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INFECÇÃO E CHOQUE
31: 369-379, jul./set. 1998 Capítulo IV
Flávio Marson1; Gerson A. Pereira Jr.1; Antonio Pazin Filho1 & Anibal Basile-Filho2
1
Médicos intensivistas, 2Docente e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
CORRESPONDÊNCIA: Prof.Dr. Anibal Basile-Filho – Disciplina de Terapia Intensiva, Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia
da FMRPUSP – Hospital das Clínicas - 9o Andar- Campus Universitário - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - SP. Fone: (016) 633-0836 ou
602-2593 – Email: abasile@.fmrp.usp.br
MARSON F et al. A síndrome do choque circulatório. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 369-379, jul./set. 1998.
RESUMO: O choque circulatório é marcado por reduções críticas na perfusão tecidual, provo-
cando alterações sistêmicas graves, com comprometimento da função celular e orgânica, com alto
índice de mortalidade. O diagnóstico e a instituição de medidas terapêuticas devem ser precoces
e baseados na resposta individual de cada paciente, dando-se ênfase ao suporte ventilatório e
hemodinâmico. O conhecimento profundo da sua fisiopatologia norteia as decisões terapêuticas,
uma vez que através dela se estabelecem objetivos a serem atingidos. Diversas condutas recen-
tes estão sendo pesquisadas em pacientes com choque circulatório. Estas medidas incluem repo-
sições volêmicas, simples, soluções substitutas de hemácias e terapias dirigidas aos mediadores
(citoquinas, endotoxinas, prostaglandinas, leucotrienos e fator de ativação plaquetária).
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fluxo sangüíneo é direcionado para o cérebro e cora- 4. Disfunção hepática: a disfunção metabólica inclui
ção. À medida que o choque progride, os mecanis- prejuízos na atividade depuradora e de síntese,
mos compensatórios entram em falência, de modo embora sendo transitória e desaparecendo rapida-
que as medidas terapêuticas deixam de ter os efei- mente com a restauração da perfusão. Manifes-
tos desejados, resultando em choque irreversível e ta-se por elevação dos níveis de bilirrubinas, tran-
morte. saminases e fosfatase alcalina.
5. Disfunção intestinal: o fluxo sangüíneo esplâncnico
é o primeiro a ser desviado para órgãos mais im-
3. METABOLISMO DO OXIGÊNIO
portantes no choque, alterando a permeabilidade
A hipoxia tecidual, resultante do desequilíbrio intestinal, levando à translocação de bactérias e suas
entre a oferta e a demanda de oxigênio, acarreta aci- toxinas, contribuindo para a falência orgânica.
dose metabólica devido à instalação de metabolismo Manifesta-se por íleo adinâmico, hemorragia do
anaeróbio, que consome mais glicose para produzir trato gastrintestinal ou diarréia. Outras complica-
menos energia. Enquanto o metabolismo aeróbico ções são a colecistite aguda, alitiásica e, mais rara-
mente, a pancreatite aguda.
produz trinta e oito (38) moles de ATP por mol de
glicose consumida, apenas dois (2) moles de ATP são 6. Disfunção hematológica: freqüentemente obser-
vam-se anormalidades na coagulação, podendo cul-
produzidos por mol de glicose, durante a glicólise
minar com coagulação intravascular, disseminada
anaeróbica. O resultado é a elevação dos níveis séricos
(trombocitopenia, anemia hemolítica, microangio-
de ácido láctico. O ácido láctico é um indicador de
pática, diminuição do fibrinogênio e aumento de
graves reduções na oferta de oxigênio e de déficits
monômeros de fibrina, além de produtos degradados).
energéticos teciduais(1) e está relacionado direta-
mente com a mortalidade, quando aumenta acima de
5. DIAGNÓSTICO DO CHOQUE CIRCULATÓRIO
2 mmol/L(2), sobretudo no choque hipovolêmico e
cardiogênico. No entanto, seu aumento, no choque Três componentes da fisiologia cardíaca são
séptico, tem um significado duvidoso, conforme dis- importantes para o reconhecimento do choque:
cutido anteriormente (no Capítulo II). 1. Pré-carga: é representada pela capacitância veno-
sa, que contém 80% do volume intravascular e
4. MEDIADORES pela volemia circulante, efetiva, na prática clíni-
ca, é estimada pela pressão venosa, central, média
As manifestações sistêmicas do choque são o (pré-carga do ventrículo direito) e pela pressão ca-
resultado da liberação de uma série enorme de media- pilar, pulmonar (pré-carga do ventrículo esquerdo)
dores como citoquinas, eicosanóides, betaendorfinas, através do uso de cateter de Swan-Ganz;
toxinas bacterianas, leucotrienos, fator de ativação 2. Bomba: a contratilidade cardíaca é que mantém o
plaquetária, fator de necrose tumoral, sistema com- sistema em atividade, na prática, é medida pela fra-
plemento, radicais livres de oxigênio, etc, que provo- ção de ejeção ventricular ou débito cardíaco;
cam disfunção de vários órgãos e sistemas. 3. Pós-carga: é a resistência vascular sistêmica (pe-
1. Disfunção cardíaca: substâncias depressoras do riférica).
miocárdio contribuem para a depressão da função O diagnóstico precoce do choque e a institui-
cardíaca nos choques séptico e hemorrágico, sen- ção de medidas terapêuticas interferem diretamente
do necessário o uso de aminas vasoativas. na morbidade e mortalidade dos pacientes. Sendo as-
sim, após a avaliação e tratamento das vias aéreas e
2. Disfunção respiratória: há aumento de trabalho res- da respiração, o passo seguinte é a avaliação cuidado-
piratório, insuficiência respiratória, edema pulmo- sa das condições circulatórias. Confiar exclusivamente
nar cardiogênico ou não cardiogênico, surgindo a na pressão sistólica, na avaliação, é muito arriscado,
necessidade de suporte ventilatório, mecânico. pois os mecanismos compensatórios a mantém em
3. Disfunção renal: comprometida pelo choque cir- níveis normais até uma perda de 30% da volemia(3). A
culatório, pode levar à necrose tubular, aguda. O atenção deve ser mais dirigida em relação às freqüên-
uso de drogas nefrotóxicas, contrastes radiológi- cias cardíaca e respiratória, perfusão cutânea e pres-
cos e a rabdomiólise aumentam a probabilidade de são de pulso (diferença entre a pressão sistólica e
insuficiência renal, aguda, no choque. diastólica). O rebaixamento do nível de consciência e
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2. Pneumotórax hipertensivo: se desenvolve quan- 4. Choque séptico: é mais comum ocorrer naqueles
do há vazão unidirecional de ar para o espaço pleu- pacientes que chegam ao hospital após várias horas
ral, decorrente de lesão, ou da parede torácica, ou do trauma. As causas, em geral, são lesões de vís-
do parênquima pulmonar. O acúmulo de ar é pro- ceras ocas, que causam contaminação da cavidade
gressivo, levando ao colabamento do pulmão do peritoneal. Pode, também, ser decorrente de causas
lado afetado, ao desvio das estruturas do mediastino clínicas como pneumonia, meningite, colecistite,
para o lado oposto, colabamento do pulmão con- pancreatite e pielonefrite. O quadro clínico é mui-
tralateral, compressão das câmaras cardíacas e im- to parecido com o choque hemorrágico, sendo que
pedimento do retorno venoso ao coração. O qua- seu tratamento inicial é direcionado à reposição
dro clínico se assemelha ao do TC, quando ocorre volêmica.
do lado esquerdo do tórax, mas, como é mais fre- A resposta do doente à reposição volêmica ini-
qüente, deve ser descartado em primeiro lugar. cial é a chave para se determinar a terapêutica subse-
Ocorre abolição do murmúrio vesicular do lado
qüente (Tabela II).
afetado, desvio da traquéia para o lado oposto,
estase jugular, hipotensão, taquicardia, enfisema
subcutâneo e insuficiência respiratória aguda. O 7. TRATAMENTO DO CHOQUE
diagnóstico é clínico, nunca radiológico, pois re-
A própria definição do choque, como uma re-
presenta uma condição de risco de vida iminente.
dução crítica na perfusão tecidual, por anormalidade
O tratamento consiste na imediata descompressão
do sistema circulatório, já se transforma em instru-
torácica através da inserção de agulha de grosso
mento operacional, tanto para o seu diagnóstico quanto
calibre no segundo espaço intercostal, na linha
hemiclavicular, de modo a transformá-lo em pneu- para o seu tratamento. Ao se conduzir o tratamento
motórax simples, seguindo-se a drenagem pleural, dos pacientes em choque circulatório, as duas priori-
convencional, com tubo de grosso calibre, ao nível dades são a rápida avaliação do processo patológico e
da linha do mamilo, anterior à linha axilar média. a obtenção de estabilidade cardiopulmonar. As inter-
3. Choque neurogênico: as lesões cranianas isoladas venções sobre esta última baseiam-se na ventilação,
não causam choque. Uma lesão medular pode pro- infusão e bombeamento.
vocar hipotensão com perda do tônus simpático, Para os pacientes traumatizados, o processo de
acentuando a hipovolemia. O quadro clínico é de identificação do choque está diretamente relacionado
hipotensão arterial, sem taquicardia e sem vaso- ao mecanismo de lesão. Todos os tipos de choque po-
constrição cutânea. O tratamento inicial consiste dem estar presentes no paciente traumatizado. A sis-
na reposição volêmica, descartando-se causas tematização do atendimento inicial é fundamental,
hemorrágicas para o choque. de modo que o diagnóstico das anormalidades e seu
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A síndrome do choque circulatório
Tabela II - Orientação quanto à possibilidade de mudança de atitude do médico frente ao paciente trau-
matizado em choque
tratamento são feitos passo-a-passo, numa seqüência O2 ou PaCO2 > 50 mmHg). O pneumotórax hiperten-
lógica. Além disso, as prioridades são as mesmas para sivo compromete tanto a ventilação quanto o sistema
qualquer tipo de choque. circulatório. Entretanto, as dificuldades de ventilação
Na Unidade de Emergência do Hospital das e oxigenação pelas alterações da mecânica respirató-
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pre- ria coloca a vida do paciente em risco, de modo mais
to, as disciplinas de Cirurgia de Urgência e de Terapia rápido do que a falta de um volume circulante efeti-
Intensiva do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e vo. Assim, o tratamento consiste, inicialmente, na
Traumatologia seguem as normas do Comitê de Trau- drenagem pleural imediata, seguida ou não de reposi-
ma do Colégio Americano de Cirurgiões, através do ção volêmica, agressiva. Em seguida, dá-se priorida-
manual do Advanced Trauma Life Support -ATLS(3). de à letra “C” que corresponde à manutenção da cir-
Dá-se prioridade ao “ABC” onde a letra “A”(do in- culação. A hipovolemia grave está presente na gran-
glês airway) corresponde ao acesso às vias aéreas, de de maioria com causas clínicas e cirúrgicas de cho-
modo a mantê-las prévias e protegidas contra obstru- que circulatório e em até um terço dos pacientes com
ção por corpos estranhos e queda da língua, aspiração infarto agudo do miocárdio e hipoperfusão(4). Con-
brônquica de conteúdo gástrico, sangue, fragmentos seqüentemente, a rápida infusão de líquidos é ne-
de dentes, etc. A letra “B” corresponde à respiração cessária para expandir o volume intravascular e res-
(do inglês breathing). A ventilação e oxigenação são taurar o retorno venoso. A terapia com líquidos está
mantidas através de altos fluxos de oxigênio, forne- em relação direta com os parâmetros específicos do
cendo altas concentrações de O2 no ar inspirado. A desempenho circulatório restaurado, como a freqüên-
ventilação mecânica é instituída quando a ventilação cia cardíaca, pressão arterial, pressão venosa, central
por máscara não é suficiente. O suporte ventilatório (PVC), débito cardíaco (DC), diurese e depuração do
mecânico reduz as necessidades metabólicas por re- lactato arterial. A medida da PVC permite estimar a
duzir o trabalho respiratório do paciente, permitindo pressão de enchimento do ventrículo direito (VD),
a redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas hipo- constituindo-se numa maneira prática, rápida e bara-
perfundidas. Os sinais mais claros de insuficiência res- ta de se estimar o grau da volemia do paciente e a
piratória são a taquipnéia e a respiração superficial, necessidade ou não do uso de drogas vasoativas. Em-
com batimento de asas do nariz. Além disso, as bora em algumas situações as pressões do VD não
medidas dos gases arteriais podem orientar a conduta sejam o reflexo direto das pressões do ventrículo es-
(de modo geral, indica-se intubação endotraqueal, querdo (insuficiências ou estenoses valvulares impor-
quando a PaO2 < 50 mmHg mesmo com máscara de tantes, embolia pulmonar e aumentos da resistência
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vascular, pulmonar), o uso da PVC está formalmen- Situação 4: ocorre ascensão rápida da PVC
te indicado nos casos de choque ou hipotensão gra- (5 a 7 cm acima do valor basal) devido ao comprome-
ve, permitindo a detecção de hipo ou hipervolemia, timento miocárdico, com necessidade precoce de diu-
assim como indícios de falência miocárdica. A cate- réticos e aminas vasoativas (dopamina, dobutamina),
terização da artéria pulmonar, método mais refinado, a fim de melhorar as condições hemodinâmicas.
através do cateter de Swan-Ganz, fornece informa- Situação 5: é a situação mais grave, onde o
ções precisas acerca do débito cardíaco, pressão de componente cardiogênico exerce papel fundamen-
enchimento do VE e pressão capilar, pulmonar (PCP). tal, e, se não tratado de forma adequada, evolui para
A PCP consiste em variável importante na quantifi- choque irreversível. A PVC inicial já se encontra
cação da pressão hidrostática e da pré-carga do VE. em níveis elevados (acima de 12 cm de água). A
Entretanto, é uma técnica bastante onerosa, exigindo reposição volêmica deve ser feita com muita cau-
local apropriado, equipe bem treinada e equipamento tela e o uso de aminas simpatomiméticas, mais no-
de alto custo. As medidas da PVC, através da prova tadamente a dobutamina, é mandatória. Nesses ca-
de expansão volêmica, aliadas ao quadro clínico, são sos, há indicação de monitorização hemodinâmica,
úteis na avaliação rápida do estado cardiocirculatório invasiva. A Figura 1 ilustra as situações descritas
de um paciente grave(5). A prova de expansão volêmica acima.
consiste, inicialmente, na introdução de um cateter No atendimento inicial ao paciente traumati-
central, posicionado, em geral, próximo ao átrio di- zado, inicia-se a infusão rápida, no adulto, de um (1)
reito através da veia jugular interna ou da subclávia. a dois (2) litros e, na criança, de 20 mL/kg de peso
O valor normal da PVC situa-se entre 8 e 12 cm de corporal de cristalóide (soro fisiológico a 0,9% ou
água, quando o ponto zero é fixado na linha axilar ringer lactato). A resposta hemodinâmica norteia o
média, com o paciente calmo, em decúbito dorsal, passo seguinte. Se não houver melhora, repete-se o
horizontal e em ventilação espontânea e tranqüila. A passo anterior. Persistindo a instabilidade hemodinâ-
prova de expansão volêmica tem por finalidade ana- mica, já está indicada a reposição com concentrado
lisar o papel do miocárdio frente à administração rá- de hemácias, de preferência tipo específico, ou em
pida de uma quantidade de volume (em geral 10% da condições de emergência, tipo O negativo. O contro-
volemia). Infunde-se, pelo cateter venoso, central, cer- le do choque hemorrágico é feito através da restaura-
ca de 300 a 500 mL de ringer simples em vinte (20) ção rápida da volemia concomitantemente ao comba-
minutos. Mede-se imediatamente a PVC. As possíveis te do foco de sangramento. Para os casos com respos-
variações são as relacionadas a seguir. ta hemodinâmica transitória ou sem resposta à repo-
Situação 1: é a mais freqüente. Geralmente, sição, a necessidade de cirurgia torna-se mais prová-
ocorre no pós-operatório imediato, na desidratação vel para o controle do foco hemorrágico.
leve e em hemorragias de classe I. A PVC inicial é Nos pacientes com choque cardiogênico ou
normal ou discretamente baixa e, após o teste, a PVC séptico, ou naqueles com doença cardíaca subjacente,
e a diurese se normalizam. a monitorização hemodinâmica, invasiva, com cate-
Situação 2: as perdas líquidas são maiores, de terização da artéria pulmonar deve ser empregada. A
modo que há necessidade de infusão de quantidades escolha do líquido a ser infundido ainda é controver-
adicionais de líquidos após o teste, a fim de restabe- tida. Tanto as soluções cristalóides quanto as colói-
lecer o estado hemodinâmico. Caso haja demora no des devem ser utilizadas para restaurar a volemia, além
retorno da diurese, pode-se, a partir daí, utilizar de sangue e seus derivados, quando necessários. De
diuréticos de ação rápida, como o furosemide. Caso a modo geral, é necessária a administração de grandes
demora se prolongue, pode ser útil a utilização de quantidades de líquidos, via intravenosa, para os ca-
dopamina em doses diuréticas. sos de choque, sendo bem tolerada quando a permea-
Situação 3: é característica das hemorragias bilidade vascular está mantida. Entretanto, em situa-
traumáticas de classe III e IV, onde o tempo para ções de aumento da permeabilidade capilar, como no
restabelecimento dos parâmetros hemodinâmicos é trauma, sepse e reação anafilática, a infusão de líqui-
maior e com necessidade de utilização de hemode- dos acarreta um edema intersticial que pode afetar
rivados. A partir da normalização da PVC é que se algumas funções orgânicas, como: edema cerebral
pode pensar na utilização de diuréticos e aminas com alterações neurológicas, edema pulmonar com
vasoativas. alteração das trocas gasosas, edema intestinal com
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A síndrome do choque circulatório
PVC
(cmH2O)
5
20
Hipervolemia 16 4
1
12 2
Zona de
Normovolemia 8
3
Hipovolemia
4
0
30 60 90 120 Tempo
(min)
500 mL de Ringer Simples em vinte a trinta (20-30) minutos
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HES 6% não são suportadas por dados publicados(14). A função cardíaca inadequada e a hipoperfu-
Entretanto, é uma alternativa ao uso da albumina como são persistente, após reposição da volemia, podem ser
expansor volêmico, em várias situações clínicas e com tratadas com o uso de aminas vasoativas. Entretanto o
menor custo. uso excessivo pode afetar de forma adversa o meta-
bolismo do oxigênio sistêmico, do miocárdio e a per-
7.3.5. Pentaamido fusão tecidual. Não há regras nem doses uniformes
É uma formulação única mais recente do HES, para o seu uso. No entanto, é consenso que seu uso só
com média ponderada de pesos moleculares de se torna benéfico após a restauração da volemia, sen-
280.000 dáltons, com meia-vida plasmática de dez do que a dose deve ser ajustada para cada caso, come-
(10) horas e pressão oncótica de 40 mmHg. O penta- çando-se a infundir sempre a menor dose possível, de
amido produz um grau maior de expansão do volume modo a diminuir seus efeitos indesejáveis. As princi-
intravascular do que o HES ou albumina devido à sua pais drogas utilizadas são a dobutamina, dopamina e
maior pressão oncótica. Apresenta, também, pos- noradrenalina, além das drogas vasodilatadoras. A
síveis efeitos adversos semelhantes ao HES, porém, dopamina entre 2 e 5 µg/kg/min é empregada isolada-
em geral, menos extensos. mente ou em combinação com outros inotrópicos para
aumentar a perfusão renal e estimular a diurese, po-
7.3.6. Gelatina dendo atenuar efeitos deletérios de vasoconstritores
como a noradrenalina. Provoca, também, vasodi-
Devido à sua diferença insignificante de capa- latação mesentérica, coronariana e cerebral. Entre 6 e
cidade de expansão volêmica, quando comparada aos 25 µg/kg/min, sua ação é predominantemente beta,
cristalóides e aos potenciais riscos de reações anafi- causando aumento do débito cardíaco por aumento da
láticas, não são mais utilizadas em países desenvolvi- freqüência cardíaca, do retorno venoso e diminuição
dos (Tabela III). da resistência vascular periférica. Em doses ainda
A monitorização eletrocardiográfica pode mos- maiores, provoca vasoconstrição periférica ainda
trar arritmias que devem ser tratadas rapidamente atra- maior e queda da diurese, com aumento da pressão
vés de tratamento farmacológico e, dependendo do arterial. Está indicada em situações de oligúria e cho-
aparecimento de instabilidade hemodinâmica, através que. Como efeitos adversos, têm-se aumento do
de cardioversão. As bradiarritmias, que não respon- “shunt” pulmonar com piora da hipoxia, náuseas, vô-
dem ao uso de atropina ou isoproterenol, necessitam mitos, taquicardias, arritmias ventriculares e angina.
de estimulação endocavitária temporária. A dobutamina está indicada nos casos de choque e
sódio (mEq/L) 154 130 1250 130-160 130-160 154 154 154 170
cloro (mEq/L) 154 109 1250 130-160 130-160 154 154 154 100
Osmolaridade (mOsm/L) 310 275 2400 1500 310 310 310 310 300
lactato (mEq/L) 0 28 0 0 0 0 - 0 4
expansão plasmática
após 500 mL 90 a 100 80-100 700/100 1500-200 500 500-700 500-1000 500-700 -
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insuficiência cardíaca, nas doses entre 5 a 15 µg/kg/min, Finalmente, o uso de agentes antimicrobianos
causando aumento do débito cardíaco e vasodilatação e intervenções cirúrgicas adequadas devem ser utili-
periférica. Seus efeitos adversos incluem arritmias zados para os pacientes com choque séptico. A em-
cardíacas, cefaléia, ansiedade, tremores, hiper ou hi- bolia pulmonar maciça deve ser tratada com agentes
potensão arterial. A noradrenalina é utilizada em do- trombolíticos ou cirurgia. A monitorização hemo-
ses entre 0,02 a 0,15 µg/kg/min, provocando vasocons- dinâmica invasiva também é útil na avaliação de
trição periférica, sendo indicada no choque séptico. parâmetros de oxigenação, otimizando a oferta e a
Os efeitos adversos são decorrentes da vasoconstri- demanda de O2. No doente crítico, a oxigenação sis-
ção: queda da diurese, necrose e ulcerações cutâneas têmica, adequada é fundamental para a recupera-
e hemorragias cerebrais. ção desses parâmetros. Os cálculos de oxigenação
Não há consenso sobre o uso de bicarbonato de e a calorimetria indireta ajudam a caracterizar a efi-
sódio no tratamento do choque com acidose láctica. ciência da oxigenação do sangue e as taxas de
Estudos recentes(15,16) demonstram não ocorrer melho- transporte e consumo de O2. As variáveis mais fre-
ra dos parâmetros hemodinâmicos, em pacientes crí- qüentemente utilizadas são: a oferta de O 2 (DO2), o
ticos que apresentam acidose metabólica e elevação consumo de O2 (VO 2) e a taxa de extração de O2
do ácido láctico. (O2ER).
MARSON F et al. Circulatory shock syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 369-379, july/sept. 1998.
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A síndrome do choque circulatório
14 - WARREN BB & DURIEUX ME. Hydroxyethyl Starch: safe 16 - MATHIEU D et al. Effects of bicarbonate on hemodynam-
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15 - COOPER DJ et al. Bicarbonate does not improve hemody- 1352-1356,1991.
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