z. B. bei schlecht angelegtem Kniestützver-
band oder bei Einschnürung durch einen orthopädischen Laborchemische Untersuchungen haben ihren Stellenwert
Stützapparat. Bei Selbstverletzungen besteht entweder ein beim Thrombosescreening [31] sowie bei der Abklärung sys-
Rentenbegehren oder eine emotionale, beziehungsweise psy- temischer oder entzündlicher Ödeme (Tab. 5, 6).
chiatrische Problematik. Typisch für das Stauartefakt sind die
scharfe Grenze zwischen Ödem und gesundem Bezirk, zirku- Die Abklärung systemischer Ödeme umfasst zusätzlich eine
läre Abschnüreffekte (Hautatrophie, Pigmentierung, Petechi- weitergehende Diagnostik (EKG, Echokardiographie, Ab-
en, Furche) sowie die prompte Besserung unter stationären domensonographie, spezielle Blutchemie je nach Verdachts-
Bedingungen, besonders unter Schutzgipsverband [29]. diagnose) (Tab. 6). Phlebographie, Computertomographie
und MRT werden als weiterführende Diagnostik vor allem
„ Apparative und Laboruntersuchungen bei der Frage nach venösen Kompressionssyndromen und
Der duplexsonographischen Untersuchung kommt in der Thrombosen, besonders im Becken- und Vena-cava- Bereich,
Abklärung der Beinschwellung eine zentrale Rolle zu. Hier sowie bei der Tumordiagnostik eingesetzt.

Tabelle 7: Charakteristische Hautveränderungen zur DD des Beinödems


Ödemcharakteristika Hautveränderungen

TVT Subfasziales Beinödem, pralle Wade Livider Hautton


Muskelhämatom Pralle Wade Sichelhämatom unter dem Knöchel
Erysipel Weiches, eindrückbares Begleitödem Helle Rötung, scharfe, flammenförmige
Begrenzung
Acrodermatitis chronica atrophicans Weiches, eindrückbares Begleitödem Livide, fleckige Rötung, gelenkbetont
Chronische Veneninsuffizienz Weiches Ödem (dekomp. Varikose) bis Corona phleb., Ekzem, Pigmentierung,
pralles Ödem (PTS) Dermatosklerose, Ulkus(narbe)
Rechtsherzinsuffizienz Weiches, eindrückbares Ödem Glänzende Haut, unscharf begrenzte Rötung,
Spannungsblasen
Leberinsuffizienz Weiches, eindrückbares Ödem Feinfleckige Pigmentierung, US, Vorfuß,
Zehenrücken, Haarlosigkeit der Beine
Aszendierendes Lymphödem Anfangs weiches, dann teigiges, schließlich Vergröberte natürliche Hautfalten,
derbes Ödem; Zehenrücken, Vorfuß beginnend Papillomatosis cutis
Prätibiales Myxödem Teigig, derb, symmetrisch an US Streckseiten Knotig flächige Induration, Vergröberung der
Haut, Klaffen der Follikel

Z GEFÄSSMED 2011; 8 (1) 17