Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Tipos
Cortantes: Cuchillo, arma punzo-cortante, vidrio / Bordes
nítidos
Contusas: Los tejidos se presionan contra 2 superficies, una
filosa y hueso
Laceraciones: Excoriaciones / Raspados de espesor parcial de la
piel
Aplastamiento: Tejidos internos más afectados / Origina
sangrado bajo la piel, fibrosis, hematomas
Avulsiones: Arrancamiento traumático: piel, grasa y hasta
músculos
Fricción: Donde la superficie se talla con algo duro y rasposo
Quemaduras: lesiones por una energía distinta a la del cuerpo
Explosión: Cortantes, contusas, térmicas ojo
Valoración de Heridas
Tipo de herida
Características: longitud, bordes, contaminación, sangrante,
dirección
Etiología
Evolución (agudas: referente al tiempo)
Localización: Importancia por la irrigación
Grado de contaminación
Lesiones acompañantes: Fracturas, TCE, lesión de vasos,
quemaduras
Estado general del paciente: Desnutrición, diabetes,
inmunosuprimido, edad, problemas de coagulación, infecciones,
esteroides, tabaco, colchicina
Cirugía Plástica SKRG
Principios básicos
Evaluación
Analgesia
Limpieza
Debridación: Retirar tejido maltratado
Hemostasia: Para evitar hematomas, sangrados, infecciones
Cierre
Profilaxis
Analgesia (diferencia)
Una analgesia adecuada permite una mejor exploración de la
herida
La anestesia bloquea movimientos faciales o de mano y no
permite detectar algunas lesiones.
Limpieza
Cierre antes de 6 horas
Retiro de cuerpos extraños
Lavado e irrigación exhaustiva
Manejo
Las lesiones en áreas bien irrigadas toleran mejor la
contaminación
La debridación en áreas como cara y manos debe ser muy
conservadora
Consideraciones
Cuidados al indicar una debridación
Es preferible que sea espontánea
Hemostasia
Hemostasia exhaustiva: Vasos chicos cauterizar, Vasos grandes
ligar, no dejar huecos
Auxiliarse con compresión de hielo
Siempre que exista duda colocar drenajes
Vigilancia posterior
Drenaje de hematoma en caso necesario
Cauterio si es preciso
Cierre de heridas
Debe ser por capas
Aponeurosis Músculo Fascia TCS Piel
Evitar extensión de los bordes
Cirugía Plástica SKRG
Atención Especial
Lesiones concomitantes
Enfermedades preexistentes
Estado general del paciente
Mordeduras
Las mordeduras humanas son las más contaminadas que
existen.
No deben cerrarse, solo aproximar los bordes
Irrigación abundante en la lesión
Avulsiones
Arrancamiento traumático de tejidos blandos
El trauma ocasionado produce trombosis vascular
Edema daña también tejidos traumatizados
Profilaxis
Valorar
Grado de contaminación de herida, sitio y tamaño
Enfermedades preexistentes (diabetes, insuficiencia renal,
inmunodepresión)
Estado general del paciente
¿Qué antibiótico utilizar?
Triple esquema básico: Dicloxacilina-Aminoglucósido-
Metronidazol (Gram + y -, anaerobios)
Cuando ya esta manejado: Antibióticos de 5ta o 6ta
generación ojo
Cirugía Plástica SKRG
Cicatrización Normal
Fases
1. Coagulación: Donde se empiezan a formar trombos de todos
2. Fase inflamatoria temprana: Empieza migración de células
3. Fase inflamatoria tardía
Cirugía Plástica SKRG
Coagulación
Inicia con el microtrauma vascular
La inician las plaquetas ojo
Termina con la fibrina
Inflamación Temprana
Dura 24-48 hrs.
Migran los granulocitos (células de leucocitos) son los PMN.
Diapédesis y quimiotaxis
Función principal: Fagocitosis ojo de granulocitos
Inflamación Tardía
Ocurre entre 42 y 72 hrs. ojo
Macrófagos
Intervienen en la reparación celular
Los linfocitos aparecen en la etapa tardía (después de 72 hrs.)
Angiogénesis
Se lleva a cabo durante todas las fases
Las plaquetas liberan TGF-b (factor de crecimiento tumoral B)
Los macrófagos liberan TNF-alfa ojo y FGF (factor de
crecimiento de fibroblastos)
Epitelización
Restablece barrera
Inicia en 24-48 hrs.
Más rápidas si: Heridas sin desbridamiento, lámina basal
intacta y ambiente húmedo
Todas las heridas necesitan humedad para
proliferar pero también la humedad favorece la
maceración e infección. La clave es controlar el grado
Membrana basal: Barrera entre dermis y epitelio
EGF (factor de crecimiento epidérmico)
Remodelación
Inicia a los 21 días ojo
Cirugía Plástica SKRG
Cicatrización Anormal
Defectuosa
Hundidas, separadas, irregulares, montadas y adheridas a
planos profundos
Patológica
Ulcera de Marjolin (considerado cáncer in situ) (
degenera en cáncer epidermoide) ojo
Hipertróficas
Queloides , esas dos las mas principales
Cicatrices Hipertróficas
Aparecen en sujetos normales
No resorción de glucosaminoglucano y colágeno III (falla en la
remodelación y en el bloqueo de la maduración)
Frecuentemente cuando no se siguen a las líneas de Larger
Involuciona a los 8 o 15 meses
Maduración alterada del colágeno
Alta proporción de enlaces cruzados embrionarios
Colágeno “jóven” en cicatrices antiguas, permanece con tejido
inmaduro
Se levanta unos mm sobre la piel
Color rojo
Sin dolor, ni prurito, pero algunos autores si confirman la
presencia de los dos.
Sobre la antigua cicatriz
No recidiva post-resección
Actividad aumentada de hidroxiprolina
Gran cantidad de fibroblastos
Fibras de colágena (III) menos marcadas que lo normal,
fragmentadas, cortas y onduladas ojo
Se asocian a quemaduras de 2do grado profundo
Cicatrices Queloides
Regiones más afectadas: Cara (lóbulos auriculares),
cuello, región deltoide. Rara en plantas y palmas ojo
Una persona con una cicatriz normal puede hacer queloide en
otra parte del cuerpo
Mayor incidencia ante actividad hormonal aumentada
La licuefacción del coágulo se encuentra retardada
El porcentaje de mucina es mayor
No se limita, invade tejido sano
Cirugía Plástica SKRG
Queloide: Etiología
Actividad estrogénica aumentada
Hipertiroidismo
Raza negros, hispanos, asiáticos; excepto en albinos
Avitaminosis A y C
Tensión de los bordes de le herida
Orientación de la herida contra las líneas de la piel
En quemaduras
Tipo A sanguíneo
Isquemia
Actividad colagenasa
Melanina
Cirugía Plástica SKRG
Aumento de inmunoglobulinas
Aumenta factor de crecimiento epidérmico
Tratamiento
Médico: Esteroides (triamcinolona) 1/2 ml (20mg) x cm2 de
la lesión (adultos máximo 120mg, niños máximo 80mg)
Kenalog 40 nombre comercial
5FU (fluoracilo)
B-aminopropionitrito
D-penicilamina
Dimetilsulfoxido (postoperatorio inmediato)
Compresión
Mascara de acrílico
Prendas de lycra (presoterapia)
Lámina de silicón
Aretes de presión
Radioterapia: 1500-2000 rad a dosis seriada
Lasser
Cirugía
Radiación
Destrucción de fibroblastos
Mayor eficacia en postoperatorio inmediato
Hiperpigmentación, predisposición al cáncer
Radioterapia
83% de curaciones, poca acción en cicatrices mayores de 6
meses
Radio y corticoides 71% de curación, inmediatamente de la
resección quirúrgica
Triamcinolona intralesional 88% de regresión y reducción de
tejido cicatrizal en 92%, cada 3-4 semanas
Cirugía
Recurrencia del 45 a 100%
Se debe evitar la tensión
Las resecciones seriadas pueden ser útiles
Cirugía Plástica SKRG
Lasser
Co2 vs Nd: YAG
Inhibición de la síntesis de colágeno
Combinación con esteroides
Anestesia Local
Historia
Cocaína 1860 Alemania (es el único anestésico natural)
Freud 1884
Halsted 1884, en EU (para un nervio)
Procaína (Novocaína) 1898
Lidocaína (Xylocaína) 1940
Estructura química
Anillo aromático
Cadena intermedia
Ester –COO-
Amida –NHCO-
Grupo amino
Procaína
Esteres Tetracaína
Cloroprocaína
Prilocaína
Amidas (2i) Lidocaína (xylocaina)
Mepivicaína
ojo
Amidas
Metabolizadas en hígado
Metabolito inactivo
Raras reacciones alérgicas
Prilocaína provoca Metahemoglobinemia
Esteres
Hidrolizados en plasma
PABA Reacción alérgica
Recuperación tranquila
Analgesia posquirúrgica
Menor stress quirúrgico
Disminuye estancia hospitalaria
Monitoreo
Electrocardiograma
Oxímetro de pulso
Presión arterial
Pulso
Respiración
Pérdida hemática
Modo de acción
Bloqueo reversible de la conducción nerviosa
Impide apertura de canales de Na
Estabilización de la membrana ojo
Impide despolarización
Propiedades Físico-Químicas
Liposolubles
Unión a proteínas (receptores en canales de sodio)
Potencia
Liposolubilidad
Es el factor intrínseco determinante
Penetración más fácil de la membrana
Duración
Unión a proteínas ojo
Receptor en canales de Na
Mayor afinidad, mayor duración
Toxicidad
Dosis
Sitio de inyección
Fármaco empleado
Velocidad de inyección ojo
Intoxicación
Cirugía Plástica SKRG
SNC
Adormecimiento de boca, mareos, acúfenos, trastornos
visuales, pérdida de la conciencia, convulsiones, coma,
apnea
Cardio
Disminuye la tensión, bradicardia, paro cardiaco
Tratamiento
Oxigenación
Manejo de las convulsiones (tiopental, diazepam)
Combinación de fármacos
Epinefrina (adrenalina). La más usada en Cx plástica
1: 200,000 – 1:50,000 – 1:1,000,000
Produce vasoconstricción (5-7 min.)
Disminuye absorción sistémica
Prolonga efecto ojo
Riesgos (en Px con HTA si se inyecta en articulaciones
terminales produce necrosis)
Bicarbonato de Na
Proporción 1:10 (10%) ojo
Aumenta pH (porque el de la xilocaína viene muy ácido)
Disminuye dolor a la aplicación
Aumenta la difusión del nervio
Disminuye el tiempo de latencia (xilocaína 5 seg. de latencia)
Precaución
En infección local ojo
Acidosis
Aumento de la fracción ionizada y no hace efecto
ojo
Tipos
Tópica (piel, mucosa)
Infiltración local
Bloqueo de nervio periférico
Endovenosa (BIER)
Axilar
Interescalénico
Supraclavicular
Tópica
EMLA (Eutotic Mix Local Anesthetic)
Cirugía Plástica SKRG
Infiltración Local
Inyección subcutánea
Botón anestésico
Aspirar antes
Inyectar al salir
Lidocaína – Xylocaína
HCL 2%
Frasco 50ml 1gr.
1ml 20mg.
Dosis
5mg x kg sin epinefrina (300mg.)
7mg x kg con epinefrina (500mg.) por
vasoconstricción hace efecto más lento
Presentaciones de la Lidocaína
Crema al 5%
Spray al 10%
Inyectable
Solución oftálmica al 4%
Bupivicaína (MARCAINA)
Mayor duración
Latencia mayor
Cardiotóxica
Dosis 2mg. x Kg
Prilocaína (CITANEST)
Similar a la lidocaína
Menos tóxico
EMLA
Dosis
Anestesia regional
Supraorbitario e Infraorbitario ojo
Maxilar superior e inferior
Mentoniano
Miembro superior
Interescalénico para todo plexo braquial
Axilar
Endovenoso
Mano (nervios mediano, cubital y radial)
Cirugía Plástica SKRG
Injertos
Definición
Fragmento de tejido desprovisto de vascularidad propia
ojo
Clasificación
Según su composición
Simples (1 solo tipo de tejido)
Complejos (2 o más tipos de tejido)
Según su origen
Autoinjertos (del mismo paciente)
Aloinjertos (de la misma especie Ej. cadáver)
Heteroinjertos o Xenoinjertos (de diferente especie)
Integración
Injerto viable (de 2 días a 2 semanas de haberlo
obtenido)
Tejido de granulación óptimo (Tej. de neoformación de
vasos)
No infección (tejido libre de gérmenes, no mas de 105 de
bacterias por gr. de tejido)
No movilización ojo
Fases ojo
Imbibición
Inosculación
Resolución
Modo del injerto
Nutrición
Anastomosis
Angiogénesis
Invasión angioblástica
Maduración
Pigmentación
Recambio de colágena
Apéndices epiteliales
Recuperación de inervación
Contracción secundaria
Cambios en pigmentación
Acción hormonal (acción endógena)
Rayos ultravioleta (acción exógena)
Maduración
De 5 días a 1 año
Recuperación de la inervación
Disminución en número y grosor de axones que quedan en el
injerto
Tacto (de márgenes al centro)
Dolor
Sensación térmica (última) Tarda de 6 meses a 1 año
Complicaciones
Colchón inadecuado
Infecciosa
Hematomas y serosas
Fallas térmicas
Movilización del injerto ojo
Mal almacenamiento
Colgajos
Escalera de la reconstrucción
Cierre directo (sutura primaria)
Injerto (No en cara, se salta este paso) ojo
Colgajo total
Colgajo a distancia
Colgajo libre (Técnicas microquirúrgicas para ver la
circulación) ojo
Definición
Porción de piel, TCS, fascia, músculo, hueso o cambios de
estos, la cual es transportada de una parte del cuerpo a otra
con vascularidad propia a través de su pedículo ojo
Principios fundamentales
Considerar primero el uso de injerto
La vascularidad es mejor en cara y cuello (también
manos)
Tomar en cuenta: Edad, diabetes, etc.
La circulación principal de la piel es por los plexos dérmicos y
subdérmicos
Indicaciones
Cierre de heridas con pobre lecho vascular
Heridas con exposición ósea sobre la tibia, tobillos o
talones
Cavidades abiertas (tórax, cráneo, maxilares)
Reconstrucción de rasgos faciales
Piel cabelluda, frente, párpados, cejas, orejas, labios y
carrillos
Cubrir estructuras importantes
Proveer almohadillado en prominencias óseas
Ulceras por presión o decúbito
Lesiones de punta digital
Clasificación
Por modo de movimiento
Por aporte sanguíneo
Por composición
Por composición
Cutáneos
Fasciocutáneos
Miocutáneos
Osteocutáneos
Sensoriales
Colgajos de avance
Se dirigen directamente al defecto sin ninguna rotación
ni movimiento lateral
Se realizan más fácil en sujetos con piel laxa (ancianos)
Colgajos de Pivote
Tienen en común un punto que actúa como pivote y un arco
largo del cual rota el colgajo
El radio e este arco es la línea de mayor tensión
De rotación
Forma semicircular
Para asegurar la circunferencia debe ser de 5 a 8 veces el
ancho del defecto
Sitio donador se cierra con injerto suturado directamente la
herida o rotando un segundo colgajo
Se forma una oreja de perro en el punto pivote
Ej: romo limbert
De transposición
Rectángulo o cuadrado de piel y TCS que rota sobre un pivote
hacia un defecto en una zona inmediatamente adyacente
Requiere diseñar algo mayor el colgajo en la zona
adyacente al defecto en cuestión
Eje: Z- plastía
De interpolación
Cirugía Plástica SKRG
Colgajos a distancia
Directos: De una extremidad se transfieren a un miembro
Libre
Permite la transferencia inmediata y directa de una gran
cantidad de tejido con aporte vascular propio
Se hace microanastomosis de arterias y venas mediante
microscopio
Por composición
Complicaciones
Preoperatorios
Pobre diseño del colgajo
Subestimación de requerimientos del área cruenta
Pre-mórbidas del paciente
Transoperatorias
Por errores técnicos o de diseño
Postoperatorias
Presión o torsión del pedículo
Infección, Hematoma
Características en el postoperatorio
La piel mantiene color y textura originales
Cirugía Plástica SKRG
Expansión Tisular
Expansión rápida
Por medio de sondas expansoras
Transoperatorio: Durante 1 o 2 hrs.
Histología: Elongación de fibras de colágena
Complicación
Hematoma
Infección
Exposición
Materiales Aloplásticos
Historia
Incas: oro y plata 3000 a.C.
Pretronius: 1565, defectos del cráneo
Mayor auge a partir de 1940
Cirugía Plástica SKRG
Complicación
Infección
Exposición: Mala técnica, pobre lecho receptor
Contraindicación: Diabetes