PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : NO PEGAWAI :
PANGKAT/GOL : JABATAN :

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK

NIP. 19800813 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTABARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTABARU
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Jl. Brigjen H. Hasan Basri No.57, Kalimantan Selatan, Telp. (0518) 21118, Kode Pos 72117 Jl. Brigjen H. Hasan Basri No.57, Kalimantan Selatan, Telp. (0518) 21118, Kode Pos 72117

Nama : No. RM : Nama : No. RM :

Tgl. Lahir : No. Lab : Tgl. Lahir : No. Lab :
Ruang / Poli : Dokter : Ruang / Poli : Dokter :
Tanggal : Ket. Klinik : Tanggal : Ket. Klinik :

HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI KIMIA KLINIK

Hematologi Lengkap Pewarnaan Gram HATI Hematologi Lengkap Pewarnaan Gram HATI
LED BTA Sewaktu GOT LED BTA Sewaktu GOT
Evaluasi Darah Tepi BTA Pagi GPT Evaluasi Darah Tepi BTA Pagi GPT
Golongan Darah BTA Sewaktu Bilirubin Total Golongan Darah BTA Sewaktu Bilirubin Total
BTA MH Bilirubin Direk BTA MH Bilirubin Direk
HEMOSTASIS Anti TB Kualitatif Alkali Phosfatase HEMOSTASIS Anti TB Kualitatif Alkali Phosfatase
Cloting Time (CT) Gamma GT Cloting Time (CT) Gamma GT
Bleeding Time (BT) TES NARKOBA Total Protein Bleeding Time (BT) TES NARKOBA Total Protein
PT Amphetamine Albumin PT Amphetamine Albumin
APTT Metamphetamine Globulin APTT Metamphetamine Globulin
Multi Drug 5 Panel Multi Drug 5 Panel
URINALISIS Multi Drug 6 Panel DIABETES URINALISIS Multi Drug 6 Panel DIABETES
Urine Lengkap Glukosa Sewaktu (GDS) Urine Lengkap Glukosa Sewaktu (GDS)
REMATIK Glukosa Puasa (GDP) REMATIK Glukosa Puasa (GDP)
IMUNOLOGI Rheumatoid Factor Glukosa 2 Jam PP IMUNOLOGI Rheumatoid Factor Glukosa 2 Jam PP
HEPATITIS HbA1C HEPATITIS HbA1C
HbsAg REPRODUKSI HbsAg REPRODUKSI
Anti HBs Analisa Sperma LEMAK Anti HBs Analisa Sperma LEMAK
Anti HCV Urine Kehamilan Kolesterol Total Anti HCV Urine Kehamilan Kolesterol Total
INFEKSI MENULAR SEKSUAL Kolesterol HDL INFEKSI MENULAR SEKSUAL Kolesterol HDL
Anti HIV HORMON THYROID Kolesterol LDL Anti HIV HORMON THYROID Kolesterol LDL
Syphilis T3 Trigliserida Syphilis T3 Trigliserida
INFEKSI LAIN T4 INFEKSI LAIN T4
Widal TSH GINJAL Widal TSH GINJAL
Tubex TF FT4 Ureum Tubex TF FT4 Ureum
IgG dan IgM Anti Dengue Kreatinin IgG dan IgM Anti Dengue Kreatinin
Dengue NS1Ag TORCH Asam Urat Dengue NS1Ag TORCH Asam Urat
Malaria Antigen Toxoplasma IgG Malaria Antigen Toxoplasma IgG
Toxoplasma IgM AGD DAN ELEKTROLIT Toxoplasma IgM AGD DAN ELEKTROLIT
PARASITOLOGI Rubella IgG Analisa Gas Darah PARASITOLOGI Rubella IgG Analisa Gas Darah
Malaria Tetes Darah Tebal Rubella IgM Elektrolit Malaria Tetes Darah Tebal Rubella IgM Elektrolit
Filariasis CMV IgG Filariasis CMV IgG
CMV IgM CMV IgM
FAESES FAESES
Faeses Rutin DOKTER PENGIRIM Faeses Rutin DOKTER PENGIRIM
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/1/2021 Siti Hadijah SWAB 2
1 2/1/2021 M. Guntur Saputra SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/3/2021 By Ny. Marlina SWAB 1
2 2/3/2021 Ny. Marlina SWAB 2
3 2/3/2021 Tn. Sapriansyah SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/4/2021 BY. NY. MARLINA SWAB 2
2 2/4/2021 BY. NY. IRMA SURYANI SWAB 1

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/7/2021 SUWAIBAH SWAB 2
2 2/7/2021 ANITA YURIANI SWAB 2
3 2/7/2021 REZKI AMALIA SWAB 2
4 2/7/2021 MARLINA SWAB 2
5 2/7/2021 NOOR JANNAH SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/9/2021 M. REZA FAHLEPI SWAB 2
2 2/9/2021 ALFRIDA SWAB 2
3 2/9/2021 INDRAJID SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/10/2021 INGGRIT RETNO SWAB 2
2 2/10/2021 REZA HERDIAN SWAB 2
2 2/10/2021 NUR FATIMAH SWAB 2
2 2/10/2021 SITI BARSIAH SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/13/2021 MAULIDA SUSANTI SWAB 2
2 2/13/2021 IYUT RAHMATIAH SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/15/2021 PANIJAN SWAB 2
1 2/15/2021 SUSIANAH SWAB 2
1 2/15/2021 MASDARINA SWAB 1

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/18/2021 ADE YANELIA SWAB 2
2 2/18/2021 NUR FATIMAH SWAB 2
3 2/18/2021 BY. ERNAWATI SWAB 1

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/19/2021 dr. SRI HANDAYANI R. Sp.P SWAB EVALUASI
2 2/19/2021 IMAWAN AGUS S. SWAB EVALUASI

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/21/2021 NOOR JANAH SWAB 1

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/22/2021 NOOR JANAH SWAB 2
2 2/22/2021 FAHRI SWAB EVALUASI

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/25/2021 NOPERITA SWAB 2
2 2/25/2021 TEJA MASWARDI SWAB 2
3 2/25/2021 EKO ADI NUGROHO SWAB 2
4 2/25/2021 NOPERITA DARAH LENGKAP

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/27/2021 RAUDHATUL JANNAH DARAH LENGKAP
2 2/27/2021 AIKO ERYNA B. SWAB 1
3 2/27/2021 HASNAH LAELA SWAB 1
4 2/27/2021 JANNATURAHMAH SWAB 1
5 2/27/2021 RUSTIANINGSIH SWAB 2

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jalan Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru - 72117 Telp (0518) 22945
Surel rsud.kotabaru@yahoo.co.id Website www.rsud.kotabarukab.go.id

FORMULIR BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN COVID-19

NAMA : SITI MASYITAH AMD.AK NO PEGAWAI : 19840409 200803 2 006

PANGKAT/GOL : PENATA MUDA TK.I / III.B JABATAN : PRANATA LABKES

TANGGAL
NO NAMA JENIS PEMERIKSAAN COVID 19
PEMERIKSAAN
1 2/28/2021 AIKO ERYNA B. SWAB 2
2 2/28/2021 HASNAH LAELA SWAB 2
3 2/28/2021 JANNATURAHMAN SWAB 2
4 2/28/2021 M. RADITYA PUTRA SWAB 1
5 2/28/2021 NANDA PRADANA P. SWAB 1
6 2/28/2021 SURYANI SWAB EVALUASI

MENGETAHUI,
KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

dr. DIANA SITOHANG, M.Kes, Sp.PK SITI MASYITAH AMD.AK

NIP. 19800813 200903 2 005 NIP.19840409 200803 2 006