LA CHARNELA FUNCIONAL MEDIODORSAL

¿Mito o Realidad?

M. J. Teyssandier
Niza

Resumen

Cuando una persona está en posición de pie, el conjunto de la columna

vertebral presenta una charnela funcional pura, situada en el punto más alto de
la cifosis dorsal: es la charnela funcional medio-dorsal, que subdivide el
conjunto pelvi-raquídeo en dos subconjuntos funcionales, situados
respectivamente por encima y por debajo de aquélla.
Esta charnela se ve sometida todos los días a importantes esfuerzos
mecánicos horizontales de cizallamiento-torsión, que explican la frecuencia con
que se producen a este nivel conflictos mecánicos menores

Palabras clave: Fisiología del raquis • Biomecánica del raquis • Exploración

del raquis

Las charnelas vertebrales

En posición de pie, sin apoyo y en el plano sagital de gravedad del cuerpo,

considerando las tres curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, el
conjunto funcional cráneo-vértebro-pelviano (fig. 1A) comprende tres
charnelas1,2, cuya definición y denominación han quedado consagradas por el
uso. Para los puristas, el término de charnela sólo se aplica a aquellas
articulaciones (o conjunto de articulaciones) que presentan un solo grado de
libertad.
Las cuatro charnelas anatomofuncionales, a saber,

Craneo-cervical,
Cervico-dorsal,
Dorso-lumbar y
Lumbosacra,
corresponden a las zonas de cambio de sentido de las curvaturas raquídeas 3.

Las tres charnelas funcionales puras son, por el contrario, prácticamente

desconocidas. Corresponden a las articulaciones intervertebrales situadas por
encima y por debajo de las vértebras-vértice de las curvaturas raquídeas (en
general, C5, D7 y L3). En nuestra opinión, la más importante es, sin duda, la
charnela funcional mediodorsal4, que constituirá, pues, el objeto del presente
artículo.
Todas las charnelas anteriormente mencionadas se ven a sometidas todos
los días a solicitaciones mecánicas, de tipos diferentes para cada una de ellas,
generadoras de importantes tensiones y esfuerzos mecánicos, también de tipos
diferentes, con lo cual se explican la riqueza y variedad de las posibles
patologías 3,5,6.

La charnela funcional mediodorsal

Se trata de una entidad biomecánica cuya existencia fue demostrada

científicamente en 1967, por los estadounidenses Gregersen y Lucas7.
Estos autores implantaron marcas metálicas, bajo anestesia local en todas y
cada una de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y lumbares,
midiendo a continuación los desplazamientos angulares de éstas mediante
sensores electrónicos de gran sensibilidad, durante un ejercicio de marcha
simulada.
Durante la marcha, la vértebra D7 (o la D6 o la D8, según las personas y las
posturas), se comporta como una vértebra pivote sensiblemente horizontal, que
permanece inmóvil cuando la persona da un paso mientras que (fig. 2):

- Las vértebras dorsales suprayacentes realizan una rotación axial en un

sentido.

- Las vértebras infrayacentes, el raquis lumbar y la pelvis efectúan una

rotación axial en sentido opuesto al anterior.

- Los movimientos se van invirtiendo a cada paso.

Las amplitudes de los movimientos de rotación axial, entre dos vértebras

contiguas, fueron medidas in vivo por los citados autores durante la marcha de
una persona que se desplazaba a una velocidad de 4,28 Km/hora (fig. 3).

Los valores de estas amplitudes fueron máximos en las unidades

funcionales que estaban situadas inmediatamente por encima y por debajo de
D7 (de 1,8 a 2,4).

A continuación, las amplitudes decrecen rápidamente a medida que se

alejan de D7:

- Por encima de esta vértebra, y hasta D3 (o D4), vértebra a partir de la

cual conservan un valor sensiblemente constante hasta el raquis cervical
(del orden de 0,5° por cada articulación intervertebral).

- Por debajo, hasta L2 (o L3), vértebra a partir de la cual conservan

sensiblemente el mismo valor hasta el sacro, del orden de 0,3° por
articulación (es decir, de 6 a 8 veces menos que en la charnela medio-
dorsal).
Consecuencias mecánicas.
Como es obvio, la chanela funcional medio-dorsal y las unidades
funcionales raquídeas vecinas:

- Están sometidas todos los días a numerosas solicitaciones mecánicas

dinámicas horizontales de cizalladura-torsión, de resultas de los
movimientos de rotación axial del tronco.

- Serían tanto más importantes cuanto que la marcha sea más rápida y, a
mayor abundamiento, en caso de carrera.

Se desprende de lo anterior, que estas articulaciones intervertebrales

pueden verse expuestas a conflictos mecánicos menores causantes de un
verdadero síndrome clínico, que nos hemos tomado la libertad de denominar8:

- Síndrome de la charnela funcional medio-dorsal.

- O, más sencillamente, Síndrome de la Charnela Medio-dorsal.

Los «dos raquis» funcionales

De hecho, la charnela medio-dorsal subdivide el conjunto craneo-vértebro-

pelviano en dos subconjuntos funcionales situados respectivamente por encima
y por debajo de ella (fig. 1B):

- El raquis cráneo-cérvico-dorsal (RCCD).

- Raquis dorso-lumbo-pelviano (RDLP).

Se trata de un concepto moderno, que hemos desarrollado ya en repetidas

ocasiones desde el año 1978.
 Desde el punto de vista anatómico, los ramos termínales de las ramas
posteriores de los nervios raquídeos no se disponen de idéntica manera por
encima y por debajo de la charnela medio-dorsal.

En efecto, por encima de D7:

- El ramo sensitivo es interno.

- El ramo motor es externo.

En cambio, por debajo de D7, la disposición es exactamente la contraria 9.

Desde el punto de vista fisiológico, cuando la persona está de pie, sin

apoyo, en posición de referencia o en extensión, cualquier movimiento de
latero-flexión del tronco se acompaña de movimientos de rotación automáticos 1
de las piezas vertebrales, que se efectúan (fig. 4):

- En dirección a la convexidad de la curvatura, por debajo de la charnela

funcional dorsal (D7).

- En dirección a la concavidad de la curvatura, por encima de D7

(excepto en 0-C1)

Las rotaciones y las latero-flexiones siempre se producen combinadas1,10

debido a la inclinación, con respecto al plano de tierra, de los planos de las
articulaciones cigoapofisarias, que es del orden de 45 a 80° según niveles.

Algunos trabajos parecen estar en contradicción aparente en cuanto al

sentido de estas rotaciones automáticas, que dependen en realidad del
preposicionamiento del raquis, en flexión o en extensión11.
 Desde el punto de vista fisiopatológico, la exploración cuidadosa,
sistemática, de la totalidad del raquis y los tejidos blandos a distancia de la
columna vertebral3,12, en aquellos pacientes que consultan por causa de
cervicalgias, pone de manifiesto la extremada frecuencia de la asociación de
desórdenes intervertebrales menores situa- dos a nivel:

- Del raquis cervical.

- Del raquis dorsal superior, por encima de la charnela medio-dorsal.

En caso de lumbalgia, ocurre otro tanto a nivel:

- Del raquis lumbar.

- Del raquis dorsal inferior, por debajo de la charnela medio-dorsal.

Desde el punto de vista clínico, es bien sabido que los dolores vertebrales
pueden expresarse en ocasiones muy por debajo de su nivel de origen y que
existen:

- Dorsalgias de origen cervical3.

- Lumbalgias de origen dorsal inferior12,13.

En resumen
La charnela medio-dorsal nos parece ser efectivamente, a la vez:

- Una realidad;
- La charnela funcional principal del raquis.

Esta charnela subdivide el conjunto cráneo-vertebro-pelviano en dos

subconjuntos funcionales, situados respectivamente por encima y por debajo
de aquélla:

- El raquis craneo-cérvico-dorsal.
- El raquis dorso-lumbo-pelviano.
Se trata de un concepto moderno, que se basa en datos

anatómicos,
fisiológicos,
físiopatológicos y
clínicos,

y que está tendiendo:

- A imponerse,

- A sustituir al concepto clásico, estrictamente anatómico, de “columna

partida” en cuatro segmentos: cervical, dorsal, lumbar y sacro.

En materia de dolores de origen raquídeo, cuando se trata de determinar

cuál o cuáles son las articulaciones intervertebrales causantes de las algias, es
imprescindible practicar una exploración clínica sistematizada de la columna
vertebral y los tejidos blandos, tal y como fue establecida por R. Maigne 1,2.

Así, por ejemplo, en pacientes que habían acudido a nosotros por causa de
lumbalgias o dorso-lumbalgias, nos llamó la atención el hecho de que algunos
de ellos presentaran signos objetivos, directos y, a veces, indirectos, de
conflicto mecánico a la altura de la o las articulaciones intervertebrales situadas
en el vértice de la cifosis dorsal (D6-D7 y/o D7-D8, en general), que, en
biomecánica, se considera una verdadera charnela funcional3,4.
ESTUDIO CLÍNICO
Signos funcionales

En los supuestos de conflicto mecánico (e incluso de verdadera lesión) de

las articulaciones intervertebrales de la charnela medio-dorsal, los dolores
constituyen habitualmente el único motivo de la consulta.

En la mayoría de los casos, estos dolores evolucionan hacia la cronicidad,

con, en ocasiones, episodios subagudos e incluso agudos. Son de dos tipos:

- Raquídeos.
- Viscerales, asociados o no a los raquídeos.

Las raquialgias se expresan como lumbalgias bajas comunes, de la región

lumbosacra, o como dorso lumbalgias, sin proyecciones en nalgas ni en
miembros inferiores, unilaterales en la mayoría de los casos:

- Causadas y/o mantenidas por movimientos repetitivos de rotación del

tronco.

- Que se agudizan al final de la noche y también en decúbito prolongado

(por lo que pueden confundirse, a veces, con una espondiloartritis
anquilopoyética o un neurinoma).

El raquis dorsal medio no suele llamar la atención en estos casos, porque

el paciente no se queja habitualmente de dorsalgias puras, salvo en casos
excepcionales.
 En muchos casos, se asocian dolores que parecen proceder de un origen
digestivo, supramesocólico:

hepatovesicular,
gástrico,
pancreático,
cólico, del ángulo izquierdo o derecho y del hipocondrio izquierdo o
derecho.

Se asocian también en ocasiones, trastornos funcionales. Estos dolores y

trastornos funcionales:

- No tienen ningún substrato anatomorradiológico patente.

- Son resistentes a los tratamientos adecuados bien conducidos.
- Evolucionan según una forma crónica desesperante.

En algunas formas agudas, raras, puede plantearse el diagnóstico

diferencial con:

La angina de pecho;
El infarto de miocardio o una
Pancreatitis aguda.

Nada induce a pensar que estos signos, aparentemente de origen digestivo,

pueden responder, de hecho, a un origen vertebral.

Estos diferentes tipos de algias pueden presentarse tanto aislados como

asociados entre ellos o cursar con opresión respiratoria.
Exploración clínica

El estudio analítico de los seis movimientos elementales del raquis

dorso-lumbar objetiva, en muchos casos, una limitación de amplitud pasiva
(dolorosa o no), que afecta preferentemente a uno o a los dos movimientos
de latero-flexión del tronco, más que a los de rotación o flexión-extensión5.

No existe un signo de Laségue verdadero, pero se observa frecuentemente

lo que se ha convenido en llamar un “falso Laségue” o un “Laségue lumbar”.

La exploración directa del raquis, vértebra por vértebra, objetiva signos de

lesión (desórdenes intervertebrales de menos consideración o de otro tipo):
En las articulaciones intervertebrales D6-D7 y/o D7-D8.
Y/o en las unidades funcionales raquídeas contiguas (D5-D6, D8-D9).

La exploración por palpación sistemática de los tejidos blandos, en

busca de eventuales signos del síndrome Célulo-Teno-Miálgico1, pone de
manifiesto (Fig. 1):

- En la mayoría de los casos, una zona celulálgica dorsal, postero-lateral,

situada a la altura de la vértebra DI2, es decir, en el territorio inervado
por el ramo sensitivo de la rama posterior de D71,6

- Y, en ocasiones, una zona celulálgica, anterolateral, más o menos

extensa (prehepatovesicular, por ejemplo), en el dermatoma
correspondiente a la rama anterior de D77,8.
Noción de “divorcio radio clínico” (Disociación clínico-radiológica)

Merece recordarse que, en materia de dolores de origen raquídeo, se trata:

- En contados casos, de algias sintomáticas por lesión de la articulación

intervertebral (espondilodiscitis, fracturas, etc.).

- En la mayoría de los casos, de dolores “comunes mecánicos, benignos,

cuya causa no tiene obligatoriamente expresión radiológica.

Cuando se pretende sentar un diagnóstico topográfico o bien determinar

cuál o cuáles son las articulaciones intervertebrales causantes de las algias, es
entonces imprescindible practicar una exploración clínica2.
Tratamiento

Todos los signos anteriormente citados, y sobre todo los signos funcionales,
desaparecen, a veces de manera espectacular, cuando se trata de desórdenes
intervertebrales menores, con un tratamiento selectivo (infiltraciones,
manipulaciones vertebrales) de la o las articulaciones intervertebrales dorsales
identificadas en la exploración directa del raquis.

Frecuencia

Habida cuenta de la frecuencia significativa de esta sintomatología, parece

poder afirmarse que se trata de un verdadero síndrome, que nos hemos
tomado la libertad de bautizar con el nombre de síndrome de la charnela
funcional mediodorsal9 y que puede observarse:

- Aislado.
- O, más frecuentemente, asociado con otros síndromes dolorosos de
origen lumbar, en especial el síndrome de la charnela dorso-lumbar de
R. Maigne6,10 con punto de cresta, celulalgias (glútea, inguinal, etc).

Se presentan a continuación dos estadísticas que permiten situar

claramente el problema:

La primera (Tabla I), de Robert Maigne, recoge un total de 500 casos de

lumbalgias1.

En el 60% de dichos casos, los dolores respondían a un origen dorsal:

- Ora aislado.
- Ora asociado con otro origen lumbar.
 La segunda (Tabla II), personal, se basó en el estudio de 50 casos de
lumbalgias de origen dorsal. El diagnóstico de síndrome de la charnela medio-
dorsal pudo establecerse:

- Solo o bien asociado con un síndrome de la charnela dorso-lumbar de

Maigne.

- En más de la mitad de los casos (28 de 50).

Consecuencias prácticas

En todo paciente que se queje, en el interrogatorio, de dorso-lumbalgias o

de lumbalgias bajas (con o sin radiculalgias), habrá que practicar,
obligatoriamente, exámenes clínico y radiológico:

- Del raquis lumbar y la charnela lumbosacra.

- De la pelvis.
- De la charnela dorsolumbar.
- Y también del raquis dorsal, como mínimo hasta D62,9

Consideramos que son insuficientes aquellas exploraciones radiográficas

por lumbalgias que se limitan a las tres radiografías de Séze.

En aquellos pacientes que se quejan de dolores de tipo digestivo

(hepatovesiculares, gástricos, cólicos, del hipocondrio), sin substrato
anatomorradiológico patente, y que se muestran resistentes a un tratamiento
adecuado bien conducido, habrá que:

- Pensar en un posible origen vertebral, dorsal, de las algias.

- Practicar exámenes, clínico y radiológico, del raquis dorsal y los

territorios cutáneos de los dermatomas correspondientes.

Desde el punto de vista terapéutico, son frecuentes las asociaciones de

desórdenes intervertebrales menores:

- De la charnela funcional medio-dorsal.

- Y del raquis lumbar (incluida la charnela dorso-lumbar).

 Si se plantea un tratamiento selectivo y sucesivo (por infiltraciones o
manipulaciones vertebrales, por ejemplo), es preferible actuar primero en el
raquis dorsal, lo cual resulta suficiente en muchos casos para:

Aliviar lumbalgias bajas.

Aliviar dolores pseudodigestivos.
Reducir un signo de Laségue lumbar.
Liberar la amplitud de los movimientos elementales del tronco, etc.

En materia de rehabilitación funcional, la fijación en posición neutra sólo

del complejo lumbopelviano nos parece un concepto ampliamente superado,
debido a sus limitaciones. Debería ser sustituido por la noción de fijación del
conjunto pelvirraquídeo, en posición de ahorro”.

En materia de prevención habrá que enseñar al paciente a limitar la

amplitud de los movimientos de rotación del tronco cuando realice los actos
corrientes de la vida cotidiana y también ejercicios deportivos.

Habrá que enseñarle, sobre todo, a reducir las ocasiones de realizar

movimientos de rotación del tronco, por ejemplo:
- Reorganizando su puesto de trabajo.
- Cambiando la posición del teléfono en la mesa de despacho, etc.

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 Bibliografía

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