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EGONEbasic GYNAECOLOGY Script G7A

für Medizinstudierende Release:


© Autoren: alle Rechte vorbehalten 2010/11

Version:
MYOME (LEIOMYOME DES UTERUS) 4

Date:
18.04.2011

Autoren: M. MüllerBern, U. HallerAppenzell, E. WightBasel

INTRO

Myome sind die häufigsten gutartigen gynäkologischen Geschwülste im Reproduktionsalter der


Frau.
Die Gewebsmasse eines einzelnen Myoms, oder zahlreicher kleiner Myome zusammen, kann bei
Diagnosestellung mehrere Kilogramm wiegen.

Grosse Knoten bzw. ein Uterus myomatosus können bei Nachbarorganen, oder am Uterus
selbst, Funktionsstörungen verursachen durch Massenwirkung (Druck).

DEFINITION

Zahlreiche gebräuchliche Synonyme:


• Leiomyom (des Uterus) = Fibroleiomyom (des Uterus)
• engl: Myoma = Uterine Fibroma = "Fibroid" = Uterine Leiomyoma

Myome sind gutartige Tumore der Gebärmutter, ausgehend von der glatten Muskulatur der
Gebärmutter (formal handelt es sich also um Leiomyome).
Die Neubildung(en) wachsen meist umschrieben knotig, seltener diffus.
Das Ausmass eines Myomknotens kann bis zu Kindskopfgrösse, also mehrere Kg (oder mehr!),
erreichen. In unterschiedlichen Graden proliferiert das Bindegewebe mit. Die bindegewebigen
Anteile bewirken die derbe Struktur (in angelsächsischer Literatur ist deswegen auch der
Begriff Fibroleiomyom üblich).

• Korpusmyome (also Myome, die vom Corpus uteri ausgehen) sind viel häufiger als die
seltenen Zervixmyome (nur 5%).

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Gemäss Proliferationsort und -richtung eines Myoms unterscheidet man:

1. Subseröse Myome --- häufig:

Proliferation unmittelbar unter der Gebärmutter-aussenfläche.


Subseröse Myome wölben den Bauchfellüberzug der
Gebärmutter sichtbar vor.

• Grössenzunahme kann Stielbildung herbei-führen Æ


gestieltes subseröses Myom.
• Lateral kann der Befund ins Ligamentum latum eindringen
Æ intraligamentäres (parametranes) Myom. Ein
solches kann sich zur ausgedehnten retroperitonealen
Raumforderung entwickeln; mit
Kompressionserscheinungen an Hohlorganen (zB. Ureter),
Gefässen, Nerven.

2. Intramurale Myome --- häufig:

Das Myomwachstum innerhalb der Uteruswand ist


insgesamt am häufigsten.
Bei starker Grössenzunahme nehmen intramurale Myome den
Wanddurchmesser zwischen Serosa und Endometrium zunächst
vollständig ein - bzw. weiten schliesslich die Uteruswand auf ein
Mehrfaches auf!

3. Submuköse Myome --- selten:

Das Wachstum beginnt direkt unter dem Endometrium, ins


Cavum uteri gerichtet.
Submuköse Myome sind selten, können aber früh Beschwerden
verursachen.
Wenn submuköse Myome gestielt ("polypartig") ins
Uteruscavum vordringen, werden manche im Verlauf via
Zervikalkanal in die Vagina "hineingeboren" (sogenannter
Status nascendi).

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Ausserdem gibt es die Mischformen von Myomgewebe mit einer Endometriose:

1. Die Adenomyose Æ Abb. A:


Man spricht von Adenomyose, wenn sich die
Hypertrophie des Myometriums diffus und
gleichzeitig mit Einschlüssen /
"Einflechtungen" von endometrialem
Drüsengewebe entwickelt.

Hierbei formieren sich keine


demarkierten Knoten. Vielmehr breitet
sich eine Wucherung von drei Gewebstypen
(glatte Muskulatur, Bindegewebe,
Drüsengewebe) aus.

2. Das Adenomyom Æ Abb. B:


Ein Myomknoten, der im Innern ausser Muskel- und Bindegewebe zudem auch endometriale
Schleimhautanteile enthält, heisst Adenomyom.

Uterus myomatosus: Die knotige Vergrösserung des Uterus durch einen oder mehrere
Myomknoten, oft mit Grössenzunahme des Uterus auf ein Mehrfaches.

WER UND WODURCH

• 80% der Myome treten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. Etwa 70 % aller Frauen
nach dem 40. Lebensjahr haben Myome, wenn gezielt und mikroskopisch (Myome bis 5 mm)
danach gesucht wird. Jedoch nur 15 bis 25 % dieser Myome sind symptomatisch.
• Myome treten vielfach multipel auf.
• Meist bilden sich die Myome nach der Menopause zurück (Regression, Verkalkung) - ausser
ggf. bei postmenopausaler Hormonersatztherapie.

Die Ätiopathogenese ist wohl multifaktoriell.


Hormonelle Dysregulation (relatives Östrogenübergewicht) scheint mitbeteiligt.

Myome weisen eine hohe Östrogen- und Progesteronrezeptordichte auf und eine erhöhte
Mitoserate in der Sekretionsphase. Östrogenstimulation fördert das Wachstum,
gestagenbetonte Ovulationshemmer verringern es.

Die familiäre Häufung weist auf genetische Disposition hin. Bei Afroamerikanerinnen ist die
Frequenz mehrfach höher als bei weissen Amerikanerinnen.

KLINISCHE MORPHOLOGIE

Das Uterusmyom entsteht aus monoklonal proliferierenden glatten Muskelzellen des


Myometriums. Zytogenetisch gehört es zu den bestuntersuchten soliden Tumoren.

Die Myomknoten erscheinen histopathologisch im Innern wirbelartig. Die äussere Muskelschicht


des Myoms und auch das anschliessende Myometrium sind oft konzentrisch angeordnet, so dass
eine Pseudokapsel entstehen kann. Die Schnittfläche der Myome erscheint weiss. Sekundäre
Degenerationserscheinungen sind: Nekrose, Einblutung, Fibrosierung, Verkalkung, mukoide
Degeneration.

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KRANKHEITSBILD

Ein Myom kann symptomlos sein, oder zu vielen verschiedenen Symptomen führen - in
Abhängigkeit von Grösse und Lokalisation.

Blutungsstörungen (zB. Zwischenblutungen oder Dauerblutungen) finden sich bei der Hälfte
der Myompatientinnen - insbesondere bei submukösen Myomen. Signifikante Eisenmangelanämie
ist möglich!

Lokalisation und Grösse entscheiden über die Myomsymptome. Dominierendes Myomsymptom


ist eine Blutungsstörung (wie Hypermenorrhoe, Menorrhagie, Metrorrhagie). Zudem treten
bei etwa 30% der Myompatientinnen Schmerzen auf:

• Meist lokaler Dehnungs- bzw. Druckschmerz durch die Tumormasse(n).


• Sekundäre Dysmenorrhoe (mit Metrorrhagie) wird häufig bei submukösen Myomen
beobachtet.
• Krampfartige Schmerzen können durch Uteruskontraktionen, als Reaktion auf das Myom
als „Fremdkörper“, entstehen.
• Akute Peritonealsymptome bis zum akuten Abdomen treten bei Stieldrehung subseröser
Myome oder bei der Myomnekrose ein.

Folgeerscheinungen einer Druckwirkung auf Umgebungsstrukturen (wie Harnblase,


Ureter, Darm oder Gefässe) sind selten, aber an verschiedensten Organsystemen möglich (so
beispielsweise als Nierenstauung, Obstipation, venöse Abflussstörung der unteren Extremitäten
mit ggf. Thrombenbildung).

Myome und Fertilität


In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass submuköse Myome die Fertilität deutlich
herabsetzen und dass die Entfernung dieser submukösen Myome bei entsprechender Sorgfalt die
Fertilität wieder erhöht.

Wenn intrakavitäre (v.a. gestielte) Myome nekrotisieren, kann dies zu Entzündungsreaktionen, zu


Blutungen und zu übelriechendem Fluor führen.

Sarkomatöse Entartung von Myomen geschieht sehr selten (wesentlich seltener als 1%
der Myome) und wenn, dann vorwiegend vor der Menopause.

DIAGNOSTIK

Diagnostisch entscheidend sind Anamnese, körperliche Untersuchung und Vaginalsonographie.


Diese Trias der Methoden genügt in 90% der Fälle, um den Uterus myomatosus gegenüber
unklaren Adnexprozessen abzugrenzen.

Mittels vaginaler Sonographie lassen sich Myome meist diagnostizieren, abgrenzen, sowie
ausmessen, womit auch eine Verlaufskontrolle (Protokollierung des Durchmessers) möglich ist.
Das typische Ultraschallbild zeigt eine echoarme, runde Raumforderung, eventuell mit wirbeliger
Struktur im Innenbereich und häufig Schallauslöschphänomen oder Verkalkungen. Eine sichere
Abgrenzung zum Sarkom ist nicht möglich.

Bei Verdacht auf submuköse Myome eignet sich als Zusatzuntersuch, welcher auch in der Praxis
möglich ist, die Hydrosonographie (Cavum uteri wird über einen durch die Zervix eingeführten,
dünnen Katheter mit steriler Kochsalzlösung angefüllt).

Aufwändiger, aber oft indiziert ist eine Hysteroskopie. Sie ermöglicht eine genauen Befund-
Differenzierung gegenüber Korpuspolypen und hat ihren Stellenwert auch als Ergänzung einer
diagnostischen fraktionierten Kurettage im Abklärungsgang von unklaren Blutungstypus-
bzw. -tempoanomalien.

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In nur wenigen Ausnahmefällen, wo die Differentialdiagnose Schwierigkeiten bereitet, sind
weitere diagnostische Schritte indiziert, wie Computertomographie (CT), Ausscheidungsurogramm
(IVP) oder Magnetresonanztomographie (MRI). Diese Untersuchungen sind allerdings meist nicht
notwendig.

Manchmal wird diagnostisch laparoskopiert - denn jede Unsicherheit, ob auch ein


Adnextumor vorliegen könnte, muss ausgeräumt werden!

DIFFERENTIALDIAGNOSE

DD der knotigen Raumforderungen im Unterbauch:


• Adnextumore (Neoplasien, Endometriose, Tuboovarialabszess)
• Adenomyose
• Uterus stark retrovertiert/retroflektiert
• Uterusmissbildung (zB. Uterus-Doppelbildung)
• Hydro-, Hämato-Pyometra
• Schwangerschaft
• Darmtumore (Divertikulitis, peritonitischer Abszess, Karzinom)
• retroperitoneale Tumore (zB. vom lymphatischen System ausgehend)
• Beckenniere (selten)
• Sarkom (selten)

KOMPLIKATIONEN

Myomkomplikationen bzw. sekundäre Veränderungen bei Myomen:


• Fibrose
• Hyalinose
• zentrale Nekrose und mukoide Degeneration
• Stielbildung - hämorrhagische Nekrose bei Stieldrehung
• Verkalkung
• Atrophie bzw. "vollständige Regression" (Postmenopause)
• Entartung zum Leiomyosarkom [seltener als 0.5%; idR. in der Prämenopause]

THERAPIE

Die Behandlungsmöglichkeiten reichen von einer medikamentösen Therapie über operativ-


konservative Verfahren bis zur radikalen Operation (Hysterektomie). Parameter zur Wahl der
Therapieoption sind: Beschwerden, Komplikationen, Alter der Patientin, Familienplanung, Wunsch
der Patientin, Myommerkmale (Grösse, Anzahl, Lokalisation).

• Myome mit starker Wachstumstendenz und/oder deutlicher klinischer Symptomatik sollten


entfernt werden.
• Bei asymptomatischem Uterus myomatosus kommen klinische und vaginalsonographische
Kontrollen in üblichen Abständen in Frage.

Myomtherapie: Nur dann, wenn eine behandlungsbedürftige Symptomatik besteht (dies ist in
rund 1/4 der Myomfälle gegeben)! Die therapeutische Entscheidung kann im Einzelfall
schwierig sein.
Als Symptomatik gelten auch Sterilität oder Status nach Fehl- bzw. Frühgeburten*.

* Im Einzelfall ist diesbezüglich die Kausalität schwierig zu belegen. Entsprechend zurückhaltend


soll im Kontext von Sterilität/Infertilität die Operationsindikation gestellt werden. Operiert werden
ggf. submuköse Myome und grosse intramurale Myome.

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1.) MEDIKAMENTÖSE THERAPIE

Eine bestimmte Wirkung erzielen


• parenteral zugeführte Langzeitgestagene (Medroxy-Progesteronacetat = Depo
Provera®), oder eine
• gestagenhaltige Intrauterinspirale (Mirena®).

Diese medikamentösen Behandlungsmassnahmen regulieren das Blutungsverhalten.


Sie kommen also vorwiegend bei Patientinnen zum Einsatz, bei denen es gilt, die Zeit
bis zur Menopause zu überbrücken.

• GnRH-Analoga, als dritte medikamentöse Option, reduzieren zudem auch die Myommasse
um ca. 40 %. Derzeit sind GnRH aber höchstens zur Vorbereitung auf eine Operation
indiziert (um eine Reduktion der Blutungstendenz während des Eingriffs zu erreichen).
Denn sie führen als Dauertherapie zu erheblichen Nebenwirkungen, durch die Down-
Regulation der Ovarien (Æ klimakterische Dauerbeschwerden Æ ihrerseits zu mildern durch
eine Add-back Therapie zB. mit Tibolon [Livial®]). Ferner sind Rezidivbeschwerden nach
Therapiestopp häufig.

2.) ORGANERHALTENDE METHODEN

• Myomenukleation (idR. laparoskopisch oder hysteroskopisch)


Therapieoption bei Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung oder wenn eine
Patientin die Erhaltung des Uterus wünscht (wenn zB. für die Patientin die Erhaltung des
Uterus persönlich von Bedeutung ist):

Techniken der Myomenukleation:


o Submuköse Myome: Hysteroskopische Entfernung bzw. Elektroresektion. Bei grossen
Myomen und Anämie kann ggf. eine vorbereitende Therapie mit GnRH-Analoga erfolgen.
Gestielte submuköse Myome im Status Nascendi können – bei übersichtlichen
Verhältnissen – mit der Fasszange an der Wurzel des Stiels gefasst und sodann
abgedreht werden.
o Subseröse Myome: Meist erfolgreiche laparoskopische Entfernung. Zum Abtransport
aus dem Abdominalraum eignet sich bei grossen Myomen ein spezielles
Zerkleinerungsinstrument (Schneiderohr).
o Intramurale Myome: Laparoskopische Entfernung mit zuverlässiger, sorgfältiger Naht
des Myometriums. Eventuell Vorbehandlung mit GnRH-Analoga bei Anämie. Bei multiplen
und grossen Myomen eventuell Laparotomie.

• Myomembolisation
Bei einem einzelnen Myom manchmal eine Therapieoption.

Femoral wird ein Katheter eingeführt, unter Röntgenkontrolle in die Arteria uterina
vorgeschoben und dann genau vor jenen arteriellen Endästen platziert, welche das Myom
versorgen. Aus der Katheterspitze werden nun unlösliche Partikel in diese Arterienäste
eingeschwemmt, was zu deren Embolisation führt. In den folgenden Monaten schrumpft das
Myom.

Risiken bzw. Komplikationen: Allgemeine Risiken eines Kathetereingriffes;


Postembolisationssyndrom (Beschwerden vorübergehender Natur); Infektion (eventuell nach
langer Latenzzeit - selten auch mit Vereiterung der Gebärmutter Æ uU. „doch noch“ die
Hysterektomie erforderlich Æ deshalb ist die Myomembolisation bei Frauen mit Kinderwunsch
nicht indiziert!).

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3.) HYSTEREKTOMIE

Zulässig, wenn kein Kinderwunsch mehr besteht und die Patientin mit einer
Gebärmutterentfernung einverstanden ist. Ausserdem, wenn ein organerhaltendes Vorgehen das
therapeutische Ziel verfehlen würde. Alle Aspekte sind mit der Patientin eingehend präoperativ zu
besprechen. Wenn die Situation es zulässt, soll die Patientin genügend Zeit haben, um die
Entscheidung zu treffen.

Die Hysterektomie kann vaginal, laparoskopisch, oder durch Laparotomie vorgenommen werden.
Vorteile der vaginalen- bzw. der laparoskopischen Hysterektomie sind kürzere
Hospitalisationszeiten und die schnellere Rehabilitation.
Der vaginaloperative Weg ist möglich, wenn sich der Uterus genügend deszendieren lässt.

MYOME UND SCHWANGERSCHAFT

Angaben über die Häufigkeit von Myomen im schwangeren Uterus sind sehr unterschiedlich.
Myome sollen bei 5-10% der Sterilitätspatientinnen eine Rolle spielen, jedoch nur bei 3% die
Ursache der Sterilität darstellen
Nach einer Myomenukleation reduzieren sich Abortraten von 40% auf etwa 20%
(Normalbevölkerung 10%).

Es ist nicht bewiesen, dass in der Schwangerschaft das Myomwachstum zunimmt.


Vergrösserungen lassen sich durch degenerative Veränderungen und Flüssigkeitsansammlungen
im Myomgewebe erklären. Tritt eine Schwangerschaft bei einem grossen, mehrknotigen Uterus
myomatosus ein, kann es besonders im 1. und 2. Trimenon zu Myomnekrosen und zu sehr
starken Schmerzen kommen.
Zu den weiteren, myombedingten Schwangerschaftskomplikationen zählen vermehrte
Lageanomalien, Wachstumsretardierungen, vorzeitige Plazentalösung, vorzeitige Wehen,
vorzeitiger Blasensprung, postpartale Uterusatonie, postpartale Sepsis. Parametrane Myome
führen ggf. zur Unmöglichkeit einer vaginalen Geburt. Beim Uterus myomatosus kommt es in bis
zu 40% der Schwangerschaften zu einer Fehlgeburt.
Myomoperationen während der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Blutverlust, sowie dem
Risiko für eine Fehl- oder Frühgeburt verbunden.

PRAXIS UND FORSCHUNG:

# Hinweis zur hysteroskopischen [Elektro-]Resektion (Quervergleich: Prostataresektion):


Komplikationen können eintreten bei lang dauernden und schwierigen Resektionen, indem es zu
einem Einschwemmsyndrom der elektrolytfreien Manit-/Sorbit-Lösung (die als Spülflüssigkeit
gebraucht wird) kommen kann. Diese Spülflüssigkeit gelangt über die uterinen Venen in den
Kreislauf und kann ab 1000 ml zu einer Hyponatriämie mit einem Lungenödem oder Hirnödem
führen. Symptome sind Atemnot, Übelkeit und Erbrechen, Verwirrtheit, Bradykardie,
Blutdruckabfall. Aus diesem Grunde ist die Operationszeit zu beschränken und während der
Operation ist eine ständige Flüssigkeitsbilanzierung notwendig.

Therapie des Einschwemmsyndroms: Diurese fördern und Hyponatriämie korrigieren.


Prophylaxe des Einschwemmsyndroms (i) kurze Operationszeit (erfahrener Operateur), (ii)
geringer intracavitärer Druck, (iii) Verwendung eines modernen Instrumentariums
(Wechselstrom, wodurch elektrolytfreie Distensionsmedien überflüssig werden).

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LITERATUR
1. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94:435-8

2. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility,
Vol. 87, No 4, April 2007

3. Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv,
2001; 56:483-91

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