Fragebogen zur Gesundheitssituation Ihres Kindes

Name des Kindes ______________________________________ Klasse _______

Bitte nehmen Sie sich ein wenig Zeit zur Beantwortung der Fragen und bearbeiten Sie diese ggf. gemeinsam
mit Ihrem Kind. Auch wenn Sie keine der genannten Fragen mit ja beantworten können, sind Ihre Angaben
hilfreich zur Erfassung der Gesamtsituation von möglichen Gesundheitsstörungen bei den Kindern.
Bitte unterschreiben Sie den Fragebogen abschließend und geben Sie ihn möglichst bis Freitag, den 15.
Februar 2008 Ihrem Kind mit in die Klasse. Er wird von den Kindern der Klassenpflegschaftsvorsitzenden
eingesammelt und an diese weitergeleitet zur Auswertung.

1. Leidet oder litt Ihr Kind seit Schulbeginn an wässrigem Schnupfen, der länger als 6 Wochen anhielt?
0 Ja 0 Nein
2. Falls ja: Hatte Ihr Kind diesen Schnupfen bereits vor der Einschulung?
0 Ja 0 Nein
3. Wann ist Ihnen dieser Schnupfen zum ersten Mal aufgefallen?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
4. Sind Sie aufgrund dessen mit Ihrem Kind beim Arzt gewesen?
0 Ja 0 Nein
5. Wurde eine Allergie nachgewiesen?
0 Ja 0 Nein
6. Falls ja, gegen was? __________________________________________
7. Leidet oder litt Ihr Kind seit Schulbeginn an allergischem Asthma?
0 Ja 0 Nein
8. Falls ja: Bestand das Asthma bereits vor der Einschulung?
0 Ja 0 Nein
9. Falls nein: Wann ist das Asthma festgestellt worden?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
10. Gegen was ist Ihr Kind allergisch? _______________________________
11. Leidet oder litt Ihr Kind seit der Einschulung an Kopfschmerzen?
0 Ja 0 Nein
12. Falls ja, wie oft traten diese auf?
0 täglich 0 2-3x wöchentlich 0 mehrmals pro Monat 0 mehrmals pro Jahr
13. Wann sind Ihnen die Kopfschmerzen zum ersten Mal aufgefallen?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
14. Traten die Kopfschmerzen auch während der Schulferien auf?
0 Ja 0 Nein
15. Sind Sie aufgrund der Kopfschmerzen mit Ihrem Kind beim Arzt gewesen?
0 Ja 0 Nein
16. Falls ja: Welche Diagnose wurde gestellt? __________________________________________
17. Leidet oder litt Ihr Kind seit der Einschulung an Konzentrationsstörungen?
0 Ja 0 Nein

Bitte wenden
18. Falls ja: Wie oft sind die Konzentrationsstörungen aufgetreten?
0 täglich 0 2-3x wöchentlich 0 mehrmals pro Monat 0 mehrmals pro Jahr
19. Wann sind Ihnen die Konzentrationsstörungen erstmals aufgefallen?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
20. Leidet oder litt Ihr Kind seit der Einschulung an Schlafstörungen?
0 Ja 0 Nein
21. Falls ja: Wie oft sind die Schlafstörungen aufgetreten?
0 täglich 0 2-3x wöchentlich 0 mehrmals pro Monat 0 mehrmals pro Jahr
22. Wann sind Ihnen die Schlafstörungen erstmals aufgefallen?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
23. Hat sich Ihr Kind seit der Einschulung auffällig häufig anders gefühlt, als Sie es bisher kannten?
0 Ja 0 Nein
24. Falls ja: Was ist Ihnen aufgefallen? War Ihr Kind häufiger als gewohnt
0 müde 0 schlapp 0 es hatte Bauchschmerzen 0 es war insgesamt deutlich häufiger krank
25. Falls Ihr Kind krank war, welche Erkrankungen hatte es häufiger, als Sie es gewohnt waren?
0 Husten 0 Schnupfen 0 Erkältung 0 grippeartige Symptome 0 Durchfall 0 sonstiges:
26. Wann ist Ihnen dieses erstmalig aufgefallen?
0 bald nach der Einschulung 0 nach dem Wechsel in einen anderen Klassenraum
0 im ____ Schuljahr
27. Falls Ihr Kind im Laufe der Schulzeit den Klassenraum gewechselt hat:
Sind die aufgefallenen Beschwerden
0 gleichgeblieben 0 weniger geworden 0 ganz abgeklungen 0 sie haben sich verstärkt?
28. Falls Ihr Kind inzwischen die Schule gewechselt hat:
Sind die aufgefallenen Beschwerden
0 gleichgeblieben 0 weniger geworden 0 ganz abgeklungen 0 sie haben sich verstärkt?

Falls Sie selbst noch Anmerkungen zu den o.g. Fragen haben, ergänzen Sie dies bitte hier:

Ich bin mit der Auswertung des Fragebogens einverstanden.

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Ort, Datum Unterschrift

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.

Dr. med. Marion Hahn

Schulpflegschaft der GGS Oedekoven