Sie sind auf Seite 1von 6

EGONEbasic GYNAECOLOGY Script G10C

für Medizinstudierende Release:


© Autoren: alle Rechte vorbehalten 2013/14

Version:
6
MAMMAKARZINOM
AUSBREITUNG UND PRÄVENTION Date:
23.09.2013

Möchten Sie
das Kapitel
beurteilen?

Autoren: R. A. SteinerBad Ragaz, M. K. FehrFrauenfeld, W. JonatKiel, R. KreienbergUlm,


J.-F. DelaloyeLausanne

AUSBREITUNG
Nebst dem lokalen Wachstum per continuitatem breitet sich das Mammakarzinom
typischerweise lymphogen und meist erst später hämatogen aus.

Das Metastasierungsrisiko korreliert mit:


 dem axillären Lymphknotenstatus
 der Tumorgrösse
 dem Differenzierungsgrad
 und anderen Prognosefaktoren.

Lymphogene Metastasierung
Die Lymphe der Mamma fliesst von den subepithelialen zu den subdermalen Lymphgefässen und
sammelt sich im subareolären Lymphgefässplexus. Von dort ziehen die Bahnen z.T. den Duktuli
entlang in die Tiefe des Parenchyms und weiter zu den axillären Lymphknoten oder zu den
interkostal und parasternal liegenden Lymphknoten. Letztere liegen im extrapleuralen Fettgewebe
und werden wegen ihrer Nähe zu den Gefässen auch „Mammaria-Interna-Kette“ genannt.
Seltener werden die axillären Lymphkoten umgangen und es entstehen sog. Skip-Metastasen in
den hoch liegenden axillären, bzw. infra- oder supraklavikulären Lymphknoten. Kutane
Lymphbahnen können auch direkt in die Hautbezirke der kontralateralen Brust führen. (Abb. 1)

Am häufigsten sind die axillären Lymphknotenstationen befallen, da 97% der Lymphe dorthin
drainiert wird. Nur ca. 3% fliesst nach medial zur Mammaria-Interna-Kette, meist aus den
tiefen bzw. thoraxwandnahen Gebieten.
Klinisch werden nach Berg drei Level der axillären Lymphknoten unterschieden, die
topographisch wie folgt definiert werden:
* Level II liegt unter dem M. pectoralis minor.
* Level I liegt lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor.
* Level III liegt medial des medialen Randes des M. pectoralis minor (bis zur Clavicula).

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 1 von 6


Abb. 1: Lymphabflusswege des Mammakarzinoms
( Alle Abbildungen mit Kommentar in der Bildgalerie unter „Anwenden“)

Man hat festgestellt, dass die dermalen und parenchymalen Lymphgefässe primär regelmässig
zum gleichen Lymphknoten führen, welcher bei einer Metastasierung dann auch als erster
befallen wird. Dieser sog. Wächterlymphknoten (Sentinellymphknoten) kann heute identifiziert
und selektiv entfernt werden (Abb. 2). Ist er tumorfrei, sind in über 95% der Fälle auch die
übrigen Lymphknoten des regionalen Abflussgebietes frei. Nicht selten gibt es 2 oder mehrere
Sentinellymphknoten.

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 2 von 6


Abb. 2: Prinzip des
Sentinellymphknotens
peritumoröse oder subareoläre
Injektion eines radioaktiven
Kolloides sowie eines
Blaufarbstoffes. Beide Tracer
wandern in den Lymphbahnen
als erstes zum regionalen
Sentinellymphknoten (meist in
der Axilla), welcher durch seine
Radioaktivität und Blaufärbung
operativ identifiziert und
entfernt werden kann.

( Alle Abbildungen mit Kommentar in


der Bildgalerie unter „Anwenden“)

Hämatogene Metastasierung
Die hämatogene Metastasierung ist entscheidend für die Prognose der Patientin. Mit den heute
zur Verfügung stehenden Mitteln kann in der Regel ein metastasierendes Mammakarzinom nicht
mehr geheilt, aber häufig über längere Zeit (oft Jahre) stabilisiert werden.
Das Mammakarzinom kann auch frühzeitig hämatogen metastasieren „Systemerkrankung“).
Vielfach bleiben hämatogene Fernmetastasen lange stumm und werden erst nach Jahren
manifest. Typisch ist folgender Organbefall in absteigender Häufigkeit:
 Skelett mit osteolytischen und/oder osteoplastischen Metastasen:
o Wirbelsäule, proximaler Femur, Becken, Rippen, Sternum
 Lunge bzw. Pleura
 Leber
 Gehirn
 Auge
 Ovarien und Uterus

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 3 von 6


PRÄVENTION

Primäre Prophylaxe
Eine primäre Prävention ist grundsätzlich möglich durch:
 Vermeidung von Risikofaktoren,
 Einnahme von risikoreduzierenden Substanzen
 Prophylaktische operative Massnahmen

Vermeidung von Risikofaktoren

Gegen die beiden wichtigsten Risikofaktoren sind keine Massnahmen möglich: Alter (RR 18,0)
und weibliches Geschlecht (Risiko ca. 100-mal grösser als beim Mann).

Risikoreduzierende Medikamente

Vier randomisierte Studien zeigen, dass eine Chemoprävention mit sog. selektiven
Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) die Inzidenz des invasiven Mammakarzinoms bei
Risikopatientinnen (familiäre Belastung, Alter, LCIS, atypische Hyperplasie) um ca. 30-56%
reduziert. Am besten untersucht sind Tamoxifen und Raloxifen. Es handelt sich um
Östrogenantagonisten, welche die epitheliale Zellproliferation im Drüsengewebe der Mamma
hemmen.

Die Brustkrebspräventionsstudie P-1 des NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project) zeigte, dass Tamoxifen (z.B. Nolvadex®, Tamec®) 20 mg/d während 5 Jahren das Risiko
eines invasiven Karzinoms um 43% und jenes eines nicht-invasiven Karzinoms um 37% reduziert.

Raloxifen (Evista®) reduziert das Risiko eines invasiven Karzinomes um 56 %. Wie bei Tamoxifen
bezieht sich der Schutz nur auf hormonrezeptorpositive Karzinome.

Die hauptsächlichen Risiken betreffen einerseits thromboembolische Ereignisse. Andererseits ist


bei Frauen über 50 Jahren die Inzidenz des Endometriumkarzinomes unter Tamoxifen mit einem
RR von 3,28 erhöht, da dieser Wirkstoff im Gegensatz zu Raloxifen am Endometrium als Agonist
wirkt.

Wallungen und Beinkrämpfe sind hingegen unter Raloxifen häufiger.

Zur Prävention des Mammakarzinomes bei Männern gibt es keine Daten.

Chirurgisch ablative Prävention


Bei ca. 5 bis 6% aller Mammakarzinompatientinnen lassen sich genetische Mutationen feststellen,
die vor allem die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 betreffen. Frauen, bei denen diese Mutationen
nachgewiesen werden, haben ein deutlich erhöhtes Risiko sowohl für die Erkrankung an einem
Mammakarzinom (BRCA1 50-85%; BRCA2 33-54%) wie an einem Ovarkarzinom (BRCA1 22-
51%; BRCA2 4-21%. Retrospektive wie auch prospektive Studien konnten zeigen, dass die
beidseitige prophylaktische (+/- hautsparende) Mastektomie nach einer Beobachtungszeit von
bis 14 Jahren die Inzidenz des Mammakarzinomes bei diesen Patientinnen um mehr als 90%
senkt.

Eine prophylaktische bilaterale Adnexektomie alleine bei Mutationsträgerinnen von BRCA1


und BRCA2 kann die Inzidenz des primären Mammakarzinomes um 50% senken, jenes des
Ovarialkarzinomes um 96%.

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 4 von 6


Sekundäre Prophylaxe
Im Vordergrund steht das Brustkrebsscreening durch die Mammografie (Abb. 3a+b). Es handelt
sich hierbei um eine Röntgenuntersuchung der Brustdrüsen in zwei Ebenen, mit der eine echte
Frühdiagnose eines Mammakarzinomes noch im subklinischen Stadium möglich ist. Früh
entdeckte Mammakarzinome haben in der Regel eine bessere Prognose und sind häufig einfacher
und schonender zu behandeln als fortgeschrittene Stadien.

Abb. 3a: Klassische Mammographie beidseits; cranio-caudaler Strahlengang;


R = rechte Mamma; L = linke Mamma

Abb. 3b: Klassische Mammographie beidseits; medio-lateraler Strahlengang;


R = rechte Mamma; L = linke Mamma
( Alle Abbildungen mit Kommentar in der Bildgalerie unter „Anwenden“)

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 5 von 6


Bei der sogenannten Screening Mammografie handelt es sich um möglichst flächendeckende
Reihenuntersuchungen bei asymptomatischen Frauen.
Wird die Untersuchung aufgrund von Symptomen oder Veränderungen der Mammae (Schmerzen,
Befunde) indiziert, handelt es sich um eine diagnostische Mammografie.

Grosse randomisierte Studien haben nachgewiesen, dass die Screeningmammografie die


Brustkrebsmortalität bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren um 15 bis 30% reduziert.

Während in weiten Teilen Europas das Mammografiescreening bereits eingeführt ist, trifft dies in
der Schweiz fast nur auf die Französisch sprechenden Kantone zu.

LITERATUR
 ASCO-Richtlinien
http://www.asco.org/guidelines/breast-cancer

 Cuzick J, et al., Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer - 96-month
follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst. 2007 Feb 21;99(4):272.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17312304

 Harris JR, Lippmann ME, Morrow M, Osborne CK (Eds). Diseases of the breast. 4th edition
2010; Lippincott, Williams & Wilkins.

 Kreienberg R, Jonat W, Volm T, Möbus V, Alt D Hg. Management des Mammakarzinomes, 4.


Auflage 2010; Springer Verlag.

 Nelson HD et al., Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:727
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2972726/pdf/nihms225194.pdf

 Up to Date® searche: uptodate.com

Helfen Sie uns mit Ihrem Kommentar, Struktur und Inhalt des Kapitels zu
verbessern. Schicken Sie uns einfach ein Mail. Für Ihre Bemerkungen, die anonymisiert werden,
sind wir Ihnen dankbar.

EGONEbasic Mammakarzinom: Ausbreitung und Prävention 6 von 6