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EGONEbasic GYNAECOLOGY Script G10E

für Medizinstudierende Release:


© Autoren: alle Rechte vorbehalten 2013/14

Version:
6
MAMMAKARZINOM
THERAPIE - NACHSORGE Date:
26.11.2014

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Autoren: W. JonatKiel, C. MundhenkeKiel, R. KreienbergUlm , R. A. SteinerBad Ragaz,


M. K. FehrFrauenfeld, J.-F. DelaloyeLausanne

THERAPIE
Seit mittlerweile mehreren Jahrzehnten wird nicht mehr „nur“ operiert. Hinzu kamen vielfältige
Möglichkeiten zur adjuvanten sowie zur wirksamen palliativen Behandlung.

Die Herausforderung liegt heute nun darin, mehrere Therapie-Modalitäten, auch beispielsweise
mehrere Medikamentengruppen, geschickt zu kombinieren und zu staffeln.
Entsprechende Änderungen erfuhr hierdurch die Strategie der chirurgischen Lokaltherapie,
indem heute der chirurgische Eingriff sich als ein Baustein einfügt in das therapeutische
Gesamtkonzept.

Die moderne Therapieplanung beim Mammakarzinom erfolgt auf die Patientin und auf die
individuellen Merkmale des Tumors exakt abgestimmt, wobei allgemeine Therapieschemata
die Leitlinien (von individuell begrenztem Wert) bilden.

Den Weg zur individuellen Therapieentscheidung weist, neben der allgemeinen klinischen
Situation und dem Allgemeinzustand der Patientin, eine ganze Reihe klinischer,
morphologischer, immunhistochemischer und molekulargenetischer
Tumormerkmale.

Eine somit unentbehrliche Grundlage für das moderne (meist multimodale) Vorgehen bilden:
 Menopausenstatus; sowie Alter bei Erstdiagnose
 Axillärer Lymphknotenstatus (TNM)
 Tumorgrösse (TNM)
 Histologischer Typ (WHO), Grading (G), Lymph-Hämangiose, ggf. Proliferationsmarker
 Vorliegen von Fernmetastasen (TNM)
 Hormonrezeptorstatus (ER, PR); sowie der Her-2/neu Status
 Ggf. molekulare prognostische/prädiktive Marker

Alle diese Tumormerkmale zusammen in ihrer Konstellation definieren die Zugehörigkeit einer
Patientin zu einer bestimmten prognostischen Subgruppe.

Für die einzelnen Subgruppen bemühen sich in Konsensuskonferenzen internationale


Spezialisten regelmässig, die publizierten Daten zu entflechten und die Therapieleitlinien
weiter zu verfeinern.

EGONEbasic Mammakarzinom – Therapie - Nachsorge 1 von 14


Aller bekannter Prognose- und Therapiefaktoren zum Trotz wartet die Tumorbiologie dieses
Karzinoms immer mal wieder mit Überraschungen auf - und mit unerwartet positiven, aber
auch unerwartet negativen Therapieverläufen ist immer zu rechnen.

Vier Ausgangslagen der Therapie können schematisch definiert


werden

Operables Karzinom (v.a. „early breast cancer“)


Synonym: früher auch als primäres Mammakarzinom bezeichnet.

Oft präsentiert sich das Mammakarzinom in einem noch operablen Stadium, ohne
erkennbare Fernmetastasen. Die initiale Therapie ist, ggf. nach präoperativer
chemotherapeutischer Tumorverkleinerung, eine Operation. Sie wird obligat gefolgt von der
adjuvanten Therapie (Chemotherapie u/o Hormontherapie u/o Immuntherapie u/o
Bestrahlung).

Primär inoperables, lokal fortgeschrittenes Karzinom


Erstdiagnosen im lokal-fortgeschrittenen Stadium sind seltener. Initial erfolgt in der Regel
eine systemische Therapie. Weitere Therapiemodalitäten folgen nach.

Metastasierendes Mammakarzinom

Üblicherweise besteht keine kurative, sondern nur eine palliative. Es steht die Erhaltung der
Lebensqualität im Vordergrund. Nach Möglichkeit wird auch eine Lebensverlängerung
angestrebt. Um eine effiziente und dennoch möglichst nebenwirkungsarme Therapieform
wählen zu können, ist grundsätzlich die Kenntnis detaillierter tumorbiologischer Merkmale
notwendig (Bestimmung des Hormonrezeptorstatus [ER, PR] und des Her2-Status).

Lokoregionäres Rezidiv ("Lokalrezidiv")


Bei Lokalrezidiven [Brust, Thoraxwand] bzw. bei loko-regionärer Metastasierung [regionäre
Lymphknotenstationen], werden zunächst die sämtlichen lokalen Therapiemöglichkeiten
ausgeschöpft (Re-Operation, Bestrahlung). Erneut kann zudem eine Systemtherapie indiziert
sein.

A) OPERATIVE EINGRIFFE

Die Therapie des Mammakarzinoms ist multimodal. Die verschiedenen Fachdisziplinen


wirken zusammen.

Die chirurgische Strategie beim Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzehnten
fundamental verändert. Favorisierte man noch um 1980 die modifizierte radikale Mastektomie
als sicheres Standardverfahren, so wird heute der Spielraum der individuellen Konstellation
ausgenutzt, um den Therapieentscheid differenziert zu treffen. Der Organverlust kann
heute oft vermieden werden, und zwar, ohne Abstriche bei der Überlebensrate in Kauf nehmen
zu müssen.

Die heutigen Operationsverfahren in Kombination mit der adjuvanten Therapie erzielen


lokale Erkrankungsfreiheit bei minimisiertem körperlichem Integritätsverlust.

Alle operativen Verfahren werden ergänzt durch die adjuvanten Therapie-


modalitäten, deren Zusammenstellung individuell an die Risikokonstellation angepasst
erfolgt.

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Als adjuvante Therapie wird eine Behandlung nach chirurgischer Exzision des Primärtumors
bei fehlenden Fernmetastasen verstanden. Es handelt sich um eine prophylaktische
Therapie zur Senkung des Rezidivrisikos.

Hier eine Übersicht über die möglichen adjuvanten Therapieformen (die genaue
Beschreibung folgt in den nächsten Abschnitten):

Adjuvante Radiotherapie (RT)  RT des Restdrüsenkörpers


 RT der Lymphabflusswege bei befallenen Lymphknoten
 RT der Thoraxwand (nur nach Mastektomie bei hohem
Risiko für ein Thoraxwandrezidiv)
Adjuvante Chemotherapie  Polychemotherapie
Adjuvante Hormontherapie  selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM)
 Aromatasehemmer in der Postmenopause
 Ggf. GnRH-Analoga in der Prämenopause
Adjuvante Immuntherapie  Bei Her2-positiven Tumoren senkt der monoklonale
Antikörper Trastuzumab die Rezidivrate.

A-1) Operatives Vorgehen an der Brust

A-1.a) Die brusterhaltende Operation (BET)

Nach Möglichkeit wird heute brusterhaltend operiert. Die Machbarkeit eines


brusterhaltenden Eingriffs hängt entscheidend ab von der Relation zwischen
Brustgrösse und dem zu resezierenden Gewebeareal: Nur wenn genügend
Restdrüsengewebe bestehenbleibt, ist ein Resultat ohne wesentliche Brustdeformation zu
erwarten. Nur dann kann ein solches Vorgehen überhaupt angeboten werden.

Überblick:

1. Initial in besonderen Fällen Reduktion der Tumorgrösse vor Operation: sogenanntes


Down-Staging. Durch eine neo-adjuvante Systemtherapie, typischerweise durch eine
Chemotherapie, kann präoperativ eine Optimierung der Grössenrelation zwischen Tumor-
und Brustvolumen angestrebt werden.

2. Lumpektomie bzw. Segmentektomie bzw. Quadrantektomie („brusterhaltender


Eingriff“) ...

3. ... einschliesslich axillärem Lymphknoten-Staging [siehe A-2].

4. Anschliessend obligat: Adjuvante Radiotherapie des Restbrustdrüsenkörpers und je


nach Ausmass des Lymphknotenbefalls ggf. der Lymphabflussgebiete.

5. Individuell: Adjuvante Systemtherapie (Hormontherapie, Immuntherapie,


Chemotherapie).

A-1.b) Die Mastektomie - Synonym: Ablatio

 indiziert bei ausgedehnten sowie bei multizentrischen Tumoren


 indiziert bei kleiner Brust (aus operationstechnischen bzw. kosmetischen Gründen)
 indiziert bei Wunsch der Patientin

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Überblick:

1. Mastektomie ...
Bei der Mastektomie wird die Pektoralisfaszie mit dem darüber liegenden Brustgewebe
entfernt. Der Pektoralismuskel bleibt erhalten.

2. ... einschliesslich axillärem Lymphknoten-Staging [siehe A-2].

3. Anschliessend in Hochrisikosituationen: Adjuvante Radiotherapie der Thoraxwand.

4. Individuell: Adjuvante Systemtherapie (Hormontherapie, Immuntherapie,


Chemotherapie).

A-2) Operative Intervention an der Axilla

Pflicht ist die histologische Klärung eines möglichen Lymphknotenbefalls der Axilla und ggf.
darauf basierend eine Lymphonodektomie im Level I und II der Axilla - bei
brusterhaltender OP genau wie bei Mastektomie!

 Zum Abschluss der Primärtherapie (d.h. vor Beginn der adjuvanten Therapie) hat der
Lymphknotenstatus in der Axilla bekannt zu sein
 Ziel der axillären Lymphonodektomie bei befallenen Lymphknoten ist die Verminderung
axillärer Rezidive! Bislang gibt es jedoch keine Daten, die ein verbessertes Überleben nach
Axilladissektion belegen würden.

Zur Wahl zwei Verfahren:

A-2.a) die komplette axilläre Lymphonodektomie = die Axilladissektion


(ALND: axillary lymph node dissection)

Die Lymphknotenausräumung - im Level I und II (mind. 10 LK.), bei klinischem Befall kann
bereits primär erfolgen. Nach Möglichkeit sollte bei klinisch auffälligen Lymphknoten vor einer
weitergehenden Entscheidung über die operative Therapie eine Feinnadelpunktion für eine
zytologische Untersuchung erfolgen. Spätestens ab 3 befallenen SLN ist die ALND Standard bei
einer brusterhaltenden Operation und ab 1 befallenem SLN bei gleichzeitiger Mastektomie.

Die axilläre Lymphonodektomie ist allerdings für ihre eingreifenden Konsequenzen bzw.
Nebenwirkungen bekannt:
* Leichtes, intermittierendes Armlymphödem [gegen 20%]
* Schweres, invalidisierendes Armlymphödem [gegen 3%]
* Schultermobilitätsstörungen
* Hautareale der Oberarmrückseite mit Hyposensibilität u/o Schmerzsyndrom

A-2.b) die Sentinel-Lymphknotenbiopsie

Der selektivere, schrittweise Ansatz basiert daher auf folgenden Annahmen:


 Der Lymphabfluss bei kleinen Mammakarzinomen ist diszipliniert: er erfolgt zunächst in
nur eine erste, der Tumorlokalisation eng verbundene Lymphknotengruppe. Diese erste
Lymphknotengruppe in Abflussrichtung wird bezeichnet als Sentinel-Lymphknoten
(= Pförtner-/ Wächter-LK.).
 Zeigen sich die Sentinel-Lymphknoten bioptisch "tumorfrei", ist kein Befall der weiteren
(nachgeschaltet in Abflussrichtung liegenden) axillären Lymphknoten zu erwarten. Somit
brauchen diese nicht entfernt zu werden, wodurch die Morbidität der Axilladissektion
entfällt.

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Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist heute Therapiestandard, wobei eine korrekte
Indikationsstellung unerlässlich ist.
Als die typische Indikation für eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie gilt das unifokale
Mammakarzinom, < 5 cm Durchmesser, bei klinisch nodal-negativer Patientin.

Durchführung:
Vor der Operation wird Technetium 99 markiertes Humanalbumin peritumoral eingespritzt. Eine
anschliessende Lymphszintigraphie detektiert den individuellen Verlauf des (axillären oder
parasternalen) Lymphabflusses und die ersten involvierten Lymphknoten. Diese werden
intraoperativ mit einem Gammadetektor aufgesucht. Intraoperativ wird zudem blauer,
lipophiler Farbstoff peritumoral injiziert (kombinierte Detektionsmethode), was die
Treffsicherheit optimiert. Als Sentinel-Lymphknoten gelten prinzipiell alle intraoperativ
entdeckten radioaktiven und/oder blaugefärbten Lymphknoten. Von diesen werden maximal 2-
3 exzidiert, die die stärkste Speicherung der Tracer zeigen.
Diese SLN werden dann histologisch untersucht:
 Alle exzidierten Sentinel-Lymphknoten werden postoperativ nochmals minutiös (multiple
Schnitte) nachuntersucht auf: Makrometastasen (> 2mm) bzw. Mikrometastasen (0.2 – 2
mm) bzw. auch Einzeltumorzellen.
 Der nachträgliche Fund von Metastasen in Sentinel-Lymphknoten führt zu einer erneuten
Operation der Patientin  nun "doch" Axilladissektion (bei > 2 befallenen SLN und BET
oder > 0 befallenen SLN bei einer Mastektomie).

A-3) Der plastisch-rekonstruktive Eingriff


Der Brustaufbau kann als integrierter Teilschritt erfolgen (kombinierte Operation), oder als
separater Teilschritt (Rekonstruktion im Intervall). Beide Verfahren haben individuelle Vor-
und Nachteile, so auch psychologischer Art. Techniken: [siehe Anhang].

 Oft lässt die onkologische Sicherheit eine kombinierte Operation zu, wobei direkt
anschliessend an den Eingriff zur Tumorresektion (auch bei Rezidiv-tumoren) der primäre
Brustaufbau durchgeführt wird. Erwiesenermassen ist die Morbidität beim primären
Brustaufbau nicht höher, als bei Rekonstruktion im Intervall. Die Wiederherstellung der
körperlichen Integrität und Ästhetik können im selben Eingriff erreicht werden, wie die
lokale Tumorkontrolle.

THERAPIEBAUSTEIN B): MEDIKAMENTE

Medikamente finden beim Mammakarzinom vielfältige Verwendung zwecks:


 adjuvanter Therapie - zur Herabminderung des Metastasenpotentials
 Therapie vorhandener Metastasen

Medikamente entfalten ihre Wirkung systemisch im ganzen Körper: So kann Einfluss auf die
Tumorzellen subklinischer ("noch unerkannter") und auch bereits manifester Metastasen
genommen werden.

Zum Einsatz gelangen können Chemotherapeutika, verschiedene Medikamentengruppen


für eine Hormontherapie = endokrine Therapie, und unter bestimmten Bedingungen
monoklonale Antikörper = Immuntherapie.

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Chemotherapie --- die gebräuchlichsten (aktivsten) Zystostatikagruppen

Anthrazykline Doxorubicin, Epirubicin


Taxane Paclitaxel, Docetaxel
Alkylantien Cyclophosphamid
Antimetabolite 5-Fluorouracil, Methotrexat, Capecitabine, Gemcitabine
Vincaalkaloide Vinorelbin

Anthrazykline bilden die klar wichtigste Zytostatikagruppe beim Mammakarzinom; sie


erzielen in Polychemotherapie-Schemen den grössten Benefit.
Beachte: Anthrazykline und Taxane führen in der Regel zur Alopezie ( rechtzeitige
Instruktion der Patientin im Gebrauch von Kopftüchern bzw. einer Perücke).

Hormontherapie --- die gebräuchlichsten Substanzgruppen

SERM = Hemmen kompetitiv die Östrogenrezeptoren, d.h. entfalten


Selektive eine peripher-antiöstrogene Wirkung.
Östrogen-Rezeptor
Modulatoren Das Nebenwirkungsprofil ist teils altersabhängig; -
besonders relevant:
i. Endometriumkarzinom [da SERM am Endometrium
partiell östrogen-agonistisch wirken;  G12A ]
ii. thromboembolische Ereignisse
iii. klimakterische Wallungen
Aromatasehemmer Hemmen intrazellulär die Östrogensynthese.
Indikation: nur in der Postmenopause.
GnRH-Analoga Supprimieren reversibel die ovarielle Östrogenproduktion in
der Prämenopause.
Reine Östrogen- Führt zu einer vollständigen Östrogenblockade. Indikation
antagonisten nur in der Postmenopause.

B-1) Die adjuvante medikamentöse Therapie

Hierbei richtet sich die Therapiewahl nach dem Her2-Status, nach dem
Hormonrezeptorstatus, nach dem Menopausestatus, und nach der Risikosituation
(Rezidivrisiko).

Wenn das Tumorgewebe immunhistochemisch Hormonrezeptoren exprimiert, entfaltet die


Sequenz von Chemotherapie und nachfolgender Hormontherapie eine additive Wirkung
(umso stärker, je stärker diese Hormonrezeptoren exprimiert sind).

B-1.a) Medikamentöse adjuvante Hormontherapie

 Wirksam nur bei Hormonsensitivität des Tumors (ER- u/o PR-positiv)!


 Entfällt - da unwirksam - beim hormonrezeptor-negativem Mammakarzinom.
 Der Benefit besteht unabhängig vom Alter der Patientin und unabhängig von einer ggf.
zusätzlich durchgeführten Chemotherapie.

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Hormonsensitives [ER-positives] Mamma-CA mit hohem Rezidivrisiko:

Sequenz:
 Adjuvante Chemotherapie [siehe. B-1.b]
 Dann adjuvante Hormontherapie (Modus gemäss Menopausenstatus)

Hormonsensitives [ER-positives] Mamma-CA mit niedrigem Rezidivrisiko:

 Alleinige adjuvante Hormontherapie (Modus gemäss Menopausenstatus)

Adjuvante endokrine Therapie bei prämenopausalen Frauen:

 SERM-Monotherapie ist Standard, zumal hierdurch sich bei menstruierenden Frauen


das Endometriumkarzinom-Risiko nicht erhöht.
 Ob zusätzlich bei prämenopausalen Frauen eine ovarielle Suppression (durch
Ovarektomie / durch GnRH-Analoga) zu einer Verbesserung des Überlebens führt, wird
derzeit in Studien geprüft.

Empfohlene adjuvante endokrine Therapie bei postmenopausalen Frauen:

Option I Option II
 Sequentielle Therapie SERM (z.B.  Aromatasehemmer für 5 Jahre
Tamoxifen®) für 2-3 Jahre
 gefolgt von einem Aromatasehemmer für
weitere 2-3 Jahre.

Situationen mit hohem Rezidivrisiko


Hier verspricht eine Verlängerung der Hormon-Therapiedauer über 5 Jahre hinaus eine
weitere Reduktion der Rezidivrate. Eine solche Verlängerung der Hormontherapie auf über 5
Jahre und mehr, ist für Tamoxifen® erfolgreich überprüft worden.

B-1.b) Adjuvante Chemotherapie

 Indiziert bei hohem Rezidivrisiko. Benefit hierbei unabhängig von (eventuell


zusätzlicher) adjuvanter Hormontherapie, jedoch z.T. altersabhängig.
o Adjuvante Chemotherapie reduziert die jährliche Brustkrebsmortalität bei Frauen < 50
Jahren um 40%, und bei 50-70-jährigen Frauen um 20%.
 Eine adjuvante Chemotherapie rechtfertigt sich bei niedrigem Risiko nicht. Dies
wegen des zu geringen Benefits im Vergleich zu den akuten und den Langzeit-
Nebenwirkungen einer Chemotherapie (wie z.B. sekundäre Leukämie, Herzinsuffizienz
durch Anthrazykline, etc.).
 Durchführung gemäss einem der diversen, standardisierten Behandlungsschemata.

Hormonsensitives [ER-positives] Mamma-CA mit hohem Rezidivrisiko:

Sequenz:
 Adjuvante Chemotherapie
 Dann adjuvante Hormontherapie [siehe B-1.a]

Hormonrezeptor-und HER-2/neu negatives Mamma-CA mit hohem Rezidivrisiko:

 Alleinige adjuvante Chemotherapie

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B-2) Die neo-adjuvante Chemotherapie

 Neo-adjuvante Chemotherapie (vor anschliessender Operation) wird eingesetzt beim


nicht-metastasierenden (!), lokal fortgeschrittenen aber operablen
Mammakarzinom. Ziel ist die präoperative Tumorverkleinerung durch Chemotherapie, um
ein besseres kosmetisches Resultat bei der Operation erreichen zu können und eine
bessere Verlaufskontrolle des Ansprechens zu haben. Die Risikoreduktion ist dieselbe, als
wenn die Chemotherapie nach der Operation durchgeführt wird.

B-3) Medikamentöse Therapieoptionen in der Palliativsituation

 [siehe E]

THERAPIEBAUSTEIN C): IMMUNTHERAPIE

C-1) Die adjuvante Immuntherapie

Beim Her2-positiven Tumor vermag die Immuntherapie mit dem monoklonalen Antikörper
Trastuzumab - verabreicht für die Dauer eines Jahres - die Rezidivrate um mindestens 40% zu
senken.

C-2) Die palliative Immuntherapie


 [siehe E3]

THERAPIEBAUSTEIN D): STRAHLENTHERAPIE

Generelle Hinweise
 Eine simultane Applikation von Zystostatika und Strahlentherapie (im Sinne einer
kombinierten Radio-Chemotherapie) muss beim Mammakarzinom vermieden werden.
Der sequentielle Einsatz der zwei Therapiemodalitäten ist hingegen problemlos.
 Unproblematisch und zulässig ist eine simultane endokrine Therapie (SERM oder
Aromatasehemmer) zu einer Radiotherapie.

D-1) Die Strahlentherapie nach brusterhaltender Therapie

Die postoperative Bestrahlung der Restbrust ist integraler Teil der brusterhaltenden
Therapie. Sollte keine Möglichkeit zur postoperativen Bestrahlung bestehen, so ist die
Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie kritisch zu hinterfragen.

Beim Mammakarzinom beträgt nach einer brusterhaltenden Operation das Lokalrezidiv-Risiko


15-40% (je nach Stadium). Strahlentherapie reduziert dieses Risiko auf 5-10%! Das 20-Jahres-
Überleben ist identisch, ob eine brusterhaltende Chirurgie plus Radiotherapie des
Restdrüsenkörpers, oder ob eine Mastektomie durchgeführt wird.

Der Standpunkt, dass eine primäre Mastektomie mit Brustaufbau bezüglich Tumorkontrolle
oder Überleben vorteilhafter sei, als ein brusterhaltendes Vorgehen mit anschliessender
Radiotherapie, gilt als widerlegt.

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Die Strahlendosis im Rahmen des brusterhaltenden Therapiekonzeptes wird innert 5 Wochen
appliziert in täglichen Therapiesitzungen. Von den Patientinnen werden die kosmetischen
Resultate bei brusterhaltender Therapie als gut bis sehr gut beurteilt. Hypofraktionierte
Schemata werden aktuell noch in weiteren Studien untersucht und könnten zukünftig eine
kürzere und ggf. verträglichere effektive Alternative sein.

D-2) Die Strahlentherapie in Hochrisiko-Situationen nach


Mastektomie

Nach Mastektomie besteht in folgenden Situationen ein erhebliches (je nach Stadium über
50%iges) Risiko für ein loko-regionäres Rezidiv:
 bei ausgeprägtem axillärem Lymphknotenbefall (> 4)
 bei grossem Tumordurchmesser (> 5 cm).

Der Begriff lokoregionäres Rezidiv umfasst:


 Intramammäres Rezidiv
 Thoraxwandrezidiv
 axilläres Lymphknoten- oder Hautrezidiv
 supra/infraclaviculäres Lymphknotenrezidiv

Durch Strahlentherapie kann die Rate an Thoraxwand- und Lymphknotenrezidiven gesenkt


werden (Reduktion der erwarteten Rezidive auf einen Viertel). Die Strahlentherapie
erfolgt je nach Situation mit eher hohen Einzeldosen in kürzerer Zeit.

Radiotherapeutisches Ziel ist die lokale Tumorkontrolle.

D-3) Die palliative Strahlentherapie


 [siehe E4]

THERAPIEBAUSTEIN E): PALLIATIVE THERAPIE

Beim Vorliegen von multiplen Fernmetastasen geht es, insbesondere medikamentös, um


Erhaltung der Lebensqualität, da keine Heilung zu erreichen ist.

E-1) Palliative endokrine Therapie

Indikation
 Metastasierende hormonrezeptor-positive Mammakarzinome
 Nach Möglichkeit sollten die endokrinen Schritte in der Palliation sequentiell erfolgen und
wenn klinisch möglich eine endokrine Therapie einer Chemotherapie vorgezogen werden.

Die palliative endokrine Therapie bei prämenopausalen Frauen:


 SERM-Monotherapie.
 Eine besonders starke Tumorhemmung erzeugt bei hormonempfindlichen Tumoren eine
SERM-Gabe in Kombination mit einer hormonablativen Therapie (Ovarektomie
oder ovarielle Suppression mit GnRH-Analoga).
 Bei Therapieversagen kann in der vorgenannten Kombination mit GnRH-Analoga der
SERM ersetzt werden durch einen Aromatasehemmer*.
 Kommt es wiederum zu Tumorprogredienz, kann der Aromatasehemmer ersetzt
werden durch einen reinen Östrogenantagonisten* (Fulvestrant).

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* Prämenopausal wirkt die Therapie mit einem Aromatasehemmer bzw. mit einem
Östrogenantagonisten nur bei Suppression der endogenen Hormonproduktion (das heisst, bei
chirurgischer Ovarektomie oder ovarieller Suppression mit GnRH-Analoga).

Die palliative endokrine Therapie bei postmenopausalen Frauen:


 Postmenopausal ist ein Aromatasehemmer palliative Therapie der Wahl.
 Bei Progredienz kann auf eine Kombination von Exemstan und Everolimus oder das Anti-
Östrogen Fulvestrant umgestellt werden.

E-2) Palliative Chemotherapie

Indikationen:
 rasche Tumorprogression
 ausgedehnte Metastasierung in parenchymatöse Organe („visceral crisis“ - z.B.
Lebermetastasen; Lungen-metastasen; Knochenmarkskarzinose)
 das metastasierende hormonrezeptor-negative Mammakarzinom

E-3) Palliative Immuntherapie

Bei Mammakarzinomen mit Überexpression des Her2 kann eine Immuntherapie mit dem
monoklonalen Antikörper Trastuzumab erfolgen.
 Alleinige Immuntherapie: Ansprechrate rund 20%.
 Trastuzumab in Kombination mit Zytostatika (v.a. Taxane, Vinorelbin) erreicht
Ansprechraten um 70% (wie sonst nur mit toxischen Polychemotherapien zu erreichen).
 Trastuzumab in Kombination mit antiöstrogener Therapie ist deutlich weniger effektiv und
bleibt Einzelfällen vorbehalten.

Nach Progress unter Trastuzumab kommen weitere HER-2/neu gerichtete Schritte in Frage. So
kann weiter die Kombination von Trastuzumab, Pertuzumab und Docetaxel mit guten
klinischen Ansprechraten gegeben werden. In der weiteren Linie kann auch die neue Substanz
TDM1 (Kadcyla) mit gutem Ansprechen und guter Verträglichkeit gegeben werden.

Immuntherapie ist eine wichtige Therapieoption in der Palliation beim Her2-positiven,


metastasierenden Mammakarzinom.

E-4) Die palliative Strahlentherapie

Lokalrezidive können kurativ angegangen werden. Ziel ist eine lokale Tumorkontrolle, aber
auch die Schmerzlinderung am Ort der Not.

Von besonderem Stellenwert ist die Palliation bei alleiniger ossärer Metastasierung, da
namentlich bei Absenz von Viszeralmetastasen der Krankheitsverlauf sehr lang sein kann. Bei
ossären Beschwerden kann die Kurzzeitbestrahlung in ¾ der Situationen eine
Schmerzlinderung erreichen.

Wichtige weitere palliative Indikation für Radiotherapie sind Hirnmetastasen (durchzuführen


unter Kortikoid-Schutz gegen perifokales Hirnödem!).

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NACHSORGE
Nach der Therapie die Nachsorge!

Ziel der Nachsorge:


I. Erfassen des Lokalrezidivs
II. Erfassen eines allfälligen Zweitkarzinoms auf der Gegenseite
III. Erfassen von Nebenwirkungen durch die adjuvante Therapie, welche gelindert werden
können
IV. Abklären von Beschwerden, welche auf das Vorliegen von Fernmetastasen hindeuten
könnten.
V. psychosoziale Betreuung.

Ärztliche Nachkontrollen erfolgen im ersten und zweiten Jahr alle 3 bis 6 Monate; – danach
bis im fünften Jahr etwa halbjährlich; – danach jährlich.

Nachsorgekonsulation
 Symptome erfragen und ggf. abklären.
 Klinische Untersuchung: Exakte loko-regionäre Statusuntersuchung (im Stehen und im
Liegen) einschliesslich der Gegenseite (!).
 Mammographie jährlich.

 sofern keine Symptome: kein Labor; kein CA 15-3; kein Thoraxbild; kein Abdomen-
Sono; kein Skelett-Szintigramm.

ANHANG

Spezielles zur Therapie von Metastasen

 Solitäre Hirnmetastasen oder epidurale Metastasen: wenn möglich Operation, dann


Bestrahlung.
 Multiple Hirnmetastasen: Sofortbehandlung mit Steroiden zur Verminderung des
perifokalen Ödems. Dann Ganzhirnbestrahlung.
 Schmerzhafte Skelettmetastasen: Adäquate medikamentöse Schmerztherapie. Sehr
effizient für die Schmerzlinderung ist die Radiotherapie.
 Frakturgefährdete, gewichttragende Skelettabschnitte müssen ev. osteosynthetisch
stabilisiert werden. Bei osteolytischen Skelettmetastasen werden Bisphosphonate oder
spezif. Antikörper eingesetzt (monatliche Infusion), was die Progression der
Skelettzerstörung bremst. Bisphosphonate können somit pathologische Frakturen
verhindern und tragen zur Schmerzlinderung bei. Sie sind auch wirksame Therapie gegen
die paraneoplastische Hyperkalzämie.

Vertiefung zu den Operationstechniken zur Mamma-Rekonstruktion

Aus ästhetischem Blickwinkel beschäftigt den Operateur folgendes:


 Ausgleich des Hautdefizits.
 Wiederherstellung der Brustkontur.
 Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes.
 Nötigenfalls Herstellung der Symmetrie durch Angleichung der Gegenseite (nach 4-6
Monaten).

Mit allen verfügbaren Techniken ist es noch nicht möglich, den Mamille-Areola-Komplex mit
sämtlichen Strukturen nachzubilden. Verwendet werden dabei z.B. Vollhauttransplantate aus
pigmentierten Hautarealen (wie den Labien). Die Rekonstruktion der Drei-Dimensionalität der
Mamille ist sehr anspruchsvoll.

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Die vom Operateur verwendeten Rekonstruktionstechniken sind zahlreich; die
häufigsten sind hier aufgezählt:

 Silikon-Prothesen Implantation:
Vorausgesetzt wird ein ausreichender, gut durchbluteter Hautmantel. Das Implantat wird
je nach Ausgangslage subpektoral gelegt. Nachteil der Silikonprothesen: Erhöhte
Kapselfibrosenbildung nach Bestrahlung.
 Implantation einer Expander-Silicon-Prothese:
Bei straffen Hautverhältnissen muss zunächst, nach Massgabe der gesunden Brust, eine
Aufdehnung der Haut erfolgen, um später das Prothesenvolumen decken zu können.
Üblicherweise in einem zweiten Operationsschritt (nach 2-3 Monaten) wird die Expander-
Prothese ersetzt durch eine definitive Silikon-Prothese.
 Lappenplastiken:
Der bisherige Narbenverlauf und der Körperbau haben Einfluss auf die Operationstechnik.

Hinweis: Es bestehen Unterschiede der Indikation und der Technik zwischen


Hautlappenplastiken, muskulo-faszialen Lappenplastiken und muskulo-kutanen
Lappenplastiken, besonders auch im Hinblick auf die zusätzliche Unterfütterung mit einer
Silikon-Prothese.

Als spezielle Verfahren seien zudem erwähnt:

 Der TRAM-Flap (Transvers Rectus Abdominis Muscle Flap)


Abdominal wird ein Gewebeblock von Haut, Fett und Musculus rectus abdominis gestielt
(an der A. epigastrica superior) und dann homo- oder kontralateral nach cranial
geschwenkt.

 Freie Lappenplastik
Ein kombinierter Gewebeblock (wie oben beschrieben) kann sogar vaskulär abgesetzt
werden. Er lässt sich dann im Brustbereich frei positionieren – hierzu wird er wieder
mikrovaskulär unter dem Mikroskop z.B. an die A. et V. mammaria interna anastomosiert.

 Gestielter Latissimus dorsi Lappen (ein muskulo-kutaner Lappen).

Vertiefung zur bildgebenden Diagnostik beim Mamma-Karzinom


Mammographie
Sie erfordert spezielle technische Voraussetzungen bezüglich der Strahlenqualität, der
Einstelltechnik und des Bildaufzeichnungssystemes. Nötig macht dies der Aufbau der
weiblichen Brust, welche nur aus Weichteilgewebe besteht; - die Unterschiede der
Strahlenschwächungen zwischen den Gewebsanteilen sind entsprechend gering.
Mikroverkalkungen von 0.1 mm Grösse müssen abgebildet und erkannt werden können.

Da die Brust einen Kegel darstellt, muss sie komprimiert werden, was von den Frauen häufig
als unangenehm empfunden wird. Die Kompressionseinrichtung ist wichtig, um die Brust zu
fixieren und Bewegungsartefakte zu vermeiden.

Durch die Kompression soll der Kegel zum Kubus werden, so dass die Kontraste
ausgeglichener sind.
Mammographisch kann sich das Karzinom als eine Gruppe von Mikroverkalkungen bzw. als
Verdichtung darstellen, typischerweise als Sternfigur mit "Krebsfüsschen"

Mamma-Sonographie
Sie wird mittels linearer Sonde mit einer Frequenz von 11-13 mHz durchgeführt. Das
Mammakarzinom ist meistens eine echoarme, unscharf begrenzte Läsion mit Zerstörung der
Cooperschen Ligamente und teilweiser Schallauslöschung.

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Vertiefung zur stereotaktischen Biopsiemethode

Bei nicht palpablen und sonographisch nicht darstellbaren, suspekten Veränderungen in der
Mammographie (suspekte Mikrokalk-Gruppe, suspekte Verschattung), ist die stereotaktische
Brustbiopsie die Methode der Wahl!

Dabei liegt die Patientin in Bauchlage auf einem speziellen Röntgentisch und lässt die
betroffene Brust durch eine Öffnung hängen, sodass die Brust von allen Seiten zugänglich ist.
Die hängende Brust wird auf einer digitalen Röntgenplatte komprimiert und mit einer
schwenkbaren Röntgenröhre werden Mammographien aus verschiedenen Winkeln angefertigt.
Aufgrund der verschiedenen Winkel kann der Computer die Tiefe und genaue Lage der Läsion
errechnen (Sterotaxie).

Die mit dem Computer verbundene Biopsienadel erhält nun die genauen Koordinaten der
Läsion und wird diesen entsprechend - in Lokalanästhesie - in die Brust eingeführt. Durch
Vakuumaspiration wird Gewebe in den Hohlraum der Biopsienadel eingesaugt und dann mittels
Schneiderohr abgetrennt (Gewebezylinder) - zwecks histologischer Abklärung. Läsionen bis 1
cm Durchmesser können entfernt werden

STADIENEINTEILUNG (Hinweis: bewusst gekürzt und vereinfacht!)

Primärtumor

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden


T0 Kein Nachweis eines Primärtumors
Tis Duktales Carcinoma in situ
(DCIS)
Tis M. Paget der Mamille (Adenocarcinoma in situ der Epidermis), bei M.
(Paget) Paget assoziiert mit Tumor (invasiver M. Paget) gilt für die Klassifikation
die Grösse des darunterliegenden Tumors!
T1 Mikroinvasion (Unterstadium T1mic: max. 1 mm) oder Invasion
> 1mm bis max. 20 mm (Unterstadien T1a-c).
T2 Tumordurchmesser 20.1 - 50 mm
T3 Tumordurchmesser > 50 mm
T4 T4a Tumor infiltriert die Brustwand (M. pectoralis major zählt nicht als
Brustwand)
T4b Hautödem (Peau d’orange) oder Ulzeration der Haut oder Satelliten-
Hautmetastasen der ipsilateralen Brust
T4c T4a und T4b liegt zusammen vor
T4d inflammatorisches Mammakarzinom

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Regionale Lymphknoten gemäss histopathologischem Befund

pN0 histologisch keine axillären Lk-Metastasen


pN1 pN1mi Mikrometastase 0.2mm – 2mm
pN1a Metastasen in 1 bis 3 axillären Lk.
pN1b mikroskopische Metastase in Mammaria interna Lk. entdeckt durch
Sentinel-Lymphknotenbiopsie, jedoch klinisch nicht detektierbar
pN1c pN1a und pN1b liegen zusammen vor
pN2 pN2a Metastasen in 4-9 axillären Lk. (mindestens eine > 2mm)
pN2b klinisch vorliegende Mammaria interna Lk-Metastase ohne axilläre
Lymphknotenmetastase
pN3 pN3a Metastasen in 10 oder mehr axillären Lk. (mindestens eine > 2mm) oder
infraclavikuläre Lk-Metastase
pN3b klinisch detektierbare ipsilaterale Mammaria interna Lk-Metastase plus
befallene axilläre Lk.; oder mehr als 3 positive axilläre Lk. plus
mikroskopische Mammaria interna Metastase, welche durch Sentinel-
Lymphknotenbiopsie nachgewiesen wurde
pN3c ipsilaterale supraclavikuläre Lk-Metastase

Fernmetastasen

MX Fernmetastasen nicht beurteilbar


M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

LITERATUR

 Management des Mammakarzinoms, Reihe: Onkologie aktuell, Kreienberg, Jonat, Volm,


Möbus, Alt, Springer Verlag, 3. Auflage, 2006

 Mammakarzinom: Interdisziplinär, Kreienberg, Möbus, Jonat, Kühn, Springer Verlag, 4.


Auflage, 2010

 Aktuelle Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie primärer und fort-
geschrittener Mammakarzinome- State of the Art 2011, Kommission Mamma der AGO e.V.
(Hrsg.), 5. Auflage, 372 S.

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