Artículo

Original
Original
Article

Comparación
de
Sutura
Intradérmica
y
Puntos
Separados
en
Apendicitis
Aguda
en
Servicios
de
Cirugía
General
de
un
Hospital
tipo
IV

Marcos
Emilio
Chaparro
Hernández,
Nelson
Enrique
Molina
Guillen,
Odionnys
Antonio
Ramos
Luces,
Carmelo
Romero,
Oswaldo
Ramón
Luces,
Werner
Pillkahn,
Freddy
Pereira,
Alfonso
Cáceres.

Centro
de
Investigaciones
de
Ciencias,
Universidad
de
oriente,
Barcelona,
Anzoátegui,
Venezuela.

Resumen

Introducción:
La
sutura
intradérmica
ofrece
un
cierre
estético
y
sin
complicaciones
de
la
herida,
no
existe
en
nuestro
país
estudios
al
respecto,
pero
si
trabajos
internacionales
que
avalan
que
las
complicaciones
entre
el
cierre
de
piel
intradérmico
y
a
puntos
separados
no
existe
diferencia
significativa.
Objetivo:
Contrastar
si
existe
diferencia
a
nivel
de
complicaciones
y
estética
entre
las
técnicas
de
cierre
quirúrgico:
intradérmica
y
puntos
separados.
Metodología:
Estudio
prospectivo
aleatorizado
de
114
pacientes
atendidos
en
el
servicio
de
emergencia
de
adultos
del
hospital
Universitario
Dr.
Luis
Razetti
de
Barcelona,
Venezuela,
durante
el
periodo
de
Julio
a
Septiembre
de
2008
,
con
diagnóstico
clínico
preoperatorio
y
anatomopatológico
macroscópico
postoperatorio
de
apendicitis
aguda,
Resultados:
Se
complicaron
el
8.7%
de
los
que
tuvieron
cierre
intradérmico
y
el
12,5%
de
los
que
tuvieron
cierre
a
puntos
separados,
(P>0,05
sin
significancia
estadística).
El
cierre
intradérmico
arrojó
un
80%
de
satisfacción
estética
contra
solo
un
50%
que
se
obtuvo
en
el
cierre
a
puntos
separados
(p<0,05).
Conclusiones:
Hallazgos
de
nuestra
serie
sostienen
un
mayor
beneficio
de
la
técnica
de
sutura
intradérmica
por
presentar
el
mismo
nivel
de
complicaciones
y
menor
perjuicio
estético
que
el
procedimiento
de
cierre
a
puntos
separados
en
las
intervenciones
quirúrgicas.
Palabras
claves:
Sutura
intradérmica,
complicaciones,
cierre
estético.
Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):136-141.
Recibido
7
Noviembre
2009,
Aceptado
1
Febrero
2010.

Introducción
La
infección
de
la
herida
operatoria
en

Es
importante
conocer
la
evidencia
apendicitis
aguda
esta
relacionada
con
un
científica
para
romper
muchos
paradigmas
sinfín
de
factores,
siendo
la
técnica
quirúrgica
adquirido
a
lo
largo
de
la
preparación
la
que
tiene
mayor
importancia.
El
quirúrgica,
han
pasado
de
generación
en
entrenamiento
quirúrgico
es
un
aprendizaje
generación
y
en
muchos
casos
no
consigue
el
que
pasa
de
un
cirujano
a
otro,
a
menudo
beneficio
y
la
satisfacción
total
del
paciente,
estas
técnicas
están
basadas
en
costumbres
la
búsqueda
diaria
del
conocimiento
y
mas
quirúrgicas
que
en
la
evidencia
científica.
Las
aun
basado
en
la
evidencia
científica
nos
heridas
abdominales
cuando
se
cierran
con
puede
brindar
el
soporte
necesario
para
ir
puntos
separados
presentan
una
cicatriz
que
mas
allá
del
imperio
de
la
causalidad.
Son
deja
un
problema
estético
muchas
veces
no
estas
razones
que
han
motivado
este
estudio
tolerado
por
el
paciente
y
que
interfiere
con
la
en
lo
que
respecta
al
cierre
de
piel
con
puntos
calidad
de
vida
de
los
individuos.
¿Me
intradérmicos
en
cualquiera
de
las
fases
pregunto
si
las
suturas
estéticas
o
con
apendiculares,
que
siempre
ha
creado
cierta
mínima
secuela
se
podrían
realizar
a
todos
los
controversia
y
discusión.
Esperando
que
los
pacientes
con
heridas
contaminadas
y
sucias?
resultados
obtenidos
sirvan
o
contribuyan
a
El
cierre
con
sutura
intradérmica
de
la
herida
marcar
pautas
o
estrategias
quirúrgicas
en
al
operatoria
puede
resultar
en
una
cicatrización
practica
diaria
de
nuestro
servicio
[1].
mas
estética,
trabajos
realizados
por
otros
en
Chaparro Hernández y cols
los
que
podemos
mencionar
los
de
Onwuanyi
(1990)
[2]
que
presenta
un
estudio
de
implementación
de
sutura
intradérmica
que
pese
a
que
la
apendicetomía
es
un
cirugía
sucia
y
potencialmente
infectante
para
la
herida
operatoria,
no
hubo
aumento
del
índice
de
infección,
Saca
(1995)
[3]
publica
su
trabajo
donde
tampoco
se
evidencia
diferencia
en
cirugías
limpias,
Kolt
(2003)
[4]
corrobora
lo
mismo
al
comparar
cierre
de
piel
con
sutura
intradérmica
y
cinta
adhesiva,
y
mas
actualmente
Hurvitz
(2007)
[5],
encuentra
que
no
hay
diferencia
significativa
en
las
complicaciones
con
el
cierre
de
piel
con
puntos
intradérmicos
y
separados
en
cualquiera
de
las
fases
apendiculares.

Las
complicaciones
postoperatorias
en
apendicitis
aguda
en
su
gran
mayoría
dependen
de
la
técnica
quirúrgica
en
ausencia
de
comorbilidad,
si
el
cirujano
ha
respetado
los
principios
básicos
de
la
misma,
las
complicaciones
serian
inherente
al
proceso
patológico,
por
lo
tanto
muchas
veces
la
técnica
quirúrgica
en
apendicitis
aguda
se
basa
más
en
la
adherencia
a
un
dogma
quirúrgico
que
en
la
evidencia
científica.
La
sutura
intradérmica
ofrece
un
cierre
estético
y
sin
complicaciones
de
la
herida,
no
existe
en
nuestro
país
estudios
al
respecto,
pero
si
trabajos
internacionales
que
avalan
que
las
complicaciones
entre
el
cierre
de
piel
intradérmico
y
a
puntos
separados
no
existe
diferencia
significativa.

A
través
de
este
estudio
se
plantea
comparar
los
riesgos
de
complicaciones
en
el
cierre
de
la
piel
con
sutura
intradérmica
y
a
puntos
separados
en
las
diferentes
fases
apendiculares
y
resultados
estéticos
en
la
herida
operatoria.
En
las
heridas
abdominales
cuando
se
cierran
con
puntos
separados
queda
una
cicatriz
que
deja
un
problema
estético
muchas
veces
no
tolerado
por
el
paciente
y
que
interfiere
con
la
calidad
de
vida
de
los
individuos.
Nos
preguntamos
si
las
suturas
estéticas
o
con
mínima
secuela
se
podían
realizar
a
todos
los
pacientes
con
heridas
contaminadas
y
sucias.
El
cierre
con
sutura
intradérmica,
resulta
en
menos
dolor
y
mejor
satisfacción
del
paciente,
y
además,
es

costo-efectivo
más
que
los
ganchos
quirúrgicos.

Estas
técnicas
quirúrgicas,
tan
bien
como
otras,
necesitan
ser
sometidas
a
rigurosos,
aleatorizados
y
prospectivos
estudios
clínicos.
Es
de
la
incumbencia
de
cada
cirujano
asegurarse
que
sus
técnicas
están
basadas
en
la
evidencia
y
no
simplemente
el
resultado
de
la
adhesión
a
un
dogma
quirúrgico.
En
resumen,
¿Existen
diferencias
en
las
complicaciones
producidas
por
el
uso
de
la
técnica
de
la
sutura
intradérmica
con
la
de
puntos
separados
en
apendicitis
aguda?
¿Existe
diferencia
en
la
estética
de
la
cicatriz
producida
por
el
uso
de
la
técnica
de
la
sutura
intradérmica
con
la
de
puntos
separados
en
apendicitis
aguda?
Las
respuestas
a
estas
preguntas
son
las
que
nos
motivaron
a
la
realización
de
esta
investigación.

Materiales
y
métodos

Se
trata
de
un
estudio
prospectivo
de
una
cohorte
de
pacientes
sometidos
a
intervención
quirúrgica
por
el
servicio
de
cirugía
general
del
universitario
Luis
Razetti
de
Barcelona,
Venezuela,
durante
el
periodo
de
Julio
a
Septiembre
de
2008
que
completaron
el
protocolo
de
vigilancia.
Se
consideran
sólo
aquellos
pacientes
que
se
someten
por
primera
vez
a
una
intervención
quirúrgica.
El
servicio
de
cirugía
general
es
un
servicio
quirúrgico
que
dispone
de
90
camas
cuenta
con
un
jefe
de
servicio,
12
adjuntos
titulares
y
4
contratados.
Asimismo
cuenta
con
el
postgrado
de
cirugía
general
fundado
en
el
año
1993,
actualmente
con
19
residente
a
dedicación
exclusiva.
El
servicio
dispone
de
1
quirófano
de
emergencia,
1
quirófano
de
cirugía
menor,
con
una
programación
semanal
de
4
turnos
para
cirugía
mayor
y
2
cirugía
para
menor.
Se
realizó
un
ensayo
aleatorizado,
prospectivo
en
pacientes
con
diagnóstico
clínico
preoperatorio
y
anatomopatológico
macroscópico
postoperatorio
de
apendicitis
aguda,
mayores
de
11
años,
que
acudieron
a
la
emergencia
de
adultos
del
hospital.
A
todos
los
pacientes
se
les
explico
el
propósito
del
estudio
y
reacciones
adversas
que
pudiesen

Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):
136-141.
Chaparro Hernández y cols
presentar
con
estas
terapias.
Al
estar
de
acuerdo
firmaron
una
hoja
de
consentimiento
informado
y
en
los
menores
de
18
años
este
fue
firmado
por
los
encargados.
Se
tomo
fotografía
al
inicio
post
quirúrgico
(8
días)
y
una
evaluación
final
dentro
de
35
días
posteriores
y
se
evaluaron
las
heridas
con
la
Escala
de
Vancouver
(anexo
1)
utilizando
los
siguientes
parámetros:
pigmentación,
vascularidad,
elevación
y
prurito.
El
seguimiento
de
la
lesión
se
hizo
en
base
al
aplanamiento
de
la
misma.
Los
pacientes
se
distribuyeron
de
forma
aleatoria
en
dos
grupos
Grupo
I:
Puntos
intradérmica
(60
pacientes),
Grupo
II
puntos
Separados
(54
pacientes),
la
sutura
intradérmica
se
realizó
con
Nylon
3-0
al
igual
que
los
puntos
separados.
La
extracción
de
los
puntos
a
los
8
días
postoperatorio,
la
herida
recibió
los
cuidados
habituales,
se
levantó
la
cura
operatoria
a
las
24
horas,
se
le
indicó
al
paciente
lavar
la
misma
con
agua
y
jabón
cada
24
horas.
Todos
recibieron
profilaxis
con
ampicilina
sulbactan
(3grs.)
endovenoso
preoperatorio
y
antibioticoterapia
postoperatoria
según
criterio
del
cirujano.
El
abordaje
de
la
incisión
fue
del
tipo
Mc
Bourney
o
Rocky
Davis.
Se
excluyeron
aquellos
pacientes
con
comorbilidad
asociada
(Pacientes
embarazadas,
Pacientes
Inmunosupresos,
Consentimiento
informado
no
firmado),
con
peritonitis
o
con
incisión
por
línea
media.

Análisis
estadístico.
Los
datos
fueron
procesados
en
el
programa
SPSS.
Se
compararon
las
distribuciones
de
frecuencias
a
través
tablas
de
contingencia
con
la
respectiva
prueba
de
Chi-cuadrado
al
nivel
del
5%.
Se
realizaron
las
comparaciones
entre
grupos
según
la
fase
apendicular,
tipo
de
cicatriz
y
existencia
de
complicación.

Resultados

Aproximadamente
la
mitad
de
los
pacientes
eran
adolescentes
entre
los
12
y
17
años
de
edad
con
un
49,1&%,
la
mayoría
de
ellos
fueron
del
sexo
masculino
con
una
relación
aproximada
de
2:1
hombre
mujer.
El
tipo
de
incisión
más
frecuente
fue
Rocky-davis
con
64
casos
(56,1%)
y
la
incisión
de
Mc

Burney
con
50
casos
(43,9%),
la
distribución
de
la
incisión
según
el
cierre
de
la
herida
estuvo
comprendida:
Rock-davis
(grupo
intradérmico:
46
casos;
grupo
de
puntos
separados:
18
casos),
y
la
incisión
de
Mc
Burney
(grupo
intradérmico:
14
casos;
grupo
de
puntos
separados:
36
casos)
encontrándose
diferencias
significativas
p<0,05.

Cuadro
1.
Características
generales
de
edad,
género
de
Fase
Apendicular
de
la
Apendicitis,
Tipo
de
Incisión,
Tipo
de
Cierre
de
Herida
Quirúrgica,
Tipos
de
Complicaciones
y
de
Cicatriz
Pacientes
con
Diagnóstico
de
Apendicitis
Aguda.

Grupo de edad Frecuencia %

12-18 años 56 49,1
19-30 años 38 33,3
> 30 años 20 17,5
Total 114 100,0
Género
Masculino 72 63,2
Femenino 42 36,8
Total 114 100,0
Fase Apendicular
Catarral 12 10,5
Flegmonosa 66 57,9
Gangrenosa 28 24,6
Perforada 8 7,0
Total 114 100,0
Tipo de incisión
Mcbourney 50 43,9
Rocky-davis 64 56,1
Total 114 100,0
Cierre de herida
quirúrgica
intradérmica 60 52,6
Separados 54 47,4
Total 114 100,0
Complicación
Absceso 14 12,3
Seroma 2 1,8
Ninguna 98 85,9
Total 114 100,0
Tipo de Cicatriz
Hipertrofia 32 28,1
Eutrófica 76 66,7
Hipotrófica 6 5,3
Total 114 100,0
Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):
136-141.
Chaparro Hernández y cols
La
anatomía
patológica
encontrada
fue:
catarral
12
casos
(10,5%)
flemonosa
66
casos
(57,9),
gangrenosa
28
casos
(24,6%)
y
perforada
8
casos
(7,0%).
Casi
el
14%

(16/114)
de
los
casos
tuvieron
complicaciones,
la
complicación
mas
frecuente
fue
el
absceso
de
pared
con
14

casos
seguido
de
serosa
con
2
casos,
las
características
de
la
cicatriz
en
la
herida
quirúrgica
la
hipertrofia
se
presento
en
28,15
de
los
casos
y
la
cicatriz
hipotrofia
en
solo
5,3%.
(Cuadro
1).

Cuadro
2.
Relación
de
la
Fase
Apendicular
y
Presencia
de
complicaciones
con
respecto
al
Tipo
de
Cierre
de
Herida
Quirúrgica
en
Pacientes
intervenidos
por
Apendicitis
Aguda.

Absceso
Total
c2 de Pearson
Fase de Apendicitis
no si
Valor p
Tanto
en
la
fase
temprana
como
más
avanzada
de
la
apendicitis
aguda,
el
tipo
de
cierre
presenta
diferencia
no
significativa
en
el
%
de
absceso
de
pared,
se
tomó
idéntica
conducta
terapéutica
en
los
casos.
(Cuadro
2).

El
tipo
de
incisión
no
resulto
diferencial
en
la
presencia
de
hipertrofia
o
hipotrofia
en
la
cicatriz
de
la
herida
quirúrgica
p>0,05.
El
80%
de
los
cierres
intradérmicos
presentaron
cicatrices
eutróficas,
en
los
cierres
separados
las
cicatrices
eutróficas
fueron
de
solo
52%.
El
Chi-cuadrado
de
Pearson
tuvo
un
nivel
de
P<0,05
lo
que
sugiere
que
si
hay
diferencia
significativa.
(Cuadro
3).

Cuadro
3.
Relación
de
la
Fase
Apendicular
y
Presencia
de
complicaciones
con
respecto
al
Tipo
de
Cierre
de
Herida
Quirúrgica
en
Pacientes
intervenidos
por
Apendicitis
Aguda.

Tipo de cicatriz
c2 de Pearson
42 4 46
Hipertrófica
Eutrófica e

0,358 0,550
Valor p
91,3% 8,7% 100,0%
Hipotrófica

Total
catarral -flegmonosaTipo de Cierre
gangrenosa -perforada
Tipo de Cierre
Total
intradérmico
separadointradérmicoseparado
89,4% 10,6% 100,0%
2 2 4
Tipo de CierreRocky-
davis76 76 38
Total
66,7% 66,7% 33,3%
Mcbourney
32 18 50
42 6 48
64,0% 36,0% 100,0%
87,5% 12,5% 100,0%
44 20 64
84 10 94
0,285 0,593
68,8% 31,3% 100,0%
Tipo de Cierre
SeparadoIntradérmico
48 12 60
80,0% 20,0% 100,0%
28 26 54 10,133 0,001
51,9% 48,1% 100,0%
50,0% 50,0% 100,0%
22 4
0,001 1,000
50,0% 50,0% 100,0%
44 8
Total
50,0% 50,0% 100,0%
Total
76 38 114
66,7% 33,3% 100,0%
Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):
136-141.
Chaparro Hernández y cols
Se
estudio
mediante
modelos
de
regresiones
logística
el
tipo
de
cierre
de
la
herida
quirúrgica
y
se
obtuvo
que
la
técnica
de
cierre
puntos
separados
se
relacionan
con
la
presencia
se
relaciona
con
la
alteración
en
la
característica
de
la
cicatriz
de
la
herida
en
3,71
veces
con
I.C.
95,0%
para
Exp(B)
(1,623-
8,499),
mas
que
la
técnica
de
cierre
intradérmica,
siendo
estadísticamente
significantes
p<0,05
(Cuadro
4).

Cuadro
4.
Modelo
de
regresión
logística
binaria
del
tipo
de
cicatriz
con
respecto
al
tipo
de
cierre
de
herida
quirúrgica
en
pacientes
intervenidos
por
Apendicitis
Aguda.

Discusión

En
este
trabajo
se
compararon
dos
aspectos
relevantes,
primero,
verificar
si
el
tipo
de
cierre
afecta
el
nivel
de
las
complicaciones
y
segundo,
si
el
tipo
de
cierre
produce
diferencia
en
el
tipo
de
cicatriz.
Los
hallazgos
demuestran
que
el
nivel
de
complicaciones
es
igual
al
usar
cualquier
técnica
de
cierre
(intradérmico
o
separado),
esto
se
verifica
tanto
en
pacientes
con
apendicitis
aguda
en
fase
temprana
como
en
fase
tardía.
Por
otro
lado,
los
resultados
obtenidos
del
la
muestra
estudiada
nos
confirma
que
el
procedimiento
de
cierre
intradérmico
es
más
estético
(80%
cicatriz
eutrófica)
que
la
técnica
de
puntos
separados
(52%
cicatriz
eutrófica).

Sakka
(1995)
[3]
publica
su
trabajo
donde
tampoco
encuentra
diferencia
entre
realizar
intradérmica
y
a
puntos
separados,
en
cirugías
limpias.
Además
analizada,
y
la
compararon
la
satisfacción
del
paciente,
actualmente
muy
buscada
y
opinión
de
un
cirujano
plástico,
mostrando
diferencias
estadísticamente
significativas
a
favor
de
la
sutura
intradérmica.

Las
técnicas
quirúrgicas,
tanto
como
otras,
necesitan
ser
sometidas
a
estudios
rigurosos,
aleatorizados
y
prospectivos.
Es
de
la
incumbencia
de
cada
médico
y
cirujano
asegurarse
que
sus
técnicas
quirúrgicas
están
basadas
en
la
evidencia
y
no
simplemente
que
sean
el
resultado
de
la
adherencia
a
un
dogma
quirúrgico.
[6]

Uno
de
los
primeros
estudios
sobre
el
tema
es
el
de
Foster
(1977)
[7]
en
el
cual
ya
presentaba
la
sutura
intradérmica
con
hilo
reabsorbible,
para
el
cierre
de
la
herida
después
de
haber
realizado
apendicectomía.
Se
opone
a
este
tipo
de
técnica
porque
demuestra
en
su
estudio
que
las
infecciones
de
herida
fueron
significativamente
más
comunes
en
el
cierre
por
intradérmica
que
en
el
cierre
a
puntos
separados.

Mañanes
y
Hurvitz
(2006)
[1]
afirman
que
la
infección
se
produce
generalmente
con
gérmenes
de
la
patología
que
uno
ha
operado,
es
decir
desde
adentro
hacia
fuera
y
no
a
la
inversa.
Entonces
depende
mucho
más
de
la
técnica
cuidadosa
que
uno
emplea

Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):
136-141.
Chaparro Hernández y cols
durante
la
cirugía
que
de
los
tipos
de
sutura
así
como
de
los
tipos
de
material
que
usa
para
cerrarlas,
ya
que
si
el
cirujano
ha
respetado
los
principios
básicos
del
cuidado
de
la
técnica
quirúrgica
no
tendría
que
tener
un
aumento
significativo
de
supuraciones
de
herida
por
cambiar
la
técnica
de
sus
cierres
o
el
hilo
de
sutura.

Nuestros
resultados
arrojaron
que
la
sutura
intradérmica
es
segura
y
estética
sin
aumentar
el
índice
de
infección,
por
lo
cual
habría
que
realizarla
para
disminuir
los
defectos
estéticos
de
la
cicatriz.

Referencias

1.
Mañanes
G,
Hurvitz
M.
Sutura.
Intradermica
En
Apendicectomia.
Estudio
Prospectivo,
Comparativo,
Aleatorio.
Rev
Asoc
Coloproct
del
Sur
2006.
Vol
1
N
3,
180-187.
2.
Onwuanyi
ON,
Evbuomwan
I.
Skin
closure
during
appendicectomy:
a
controlled
clinical
trial
of
subcuticular
and
interrupted
transdermal
suture
techniques.
J
R
Coll
Surg
Edinb.
1990
Dec;35(6):353-5.
3.
Sakka
SA,
Graham
K,
Abdulah
A.
Skin
closure
in
hip
surgery:
subcuticular
versus
transdermal.
A
prospective
randomized
study.
Acta
Orthop
Belg.
1995;61(4):331-6.
4.
Kolt
JD.
Use
of
adhesive
surgical
tape
with
the
absorbable
continuous
subcuticular
suture.
ANZ
J
Surg.
2003
Aug;73(8):626-9.
5.
Hurvitz
M.
Sutura
intradérmica
en
cirugía
coloproctológica
con
ostomas.
resultados
preliminares.
Rev
Asoc
Coloproct
del
Sur
2007,
Vol
2
No
2:
8-13.
6.
Jenkins
TR.
It's
time
to
challenge
surgical
dogma
with
evidence-based
data.
Am
J
Obstet Gynecol.
2003
Aug;189(2):423-7.
7.
Foster
GE,
Hardy
EG,
Hardcastle
JD.
Subcuticular
suturing
after
appendicectomy.
Lancet.
1977
May
28;1(8022):1128-9.
8.
Austin
PE,
Dunn
KA,
Eily-Cofield
K,
Brown
CK,
Wooden
WA,
Bradfield
JF.
Subcuticular
sutures
and
the
rate
of
inflammation
in
noncontaminated
wounds.
Ann
Emerg
Med.
1995
Mar;25(3):328-30.
Autor
Corresponsal:
Odionnys
Antonio
Ramos
Luces.
Email:
odywan66@yahoo.es.

Conflictos
de
Intereses:
No
fueron
declarados.

Rev
Soc
Med
Quir
Hosp
Emerg
Perez
de
Leon
2009;
40(2):
136-141.