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Akute Therapie in Krankenhaus

Bei Eintreffen des Patienten mit V.a. Schlaganfall/TIA im Krankenhaus steht nach


Diagnosesicherung und Blutungsausschluss im cCT oder MRT die Entscheidung an,
ob eine rekanalisierende Therapie möglich ist.

Für das klinische Management bei V.a. Schlaganfall siehe: Schlaganfall - AMBOSS-


SOP 

Rekanalisierende Therapie des ischämischen Schlaganfalls


 Ziel: Reperfusion minderperfundierter Areale (sog. Penumbra oder „Tissue At
Risk“ 
), da hier der Zelluntergang noch verhindert werden kann („Time is brain!“). 
 Therapieoptionen
o Thrombolysetherapie und/oder
o Mechanische Thrombektomie

Thrombolysetherapie bei Schlaganfall  [21]

 Wirkprinzip: Gabe von Alteplase → Aktivierung von Plasminogen → Bildung


von Plasmin → Auflösung von Fibrin im Thrombus → Thrombolyse → Reperfusion
vormals verschlossener Gefäße
 Wirkstoff: Alteplase (=rt-PA, rekombinanter gewebespezifischer
Plasminogenaktivator) 
 
o Berechnungsbeispiel: Pat. mit 75 kgKG → rt-PA-Dosis: 75 kgKG × 0,9
mg/kgKG = 67,5 mg
 Ersten Perfusor mit 50 mg/50 mL bestücken
 7 mL (10%) als Bolus über 1 min injizieren
 61 mL (90%) über 60 min injizieren, dazu Laufgeschwindigkeit
auf 61 mL/h einstellen
 Zweiten Perfusor mit 20 mg/20 mL bestücken
 Indikation: Ischämischer Schlaganfall innerhalb von 4,5 h nach
Symptombeginn („Thrombolysezeitfenster“) 
o Schnellstmögliche Durchführung!
o Keine obere Altersgrenze
o Radiologische Ischämiefrühzeichen
(Gewebshypodensitäten, hyperdenses Arterienzeichen oder Anzeichen
eines Hirnödems) stellen kein Ausschlusskriterium dar! 
o Blutdrucksenkung auf <185/100 mmHg vor Beginn der
Thrombolysetherapie
 Kontraindikationen für eine Thrombolysetherapie bei Schlaganfall: Insb.
bei erhöhtem Blutungsrisiko (Auswahl)
o Aktive oder anamnestisch stattgehabte intrazerebrale Blutung
o Ausgedehnter schwerer ischämischer Schlaganfall (NIHSS >25)
o Gerinnungsparameter: Thrombozyten <100.000/μL, INR >1,7, Quick
<50% 
o Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Malignom, akute
Pankreatitis, Ösophagusvarizen)
o Gewebedefekte: OP oder Trauma innerhalb der letzten zwei Wochen,
nicht-komprimierbare Punktionen (Organ-, Gefäß- oder Lumbalpunktion)
innerhalb der letzten Woche
o Schwangerschaft/Entbindung/Wochenbett
o Nicht kontrollierbare arterielle Hypertonie >185/110 mmHg
o Bakterielle Endokarditis
o Symptomatischer epileptischer Anfall (Immediatanfall)
 Relative Kontraindikationen (Therapie unter Risiko-Nutzen-Abwägung
möglich)
o Geringe Ausprägung der Symptome bzw. rückläufige Symptome 
o Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate 
 Off Label Use (besondere Aufklärungspflicht!) bei Patienten mit
Antikoagulationstherapie unter strengen Voraussetzungen möglich
o Vitamin-K-Antagonisten: INR <1,7
o Direkte Thrombininhibitoren oder direkte Faktor-Xa-
Inhibitoren: Normale Gerinnungstests (dilutierte Thrombinzeit, Anti-Faktor-Xa-
Aktivität) ODER innerhalb der letzten 48 h keine Einnahme 
 oder bei Antikoagulation mit Dabigatran nach Gabe des Antidots Idarucizumab
 Komplikationen
o Blutungen (insb. intrakraniell) 
  [14][21][38]

o Orolinguales Angioödem mit Gefahr der


Atemwegsverlegung (Prävalenz: ca. 1,5%) 
 Nach Thrombolysetherapie
o Erneute cCT-Untersuchung 24 h nach Thrombolysetherapie (Kontroll-
CT zum Blutungsausschluss)
o Danach Beginn einer antithrombozytären Therapie
bzw. Antikoagulation in Abhängigkeit von Kontroll-CT, Klinik und
ätiopathogenetischen Erwägungen
Unmittelbar nach der Bolusgabe sollte jeder Patient eine CT-Angiographie bzw. MR-
Angiographie erhalten, um bei Hauptstammverschluss die Indikation zur
mechanischen Thrombektomie stellen zu können!
Keine gerinnungshemmenden Substanzen innerhalb von 24 h nach
Thrombolysetherapie!

Interventionelle Therapie des Schlaganfalls (mechanische


Thrombektomie)  [21][27][28][29][30][31][39]

 Indikationen
o Akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße des vorderen
Kreislaufs (distale A. carotis interna, M1-Abschnitt der A. cerebri media)
 Bis 6 h nach Symptombeginn, im Einzelfall auch darüber hinaus 
  [25][40]

 Zusätzlich bei Symptombeginn vor <4,5 h: Vorherige


intravenöse Thrombolysetherapie (falls nicht kontraindiziert)
 Auch bei relativ geringen Symptomen (NIHSS <5) sinnvoll 
  [41]

o Akuter Verschluss der A. basilaris


 Keine definierte zeitliche Obergrenze 
 Zusätzlich intravenöse Thrombolysetherapie (falls nicht
kontraindiziert)
 Zusätzliche intraarterielle Thrombolysetherapie:
Einzelfallentscheidung
 Hinweise
o Ausgedehnte Infarkte: Einzelfallentscheidung, bei therapeutisch
rettbarem Risikogewebe (→ Perfusions-Diffusions-Mismatch) kann Intervention
sinnvoll sein
o Keine obere Altersgrenze
 Prozedere
o Nicht-invasive Gefäßdarstellung (CT-Angiographie, MR-Angiographie)
bei potentiell geeigneten Patienten für interventionelle Therapie → Darstellung
des Hauptstammverschlusses
o Darstellung des Perfusions-Diffusions-Mismatch (PWI-DWI-Mismatch)
o Innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters: Vorab zusätzlich intravenöse
Thrombolysetherapie mit rt-PA (bei fehlenden Kontraindikationen)
 Ein Wirkungseintritt sollte nicht abgewartet werden, da dies die
mechanische Thrombektomie verzögert
o Falls notwendig, notfallmäßige Verlegung in Zentrum mit
endovaskulärer Therapiemöglichkeit („drip-and-ship“-Strategie) 
o Ggf. Sedierung des Patienten oder Intubationsnarkose 
o Mechanische Thrombektomie mittels Stent Retriever 
 Arterieller Zugang über A. femoralis
 Sondierung der betroffenen Hirnarterie mit einem
Führungskatheter
 Hirnversorgende Gefäße und Gefäßabbruch (=
thromboembolischer Verschluss) werden angiographisch dargestellt
 Einführung eines Mikrokatheters, der den Thrombus passiert
 Stent-Retriever-System wird über den Mikrokatheter
vorgeschoben und nach Positionierung über dem Thrombus durch
Zurückziehen des Mikrokatheters geöffnet 
 Entfernung des Thrombus mit dem Stent Retriever durch
Zurückziehen sowie gleichzeitige Aspiration über den Führungskatheter 
 Ggf. Wiederholung zur vollständigen Wiederherstellung
der Perfusion
 Ggf. interventionelle Behandlung etwaiger vorgeschalteter
extrakranieller Stenosen
 Kontrollbildgebung (meist CT) im Verlauf
 Ziele
o Leistenpunktion innerhalb von 90 Minuten nach Ankunft in Klinik
(„Door-To-Groin Time“) 
o Thrombektomie innerhalb von 30 Minuten nach Leistenpunktion
o Reperfusion gemäß der TICI-Skala: Mind. 2b (von 3), d.h. komplette,
aber verlangsamte Füllung des nachgeschalteten Gefäßterritorium
 Komplikationen
o Gefäßperforation
o Intrazerebrale Blutung
o Subarachnoidalblutung
o Arteriendissektion
o Verschleppung von Emboli
o Vasospasmen