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EGONEbasic GYNAECOLOGY Script G13

für Medizinstudierende Release:


© Autoren: alle Rechte vorbehalten 2013/14

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6

MALIGNOME DES OVARS Date:


23.01.2013

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Autoren: D. FinkZürich , K.J. DedesZürich

Definition
Malignome des Ovars werden anhand ihres Ursprungsgewebes in drei Untergruppen
eingeteilt:

1. epitheliale Neoplasien (90%)


a. seröse (55%)
b. endometrioide (20%)
c. muzinöse (10%)
d. klarzellige (oder hellzellige) (5%)
e. Karzinosarkome (oder maligne Müllersche Mischtumore) (<5%)

2. Keimzellneoplasien (5%)
a. Dysgerminom
b. malignes Teratom
c. weitere seltene (Chorionkarzinom, Gonadoblastom)

3. Stromaneoplasien (5%)
a. Granulosazelltumor
b. Sertoli-Leydig-Tumor

Zudem finden sich metastasierte Malignome am Ovar – hier sind insbesondere das
Magenkarzinom (Krukenberg), Mammakarzinom und Endometriumkarzinom zu nennen.

Eine fliessende Zwischenform, welche histologisch weder zu den benignen noch zu den malignen
Ovarialtumoren gezählt werden kann, bildet der Borderline-Tumor des Ovars. Dieser zeigt
vermehrte, atypische Proliferation des Epithels, jedoch keine destruierende Stromainfiltration.
Trotz fehlender Invasion können diese Tumoren zu peritonealen Implantaten führen, welche selten
auch invasives Wachstum aufweisen können. Eine hämatogene oder lymphogene Metastasierung
ist selten.

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Häufigkeit, Altersverteilung
Das Ovarialkarzinom ist nach dem Mamma- und dem Endometriumkarzinom das dritthäufigste
gynäkologische Karzinom in den Industrieländern. Mit einer Inzidenz von etwa 15/100000
Frauen/ Jahr beträgt das Lebenszeiterkrankungsrisiko etwa 1.5%. In der Schweiz erkranken
jährlich 600 Frauen an einem Ovarialkarzinom, in Deutschland 8000 Frauen / Jahr, welches die
Hauptursache für die Sterbefälle bei gynäkologischen Karzinomen darstellt. Der Altersgipfel liegt im
60. Lebensjahr (zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr).

Risikofaktoren
Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms besteht, wenn Faktoren vorliegen,
die zu einer erhöhten Ovulationsrate resp. Menstruationsrate führen (Tabelle 1).
Eine mögliche Erklärung für die Pathogenese des Ovarialkarzinoms bildet die sogenannte
Inklusionszysten-Theorie, welche besagt, dass bei jeder Ovulation epitheliales Gewebe der
Ovarialkapsel in das Ovarialstroma eingeschlossen wird und sich durch verschiedene Faktoren zu
einem epithelialen Karzinom transformieren kann.

Risikofaktoren Protektive Faktoren


 Zunehmendes Lebensalter  Langjährige Einnahme von Ovulationshemmer
 Nulliparität, Infertilität  Multiparität
 Frühe Menarche, späte Menopause  Stillen
 Brustkrebsmutationsträgerinnen  Tubenligatur
(BRCA1 und BRCA2)
 Anamnese eines Mammakarzinoms
 Östrogen und Gestagen-Substitution
 Sterilitätsbehandlungen
Tabelle 1: Risikofaktoren für das Ovarialkarzinom

Screening
Bei insgesamt geringer Inzidenzrate konnte sich ein Screening-Programm zur Früherkennung des
Ovarialkarzinoms nicht etablieren. Das Screening mit jährlicher Transvaginalsonographie in
Kombination mit dem sensitiven Tumormarker CA125 konnte bisher weder in Hochrisikogruppen
noch in der Gesamtbevölkerung eine Reduktion der Mortalität nachweisen.

Diagnosestellung
Das Ovarialkarzinom präsentiert sich in der Regel oligosymptomatisch und wird meist erst in
fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert.

Unspezifische Symptome sind:


 Zunahme des Bauchumfanges bei Aszites und/oder Tumoraussaat im Abdomen
 Meteorismus, Obstipation, Gewichtszunahme auf Grund des Aszites
 Atemnot bei Pleuraerguss oder Zwerchfellmetastasen
 Gewichtsabnahme
 Thrombosen oder Lymphödeme durch Gefässkompression im Unterbauch

Die definitive Diagnosestellung geschieht durch operative Abklärung mit histologischer


Diagnosesicherung durch Laparotomie (Staging-Laparotomie). Eine histologische präoperative
Abklärung mittels Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie sollte wegen dem Risiko der
intraabdominalen Zellverschleppung unterlassen werden.

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Die präoperative Verdachtsdiagnose eines Ovarialkarzinoms wird anhand folgender
Hinweise gestellt:
1. klinische Untersuchung: Aszites, palpabler Abdominaltumor
2. gynäkologischer Status: palpabler Tumor im kleinen Becken, Mamma-Untersuchung
3. Transvaginalsonographie: vergrösserter, suspekter, zystischer Ovarialtumor mit freier
Flüssigkeit (siehe Abbildung 1+2)
4. Erhöhte Tumormarker
5. Computertomographie des Abdomens: Unterbauchtumor, Aszites, Befall des Omentum majus
(omental cake), retroperitonealer Lymphknotenbefall, Leberparenchym
6. bei Verdacht auf intestinales Karzinom: Kolonoskopie
7. bei Verdacht auf Magenkarzinom (Krukenberg-Karzinom): Gastroskopie

Abbildung 1: Transvaginalsonographie eines serösen Ovarialkarzinomes, welches zystische-solide


Anteile mit verdickten Septen und papillären Auflagerungen im Zystenepithel aufweisen.

Abbildung 2: Transvaginalsonographie eines serösen Ovarialkarzinomes, analog Abbildung 1.


Auffallend die papillären Strukturen rechts im Bild.

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Tumormarker
CA125 (CancerAntigen 125)
Dieses Glykoprotein wird an der Zelloberfläche der allermeisten Ovarialkarzinome exprimiert und in
das Blut sezerniert. Erhöhte CA125-Werte haben eine hohe Spezifität, jedoch eine geringe
Sensitivität für Ovarialkarzinome. Eine CA125-Erhöhung verursachen auch andere maligne
Tumoren wie das Endometriumkarzinom, das Mammakarzinom oder gastrointestinale Karzinome.
Aber auch benigne Prozesse, welche das Peritoneum involvieren (Peritonitis, Hepatitis, Pankreatitis
und Endometriose) können eine Erhöhung dieses Tumormarkers verursachen.

Stadieneinteilung und Prognose


TNM FIGO Befundsituation
T1 I Tumor begrenzt auf Ovarien
T2 II Tumor befällt ein oder beide Ovarien und breitet sich im Becken
aus

T3 III Tumor befällt ein oder beide Ovarien, mit histologisch


oder nachgewiesenen Peritonealmetastasen
N1 ausserhalb des Beckens und/oder regionären
Lymphknotenmetastasen
M1 IV Fernmetastasen (ausschliesslich Peritonealmetastasen)

TNM FIGO 5-Jahresüberleben


T1 I 80-85%
T2 II 70%
T3 III 30-45%
oder
N1
M1 IV 20%

Tabelle 2: Stadieneinteilung und Prognose

Therapie
Zur optimalen chirurgischen Therapie sollte an Hand der präoperativen Untersuchungen die
Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines malignen Ovarialtumors abgeschätzt werden. Die
definitive Diagnose wird dann durch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung gestellt. Wird
ein Ovarialkarzinom inzidentell intraoperativ oder nach histologischer Aufarbeitung entdeckt, ohne
dass ein komplettes chirurgisches Staging geplant und durchgeführt wurde, sollte möglichst in
kurzer Zeit (7-10 Tagen) dieses nachgeholt werden um eine Verschlechterung der Prognose zu
vermeiden.

Chirurgie

Die operative Therapie hat die komplette Tumorresektion zum obersten Ziel (= optimale
zytoreduktive Chirurgie). Der postoperative Tumorrest ist der wichtigste prognostische Faktor
für das Gesamtüberleben.

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Die operative Staging-Operation beinhaltet
1. Palpation des gesamten Abdomens, inklusive Zwerchfellkuppen
2. Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits (Abbildung 4)
3. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
4. Omentektomie
5. Appendektomie (obligat beim muzinösem Ovarialkarzinom)
6. komplette Resektion makroskopischer Tumorherde (inklusive Darmresektionen, Splenektomie,
Leberteilresektion usw., falls nötig)

Abbildung 4: Fortgeschrittenes epitheliales Ovarialkarzinome mit Befall beider Ovarien und des
Uterus. ( Weitere Abbildungen in der Bildgalerie unter „Anwenden“)

Die Laparoskopie ist als Staging-Operation beim Ovarialkarzinom nicht geeignet.

Adjuvante Chemotherapie

Nach der chirurgischen Therapie folgt in der Regel eine adjuvante Chemotherapie mit dem Ziel
mikroskopische Tumorreste zu eliminieren. Die höchste Ansprechrate wird mit einer Platin-
haltigen Kombinationschemotherapie erzielt. Patientinnen mit einem Stadium IA und G1
Karzinom benötigen keine adjuvante Chemotherapie.

Rezidiv
Die Mehrheit (ca. 2/3) der Patientinnen mit kompletter Remission nach chirurgischer Therapie und
adjuvanter Chemotherapie entwickelt innerhalb der ersten 5 Jahre ein Rezidiv.

Patientinnen, die ein Spätrezidiv entwickeln, haben eine hohe Wahrscheinlichkeit auf eine
second-line Chemotherapie mit kompletter Remission anzusprechen und weisen somit auch eine
deutlich besser Prognose auf. Im Gegensatz zur Primärtherapie, welche in kurativer Absicht
geschieht, kann bei Rezidiv-Situation in der Regel nicht mehr von einer Heilung ausgegangen
werden.

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Literatur
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outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory
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Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe
d'Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l'Ovaire (GINECO). Cancer.
2009;115(6):1234-44.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2841791/pdf/nihms-182559.pdf

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