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ORALE CHIRURGIE

1. Lokalanästhesie:

pharmakologische Gruppen der Lokalanästhetika


Aminoester Aminoamide Thiophenderivate
(Ester der Aminobenzoesäure) (Carbonsäureanilide)

Procain (Novocain ) Lidocain (Xylocain) Articain (Ultracain)
Tetracain (Pantocain) Mepivacain (Scandicain)

Wirkung: Unterbrechung der Reizleitung der Axone durch reversible Blockade der Natrium-Kanäle,
vollständig Schmerz/Temperatur (Aδ-/C-Fasern), unvollständig Druck/Vibration (Aβ-Fasern),
dank lipophiler Gruppe gute Diffusion durch Zellmembran als nicht dissoziierte Form (Base),
reduzierte Wirkung im entzündeten Gewebe durch schnelleren Abtransport bei Hyperämie
und schlechterer Diffusion der dissozierten Form bei erniedrigtem pH-Wert (7.1)

Vasokonstriktorzusatz: Adrenalin (Epinephrin/Suprarenin, max. 0.25 mg) / ev. Ornipressin


Vasokonstriktion bewirkt verringerte Blutungsneigung und verlangsamten Abtransport
(dadurch längere Wirkung, verringerter Blutspiegel, verminderte Toxizität)
Kontraindikationen: schwere Hypertonie, Tachyarrhythmie, Angina pectoris, St p Herzinfarkt,
Hyperthyreose, Engwinkelglaukom, trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer

Konzentration Maximaldosis Adrenalinkonzentration


Ultracain dental 40 mg/ml = 4 % 500 mg = 6 Ampullen 0.006 mg/ml = 1:160.000
Ultracain dental forte 40 mg/ml = 4 % (ohne Adrenalin 300 mg) 0.012 mg/ml = 1:80.000
Scandicain 30 mg/ml = 3 % 300 mg = 5 Ampullen -
Xylocain Pumpspray 10 mg/Stoß 200 mg = 20 Stöße -

Injektionstechnik: a. Oberflächenanästhesie: mit Wattetupfer appliziert (cave: Aspiration)


b. teminale Infiltrationsanästhesie: submukös in die Umschlagfalte
c. Leitungsanästhesie: direkte Methode vom kontralateralen ersten Prämolaren
indirekte Methode mit Schwenken der Nadel
d. intraligamentäre Anästhesie: in den Parodontalspalt (Citroject/Peripress)

OK-Frontzähne vestibuläres Depot (selten For. incisivum / For. infraorbitale)


OK-Seitzähne vestibuläres Depot + For. palatinum (selten Tuber-Anästhesie)
UK-Frontzähne vestibuläres Depot (selten For. mentale / linguales Depot)
UK-Seitzähne vestibuläres Depot + Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior

Komplikationen: · lokal: Hämatom, Abszeß, Nachblutung, Gaumenschleimhautnekrose


· Nervenschädigung durch Einstich oder Applikation in den Nerven
· allergische Reaktion auf Konservierungsmittel (Paragruppe)
· absolute Überdosis: durch Überschreitung der Maximaldosis
· relative Überdosis: durch intravasale Injektion / bei Leberfunktionsstörung
(Unruhe/Angst/Tremor/klonische Krämpfe/Atemstillstand/Kreislaufversagen)
· Adrenalin-Intoxikation (Tachykardie/Blutdruckanstieg/Ohrensausen)
· vasovagale Synkope (Ohnmacht) / Hyperventilationstetanie
· periphere Fazialisparese bei Leitungsanästhesie (Uhrglasverband gegen Keratitis)
· temporäre Erblindung bei Tuberanästhesie (immer reversibel)
· postoperativ: Bißverletzung, eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit
N. maxillaris (V/2): For. rotundum N. mandibularis (V/3): For. ovale
· R. meningeus (durchs For.rotundum) · R. meningeus (durchs For.spinosum)
· N. zygomaticus (durch Fiss.orbitalis inf.) · N. massetericus (für M.masseter)
· N.zygomaticotemporalis (Schläfenhaut, · Nn. temporales profundi (für M.temporalis)
parasympatische Fasern für Tränendrüse) · Nn. pterygoidei (für M.pterygoideus med./lat.)
· N.zygomaticofacialis (Wangenhaut) · Ganglium oticum (Äste für M. tensor typani
· Nn. pterygopalatini (aus Fossa pterygoplalatina) und M. tensor veli palatini)
· Rr.orbitales (durch Fiss.orbitalis inf.) · N. buccalis (für Wangen(schleim)haut+Gingiva)
· Rr.nasales post.sup.lat. (For.sphenopalat.) · N. auriculotemporalis (parasympatische Fasern
· Rr.nasales post.sup.med. (N.nasopalatinus der Jakobson'schen Anastomose für Parotis)
durch Canalis zum For.incisivum) · N.meatus acustici externi (Gehörgang)
· Nn.palatini major/minor (For.palatini) · Rr.parotidei (zur Glandula parotis)
· Rr. alveolares sup.post. (durch For.alveolaria, · Nn.auriculares ant. (Außenfläche des Ohrs)
Plexus dentalis sup. für Molaren+Gingiva) · Rr.temporales superficiales (Schläfenhaut)
· N. infraorbitalis (durch Fiss.orbitalis inf. in die · N. lingualis (parasympatische Fasern der Chorda
Orbita, durch Canalis zum For.infraorbitalis) tympani für Geschmack der vorderen 2/3 der
· R.alveolaris sup.medius (für Prämolaren) Zunge + Gl. sublingualis/submandibularis)
· Rr.alveolares sup.ant. (für Frontzähne) · Rr.istmi faucium (für Schlundenge)
· Rr.palpebrales inf. (für Unterlid) · Rr.comm.cum n.hypoglosso (mot.Fasern)
· Rr.nasales externi/interni (für Nase) · N.sublingualis (zur Gl.sublingualis)
· Rr.labiales sup. (für Oberlippe) · N. alveolaris inf. (in den Canalis mandibulae)
· N. mylohyoideus (für M.mylohyoideus und
Venter anterior des M.digastricus)
· Plexus dentalis inf. (Rr.dentales/gingivales)
· N.mentalis (Rr.mentales/labiales inf.)
· N.incisivus mandibulae (für Frontzähne,
Anastomose mit der Gegenseite)
Blutversorgung OK Blutversorgung UK
A. alveolaris sup.post. (A. maxillaris) A. alveolaris inf. (A. maxillaris)
A. palatina major (A. maxillaris) A. submentalis (A. facialis)
A. infraorbitalis (A. maxillaris) A. sublingualis (A. lingualis)
über Periost / Kieferhöhlenschleimhaut über Periost

Analgetika und Begleitmedikamente in der Zahnmedizin



Aspirin Acetylsalicylsäure (ASS) 500mg 5x1 cave: 3.Trimenon (Ductus botalli)
Novalgin Metamizol 200mg 4x1 cave: 1.Trimenon

Parkemed Mefenaminsäure 500mg 3x1 analgetisch/antiphlogistisch/antipyretisch
Seractil Ibuprofen 200mg 3x1 bei Parkemed-Unverträglichkeit

Voltaren Diclophenac 50mg 3x1 bei Parkemed-Unverträglichkeit

Xefo Lornoxikam 4mg 3x1 magenverträglich

Mexalen Paracetamol 500mg 3x1 für Schwangere und Kinder

Thomapyrin ASS/Paracetamol/Coffein 3x1 Kombinationspräparat

Dolocod ASS/Paracetamol/Codein 1 bB zum Einschlaften (nicht bei Astma)

Tramal Tramadol 100mg 2x1 Morphinderivat

Reparil Aescin + Salicylsäure 20mg 3x2 abschwellende Wirkung

Ulsal Ranitidin 150mg 2x1 Magenschutz (H2-Blocker)

Die 7 Samurei: unbedenkliche Medikamente in der Schwangerschaft


Lokalanästhetika Analgetika Antibiotika
 
Xylocain (Lidocain) Mexalen (Paracetamol) Augmentin (Penicilline)
 
Ultracain (Articain) Aspirin (cave 3.Trimenon) Erythrocin (Makrolide)

Novalgin (cave 1.Trimenon) ev. Cephalosporine (cave 1.Trimenon)
2. Chirurgische Zahnentfernung:

Extraktionsindikation Kontraindikation
kariös zerstörte Zähne akuter Myokardinfarkt
parodontal gelockerte Zähne akute Leukose / Agranulozytose
rezidivierende apikale Parodontitis akuter Nephritis / Rheumatismus
Zahntrauma / Wurzelfraktur schlechter Allgemeinzustand
retinierte Zähne (s.u.) Wochenbett
prothetische / kieferorthopädische Indikation erhöhte Blutungsneigung: INR > 3.0
vor Radiation / Immunsuppression akute Entzündung / nekrotische Prozesse
im Rahmen einer Herdsanierung schlecht eingestellte Diabetes mellitus
Milchzähne bei Intrusionstrauma Status post Radiatio

Extraktionsschritte: 1. Durchtrennung des Ligamentum circulare (Bein'scher Hebel / Periotom)


2. Luxation nach bukkal (OK) / lingual (UK) + Rotation (OK 1/2/3 und UK 4/5)
3. Extraktion und Wurzelkontrolle noch in der Zange
4. Kürretage der Alveole, Knochenzacken glätten, Knochenfragmente entfernen,
Alveolenkompression (außer bei geplanter Implantation)
5. Jodoformstreifen 200% (im UK obligat), ev. Adaptationsnaht, Aufbißtupfer
6. postoperative Medikation (Parkemed 500mg 3x1) und Patienteninstruktion
(kein Essen während Anästhesiedauer, keine heißen/bröseligen Speisen,
kein Alkohol/Nikotin/Milchprodukte, Mundhygiene der restlichen Zähne)
7. Kontrolle am nächsten Tag (ev. Nahtentfernung nach 1 Woche)

Komplikationen bei Extraktion und chirurgischer Zahnentfernung


Wurzelfraktur durch Ankylose/Hyperzementom/Wurzelkrümmung/devitale Zähne,
operative Zahnentfernung (Trapezlappen und bukkale Osteotomie),
cave: Luxation der Wurzel in Kieferhöhle / umgebendeWeichteile
Weichteilverletzung Lippe (exakte Nahtadaptation), Mundboden (Tetanusprophylaxe)
Kieferhöhleneröffnung Verifizierung durch Sondierung und Nasen-Blas-Versuch,
Tuberabrißfraktur Kieferhöhlendeckung mit Rehrmann-Lappen (Sinusitisprophylaxe)
Unterkieferfraktur va. bei atrophen Kiefern / großen Zysten / großen Osteotomien
Ex des falschen Zahnes innerhalb von 5-10 min: Replantation und Schienung (2 Wo)
Nachbarzahn-Luxation 2 Wo Schienung+Infraokklusion (regelmäßige Vitalitätskontrolle)
Kiefergeleksluxation mittels Handgriff nach Hippokrates reponieren (durch Druck auf
untere Zahnreihe Kondylus ventro-kaudal mobilisieren)
Nervenverletzung bei Entfernung retinierter UK-8er durch interradikulären Verlauf des
N. alveolaris inf. oder fehlendem Lingualisschutz, Dokumentation!
meist reversibel (6 Mo), Rp. Neurobion forte (Vitamin B12)
Nachblutung durch reaktive Hyperämie (frühe Nb) / Systemerkrankung (späte Nb)
Wundheilungsstörung durch Infektion/Fremdkörper/Tumor/Radiatio/Rauchen/Diabetes,
=> Perubalsam (mehrmals täglich), ev. Nekrosen entfernen
Dolor post extractionem Knochenentzündung mit bakterieller Zersetzung des Blutkoagulums,
= Alveolitis sicca Schmerzen, Speisereste in Alveole, Foetor ex ore (3-4 Tage post ex),
= dry socket => täglich reinigen (CHX/H2O2) + Phenolkampfer-Jodoformstreifen
oder Kürettage + Leukasekegel (Framycetin/Trypsin/Lidocain)
cave: Lokalanästhesie ohne Vasokonstriktor (ev. Antibiotikagabe)

Heilungsverlauf der Extraktionswunde: Epitheldecke bei exakter Lappenadaptation (Heilung per


primam intentionem) nach 5 Tagen / bei sekundärer Heilung nach 2 Wochen geschlossen,
Blutkoagulum wird in der 1. Woche durch Granulationsgewebe ersetzt, Knochenneubildung
beginnt in der 3. Woche vom Bonden der Alveole aus, knöcherne Regeneration makroskopisch
nach 3 Monaten abgeschlossen, mikroskopisches Remodelling erst nach 4 Monaten
Indikation retinierte Zahnentfernung Kontraindikation retinierte Zahnenfernung
Dentitio difficilis (Perikoronitis) Stadium der akuten Entzündung
parodontale Tasche an Nachbarzähnen mögliche kieferorthopädische Einreihung
Resorption der Nachbarzähne mögliche autogene Zahntransplantation
Retention mit Zystenbildung interradikulärer Verlauf des N. alveolaris inf.
Durchbruchshindernis / überzählige Zähne symptomlose Zähne nach 25. Lebensjahr
kieferorthopädische / prothetische Indikation allgemeinmedizinische Kontraindikation

Ursachen der Retention: (78% Weisheitszähne, 14% Eckzähne, 5% Prämolaren, 3% Mediodentes)


Durchbruchsrichtung, Platzmangel/Durchbruchshindernis (Odontom), Zahnüberzahl
(Mesiodens),
Milchzahn-Intrusionstrauma (Dilazeration=Keimverlagerung), Ankylose, Zysten, Tumoren,
Dysostosis cleidocranialis, Kippel-Feil-Syndrom, odontogene Riesenzellfibromatose, LKG

Weisheitszahnentfernung: nur 5% haben genug Platz (Vorhersage vor 14. Lebensjahr nicht möglich),
optimal ~20. Lebensjahr (wenn bis dahin nicht durchgebrochen bleiben sie zu 84% retiniert)
Vorteile: Wurzelwachstum nicht abgeschlossen (gerade Wurzel), kaum Ankylosen/Infektionen,
selten Kontakt zum Mandibularkanal, geringe Frakturgefahr, guter Allgemeinzustand

Inzisionsdesign OK-8er Inzisionsdesign UK-8er

Rehrmann-Lappen bei Kieferhöhleneröffnung: Schonung des N. lingualis: horizontale Incision


Trapezlappen/Periostschlitzung/Nähte vorlegen nach dorsolateral, während der Osteotomie
Nachteil: Vestibulumabflachung (Prothesen) subperiostaler Lingualisschutz (Raspatorium)
alternative Möglichkeiten des Kieferhöhlendeckung
· Wangenschleimhautlappen (Axhausen): 90° geschwenkt, cave: Papilla parotidea
· Palatinaler Rotationslappen (Pichler): 90° geschwenkt, A. palatina-gestielt, offene Granulation
· Brückenlappen (Schuchard/Kazanjian): im zahnlosen Kiefer, Transposition von mesial/distal
· Mobilisierung des Bichat'schen Fettpfropfs (Egyedi): rasche Umwandlung zu Epithel
· mehrschichtiger Verschluß: Defekt mit Trepanbohrer standardisieren, Knochendeckel mit 1mm
größerem Trepan entnehmen ('press-fit'), indiziert vor geplanter Sinus-lift-Operation
=> 2 Wochen Schneutz-/Niesverbot, Nasentropfen, Antibiotika, Nahtentfernung nach 2 Wochen

Instrumente: · Kronenzange (Branchen offen) / Wurzelzange (Branchen geschlossen)


· Oberkieferzange (Branchen gerade) / Unterkieferzange (Branchen rechtwinkelig)
· spezielle Zangen: Körbchenzange (OK-8er) / vordergreifende Zange (UK-8er)
Bajonettzange (OK-Molarenwurzeln), Kuhhornzange (OK/UK-Molaren)
· Molarenzange und Kuhhornzange fürs OK in 2 Versionen ("Zacke zur Backe")
· Bein'scher Hebel / Drehmeißel / Krallen / Wurzelheber (Zahn-/Wurzelluxation)
· Wundhaken nach Langenbeck (intraoperative Retraktion der Weichgewebe)
· Elevatorium nach Freer / Raspatorium nach Willinger (Präparation, Lingualisschutz)
· Tamonstopfer nach Luniatschek / Hohlmeisselzange nach Luer (Knochenfaßzange)
· rotierende Instrumente (Lindemann-Fräse, Rosenbohrer, Fissurenbohrer)
· Nahtmaterial: atraumatisch gerade / gebogen, monophil/geflochten/pseudomonophil,
resorbierbar=Polyglactin (Vicryl) / nicht resorbierbar=Polyester (Synthofil)

intraoperative Blutstillung: Kompression, Umstechung, Gefäßligatur, Verklopfen, gezielte Anästhesie,


Elektrokoagulation (cave: Herzschrittmacher), lokale Hämostyptika (H2O2, Epidri=Adrenalin,
Tabotamp=Cellulose, TachoComb/TachoSil=Kollagenvlies+Fibrin, Lysostypt=Kollagenvlies,
Spongostan =Gelatine, ViscoStat=Eisensulfat, Minirin=Desmopressin), Knochenwachs,
Fibrinkleber, Cyclokapron (Tranexamsäure-Mundspülung zur Fibrinolysehemmung)
Patienten mit Blutungsneigung: · Hämmorrhagische Diathesen = genetisch bedingte Blutungsneigung
(keine oralchirurgischen Eingriffe unter 80.000 Plattchen/µl)
Antikoagulation · Leberfunktionsstörung (Mangel an Faktoren II, VII, IX, X)
Asprirn · Thrombozytenaggregationshemmer: Aspirin/Thromboass/Plavix
Antirheumatika (Plättchenaktivität erst nach 7 Tagen wiederhergestellt)
Antibiotika => Absetzen nur bei Parodontalchirurgie des ganzen Kiefers
und bei retrograder Wurzelspitzenresektion
· Dicumarine: Marcoumar/Sintrom (Vitamin K-Antagonisten)
· Heparine: Fragmin (Komplexbildung mit Antithrombin)

INR (international normalized ratio) = Verhältnis der Gerinnngszeit mit und ohne Antikoagulation,
keine Aussage über Thrombozytenfunktion, oralchirurgische Eingriffe bis INR=3 unbedenklich,
Absetzen/Umstellung obsolet: vierfaches Risiko auf Thrombo-/Pulmonal-/Cerebralembolien !

3. Chirurgische Zahnerhaltung:
Wurzelspitzenresektion (WSR) = Entfernung der Ramifikationen der Wurzelspitze (apikales Delta)
zusammen mit apikalen entzündlichen Veränderungen und bakteriendichter apikaler Verschluß

Indikation zur WSR Kontraindikation zur WSR


periapikale Entzündung Revisionsmöglichkeit
radikuläre Zyste akute eitrige Entzündung
gekrümmte/obliterierte Wurzelkanäle Prodontitis marginalis profunda
Fausse route im apikalen Drittel kommunizierende Paro-Endo-Läsion
Wurzelfraktur im apikalen Drittel Wurzellängsfraktur / Wurzelkaries
Instrumentenbruch im Wurzelkanal ungünstige Lagebeziehung zur Kieferhöhle,
Fremdkörper über dem Apex zum N. alveolaris inf. oder N. mentalis
im Rahmen von Zysten-/Kieferhöhlenoperation allgemeinmedizinische Kontraindikation

Vorgehen: · Lokalanästhesie (Vasokonstriktor und längere Einwirkzeit für optimale Blutleere)


· trapezförmiger Mukoperiostlappen: Zahnfleischrandschnitt mit vertikalen Entlastungen
(Vorteile: Wundnaht nicht über Resektionsdefekt, Kieferhöhlendeckung möglich)
· Freilegung und Resektion der Wurzelspitze um 3 mm mit Rosen-/Fissurenbohrer
(bevel = Abschrägung der Resektionsfläche um 10° für bessere Übersicht)
· retrograde Aufbereitung der apikalen 3 mm mit speziellen Ultraschallspitzen = retro-tips
(Nachteile des Mikrowikelstücks: große Wundhöhle/Gefahr der lingualen Perforation)
· Blutstillung: H2O2 / Epidri-Pellets / Strychnon-Gaze / Knochenwachs / Verklopfen
· Reinigen (alkoholgetränkte Papierspitzen) + Trocknen (Papierspitzen) der Retrokavität
· mikrochirurgische Apexversiegelung = retrograde Füllung mit IRM-/EBA-Zement
(auch interoperative orthograde Füllung mit Guttapercha+Phosphatzement möglich)
· Finieren der Füllung (Fissurenbohrer) nach Aushärtung + Kontrolle der Füllung
· Kürettage des Granulationsgewebes + Glättung scharfer Knochenkanten
· dichter Nahtverschluß: zuerst Interdentalnähte, dann Einzelknopfnähte (Entlastungen)
· postoperatives Röntgen (belassene Wurzelspitze ist noch am selben Tag zu entfernen!)

alternative Schnittführungen bei Wurzelspitzenresektion

Nowak-Peter Partsch Pichler Eskici


(Türflügellappen) (vestibulär gestielt) (krestal gestielt) (zweischichtig)
extrakorporale WSR: schonende Extraktion – WSR in der Zange – intentionelle Replantation
Erhaltungsversuch bei enger Lagebeziehung zum N. alveolaris inf. oder zur Kieferhöhle
kontraindiziert bei Zähnen mit divergierenden / stark gekrümmten Wurzeln oder Wurzelfraktur
cave: Zahn feucht halten, Desmodont nicht verletzen, 3-4 Wo Infraokklusion (keine Schienung)

transdentale Fixation: Fixation eines durch Wurzelquerfraktur oder Parodontitis marginalis profunda
gelockerten Zahnes (va. OK-Front) mittels eines durch den Wurzelkanal tief in den Knochen
geschraubten Titanstift im Rahmen einer WSR (im Zeitalter der Implantologie quasi obsolet,
da es durch Spannungsspitzen zur Knochenresorption kommt)

4. Traumatologie:
physiologische Zahnbeweglichkeit: a. initiale=desmodontale Phase: 0.05-0.1 mm bei 1 N
b. sekundäre=paradontale Phase: 0.06-0.15 mm bei 5 N

Zahntraumata: Milchzähne 2.-3. Lebensjahr / bleibende Zähne: 9.-11. Lebensjahr (va. bei Klasse II/1),
Dokumentation von Vitalität, Lockerungsgrad und Zustand des Wurzelwachstums, Anzeige von
Unfällen mit Fremdverschulden, ev. Tetanusprophylaxe und Antibiotikagabe (10 Tage)

Trauma Therapiealternativen
Kronenfraktur ohne Pulpaeröffnung Composite-Restauration / Veneer / Krone
Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung direkte Überkappung / Vitalexstirpation / Vitalamputation
(bei Milchzähnen oder offenem Foramen apicale)
Wurzel-Querfraktur koronales 1/3 Wurzelfüllung + Stift-Krone / chir. Kronenverlängerung
Wurzel-Querfraktur mittleres 1/3 Schienung (2-3 Wo) / Extraktion / transdentale Fixation
Wurzel-Querfraktur apikales 1/3 Wurzelspitzenresektion + retrograde Wurzelfüllung
Wurzel-Längsfraktur Extraktion
Subluxation Replantation innerhalb 5-60 min, Aufbewahrung in
Luxation physiologischen Medien (Dentosafe, Custodiol, Milch)
Avulsion = komplette Luxation Schienung für 1-2 Wo (Alveolarkammfraktur: 6-8 Wo),
Infraokklusion, Wurzelfüllung bei Vitalitätsverlust
Intrusion Milchzähne: Extraktion (Keimschädigung), bei offenem
For. apikale: ev. Spontanrückstellung / KFO-Extrusion

Hinweise auf Wurzel-Längsfraktur: klinische oder radiologische Darstellung der Fragmente,


intraoperative Toluidinblaufärbung (direkte Zeichen), radiologische Pardontalspalterweiterung
oder periradikuläre Halobildung, trichterförmiger parodontaler Defekt (indirekte Zeichen)

Hinweise auf Vitalitätsverlust: Verfärbung, Fistulierung, apikaler Druckschmerz, apikale Aufhellung,


Perkussionsempfindlichkeit, Wurzelresorption, Pulpenobliteration, Sensibilitätsverlust
(Revitalisierung bei offenem Foramen nach 4-6 Wo / bei geschlossenem nur zu 10-15 %)
=> Kältetest (früherstens nach 3 Monaten), Laser-Doppler-Flowmetrie, MRT mit Kontrastmittel

Formen der Wurzelresorption:


a. physiologische Resorption: Resorption der Milchzahnwurzeln bei Zahnwechsel
b. Oberflächenresorption: bei Verletzung des Desmodonts ohne Eröffnung der Dentintubuli,
spontane Regeneration aus vitalen Desmodontalzellen (3-4 Wochen)
c. Entzündliche Resorption: bei Verletzung des Desmodonts mit Eröffnung der Dentintubuli,
entzündliche Resorption der Osteoklasten durch septische Pulanekrose (Bakterien
gelangen durch Dentintubuli ins Desmodont), Restitution nach Endodontie
d. Ersatzresorption mit Ankylose: knöchernes Remodelling bei Nekrose des Desmodonts,
Mobilitätsreduktion, Parodontalspaltveränderung mit Resorptionslakunen
e. interne Resorption = internes Granulom: ovale Aufhellung, Restitution nach Endodontie
autogene Zahntransplantation: 8er auf 6er / 5er auf 1er / verlagerte Zähne an richtige Position
1. präoperative Bestimmung des Platzangebots und des Wurzelwachstums (optimal ¾)
2. Präparation eines etwas größeren Transplantatbetter (Septum entfernen, kein pressfit)
3. atraumatische Extraktion / Aufbewahrungsmedium (prophylatische Wurzelfüllung und
extrakorporale WSR reduziert entzündliche Resorption, fördert jedoch Ersatzresorption)
4. Nahtfixation in Infraokklusion für 1 Woche, Antibiotikagabe für 10 Tage
Komplikationen: Wurzelresorption, Pulpaobliteration, Sistieren des weiteren Wurzelwachstums,
Vitalitäsverlust (bei unsicherem Vitalitätstest nach 4-6 Wo ev. Bohren einer Testkavität),
Transient Cervical/Apical Breakdown (reversible Osteolyse nach 4-6 Wochen)

iatrogene Ursachen einer Läsion des N. alveolaris inferior: Leitungsanästhesie, Überschieben von
Wurzelfüllmaterial / Wurzelkanalinstrumenten, operative Zahnentfernung, Zystektomie, WSR,
Implantation, Kieferfraktur, präprothetische Eingriffe, Tumor(resektion), Osteomyelitis

Läsion des N. alveolaris inf. Läsion des N. lingualis


Hyposensibilität von Kinnhaut, Unterlippe Hyposensibilität und Geschmacksstörung der
und labialer Gingiva der betroffenen Seite vorderen 2/3 der ipsilateralen Zungenhälfte,
(Versorgungsgebiet des N. mentalis), (para)sympatische Störungen der Glandula
Desensibilisierung der mesialen Zähne sublingualis und submandibularis

Verlauf des Canalis mandibulae (Carter & Keen 1971): Typ I: knapp unter den Wurzelspitzen
Typ II: nahe der kaudalen Kortikalis
Typ III: zweigeteilter Verlauf

morphologische Formen einer Nervenläsion:


a. Neuropraxie: vorübergehende funktionelle Schädigung (Markscheidenschädigung) durch
Druck (Ödem/Hämatom) oder Zug (Operation), spontane Regeneration
b. Axonotmesis: Unterbrechung der Achsenzylinder bei erhaltenen Kontinuität (Nervenhüllen)
Regereration nach Wochen bis Monaten mit guten Heilungschancen
c. Neurotmesis: vollständige Unterbrechung des Nerven, Regeneration unsicher/langwierig
Therapie: Neurobion forte (Vitamin B12) für 6-12 Monate
d. Neurom: neuralgiforme Schmerzen nach Nervendruchtrennung
Therapie: Nervenkompression/Neurolyse/Neuromexcision/Nervenrekonstruktion
e. Stammneuritis: Übergreifen einer terminalen alveolären Neuritis auf den N. alveolaris inf.
Therapie: Nervenausschaltung durch Alkohol/Carbostein/Quetschung

Ursachen der Stichverletzung: kontaminierte Nadel beim Nähvorgang (39%), Entsorgung in die
Abwurfbox (18%), Ablage kontaminierter Nadeln in die Nierentasse (14%), Recapping (9%),
unruhige Patienten (7%), Instrumentenreinigung (1%)

Sofortmaßnahmen bei Stichverletzungen:


1. Ausbluten für 1 Minute (ev. Inzision entlang des Stichkanals)
2. Iod-haltiges Desinfektionsmittel (Betaisodona)
3. Aufklärung und Blutabnahme des Patienten (AKH-Notfallaufnahme: 40400/1964)
4. Dokumentation für Versicherung und Meldung beim Dienstgeber (Arbeitsunfall)
5. Schnellbefund am selben Abend (HIV/HepC), Antikörpertiter nach 10 Tagen

Infektionsrisiko Postexpositionsprophylaxe
aktive+passive Immunisierung (außer Person aktiv geimpft
Hepatitis B 6-30 %
und Responder HBs > 10 IU/L)
Bestimmung PCR Transaminase 6 Monate 1x monatlich,
Hepatitis C 0-7 %
bei Serokonversion: Interferone + Ribaverin
2 Reverse Transkriptasenhemmer + 1 Proteasehemmer
HIV perkutan 0.3 %
innerhalb 72h für 28d => nach 6 Mo keine Serokonversion
HIV mucosal 0.03 %
NW: Übelkeit, Exantheme, Diarrhoe, Blutbildveränderungen
5. Odontogene Infektionen:
Stadien der apikalen Parodontitis: 1. periapikales Stadium (Wurzelbehandlung)
2. enossales Stadium (WSR / Schröder'sche Lüftung)
3. subperiostales Stadium (Inneninzision)
4. submuköses Stadium (Inneninzision)

Infektionen: · Abszeß = Eiteransammlung in durch Gewebseinschmelzung entstandenem Hohlraum


durch Granulationswall (Abszeßmembran) von der Umgebung abgegrenzt
· Empyem = Eiteransammlung in präformiertem Hohlraum (zB. Kieferhöhle)
· Phlegmon = diffuse, infiltrierende Bindegewebsentzündung (ungehinderte Ausbreitung)
· Osteomyelitis = Knochenentzündung (nach Extraktion von UK-Molaren, Kieferbruch,
Dentitio difficilis, infizierte Zyste, chronisch apikale Parodontitis, Radiatio)
schnelle Entstehung+Ausbreitung, Knochennekrosen+Sequestrierungen,
Therapie: Antibiotika, Kürettage/Spülung, Dekortikation, ev. Blockresektion
· Aktinomykose: Actinomyces israelii (Begleitbakterien: Staphylokokkus aureus, AAC),
odontogene Infektion mit lymphogener Ausbreitung (langwieriger Verlauf),
brettharte Schwellung, multiple Abszesse/Fisteln, Kieferklemme, Rezidive
Therapie: Incision/Drainage, Betaisodona-Spülung, hochdosierte Antibiotika,
Ioniodtophrese (Ion-Ionen mittels galvanischen Strom ins Gewebe)
· Candidiasis (Soor): Candida albicans (Pilz) am Mundwinkel/Gaumen/Zunge/Wange,
Prädisposition: Prothesenträger/AIDS/Immunsuppression/Radiatio/Kinder,
weißlich abwischbare Beläge (Blutung bei Entfernung), Umgebung gerötet,
Therapie: CHX-Spülung, Nystatin, Miconazol, Amphotericin B
· Aspergillose: Aspergillus fumigatus im Respirationstrakt (Kieferhöhlen-Aspergillom
bei iatrogenen Fremdkörpern), einseitige eitrige Sekretion, ev. Nasenbluten,
Druck-/Klopfempfindlichkeit, Verschattung => Fremdkörperentfernung

Symptome und Lokalisation der Logenabszesse


A sublingual Mundbodenhochstand, kloßige Sprache
B submandibulär Kieferklemme, UK-Rand tastbar
C perimandibulär Kieferklemme, UK-Rand nicht tastbar
D massetericomand. Kieferklemme, Masseterdruckschmerz
E pterygomand. Kieferklemme, Kieferwinkel-Druckschmerz
F retromandibulär Kieferklemme, UK-Hinterrand nicht tastbar
G retromaxillär Kieferklemme mäßig, Tuber-Druckschmerz
H parapharyngeal Kieferklemme, Schluckbeschwerden, Uvula
zur gesunden Seite, Gaumenschwellung
I paratonsillär Kieferklemme mäßig, Gaumenschwellung,
Uvula zur gesunden Seite, kloßige Sprache

Abszeßtherapie: Incision + Drainage (Jodoformstreifen), Antibiotika,


Analgetika, Kausaltherapie erst nach Abklingen der Entzündung,
Außenicision nur stationär auf Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
(submentaler, sub-/peri-/retro-/pterygo-/massetericomandibulärer,
parapharyngealer und Wangen-/Kinn-/Parotis-/Orbitaabszeß)

cave: · Lokalanästhesie nicht in den Abszeß (Keimverschleppung)


· Schonung des N.mentalis/lingualis, A.palatina, Ductus submandibularis, Papilla parotidea
· Ausbreitung zur Mediastinitis, Meningitis, Thrombose oder Embolie möglich
· septische Thrombose des Sinus cavernosus bei Infektionsfortleitung eines Abszeßes der
Fossa canina über die V. angularis – V. dorsalis nasi – V. ophthamlica
Dentitio difficilis: Schlupfwinkelinfektion der Schleimhautkapuze eines teilretinierten UK-8ers,
Ausbreitung zum pterygomand./parapharyngealen/peritonsillären/subling./Wangenabszeß

odontogene Sinusitis: durch Mund-Anthrum-Verbindung (MAV), apikale/marginale Parodontitis,


Fremdkörper, odontogene Zysten (verlegen das Ostium), retinierte Zähne, Osteomyelitis
Symptome: druckdolente Schwellung der Fossa canina, Schmerzausstrahlung in Stirn und Zähne,
einseitige eitrige Rhinitis, Schmerzen beim Bücken/Heben/Wärmeeinwirkung, diffuse
Verschattung im Röntgen (choronische Sinusitis: symptomarm, randständige Verschattung)
Therapie bei Sinusitis durch MAV: Antibiotka, abschwellende Nasentropfen (Nasivin/Otrivin),
tägliche Kieferhöhlenspülung zuerst mit NaCl, dann Betaisodona (Polyvinyljodpyrrolidon),
Kieferhöhlendeckung erst nach Sistieren der eitrigen Sekretion

wichtige aerobe Bakterien wichtige anaerobe Bakterien


Streptococcus intermedius Fusobacterium nucleatum
Streptococcus constellatus Prevotella intermedia
Staphylococcus aureus Peptostreptococcus micros
Antibiotika-Therapie in der Zahnheilkunde
1g 2x1 Amoxicillin + Penicillin (hemmt Transpeptidase = Zellwandsynthese)
Augmentin
625 mg 3x1 Clavulansäure Penicillinase-Hemmer (wichtig bei Staphylokokken)
Dalacin C 300mg 3x1 Clindamycin Lincosamid (hemmt Ribosomen bei Proteinsynthese)
Anaerobex 500mg 3x1 Metronidazol Nitroimidazol-Derivat (Schädigung der DNS)

Nebenwirkungen: · Diarrhoe (Rp. Bioflorin) / Vaginalmykosen (Rp. Döderlein med)


· viele Antibiotika verminderte Resorption von oralen Kontrazeptiva
· Metronidazol steigert Wirkung oraler Antikoagulantien+Alkohol (Antabus-Effekt)
· cave: Penicillinallergie, Resistenzen, Gravidität/Laktation (Metronidazol)
· insuffiziente Resorption bei gastrointestinalen Erkrankungen
· Kumulation bei Leber- und Nierenerkrankungen

Endokarditisprophylaxe: · Augmentin 2g / Dalacin 900mg oral 1 Stunde vor allen blutigen Eingriffen
· antiseptische Mundspüllösung (CHX) direkt vor dem Eingriff

erhöhtes Endokarditis-Risiko besonders höhes Endokarditis-Risiko


angeborene / erworbene Herzfehler Herzklappenersatz mittels Prothese
operierte Herzfehler mit Restbefund Status post bakterieller Endokarditis
Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz zyanotischer Herzfehler
hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

6. Zysten und Tumoren:


Zyste = epithelausgekleideter Hohlraum mit bindegewebiger Kapsel und serösem/viskösem Inhalt,
langsames expansives Wachstum durch Proliferation und Sekretion des meist mehrschichtigen
unverhornten Plattenepithels sowie osmotischen Flüssigkeitseinstrom unter lymphatischem
Ausschluß, das zur Druckatrophie und Resorption der Umgebung führt (≠ autonomes Wachstum)

Komplikationen Differentialdiagnosen
Devitalisierung von Nachbarzähnen Status post Wurzelspitzenresektion
Wurzelresorptionen an Nachbarzähnen Entzündungen (CAP/Osteomyelitis)
Verdrängung von Zähnen / N. alveolaris inf. anatomische Strukturen (Foramen mentale,
Infektion (Abszeß/Fistel/Sinusitis) Kieferhöhlenbucht, Kieferspalten)
Residualzyste / Zystenrezidiv narbige Ausheilung nach Traumata
Unterkiefer-Fraktur benigne / maligne Tumoren
dentogene Knochenzysten (aus verspregten Epithelresten)
radikuläre Zyste (52%) entzündliche Proliferation der Malassezschen Epithelreste, Vitalität −,
apikal oder lateral, seröser gelber Inhalt mit Cholesterinkristallen,
Sonderform: Residualzyste (nach Extraktion verbliebener Zystenbalg)
paradontale Zyste nicht-entzündliche Proliferation odontogener Epithelreste, Vitalität +
follikuläre Zyste (17%) um die Krone retinierter Zähne aus dem Epithel des Zahnsäckchens,
oft Cholesterinkristalle/hyaline Körper, ev. Keratinisierung/Rezidive,
Sonderform: Eruptionszyste (schimmert bläulich durch Schleimhaut)
Keratozyste (11%) nicht-entzündliche Proliferation primär versprengter Epithelien der
= Primordialzyste Zahnleiste, Vitalität +, Verdrängung/ev.Resorption der Zahnwurzeln,
polyzystisch (DD:Ameloblastom), oft im Kieferwinkel, Parakeratose,
semimaligne (agressiv infiltrierend/hoheRezidivrate/keine Metastasen)
sialo-odontogene Zyste aus Speicheldrüsenepithel der zahntragenden Kieferabschnitte
fissurale Knochenzysten (an embryonalen Vereinigungsstellen)
Incisivus-Zyste (11%) aus Resten des Ductus nasopalatinus, typische Lokalisation zwischen
= mediane fissurale Zyste den oberen 1ern, Vitalität +, Wurzelverdrängung, oft Flimmerepithel
globulomaxilläre Zyste aus Epithelresten zwischen med./lat. Nasenwulst (Prämaxilla-Grenze),
= laterale fissurale Zyste Lokalisation zwischen oberem 2er/3er, Vitalität +, Wurzelverdrängung
nasolabiale Zyste aus Epithelresten des Ductus nasolacrimalis, extraossäre Lokalisation
Pseudozysten (ohne Epithelauskleidung)
Stafne-Zyste Knochenatrophie der lingualen Kortikalis unter dem Mandibularkanal
durch Druck der Glandula submandibularis, scharf begrenzt
traumatische=solitäre leerer Knochenraum va. im UK (ev. dünne Bindegewebsschicht und
Knochenzyste hyaline Grundsubstanz), scharf begrenzt, symptomlos
aneurysmatische entsprichte einem Knochenhämangiom, mono-/polyzystisch, scharf
Knochenzyste begrenzt, Schwellung/Schmerzen, Excochleation (cave: Blutung)
Weichteilzysten
Dermoidzyste entwicklungsbedingte Zyste in der Mundbodenmittellinie über dem
M. mylohyoideus (Anhebung der Zunge)
Mukozele Speicheldrüsen-Retentionszyste (Gangobstruktion/Sklerosierung) oder
-Extravasionszyste (Trauma/Entzündung) in Unterlippe/Wange/Zunge
Ranula Mukozele des Ausführungsgangs der Glandula sublingualis
Gingivazyste aus Epithelresten der Zahnanlage in der Gingiva (va. im Unterkiefer
Regio 3-5), im Säuglingsalter oft selbstheilend (Epstein pearls)
mediane Halszyste persistierender Ductus thyreoglossus (dicht unter dem Zungenbein)
laterale Halszyste Epithelnester in zervikalen Lymphknoten (medial des Sternocleido)

Zystostomie (Partsch I): Fensterung zur Mund- / Nasen- (Rhino) / Kieferhöhle (Anthrozystostomie),
bei follikulären Zähnen im Welchelgebiß (Erhalt der Zähne) und großen Zysten mit der Gefahr
der Nervenschädigung/Kieferhöhleneröffnung/Kieferbruch, Drainage mittels Jodoformstreifen
und Obturator (regelmäßig adaptiert), Marsupialisation = Zystostomie bei Weichteilzysten

Zystektomie (Partsch II): komplette Entfernung des Zystenbalgs mit primärem Wundverschluß,
oft kombiniert mit intraoperativer WSR oder Extraktion, bei Keratozysten erfolgt zur leichteren
Excochleation eine Fixierung des Zystenbalgs mittels Carnoy'scher Lösung (6ml Alkohol abs.,
3ml Chloroform, 1ml Essigsäure, 1g Fe(III)Cl), cave: nicht in Nervennähe (neurotoxisch)

Gorlin-Golz-Syndrom Syndrome mit follikulären Zysten


multiple Keratozysten / Basalzellnävi Dentindysplasien
gespaltene Rippen / verkalktes Falx cerebri Dysostosis cleidocranialis
mandibuläre Prognathie / Hypertelorismus Kippel-Feil-Syndrom
wichtige Tumoren und Präkanzerosen der Mundhöhle
Leukoplakie nicht abwischbarer weißer Fleck (dr. Tabak/Alkohol/Syphilis/Vit.mangel)
Erythroplakie gut abgrenzbarer roter Fleck (oft Carcinoma in situ)
Plattenepithel-Ca schnell wächst lokal infiltrierend/destruierend, Lymphknotenmetastasen,
(90% aller malignen Lokalisation: Mundboden/Zunge/retromolar/Gaumen/Unterlippe/Wange/
Mundhöhlentumore) Tonsillen/Alveolarfortsatz, radikale Resektion+Neck-dissection
Ackermann-Tumor verruköses Ca, niedrig maligne (wachsen langsam/metastasieren spät)
Ewing-Sarkom 2.häufigster maligner Tumor, Ulcera, unscharf begrenzt, wächst schnell
Metastasen Ca (Bronchus/Haut/Nieren/Prostata), Kehlkopf-/Thyroidea-/Parotistumor
Ameloblastom semimaligne (wächst infiltrativ agressiv/metastasiert selten/Rezidive),
va.Kieferwinkel, scharf begrenzt/ev.polyzystisch, Resektion im Gesunden
Pindborg-Tumor kalzifizierender epithelialer odontogener Tumor (UK/retinierte Zähnen),
wächst langsam/lokal agressiv, scharf begrenzt, mono/polyzystisch
Odontom Verbunds- (zahnähnliche Gebilde)/komplexes Odontom (ungeordnete
Zahnhartsubstanz), scharf begrenzt, Resektion bei Durchbruchsstörungen
odontogenes Fibrom selten, intra-/extraossär, gut abgrenzbar, bei Enukleation selten Rezidive
Myxom selten, multilokuläre Seifenblasen, gut abgrenzbar, selten Rezidive
Zementom periapikale Zementdysplasie (nur bei Extraktion problematisch)
Osteom benigne halbkugelige Knochenneoplasie (DD: Tori), ev. Abtragung
Osteosarkom häufigster maligner Knochentumor, direkte Osteoidbildung, Schwellung,
im UK Sensibilitätsstörungen, metasiert selten, Resektion im Gesunden
Riesenzellgranulom Osteoklasten, Zähne vital, scharf begrenzt, uni-/multilokulär, Kürettage
fibröse Dysplasie Knochenbezirke durch fibröses Bindegewebe ersetzt, schmerzlose, harte
Schwellung, scharf begrenzt (Milchglasstruktur), vorsichtiges Abtragen
Hämangiom benigner Blutgefäßtumor, seifenblasenähnlich (UK), Wurzelresorptionen,
cave: lebensbedrohliche Blutungen bei Zahnextraktion, keine Biopsie
pleomorphes häufigster benigner Speichedrüsentumor (va.Parotis), palpatorisch hart,
Adenom metastasiert spät, selten maligne, Excochleation / konserv.Parotidektomie
adenoid-zystisches häufigster maligner Speichedrüsentumor, wächst langsam infiltrativ, hohe
Carzinom Rezidiv-/Metastasenrate, Resektion im Gesunden / ev.Neck-dissection

7. Implantologie:

Indikation zum Einzelzahnimplantat Alternativen zum Einzelzahnimplantat


intakte Nachbarzähne kieferorthopädischer Lückenschluß
ausreichendes Knochenangebot abnehmbare Teilprothese
Lückenbreite 7-9 mm Brücke / Klebebrücke (in der Front)
vertikales Platzangebot > 7 mm autogenes Zahntransplantat
Kontraindikation Risikofaktoren
mangelndes Knochenangebot Status post Radiatio (2 Jahre)
vor Abschluß des Kieferwachstums (16-18) Diabetes mellitus (schlecht eingestellt)
Xerostomie / Makroglossie Osteoporose (Frauen über 50)
pathologische Befunde am Implantationsort Parafunktion / Malokklusion
Systemerkrankung des Knochens schlechte Mundhygiene
allgemeinmedizinische Gründe Nikotinabusus

Werkstoffe: Tintanschraubenimplantate mit Makroretentionselementen (Schraubengewinde, Stufen)


und Mikroretentionselementen=Oberflächenkonditionierung (Säureätzung, Sandstrahlung,
Titanplasmabeschichtung, Hydroxylapatitbeschichtung, elektrochemische Konditionierung)
Osseointegration = direkter funktioneller und struktureller Verbund zwischen organisiertem lebenden
Knochengewebe und der Oberfläche eines lasttragenden Implantats (Brånemark 1983)
osseointegrationsfördernde Faktoren: atraumatische Implantatbett-Präparation, exakte Passung
der neugeformten Alveole, Kühlung und niedrige Umlaufzahlen des Bohrers, gute Qualität
des umgebenden Knochens, gleichmäßige Belastung nach belastungsfreier Einheilphase

Implantateinheilung: 1. Wundheilung und Geflechtknochenbildung (2.Woche)


2. Lamelläre Verdichtung durch Umbauvorgänge der Osteoblasten
3. Reifung und Anpassung des periimplantären Knochens (1.Jahr)

Verankerung: ankylotische Fixation im Knochen, periimplantäte Weichgewebsmanschette mit zirkulär


verlaufenden Kollagenfasern (beim Zahn senkrecht), epitheliale Anhaftung mittels Desmosomen,
2 mm Saumepithel, 1 mm supraalveoläre Bindegewebe, ca. 0.5 mm Knochenabbau im 1.Jahr

Vorgehen: · einzeitiges Vorgehen = offene / transmukosale Einheilung


· zweizeitiges Vorgehen = gedeckte / submuköse Einheilung
Freilegungsoperation nach Einheilzeit von 3 Mo (UK) / 6 Mo (OK)
mittels Skalpel / Stanze (kein Kauter!), Gingivaformer (healing abutment)
· Sofortimpantation = Implantation innerhalb 1 Wo nach Zahnverlust
· verzögerte Sofortimplatation = Frühimplantation 6-8 Wo nach Zahnverlust
(ideal, da Weichteildeckung möglich und noch relativ wenig Atrophie)
· Spätimplantation = Implantation 6-12 Monate nach Zahnverlust
· Knochentransplantate: ab 2 Mo nach Extraktion, 4-8 Mo Einheilzeit
· Weichteiltransplantate: ideal 6-8 Wo vor der Freilegung (Überkorrektur)
· Sofortbelastung = sofortige Eingliederung der Prothetik (va. UK-Stegversorgung)
· Primärstabilität (20-50 Ncm): abhängig von der Knochenqualität

Knochenqualität (Lekholm & Zarb 1985): Typ I: fast ausschließlich Kompakta (UK)
Typ II: breite Kompakta um dichte Spongiosa (UK)
Typ III: dünne Kompakta um dichte Spongiosa (OK)
Typ IV: dünne Kompakta um lockere Spongiosa (OK)

Diagnostik: OPTG (1:1.3) / Scanora (1:1.7) / CT (1:1) => keine Aussage über Knochenqualität,
Lachlinie, Lippenstütze, Wax-up (Positionierungsschiene), Computernavigation (Simplant®)

prosthetic demanded position (Rückwärtsplanung) vs. bone demanded position


· ausreichende interokklusale Distanz für prothetische Versorgung (5-7 mm)
· Implantatlänge mindestens 10 mm (Implantat-Kronen-Verhältnis > 1)
· mindestens 1.5 mm zwischen Implantat und Zahn / 3 mm zwischen 2 Implantaten
· Lückenbreite mindestens 6-7 mm (Implantatdurchmesser + 2x 1.5 mm)
· Lückenschluß bei Atrophie des OK-2ers eher bei Klasse II / Lückenöffnung bei Klasse I+III
· 1-2 mm Abstand zum Mandibularkanal (cave: 1 mm Überbohrung durch spitzen Pilotbohrer)
· UK-Stegversorgung: distale Extension der Zahnaufstellung um das 1.6-fache des Abstandes
von mesialen und distalen Implantats (5 mm Abstand zum Foramen mentale)
· Tripodisierung = leicht versetzte Angulation bei mehreren Implantaten erhöht Stabilität
· möglichst keine Brückenverbindung zwischen Implantaten und Zähnen (Dezementage)
· Lachlinie: zu 11% high smile / zu 69% average smile / zu 20 % low smile (Tjan 1984)
· Papillenrekonstruktion nur bis Distanz von 5 mm vom Knochen sicher möglich (Tarnow 1992)
· Emergenzprofil = Durchtrittsprofil durch die Gingiva (zirkuläre Erweiterung des Aufbaus)
· 80 % der OK-Frontzahnimplantate benötigen Augmentation für optimale Ästhetik

Atrophieklassen (Atwood 1971): Grad I: Zahn in Alveole (keine Atrophie)


Grad II: unbezahnte Alveole nach Zahnverlust (keine Atrophie)
Grad III: "high well rounded" (adäquate Höhe und Breite)
Grad IV: "knife edged" (adäquate Höhe, inadäquate Breite)
Grad V: "low well rounded (inadäquate Höhe und Breite)
Grad VI: "depressed" (maximale Atrophie, konkarve Oberfläche)
externe Atrophie = Knochenresorption durch Inaktivität und Druckbelastung (vertikal durch Prothese,
horizontal durch Zunge/Lippen/Wange): OK zentripedal / UK zentrifugal => Pseudoprogenie

interne Atrophie = Pneumatisation der Kieferhöhle nach Zahnverlust im OK (im Endstadium nur noch
papierdünne Kompaktalamelle zwischen Mund- und Kieferhöhle (Lamina papiracae), einzeitige
Sinusaugmentation und Implantation nur bis zu einer Restknochenhöhe von 5-6 mm möglich,
zu 25-30 % teilen Undewoodsche Septen den Sinus in Heighmoresche Höhlen und können
das Ablösen der Schneiderschen Membran beim Sinus-lift erschweren, bei saggital verlaufende
Septen (im Panoramaröntgen nicht erkennbar) wird nur die faciale Hälfte der Kieferhöhle
augmentiert / bei frontal verlaufenden Septen sind ev. 2 Knochendeckel erforderlich

Augmentationsverfahren
bone splitting Längsspaltung ab 4 mm Restbreite (Verbreiterung um 3-4 mm)
Umkehrosteotomie Klasse IV-Spitzkamm abgetragen und lateral refixiert (va. UK-Front)
Sandwichosteotomie Le Fort I - oder Hufeisenosteotomie mit Interponat
Onlay-Graft laterale/vertikale Auflagerungsosteoplastik (kortikosponiöse Blöcke)
Inlay-Graft laterale Sinusbodenaugmentation: Knochendeckel verbleibt auf der
abgelösten Kieferhöhlenschleimhaut (bei Perforation wird Augmentat
mit resorbierbare Membran abgedeckt)
minimal invasiver=perkrestaler Sinus-lift (ab 6 mm Restknochenhöhe)
Sinusboden mit Summer-Osteomen um maximal 2-3 mm gehoben
=> 4-8 Mo Einheilzeit, Schneutz-/Niesverbot, Nasentropfen, Antibiotika
GBR = guided bone Knochenneubildung durch Abhalten schnellwachsenden Weichgewebes,
regeneration nicht-resorbierbare Membran: GoreTex=Polytetrafluorethylen=Teflon
(nach 6 Wo entfernen), resorbierbare: BioGuide=Kollagen (hält 6Wo) /
Atrisorb/Resulut/Vicryl=Polylactid+Polyglycolid (hält 10-20 Wo)
Distraktion ortsständiger Knochen zur Knochenbildung=Kallus angeregt (Osteoid –
Geflechtknochen–Lamellenknochen): 1 Wo nach Osteotomie jeweils
2x 0.5mm/d, Konsolidierungsphase (2-3 Mo) – Distraktorentfernung
auch horizontale Distraktion mittels Distraktionsschraube möglich
Alternativen kieferorthopädische Extrusion bzw. Translation, gesteuerte Ankylose,
Nerventransposition des N. alveolaris inf. (10 % bleibende Ausfälle)

Eigenschaften von autogenen Knochentransplantaten:


Osteogenese = Fähigkeit der im Transplantat überlebenden Osteoplasten, Knochen zu bilden
Osteoinduktion = transplantiertes Material löst Bildung von neuem Knochen aus
Osteokonduktion = transplantiertes Material wirkt als Leitstruktur zum Einsprossen von Gefäßen
(einzige Eigenschaft, die Knochenersatzmaterialien auch erfüllen)

Materialien zur Knochenaugmentation


autogen/autolog intraoral (Kinnsymphyse, retromolar, Exostosen, unter Brückengliedern),
(selbes Individuum) extraoral (Beckenkamm), bone scraper, bone collector, Stammzellen
allogen/homolog DFDB (decalzified freeze-dried bone), DKM (demineralisierte Knochen-
(gleiche Spezies) matrix), Knochengelatine, AAA (autolysed, antigen-extracted, allogenetic)
xenogen/heterolog Bio-Oss/Pyrost/Endobone (bovines Hydroxylapatit = Ca10(PO4)6(OH)2)
(andere Spezies) Emdogain (Schmelzmatrixproteine von Schweinen)
alloplastisch Algipore/Ceros/Cerasorb (pflanzl. Tricalciumphosphat = Ca3(PO4)2),
(synthetisch) Interpore (Korallen-Hydroxlyapatit), PerioGlass (Siliziumoxid-Granula)
platelet rich wird aus Eigenblut durch Zentrifugation hergestellt (Blutabnahme),
plasma (PRP) enthält BMP (bone morphogenic protein), insulin like (IGF), platelet
derived (PDGF), transforming (TGF) und fibroblast growth factor (FGF)
=> beeinflussen Mitose und Proteinsynthese und steueren Osteosynthese
Komplikationen bei Implantation und Augmentation:
· Schädigung der Nachbarwurzeln (bei Zahnkippung) oder des N. alveolaris inf.
· Perforation des Implantats im UK-Molarenbereich (durch die linguale Balkonbildung) bzw.
in der Fovea sublingualis (Kieferhöhlenperforation bis 2 mm unbedenklich)
· Mundbodenschwellung durch linguale Perforation mit Verletzung der A. sublingualis oder
A. submentalis bei interforaminaler Implantation (Erstickungsgefahr nach 12h)
· thermische Knochenschädigung ab 47° (unzureichender Kühlung / über 1.600 U/min)
· vertikaler Knochenverlust über 1.2 mm im ersten Jahr / über 0.2 mm in den weiteren Jahren
· Perimukositis/Periimplantitis durch mangelnde Hygiene (Therapie: Akut-Shema)
· Keimbesiedelung nach Membranexposition bei der GBR-Technik

8. Präprothetische Chirurgie:
Exostosenentfernung: gutartge osteogene Überschußbildungen in der Medianen des Gaumens (Torus
palatinus) bzw. an der Innenseite des UK (Torus mandibularis), mit Fräse/Meißel abgetragen

Operation von störenden Lippen- oder Wangenbändchen


VY-Plastik (Verlagerung) Z-Plastik (Verlängerung) Frenulotomie
rhombenförmige Excision
(supraperiostal)
CO2-Laser
(sekundäre Wundheilung)

Fibromexcision: gutartige mesenchymale Gewebewucherung (va. durchschlecht sitzende Prothese)


Lappenfibrom=Prothesenrandfibrom, pappiläre Hyperplasie=Prothesenstomatitis), Tuber-Fibrom,
Schlotterkamm=fibrös umgewandelter Kieferkamm (beschleunigte Resorption bei Überlastung)
=> keilförmige oder unterminierende Excision, Abtragung mit Laser

Alveolarkammerhöhung: · absolute Alveolarkammerhöhung durch Onlay-Plastik, GBR, Distraktion


oder Hufeisenosteotomie mit Interponat nach Härle/Ewers

· relative Alveolarkammerhöhung = Vestibulumplastik/Mundbodensenkung


<
(Apikalverlegung der Muskelansätze, Verbreiterung der Gingiva fixa)
a. offene Technik (Incision tief im Vestibulum, supraperiostale
Präparation nach kranial, Mukosa in neuer Höhe am Periost
vernähen, freiliegendes Periost granuliert offen aus=
b. Spalthautlappen mit meshed Transplantat vom Gaumen (durch
Längsincisionen verlängert und aufs Periost genäht)
← c. Edlan-Mejchar-Plastik (Incision tief im Vestibulum, supraperiostale
Präparation nach kranial, Periost abheben und nach bukkal
vernähen, Mukosalappen in der Tiefe am Periost vernähen)