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14 Hochkontagiöse, lebensbedrohliche Erkrankungen

Die hohe Geschwindigkeit, mit der sich Infektionen angesichts der immensen weltweiten
Mobilität der Menschen verbreiten können, wurde bei der Ebola-Epidemie deutlich, die Ende
2013 in Guinea ihren Ausgang nahm. Nachdem das Virus im Jahre 1976 etwa zeitgleich im
Sudan und in Zaire entdeckt wurde, sind in den darauf folgenden Jahrzehnten regelmäßig
kleinere Epidemien in äquatorialafrikanischen Ländern aufgetreten. Diese waren jedoch stets
regional begrenzt und die Infektionsketten konnten meist innerhalb einiger Wochen
unterbrochen werden. Hauptstädte oder wichtige Verkehrsknotenpunkte waren bis zu
diesem Zeitpunkt nicht betroffen. Wesentliche Fortschritte in der Therapie oder Prävention
(z. B. Impfungen) konnten in den langen Jahren der lokal begrenzten Epidemien nicht
erreicht werden.

Bei dem Ausbruch 2013-2016 hat sich jedoch, ausgehend von den ersten Fällen in Guinea,
eine weltweite Epidemie mit mehr als 28.000 Infizierten und mehr als 11.000 Todesopfern
entwickelt.

Wichtige Ursachen der epidemischen Ausbreitung in Westafrika waren dabei:

 Überforderung der maroden und unterentwickelten Gesundheitssysteme


 Mangelnde Kenntnis der Bevölkerung über die Verbreitung der Infektion
 Fehlen von Infektionsschutzkonzepten und Materialien (z. B. persönliche
Schutzausrüstung).
 Verspätete und unzureichend koordinierte internationale Hilfe

Es wurde erneut deutlich, dass die Kenntnis der Reservoire und deren Verbreitungsgebiete,
Übertragungsmodalitäten und Möglichkeiten zur Prävention und Therapie dieser
lebensbedrohlichen Infektionserreger zur Verhinderung bzw. rechtzeitiger Eindämmung
zukünftiger Epidemien essentiell ist.

Hochkontagiöse, lebensbedrohliche Erkrankungen (HKLE) bezeichnen Infektionen, die

 von Mensch zu Mensch übertragbar sind

 eine schwere Erkrankung mit hoher Letalität hervorrufen

 eine schwerwiegende Gefahr für die Mitarbeiter der medizinischen


Versorgungseinrichtungen und die Allgemeinheit darstellen, und die

 spezifische seuchenhygienische Maßnahmen erfordern


Infektionserreger für HKLE sind in Deutschland bisher nicht endemisch und werden
entweder aus dem tropischen Ausland importiert, oder werden aus Laboratorien
(Laborunfälle, ggf. auch absichtlich) freigesetzt.

Es werden dabei Erreger mit deutlich unterschiedlichen Übertragungsmodalitäten, klinischen


Syndromen und Sterblichkeitsraten zusammengefasst, wobei keine einheitliche Definition
existiert. Diese umfassen u. a.:

 Virale hämorragische Fieber (VHF)

o Filoviridae

 Marburgvirus
 Ebolavirus

o Bunyaviridae

 Krim-Kongo Hämorrhagisches Fieber


o Arenaviridae

 Lassavirus

 Lujovirus
 Verschiedene südamerikanische hämorrhagische Fieberviren (z. B.
Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabia-Virus)

 Pandemische Influenzaviren und hochpathogene aviäre Influenzaviren

 Orthopox-Viren, z. B.

o Variolavirus (Erreger der klassischen humanen Pocken, gelten seit 1980 als
ausgerottet)

o Affenpockenvirus

o Kamelpockenvirus

 Coronaviren

o Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus

o Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Coronavirus

 Bakterielle Infektionen

o Yersinia pestis (insbesondere Lungenpest)

 Neu auftretende hochpathogene Erreger mit epidemischem Potential


Einige dieser Infektionen sind dabei bisher erst in Einzelfällen diagnostiziert worden (z. B.
Lujo-Virus, Sabia-Virus). Bei Lassa-Fieber geht man hingegen von mehr als 100.000 Fällen
jährlich in West-Afrika aus, von denen die Mehrzahl jedoch asymptomatisch oder
oligosymptomatisch verläuft. Während die Letalität bei Lassa-Fieber im unteren einstelligen
Bereich liegt, wird bei Ebola- und Marburg Virusinfektionen eine Letalität von bis zu 90%
beobachtet. Der Begriff „hochkontagiös“ ist relativ zu der hohen Pathogenität zu sehen, im
Vergleich zu beispielsweise Varizellen ist die Ansteckungsgefahr bei Lassa- oder Ebolavirus
Infektionen deutlich geringer. In späten Erkrankungsstadien mit hohen Viruslasten ist aber
das Risiko vor allem für medizinisches Personal relevant, so dass entsprechende
Schutzmaßnahmen ergriffen werden müssen.

Die Epidemiologie der HKLE ist von der geographischen Verbreitung der Reservoire und ggf.
der Vektoren abhängig. Einige der Infektionen sind eng geographisch begrenzt, wie z. B. die
südamerikanischen hämorrhagischen Fieberviren, andere sind dagegen über mehrere
Kontinente verbreitet (z. B. Krim-Kongo, Pest). Das Krim-Kongo hämorrhagische Fieber
kommt auch in verschiedenen Regionen Europas vor. Im August 2016 wurde eine erste
autochtone Infektion in Spanien beschrieben, nachdem das Virus dort zuvor bereits in
Zecken nachgewiesen wurde.

Medizinische Versorgung von Patienten mit hochkontagiösen lebensbedrohlichen


Erkrankungen

Die medizinische Versorgung von Patienten mit diesen Erkrankungen ist enorm aufwändig,
da nur maximale Schutzmaßnahmen einen ausreichenden Schutz des Personals
gewährleisten können. Dabei werden, neben den erforderlichen räumlichen und technischen
Voraussetzungen, immense personelle Ressourcen benötigt.

Für die Versorgung eines Patienten in der Sonderisolierstation Düsseldorf über eine Woche
benötigtes Personal (abhängig vom klinischen Zustand):

 34 Pflegekräfte
 16 Ärzte

Die Behandlung kann sich jedoch über Monate hinziehen und ist sehr kostenintensiv. In
Deutschland existieren 7 spezielle Behandlungszentren für die Versorgung von Patienten mit
HKLE (Abb. 9.14.1). Diese sind, zusammen mit weiteren Einrichtungen, im "Ständigen
Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und
lebensbedrohliche Erkrankungen" (STAKOB) am Robert Koch-Institut in Berlin vernetzt.
Abb. 9.14.1: Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und
lebensbedrohliche Erkrankungen in Deutschland. Quelle: Thk-design, Fotolia, RKI Robert
Koch Institut. (http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stakob_node.html, Stand
Dezember 2016)

Die Anforderungen für die Versorgung von Patienten mit HKLE sind u. a. in den
„Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe“ (TRBA) definiert und wurden zuletzt 2015
im Bundesgesundheitsblatt publiziert. In den Behandlungszentren in Deutschland werden die
strukturellen, materiellen und logistischen Ressourcen zur Versorgung von Patienten mit
HKLE ständig vorgehalten, wie auch eine hohe Anzahl von intensiv geschulten Mitarbeitern
mit entsprechender Fachkompetenz. Umfassende technische Vorrichtungen sind
erforderlich, um ein Entweichen von potentiell infektiösen Erregern zu verhindern. Alle
essentiellen technischen Anlagen müssen dabei redundant vorgehalten werden, um bei
Ausfall eines Systems die Funktionsfähigkeit sicherstellen zu können.

Bauliche Voraussetzungen und raumlufttechnische Anlage

Diese umfassen eine räumlich abtrennbare Einheit mit einer separaten raumlufttechnischen
Anlage, die durch einen gestaffelten Unterdruck und ein automatisches Schleusensystem
einen gerichteten Luftstrom erzeugt. Dabei wird ein Entweichen von kontaminierter Luft aus
dem Isolationsbereich verhindert, und die Abluft durch Partikelfilter mit einer Effektivität von
99,995% bei einer Porengröße von 0,3µm von möglicherweise aerogen übertragbaren
Infektionserregern befreit (Abb. 9.14.2). Alle Abwasser und Abfälle werden gesammelt und
bei hoher Temperatur unter Druck autoklaviert und damit unschädlich gemacht.

Abbildung 9.14.2: Raumlufttechnische Anlage der SIS Düsseldorf

Vorhalten von Untersuchungen in der Sonderisolierstation


Da weder ein Patient mit einer HKLE, noch Probenmaterialien der Patienten die
Sonderisolierstation (SIS) verlassen dürfen, müssen alle notwendigen Untersuchungen
innerhalb der Einheit erfolgen. Eine Ausnahme ist die Versendung von Proben an die
Speziallaboratorien mit der höchsten Sicherheitsstufe (S4) für die entsprechende
Erregerdiagnostik, z. B. im Bernhard Nocht Institut für Tropenmedizin in Hamburg. Der
Transport der Proben erfolgt dabei in speziellen Verpackungen durch zertifizierte Kuriere.
Für die erforderliche Diagnostik innerhalb der SIS wird ein Labor für biochemische
Routineparameter, Blutgasanalyse, mikroskopische Parasitendiagnostik, Mikrobiologie und
Blutgruppendiagnostik vorgehalten. Endoskopische Untersuchungen und
Röntgenaufnahmen können in der SIS durchgeführt werden, weiterhin ist eine umfassende
intensivmedizinische Betreuung, u. a. mit Beatmung und Dialyse innerhalb der SIS möglich.
Persönliche Schutzausrüstung
Der Schutz der Mitarbeiter wird durch die persönliche Schutzausrüstung (PSA)
gewährleistet. In der SIS Düsseldorf werden dabei geschlossene Einmalanzüge mit
Hochleistungsfilter-Gebläsesystemen verwendet (Abb. 9.14.3).

Abb. 9.14.3: Schutzanzüge mit Hochleistungsfilter-Gebläsesystem, Dekontamination mit


Peressigsäure nach einem Einsatz in der SIS.

Die Schutzanzüge werden nach dem Anlegen flüssigkeitsdicht verklebt. Nach erfolgter
Dekontaminationsdusche mit alkalisierter Peressigsäure werden die Anzüge zum Ablegen
aufgeschnitten und anschließend nach einem Autoklaviervorgang entsorgt. Durch die
Belastung der Mitarbeiter während der Arbeit in den Schutzanzügen und die Akkulaufzeit der
Gebläse ist die Arbeitszeit innerhalb der SIS auf etwa 2-3 Stunden begrenzt.

Mitarbeiterschulung
In der SIS Düsseldorf werden, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung, für die
Versorgung eines Patienten für eine Woche etwa 50 speziell geschulte Mitarbeiter (16 Ärzte,
34 Pflegekräfte) benötigt. Damit diese hohe Zahl von ausgebildeten Mitarbeitern im Alarmfall
innerhalb kürzester Zeit rekrutiert werden kann, ist die regelmäßige Schulung eines großen
Personalpools erforderlich. Dabei werden, neben der korrekten und sicheren Verwendung
der PSA, die medizinische und pflegerische Patientenversorgung sowie Notfälle innerhalb
der Einheit geübt. Diese umfassen beispielsweise die Reanimation eines Patienten (Abb.
9.14.4) wie auch die Evakuierung von bewusstlosen Mitarbeitern im Schutzanzug.

Abb. 9.14.4: Personal-Schulung in der SIS, hier Reanimationsübung

Ständige Rufbereitschaft und Aktivierung der SIS


Die Behandlungszentren stellen eine ständige Erreichbarkeit und Alarmbereitschaft sicher.
Eine Aktivierung der SIS bedeutet einen hohen Aufwand mit erheblichen Einschränkungen
der regulären Krankenversorgung, so dass diese nur bei begründeten Verdachtsfällen nach
entsprechenden Falldefinitionen erfolgt. Für die Aktivierung der SIS aus der regulären
Patientenversorgung heraus werden etwa 4 Stunden Vorbereitungszeit benötigt. Neben der
Aufrüstung der Station mit den benötigten Materialien sind die Verlegung der regulären
Patienten der im Alltag als infektiologische Normalstation genutzten SIS sowie die
Aktivierung der innerklinischen Alarmierungskette und die Personalrekrutierung erforderlich.

Ausgewählte hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen


Die Kenntnis der Klinik und der Epidemiologie der HKLE ist für die Identifikation von
Verdachtsfällen und die Einleitung einer entsprechenden Diagnostik von entscheidender
Bedeutung. Eine spezifische Therapie ist für viele der HKLE nicht etabliert. Daher kommt der
optimalen supportiven Therapie eine entscheidende Bedeutung zu. Die wichtigsten
hämorrhagischen Fieberviren sind in Tabelle 9.14.1 aufgeführt. Im Folgenden werden
exemplarisch die Charakteristika einiger relevanter HKLE beschrieben.

Ebola

Ebola gehört, zusammen mit dem Marburg-Virus, zur Familie der Filoviren. Das Ebola-Virus
wurde erstmals 1976 im Rahmen von Epidemien in Zaire (heute DR Kongo) und im Sudan
isoliert und beschrieben. Inzwischen sind 5 Subtypen bekannt (Bundibugyo, Reston, Sudan,
Taï Forest, Zaire), die nach dem Ort ihres ersten Auftretens benannt sind, und die sich in der
Letalität deutlich unterscheiden.

Epidemiologie - Ausbrüche bis 2013


Seit der Erstbeschreibung 1976 kam es in unregelmäßigen Abständen zu Ausbrüchen in
Zentralafrika (Zaire, Sudan, Südsudan, Uganda, Gabun) mit insgesamt weniger als 2000
Infektionen bis zum Jahr 2013. Bei den Infektionsketten spielen die medizinische Versorgung
unter schlechten hygienischen Bedingungen und Beerdigungsrituale eine wichtige Rolle. Die
Ausbrüche bis 2013 fanden dabei in ländlichen, meist abgelegenen Gebieten statt, maximal
waren dabei einige hundert Personen betroffen. Für Infektionen mit dem Zaire-Subtyp wurde
in verschiedenen Ausbrüchen eine Letalität von bis zu 90% beschrieben, während Viren vom
Subtyp Reston nicht humanpathogen sind.

Ausbruch 2014 bis 2016 in West Afrika


Ausgehend von einer Infektion im Dezember 2013 in Guinea bei einem 2-jährigen Kind kam
es zu einer Epidemie mit bislang ungekanntem Ausmaß. In den Ländern Guinea, Liberia und
Sierra Leone sind in der Folge insgesamt mehr als 28.000 Fälle aufgetreten, von denen über
11.000 verstorben sind. Desolate Gesundheitssysteme und ein Auftreten von Infektionen
auch in dicht besiedelten Gebieten und Hauptstädten haben die Ausbreitung begünstigt.
Infektionen wurden dabei auch in andere Afrikanische Länder, in die USA und nach Europa
importiert, dort konnte eine weitere Ausbreitung jedoch glücklicherweise verhindert werden.
In Afrika kam es bei der Pflege von Ebola-Patienten zu vielen Infektionen bei Mitarbeitern
des Gesundheitssystems, aber auch bei der medizinischen Versorgung von Ebola-Infizierten
in den USA und in Spanien hat sich medizinisches Personal infiziert. Nur durch eine
koordinierte Intervention der Weltgemeinschaft konnte die Epidemie weitgehend eingedämmt
werden.

Virusreservoir und Transmission

Als natürliche Wirte konnten Frucht-fressende Fledermausarten sowohl für das Ebola- als
auch für das Marburg-Virus identifiziert werden. Diese erkranken selbst nicht, können aber
andere Wildtiere oder Menschen infizieren. Die Übertragung auf den Menschen kann z. B.
bei der Jagd, Verarbeitung, Zubereitung oder Verzehr von infizierten Wildtieren erfolgen.
Ebola wird von Mensch zu Mensch durch direkten Kontakt mit Körperflüssigkeiten wie
Speichel, Blut, Urin und Stuhl übertragen. Auch eine Ansteckung durch sexuelle Kontakte ist
möglich. Infizierte Personen gelten vor dem Auftreten von Symptomen als nicht infektiös. Zu
Beginn der Erkrankung scheint das Infektionsrisiko ebenfalls noch gering zu sein. Das
höchste Infektionsrisiko besteht bei der medizinischen Versorgung von Infizierten in späten
Krankheitsstadien und bei Kontakt zu Verstorbenen bei traditionellen Beerdigungen.

Kontrolle von Ausbrüchen

Von entscheidender Bedeutung für die Kontrolle von Ausbrüchen ist das frühe Erkennen und
entsprechend die Isolation und Behandlung von infizierten Personen, sowie die
Überwachung und ggf. Quarantänisierung von Kontaktpersonen. Für die Abklärung, ob ein
begründeter Ebolafieber-Verdachtsfall vorliegt, hat das RKI ein Flussdiagramm entwickelt,
das in der Abbildung 9.14.5 exemplarisch dargestellt ist.
Abb. 9.14.5: Vorgehen bei möglichen Ebola-Verdachtsfällen. Quelle: Robert Koch Institut
(http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/EbolaSchema.pdf?__blob=publicationFile,
Stand Dezember 2016).

Klinik Ebola
Die Inkubationszeit beträgt 2-21 Tage, die Erkrankung beginnt mit einer eher unspezifischen
Symptomatik mit abrupt einsetzendem Fieber mit Schüttelfrost, initial können auch nur
subfebrile Temperaturen auftreten. Zusätzlich sind Schwäche, Kopf-, Muskel- und
Gelenkschmerzen, Durchfall und Erbrechen typische Symptome. Bei fortschreitender
Erkrankung stehen oft die gastrointestinalen Symptome mit großem Flüssigkeitsverlust im
Vordergrund. Weiterhin werden häufig ein makulo-papulöses Exanthem, Konjunktivitis, und
eine Pharyngitis beobachtet. Im Verlauf können sich bei schwerem Verlauf
Bewusstseinsstörungen, sowie ein capillary leak Syndrom mit Schock und
Multiorganversagen entwickeln, häufig mit letalem Ausgang. Ein höheres Alter und eine hohe
Viruslast sind mit schlechter Prognose assoziiert. Bei dem Ausbruch in West Afrika 2014
-2016 hat sich gezeigt, dass die namengebenden Blutungskomplikationen nur bei einem
kleineren Teil der Patienten auftreten, und damit wesentlich seltener sind als zuvor
angenommen wurde. Die Bezeichnung Ebola hämorrhagisches Fieber wurde dem
entsprechend verlassen, stattdessen wird nun die Bezeichnung Ebola Viruserkrankung
verwendet.
Bei den Laboruntersuchungen sind eine Leukopenie, Thrombopenie, erhöhte
Transaminasen und Nierenfunktionsparameter, sowie eine gestörte Blutgerinnung typisch.
Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von RNA mittels PCR in spezialisierten
Laboratorien.

Therapie
Eine etablierte Therapie steht nicht zur Verfügung. Während des großen Ausbruchs in
Westafrika kamen aber verschiedene Substanzen zum Einsatz, für die vielversprechende
Ergebnisse aus Versuchen in Zellkulturen und Tiermodellen vorlagen. Bisher ist der
überzeugende Nachweis einer Wirksamkeit bei menschlichen Infektionen noch nicht
gelungen, aber eine mögliche Effektivität als Therapeutikum wird unter anderem für das
ursprünglich als Grippemedikament entwickelte Virostatikum Favipiravir, sowie für eine als
ZMapp bezeichnete Kombination aus monklonalen Antikörpern beschrieben. Weitere
Substanzen, wie z. B. das von Gilead entwickelte Virostatikum GS-5734, das im Tiermodell
vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat, sollen weiter untersucht werden.

Mehrere Impfungen sind ebenfalls in Erprobung. Am weitesten fortgeschritten ist die


sogenannte rVSV-ZEBOV Impfung, die auf einem basiert genetisch veränderten vesikulären
Stomatitisvirus, das ein Oberflächenglykoprotein des Zaire Ebolavirus exprimiert. Nachdem
eine gute Effektivität in Tiermodellen demonstriert werden konnte hat sich inzwischen
gezeigt, dass die Impfung beim Menschen einen fast sicheren Schutz vermittelt. Damit steht
für die Bekämpfung zukünftiger Ausbrüche ein wichtiges Instrument zur Verfügung.

Viruspersistenz und Post-Ebola Syndrom


Nach Genesung kann Ebola noch längere Zeit im Körper, insbesondere in
immunpriveligierten Organen (z. B. Auge, Hoden, Gehirn, Plazenta), persistieren und mit
verschiedenen Körperflüssigkeiten ausgeschieden werden. So wurde eine
Virusausscheidung in Sperma und Muttermilch über mehr als ein Jahr nach Genesung
nachgewiesen. Angesichts der Möglichkeit einer sexuellen Übertragung hat diese Erkenntnis
Bedeutung für die Bekämpfung von Ebola-Ausbrüchen. In Guinea wurden, nachdem das
Land im Dezember 2015 zunächst als Ebola-frei eingestuft wurde, im Februar 2016 neue
Ebola-Fälle durch eine wahrscheinliche sexuelle Übertragung, ausgehend von einem
männlichen Ebola-Überlebenden, verursacht. Diese sexuelle Übertragung erfolgte vermutlich
470 Tage nach Symptombeginn. Das Virus konnte noch 531 Tage nach Beginn der
Erkrankung in der Samenflüssigkeit des Überlebenden nachgewiesen werden. Im Rahmen
des Ausbruchs wurde auch evident, dass ein großer Teil der Ebola-Überlebenden an
persistierenden, zum Teil schweren Beschwerden leidet. Dabei treten bei diesem
Krankheitsbild, das als Post-Ebola Syndrom bezeichnet wird, noch Wochen und Monate
nach der Infektion neurologische Komplikationen, Augenprobleme Muskuloskeletale
Schmerzen, aber auch ein breites Spektrum von anderen Pathologien auf.

Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber

Epidemiologie und Übertragung


Das Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF) ist eine Zoonose, die vor allem über
Hyalomma-Zecken übertragen wird. Jährlich treten mehr als 1.000 Infektionen in über 30
Ländern in Afrika, dem Mittleren Osten, Asien, und Südost-Europa auf. Durch die
zunehmende Verbreitung der Vektoren wird eine Ausbreitung des CCHF erwartet. Im Jahr
2016 wurde über die erste autochthone Infektion in Spanien berichtet. Neben dem
Menschen können eine Vielzahl von Wild- und Nutztieren infiziert werden, die jedoch
normalerweise nicht erkranken. Eine Übertragung auf den Menschen kann entweder durch
den Stich von infizierten Zecken, durch Kontakt zu infizierten Tieren oder Menschen
erfolgen. Bei der medizinischen Versorgung von erkrankten Personen besteht ein relevantes
Infektionsrisiko für das medizinische Personal, mehrere nosokomiale Ausbrüche wurden
dokumentiert.

Klinik

In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Infektion subklinisch, es treten allerdings auch schwere
Verläufe mit dem Bild eines hämorrhagischen Fiebers mit hoher Letalität auf. Nach einer
Inkubationszeit von 1 bis 12 Tagen treten Fieber, Kopfschmerzen,
Schwäche/Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, gastrointestinale Symptome, sowie
Hämorrhagien bei etwa einem Viertel der Patienten auf. Bei schweren Verläufen werden
sowohl innere wie auch äußere Blutungen beobachtet, sowie eine überschießende
Immunaktivierung mit Zytokinfreisetzung, die häufig zu Schock, Multiorganversagen und Tod
führt. Laborveränderungen umfassen, ähnlich wie bei Ebola und anderen VHF, Leukopenie,
Thrombopenie, eine Erhöhung von Transaminasen, Creatinkinase und anderen
Nierenfunktionsparametern, sowie Störungen der Blutgerinnung. Die Diagnose erfolgt durch
den Nachweis von RNA mittels PCR in spezialisierten Laboratorien.

Therapie
Therapeutisch wird Ribavirin eingesetzt, die Datenlage ist jedoch zum Teil noch
widersprüchlich. Der optimierten supportiven Therapie in einem Behandlungszentrum für
HKLE kommt eine entscheidende Bedeutung zu.

Reisemedizinische Relevanz

Obwohl die Infektion auch in der Türkei und in Griechenland endemisch ist, ist das Risiko für
Reisende gering. Trotzdem sollte bei Personen mit entsprechender Reiseanamnese und
Zeichen einer Blutungsneigung das CCHF differentialdiagnostisch bedacht werden.
Nachdem das Virus 2010 in Zecken in Spanien nachgewiesen wurde, infizierte sich im
Sommer 2016 eine Person in Spanien, die an den Folgen der Infektion verstarb. Vermutlich
wurde die Infektion während einer Wanderung durch einen Zeckenstich erworben. Bei der
medizinischen Versorgung des Patienten kam es zu einer nosokomialen Übertragung.

Lassa-Fieber
Epidemiologie und Übertragung

Das Lassa-Virus gehört zu den Arenaviren und ist nach der Stadt in Nigeria benannt, in der
das Virus 1969 erstmals beschrieben wurde. Das Reservoir sind Vielzitzenratten (Mastomys
natalensis), die vor allem in West-Afrika weit verbreitet sind und den Erreger in Urin und
anderen Körpersekreten ausscheiden.

Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch kontaminierte Nahrungsmittel, durch
Kontakt mit verletzter Haut oder Schleimhaut, oder über die Atemwege. Teilweise werden
die Nager aber auch gefangen und verzehrt. Die Mensch zu Mensch Übertragung erfolgt
über direkten Kontakt zu virushaltigen Körperflüssigkeiten. Asymptomatische Patienten
gelten dabei als nicht infektiös, und Patienten in frühen Infektionsstadien als gering infektiös.
Bei einigen Ausreisen von Lassa-Patienten aus West Afrika wurden in der Vergangenheit
keine Infektionen unter Kontaktpersonen dokumentiert. Es ist aber bekannt, dass im Verlauf
der Erkrankung hohe Virämien erreicht werden. In Deutschland wurde zuletzt 2016 eine
Lassa-Virus Infektion bei einem aus Togo eingeflogenen Krankenpfleger diagnostiziert, der
kurze Zeit später an der Infektion verstarb. Die Diagnose wurde erst post mortem gestellt, bei
einem Bestatter kam es zu einer Sekundärinfektion.

Klinik
Es wird geschätzt, dass in West-Afrika jährlich über 100.000 Lassa-Fälle auftreten, von
denen die Mehrzahl mild oder klinisch inapparent verlaufen. Die Inkubationszeit beträgt 3-12
Tage. Die Erkrankung beginnt eher schleichend mit unspezifischen Symptomen, mit Fieber,
Kopfschmerzen, Konjunktivitis, Myalgien und gastrointestinalen Symptomen. Auch
retrosternale Schmerzen werden oft angegeben. Häufig werden auch ein makulo-papulöses
Exanthem sowie eine ulzerierende Pharyngitis, ggf. mit Glottisödem, beobachtet, sowie bei
schweren Verläufen Ödeme der Augenlider und des Gesichts. Ein Teil der Patienten
entwickelt im Verlauf eine Blutungsneigung mit Schock und Multiorganversagen. Bei
symptomatischen Fällen beträgt die Letalität bis zu 25%. Bei den Laboruntersuchungen sind
eine Lymphopenie, eine milde Thrombopenie, sowie erhöhte Leberwerte und eine gestörte
Gerinnung typisch. Eine Enzephalitis mit entsprechenden neurologischen Symptomen, sowie
Pleura- bzw. Perikardergüsse gehören zu den Komplikationen.

Diagnostik und Therapie


Die Diagnostik erfolgt durch direkten Virusnachweis mittels PCR in Speziallaboratorien. In
Deutschland wird eine Lassa-Virus-Diagnostik u. a. im Bernhard Nocht Institut für
Tropenmedizin durchgeführt. Für die Therapie von Lassa-Virus Infektionen steht Ribavirin
zur Verfügung, dass die Letalität erheblich reduzieren kann, wenn es rechtzeitig gegeben
wird.

Weitere hämorrhagische Fieber

Eine Übersicht über ausgewählte virale hämorrhagische Fieber und auslösende Viren ist in
der folgenden Tabelle dargestellt.

Kontinent / Region Virus / Erkrankung Natürliches Charakteristische Inkubationszeit


Reservoir / Symptome (Tage)
Übertragung
Europa
Südosteuropa Krim-Kongo-Virus Hase, Nager, Huftiere, Exanthem, Myalgie, 1-3 (-9)
(Crim- Congo- Igel, Strauß / Zecken gastrointestinale
Haemorrhagic Fever = Symptome, Schock,
CCHF) (Bunyaviren) profuse Blutungen
Rumänien Omsk Bisamratte / direkter Meist milder Verlauf, 3-8
hämorrhagisches Kontakt mit manchmal
Fieber (Flaviviren) Tioerkadavern, Zecken papulovesikuläres
Exanthem am
Gaumen, Schleimhaut-
und gastrointestinale
Blutungen
Asien
Südasien, Denguevirus (Flavi- Mensch, Affe / Mücken: Hohes Fieber, 4-8
Südostasien, Arabien viren) / Denguefieber, Aedes aegypti okulomotorische
DHF-DSS Schmerzen,
Arthromyalgien
morbilliformes
Exanthem,
Hämorrhagien, Schock
Zentralasien Krim-Kongo-Virus s.o. s.o. 1-3 (-9)
(Crim- Congo-
Haemorrhagic Fever =
CCHF) (Bunyaviren)
Sibirien Omsk hämorrhagi- s.o. s.o. 3-8
sches Fieber (Flavi-
viren)
Südostasien Chikungunya-Virus Affen / Aedes aegypti Akute 4-7
(Togaviren) / Gliederschmerzen,
Chikungunya-Fieber Arthritis,
hämorrhagische
Verläufe
Ostasien Hantaan-Virus Nager / Exkrete Akute interstitielle 9-40
(Bunyaviren) / Hanta Nephritis,
hämorrhagisches Hämorrhagien
Fieber mit renalem
Syndrom (HFRS)
Indien (Mysore) Kyasanur- Wald- Nager / Zecken Fieber, Kopf- / 3-8
Krankheit (KFD, Gliederschmerzen,
Arbovirus) Blutungsneigung.
Nach Intervall von 7-
21 Tagen evt.
Enzephalitis
Afrika
Tropisches Afrika Gelbfiebervirus Affen, Mensch / Trias: Ikterus, 3-6
(Flaviviren), Gelb- Mücken z. B. Aedes Albuminurie, Hä-
fieber (fièvre jaune / aegypti morrhagie;
yellow fever) gastrointestinale Blu-
tung: „vomito negro“,
Myokardinsuffizienz,
Nierenversagen
Tropisches Afrika Denguevirus (Fla- s.o. Klassisches 3-6
viviren) /Denguefieber Denguefieber,
hämorrhagische
Verläufe wurden in
Afrika bisher nicht
beschrieben.
Westafrika Lassavirus Vielzitzenratte, Gradueller Beginn, 6-17 (-20)
(Arenaviren) / Mensch / Exkrete Pharyngitis,
Lassafieber Bauchschmerzen,
Lymphadenopathie,
Enzephalopathie
Zentral- / Ostafrika Ebolavirus (Filoviren) / Primaten, Fledermäuse Feinfleckiges, 2-21
Ebolafieber / Sekrete, Blut, erhabenes, schuppiges
nosokomiale Exanthem, ab 5. Tag
Übertragungen Multiorganversagen,
Enzephalopathie
Zentralafrika Marburgvirus (Filoviren) / Primaten, Ähnlich Ebola 7-9
Marburgfieber Fledermäuse, Sekrete,
Blut, nosokomial
Östliches und Rift Valley Fever (RVF) Weidetiere / Kontakt mit Biphasisches Fieber, 3-7
südliches Afrika Virus / Rift-Tal-Fieber Schlachtfleisch, Bauchschmerzen,
Mücken Retinitis,
Meningoenzephalitis,
fulminante Hepatitis,
selten Hämorrhagien
Tropisches Afrika Affenpockenvirus Nager („Gambia giant Charakteristische 8-12
(Orthopoxvirus) / rat“) / direkter Haut- gekammerte Vesikel
Affenpocken kontakt (Pocken), v.a. Gesicht,
Extremitäten; selten
hämorrhagische
Verläufe, Multiorganver-
sagen
Amerika
Karibik, Mittel- und Denguevirus (Flavi- s.o. s.o. 3-6
Südamerika viren) / Denguefieber,
DHF-DSS
Südamerika Gelbfiebervirus s.o. s.o. 3-6
(Flaviviren),
Gelbfieber
Argentinien Junin Virus Ratte / Exkrete, Schleichender Beginn; 7-20
(Arenaviren) / Laborinfektion Enanthem,
Argentinisches Lymphadenopathie
hämorrhagisches
Fieber
Bolivien Machupo Virus Ratte / Exkrete, Mensch Schleichender Beginn; 7-20
(Arenavirus) / zu Mensch (?) Enanthem,
Bolovianisches Lymphadenopathie
hämorrhagisches
Fieber
Australien und Ozeanien
Ozeanien Denguevirus (Flavi- s.o. s.o. 3-6
viren)/Denguefieber,
DHF-DSS
Tabelle 9.14.1: Charakteristika ausgewählter viraler hämorrhagischer Fieber

Literatur

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