Sie sind auf Seite 1von 2

Verlegungsbericht -Pflege

Betreuende Institution Orientierung 5. Ausscheiden


Name:………………………………………………………………………….. zur Person völlig teilweise nicht Gesundheitsdefizit bei der Harnausscheidung ja nein
Adresse: ……………………………………………………………………….. zur Zeit völlig teilweise nicht Wenn ja, welches:…………………………………………………………
…………………………………………………… ℡ ………………………… zum Ort völlig teilweise nicht Seit wann bestehend:……………………………………………………..
Ansprechperson: …………………………………………………………….. zur Situation völlig teilweise nicht Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV
Hörgerät ja nein Behelfe/Hilfsmittel ja nein
Name Eigene vorhanden links rechts Wenn ja, welche:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………... Mitgegeben wurden: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
geb.am: ……………………………………………………………………….. Sehbehelf ja nein Ressourcen ja nein
Adresse: ………………………………………………………………………. Eigener vorhanden² ja nein Wenn ja, welche:…………………………………………………………..
…………………………………………………… ℡ ……………………… Mitgegeben wurden: …………………………………………………………. Übelkeit ja nein
Aktuelle Wohnanschrift: ……………………………………………………..
3. Atmen Seit wann bestehend:……………………………………………………..
……………………………………………………… ℡ ……………………… Ressourcen ja nein
Vers.Nr.: ………………………… Vers.Träger: ……………………………. Gesundheitsdefizit beim Atmen ja nein
Wenn ja, welches: …………………………………………………………… Wenn ja, welche:…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Vertrauensperson verständigt ja nein …………………………………………………………………………………..
Name: …………………………………………………………………………. Seit wann bestehend: ……………………………………………………….. Erbrechen ja nein
Adresse: ………………………………………………………………………. Behelfe/Hilfsmittel ja nein Seit wann bestehend:…………………………………………………….
Wenn ja, welche: …………………………………………………………….. Ressourcen ja nein
……………………………………………………. ℡ ………………………..
Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein Wenn ja, welche:………………………………………………………….
Sachwalter verständigt ja nein Wenn ja, welche: …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
Name: …………………………………………………………………………. Ressourcen ja nein
Adresse: ………………………………………………………………………. Wenn ja, welche: ……………………………………………………………. Gesundheitsdefizit bei der Stuhlausscheidung ja nein
Wenn ja, welches:…………………………………………………………
……………………………………………………. ℡ ………………………
4. Essen und Trinken Seit wann bestehend:……………………………………………………..
Hausarzt ℡ ………………………. Gesundheitsdefizit bei Ernährungs- und Trinkgewohnheiten Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV
Name: …………………………………………………………………………. ja nein Behelfe/ Hilfsmittel ja nein
Adresse: ………………………………………………………………………. Wenn ja, welches: ……………………………………………………………. Wenn ja, welche:………………………………………………………….
1. Sicherheit Seit wann bestehend: ……………………………………………………….. Ressourcen ja nein
Maßnahmen zur Unterstützung der individuellen Sicherheit Diät/Kostform: ………………………………………………………………… Wenn ja, welche:…………………………………………………………..
ja nein Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, welche: …………………………………………………………….. Behelfe/Hilfsmittel ja nein Letzter Stuhlgang am (TT/MM/JJ):………………………………………
………………………………………………………………………………….. Wenn ja, welche: …………………………………………………………….. Tag letzter Wechsel Beobachtungen
Medikamentensicherheit Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein Drain …………………………………………………………………
Medikamenten Einnahmekontrolle Wenn ja, mitgegeben wurden: ……………………………………………… Katheter ………………………………………………………………..
Spezielle Verabreichungsform ………………………………………………………………………………….. Stoma …………………………………………………………………
2. Kommunikation Ressourcen ja nein Versorgung des Stomas: …………………………………………………
Verbale Kommunikation uneingeschränkt möglich ja nein Wenn ja, welche: …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
Wenn nein, welche Einschränkungen: …………………………………….. Zahnersatz ja nein Ressourcen ja nein
………………………………………………………………………………….. Vorhanden Oberkiefer Unterkiefer Wenn ja, welche:…………………………………………………………..
Seit wann bestehend: ……………………………………………………….. Mitgegeben Oberkiefer Unterkiefer ……………………………………………………………………………….
Ressourcen ja nein Sondenart Tag letzter Wechsel Beobachtungen ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, welche: …………………………………………………………… Magensonde …………………………………………………………….. Zzt.nicht erhebbar = zur Zeit nicht erhebbar
Bewusstseinslage PEG Sonde ………………………………………………………………. 1= falls nicht mit erster ident
Wachheit Benommenheit Koma ² = Angabe
Somnolenz Sopor Ernährungsschema siehe Arztbrief ³ = Beschreibung der Veränderungen

Amt der Kärntner Landesregierung Verlegungsbericht Pflege NEU 2009 V1.0 Seite 1 von 2
Verlegungsbericht -Pflege
6. Körperpflege und Kleiden 9. Bewegung 14. Schmerz
Gesundheitsdefizit bei der Körperpflege ja nein Behelfe/Hilfsmittel ja nein Ressourcen ja nein
Wenn ja, welches: ………………………………………………………… Wenn ja, welche: ……………………………………………………………….. Wenn ja, welche: …………………………………………………………
Seit wann bestehend: …………………………………………………….. Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein ……………………………………………………………………………….
Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV Wenn ja, mitgegeben wurden: ………………………………………………… 15. Beantragungen
Behelfe/Hilfsmittel: ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. Beantragt wurde Datum (TT/MM/JJ)
………………………………………………………………………………. 10. Beschäftigen zur Zeit nicht relevant ……………………………………………………………………………….
Eigene Behelfe/Hilfsmittel vorhanden ja nein Sich beschäftigen……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, mitgegeben wurden: ………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………… ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………. Unterstützungsbedarf ja nein ……………………………………………………………………………….
Ressourcen ja nein Wenn ja, welcher: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, welche: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
11. Rollenwahrnehmung
Gesundheitsdefizit beim Kleiden ja nein
Gesundheitsdefizit hinsichtlich der Rollenwahrnehmung 16. Anmerkungen (Raum für Zusatzdokumentation)
Wenn ja, welches: ………………………………………………………..
ja nein ……………………………………………………………………………….
Seit wann bestehend: ……………………………………………………
Wenn ja, welches: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV
……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
Behelfe/Hilfsmittel: ………………………………………………………..
Seit wann bestehend: ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Ressourcen ja nein ……………………………………………………………………………….
Eigene Behelfe/ Hilfsmittel vorhanden ja nein
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, mitgegeben wurden: …………………………………………..
………………………………………………………………………………. 12. Schlafen ……………………………………………………………………………….
Ressourcen ja nein Gesundheitsdefizit beim Schlafen ja nein ……………………………………………………………………………….
Wenn ja, welche: …………………………………………………………. Wenn ja, welches: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
Seit wann bestehend: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
7. Haut
Ressourcen ja nein
Normale Haut ja nein
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………. Datum und Uhrzeit: ………….. ………………………………………….
Wenn nein, welche Veränderungen ³: …………………………………
………………………………………………………………………………. 13. Sinn finden Erhoben von: ………………………………………………………………
Seit wann bestehend: …………………………………………………….. Religiöse Betreuung erwünscht ja nein ……………………………………………………………………………….
Ressourcen ja nein zur Zeit nicht relevant Unterschrift DGKS/DGKP
Wenn ja, welche: ………………………………………………………… Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
8. Körpertemperatur
Religionsbekenntnis: ……………………………………………………………
Gesundheitsdefizit bei Regulierung der Körpertemperatur
Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes: …………………………..
ja nein
…………………………………………………………………………………….
Wenn ja, welches: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Seit wann bestehend: ……………………………………………………..
Ressourcen ja nein
Ressourcen ja nein Grad der Pflegeabhängigkeit
Wenn ja, welche: ………………………………………………………………..
Wenn ja, welche: …………………………………………………………. In Anlehnung nach Gordon M. Bartholomeyczik S (2001)
Grad 0 – kann alle Aktivitäten selbst durchführen
9. Bewegung 14. Schmerz
Grad I – benötigt Hilfsmittel oder –vorrichtungen
Gesundheitsdefizit bei Bewegung ja nein Schmerzen ja nein Grad II – ist darauf angewiesen, dass eine oder mehrere Personen
Wenn ja, welches: ………………………………………………………… Wenn ja, welche: ……………………………………………………………….. helfen, beaufsichtigen oder anleiten
Seit wann bestehend: …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. Grad III – benötigt Unterstützung durch eine andere Person und
Hilfsmittel oder –vorrichtungen
Grad der Pflegeabhängigkeit [0-4]: 0 I II III IV Seit wann bestehend: ………………………………………………………….. Grad IV – ist vollständig abhängig und kann bei den Bewegungen nicht
Ressourcen ja nein Lokalisation: …………………………………………………………………….. mithelfen
Wenn ja, welche: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
............................................................................................................ Schmerzintensität [0-10]:……………………………………………………….

Amt der Kärntner Landesregierung Verlegungsbericht Pflege NEU 2009 V1.0 Seite 2 von 2