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Clínica Médica II - Além disso há ac graxos livre circulante: e com a lípase hormônio sensível

Profa: Karla atuando normalmente. Haverá no fígado associação do ac graxo livre ao glicerol:
Pauliane Carvalho acúmulo de gordura no fígado – esteatose hepática.
- Aumenta a quantidade de triglicerídeo circulante, logo ↑LDL. E ↑VLDL ↓HDL
DIABETE MELITO TIPO II Nos músculos
- O ↑ de ac graxo circulante e a resistência à insulina levam a ↓ da utilização da
glicose: estado de hipoinsulinemia relativa. O músculo precisa da insulina pra glut
4, mas como não consegue captar, há hiperinsulinemia.
- Quando há muita glicose circulante há uma migração dos receptores para dentro
da célula. Logo uma piora da resistência insulínica.
Na circulação esplâncnica
- Lipotoxicidade: lesão da célula b, com diminuição da secreção de insulina (a
mesentériaca faz a irrigação do pâncreas. Como há ↑ dos ac graxos circulantes há
a lesão).

Fases de liberação da insulina depois da alimentação


- Fase rápida (até 10 minutos depois da AL. Inibe a formação de glicose).
- Fase retardada (até 120 minutos depois da AL. Retorna a glicemia aos valeres
normais)
- Na DM II não tem a 1ª fase, então a gliconeogênese hepática continua. Pode
gerar intolerância à glicose, hiperglicemia pós-prandial, hiperinsulinemia tardia.
- A pessoa pode ficar anos com a glicemia normal às custas de insulina em níveis
muito altos. (insulina alta retem Na+ e H2O – HA, é mitogênica, etc).
- Ou seja, 1º fica intolerante, depois abre o quadro clínico de diabetes, em que os
- Doença com fator genético e ambiental importante; níveis de insulina produzidos, com o passar do tempo, já não conseguem para
vencer a resistência à insulina.
Adiposidade Intra Abdominal (gordura visceral)
- Resistência à insulina e disfunção da célula b A fisiopatologia da hiperglicemia no DMII envolve 3 defeitos principais:
- Intimamente ligada à diabetes; (1) deficiência de insulina em razão da liberação insuficiente de insulina pelo
- Sua medida é a Circunferência Abdominal; A circunferência máxima em homens pâncreas; (a toxicidade dos ac graxos lesam as células b, produzem menos
é de 90 cm, e em mulheres de 80 cm. A partir daí o risco de complicações insulina, não bloqueiam o glucagon da cel a, com o ↑ do glucagon.
secundárias aumentam. (2) excesso de produção de glicose pelo fígado (por causa do ↑ glucagon, levando
- A gordura visceral é intensamente metabólica. (tec adiposo há glut 4 para à hiperinsulinemia)
carrear a glicose dependente de insulina) (3) resistência à insulina (captação diminuída de glicose pelos tecidos periféricos -
- Como na DM II há uma deficiência dos receptores de insulina, a glicose músculos e tecido gorduroso).
circulante não é aproveitada adequadamente pelas cels de gosdura viscerais e
outras. E, ainda, há hiperinsulinismo, que vai seguir com efeito de lipólise na Incretinas
gordura visceral. -São hormônios gastrointestinais (GLP1 – produzido no íleo, e GIP – produzido no
- Quando a gordura se quebra, libera ac graxo e glicerol. jejuno):
- Quando liberados agem na cel b aumentando a secreção de insulina.
No fígado - O GLP1 também pode provocar inibição do glucagon, com dimuição de glicose
- É a glut 2 que capta a glicose, e não depende da insulina. hepática. Melhora captação periférica de glicose, e melhora (controla) a glicemia.
- Parte do ac graxo circulante é captado pelo fígado, e por si só ↑ a resistência - Na DM II há menos secreção das incretinas, e com isso, perde o mecanismo de
hepática à insulina. Logo, de certa forma, aumenta o fluxo hepático de glicose estímulo ao controle da glicemia.
pela gliconeogênese que se inicia.
DM II - As sulfoniluréias são aleatórias: estando na circulação, estimulam a secreção de
- Caracterizado por hiperglicemia, insulino resistência e falência das células β. insulina.
- 80 A 90 % dos casos de DM. - A metiglinidas são mais relacionadas com o controle de glicemia pós-preandial.
- A partir dos 40 anos, geralmente obesos. Só atuam em estado hiperglicêmico.
- Infecções cutâneas e vulvovaginites de repetição são frequentes.
- As complicações crônicas podem estar presentes no diagnóstico.
DROGAS DOSE TEMPO DE AÇÃO (H)
- Os sintomas clássicos podem existir, mas mantêm-se assintomáticos por muito
tempo.
CLORPROPRAMIDA 100 A 500 MG/DOSE ÚNICA 24 A 72

Maior risco de desenvolver DM2 GLIBENCLAMIDA 1,25 A 20 MG/DIA divididas antes das refeições 12
- > 45 anos;
- IMC >27Kg/M²;
GLICLAZIDA 30 A 120 MG/DOSE ÚNICA 24
- Antecedente familiar de DM2;
- Mulheres que tiveram diabetes gestacional ou fetos > 4 Kg; GLIMEPIRIDA 1 A 4 MG/DOSE ÚNICA > 24
- Pacientes com HAS, dislipidemia e/ou doença ateroesclerótica;
- Indivíduos com tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada A clorpropramida não é boa

Tratamento
DROGAS DOSE TEMPO DE AÇÃO (H)
Deve-se controlar a glicemia:
-Dieta, REPAGLINIDA 4 MG em duas doses diárias, 15’ antes refeições 3
- Mudança do estilo de vida
- Medicação.
NATEGLINIDAS 60 ou 120 mg duas doses diárias, 15’ antes 3
refeições
Tratar as condições associadas:
- Dislipidemias Agem exatamente em cima da refeição.
- HA
- Obesidade 2. Drogas sensibilizadoras da ação da insulina:
- Doenças coronárias BIGUANIDAS e TIAZOLIDINEDIONAS
Procurar complicações:
- Neuropatia Biguanidas – Metilformina
- Retinopatia - Age principalmente no fígado, impedindo a gliconeogênese, inibindo a liberação
- Doença cardiovascular de ac graxo livre, diminuindo a hiperglicemia, e também a hiperinsulinemia.
- Nefropatia - Nos músculos, melhora a captação de glicose
- Outras - Ela melhora a resistência, e diminui indiretamente a hiperglicemia.
- Não é considerada uma droga hipoglicemiante. (só são consideradas
1. Drogas que estimulam a secreção da insulina: hipoglicemiantes as drogas que estimulam a liberação de insulina). Ela é um
SULFONILURÉIAS E METIGLINIDAS antidiabético oral.
- Quando no 1º momento a glicemia está acima de 250 - Contra-indicada em IR:
- Para o DMII obeso que é hiperinsulinêmico, a droga funciona, mas a longo prazo Clearence < 40, contra-indicação absoluta de metilformina
pode fazer mais mal do que bem. O pâncreas pode falir precocemente. - Usar com cautela em pc com mais de 65 anos (porque acima dos 60 anos o
- Se ligam diretamente às proteínas do canal de K+, para fechá-lo. Desta forma, clearence ↓)
despolariza-se a membrana, entra Ca+, e os grânulos com insulina podem ser - Efeitos colaterais – Anorexia, náuseas, vômitos. Diarréia.
liberados, ↑ a [ ] de insulinemia.
Tiazolidinedionas – Glitazonas Ações do GLP1:
- Age especificamente na resistência à insulina - No estômago, ↓ o esvaziamento gástrico, logo ↓ a absosção de alimentos, logo ↓
- Atua nos receptores intracelulares dos adipócitos - PPAR-γ. Quando estimulado o pico da hiperglicemia pós prandial.
inibe a secreção de TNFa e inibe a lipólise, ↓ a secreção de ac graxo livre, - No cérebro, ↓ o apetite,
melhora o aproveitamento de insulina (diminui a resistência) e glicose no fígado, - Coração: cardioproteção
no músculo ↑ a captação de glicose, e melhora a secreção de insulina - Músculos e tec adiposo: ↑ captação de glicose
pancreática. - Lembra que na DM II há menos secreção das incretinas, e com isso, perde o
- Melhora resistência À insulina por aumentar à expressão de GLUT-4, diminuir mecanismo de estímulo ao controle da glicemia. Medicações que simulem o
AGL e a produção hepática de glicose e induz a diferenciação dos pré adipócitos GLP1, tenderão a melhorar a secreção de insulina.
em adipócitos.
- Reduz o riscocardio vascular pq age no met. lipídico, reduz PAI-1, reduz
proliferação da m. lisa vascular pós injúria. Análogos do GLP1
- Efeitos Colaterais- Ganho de peso e edema. EXANETIDA e LIRAGLUTIDA
- Contra-indicada em ICC 3 → 4 - A Exanetida é retirada e extraída da saliva daquele lagarto.
- Agonista do receptor do GLP-1
- Promove perda de peso (pelo ↑ da insulina)
DROGA DOSE DIÁRIA TEMPO DE AÇÃO
- Efeito colateral- Náuseas
- Desvantagem de ser cara e injetável
METFORMINA 1 a 2,5 mg/dia 7 a 12 h (usa de 2 – 3 X ao dia) - Como é análoga do GLP1, há uma modificação para a meia vida ser
Usar após arefeição maior.
METFORMINA XR 500 A 2000mg/dia 24 h

Inibidores da DPP-4
ROSEGLITAZONA 4 a 8 mg/dia 24h SILDAGLIPITINA e VILDAGLIPITINA
- O DPP-4 é uma enzima que quebra o GLP1
PIOGLITAZONA 15 a 45 mg/dia 24h - O inibidor da DPP- 4 bloqueia a enzima e ↑ a meia miva do GLP1 ativo, e com
isso melhora a glicemia.

DROGA DOSE DIÁRIA TEMPO DE AÇÃO

3. Drogas que afetam a absosção de glicose:


INIBIDORES DA α GLICOSIDASE EXENATIDA 5μg via SC 1 hora antes café da manhã e 6h
- São drogas indicadas para serem usadas na glicemia pós-prandial jantar. Depois aumentar para 10μg

ACARBOSE SITAGLIPITINA 100 mg 24 h


- Agem no nível intestinal,
- Inibidor competitivo das α glicosidases, reduzindo a absorção de glicose VILDAGLIPITINA 50 mg duas vezes /dia 24 h
intestinal.
- Atua na hiperglicemia pós prandial.
- Efeito colateral - Flatulência

4. Incretinominéticos
EXENATIDE, SITAGLIPITINA e VILDAGLIPITINA
- Hormônios produzidos no TGI, que aumentam a quantidade de glicose
circulante (↑ secreção pancreática de insulina).
Escolha da terapêutica com base na Resistência Insulínica & Deficiência
Insulínica

- Indivíduo normal: baixa resistência insulínica e produção adequada


- Obeso típico: tem uma resistência que consegue compensar. Melhor droga:
sensibilizador: Metilformina e Glitazonas.
- Indivíduo DMII tipo magro: não tem resistência, o problema é secretar a insulina
(defeito do receptor da glicose na célula b. Melhor droga: secretagogo:
sulfoniluréia e metiglinidas. (a maioria desses pacientes são tipo 1 de diagnóstico
tardio ?)
- Indivíduo com características de resistência à insulina: ↑ triglicerídeos,
hipertenso, ↓ HDL. Mas é magro, logo não é hiperinsulinêmico. (todo
hiperinsulinêmico é obeso). Melhor droga: sensibilizador + secretagogo.

Complicações Crônicas

5. Insulina (quando usar)


- A DM II vai usar quanto tiver Falência Secundária: indivíduo que está usando 2 a
3 drogas antidiabéticas orais de forma regular, fazendo dieta, exercício físico, mas
não controla a DM. Também o indivíduo obeso que começa a emagrecer. Já que
o tecido diposo normal é mantido pela insulina.
- Esquema b de tratamento:
-NPH, Glargina ou Detemir “bed time” associado às drogas orais.
(bed time – dar a dose antes de deitar pq o diabético não consegue
durante à noite manter a glicemia. Não regula o precesso de
gliconeogênese noturna: exames – ↑ Hbg, ↑glicemia de jejum, ↓ glicose
pós-prandial normal. Significa q ele está passando a noite todo
hiperglicêmico. Por isso a ideal é a glardina, que faz menos hipoglicemia
que as outras).
- Com o tempo o paciente vai começar a não controlar. No exame a
glicemia de jejum estará normal, mas a pós prandial pode começar a
aumentar. Ai tem 2 opções: fazer NPH de manhã e de noite, ou usar
insulinas de mistura (75% insulinas com duração intermediária, 25% com
insulina rápida).
1. Neuropatia diabética Disfunção erétil
- É a princípio polineuropatia sensitiva distal (?) só posteriormente evolui Bexiga neurogênica – aumenta vol. Residual, facilita ITUs de
para motora. repetição
- O quadro clínico desenvolvido é de Dor neuropática: • Cardiovascular
Arritimas - durante o sono mantém FC em torno de 100.
• Início em repouso com exacerbação noturna, melhora ao caminhar. Infartos silenciosos
• Sintomas (+) queimação dor intensa • Anidrose nos pés – aumenta o risgo de infecções, logo amputação.
pontadas alodinia (sensação de dor à estímulos que • Sudorese gustatória
não)
choques hiperestesia NEUROPATIA FOCAL- MONONEUROPATIA
Sintomas (-) dormência anestesia - Acomete um nervo específico.
- Acompanhada de pele fina, escura, pés com fissuras, crostas. - QUADRO CLÍNICO: - Fraqueza muscular súbita na distribuição do nervo
acometido.
NEUROPATIA SIMÉTRICA- CAQUEXIA DIABÉTICA
- PATOGÊNESE- Vascular: entupimento dos vasa vasorum
- Diagnóstico diferencial com câncer
- AUTOLIMITADA,
Tratamento: - CRANIANAS, principalmente nervo da motilidade extrínseca do olho
a) CONTROLE GLICÊMICO: glicemia de jejum até no max 110, pós - TORACOABDOMINAIS, fazem diagnóstico diferencial com abdome agudo
prandial até no max 140, Hbg no max ? - AMIOTROFIA
*neuropatia hiperglicêmica: quando piora da sintomatologia do m.i. - COMPRESSIVAS, mais comum é a síndrome do túnel do carpo.
pela glicose que sobe, começa o uso de sintomáticos.

b) SINTOMÁTICOS
- Drogas - Antidepressivos tricíclicos: Diazepan / Clonazepan
Anticonvulsivantes - Carbamazepina e Gabapentina
(os anticonvulsivantes e antidepressivos alteram a
permeabilidade dos neurotransmissores de dor: ↓ noradrenalina na fenda.
AINE – podem ser usados, mas evitem. Só pode
usar se o rim estiver bom.
Capsaicina 0,075% tópica (creme)

c) ÁCIDO TIÓCICO
- Age na fisiopatogenia da neupoatia. Bom para usar no começo do
aparecimento dos sintomas.

d) ACUPUNTURA

NEUROPATIA SIMÉTRICA – NEUROPATIA AUTONÔMICA


Manifestações:
• Gastrointestinais
Gastroparesia (o estômago para de contrair) - vômitos e
plenitude pós prandial (com hipoglicemia pós prandial)
Diarréia explosiva noturna, pela facilidade de infecções
bacterianas
• Genito Urinário
2. Retinopatias unina de 24 h, pedir cultura de urina). Qdo colhe, não pode fazer exercício
a) Proliferativa físico nas últimas 24 horas, nem relação sexual pra não alterar o resultado.
b) Não proliferativa
- Lembrar que o PC de DMII tem que fazer rastreamento para retinopatia e
nefropatia. Já pedir no momento do diagnóstico. Se estiver normal, pesquisa
a cada 1 ano. Caso alteração, iniciar tto.
- No DM I, faz o diagnóstico geralmente no início do quadro. As complicações
crônicas podem vir após em 5 anos, então, só começa o rastreamento a
partir de 5 anos após o diagnóstico.
- A complicações do DM são tempo e glicemia dependentes.
- Quanto pior o controle glicêmico, mais rapido progride a retinopatia.
- Principal meta é manter o controle glicêmico.
Classificação da retinopatia:

Lesão renal no DM II: hiperfiltração, ↑proteína. Em dado momento a


hiperfiltração acaba, o clearence cai, a qtd de proteínas ↑ mais ainda, levando
à IR.
1. ↑ hiperfiltração c/ microalbuminúria
2. Depois de 15 anos após o início da lesão o clearence começa a cair, e a
microalbuminúria passa para macroalbuminúria.

- A proteinúria de 24 h repete de 1 a 2 meses, e os 2 testes devem ser +.


As principais causas de cegueira são as 3 últimas.
ESTÁGIO NOTURNA (μg/min) URINA 24 H (mg/24h)
3. Nefropatias
- NEFROPATIA INCIPIENTE SEM NEFROPATIA < 20 < 30
- NEFROPATIA CLÍNICA
- INSUFICIÊNCIA RENAL
NEFROPATIA INCIPIENTE 20 – 200 30 - 300

- O diagnóstico é através dadosagem microalbuminúria. Geralmente 2


NEFROPATIA CLÍNICA > 200 > 300
amostras com intervalo de 1 a 2 meses. Porque se o diabético fizer uma
hiperglicemia ou infecção pote ter proteinúria sem ter lesão. (Junto com a
- Tratamento: Controle de glicemia e de PA (no max. 130/80mmhg), lipídeos
e proteínas.
- Medicamentos de proteção renal.
IECA ou
BRA
- Pode evoluir para diálise, a melhor para o diabético é a peritoneal contínua,
mas são necessários alguns cuidados.

INTERVENÇÕES OBJETIVOS

CONTROLE DA PA < 130/80

CORREÇÃO DA DISLIPIDEMIA LDL < 70

CONTROLE GLICÊMICO HBA1C < 6