Name des Antragstellers PLZ, Ort, Datum

Wohnungsanschrift evtl. mit Telefon

Eingangsvermerke

Antrag gem. § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) /

Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG)

Teilnahmebeitrags/Zuschuss zum Teilnahmebeitrag

Übernahme Tagesmutter

 Kindergarten  Hort  Krippe

I. Angaben zum Antrag
1. Kinder f. d. die Übernahme 1.Kind 2.Kind
beantragt wird
Name, Vorname

Geburtsdatum, Ort

Anschrift, wenn abweichend

vom Antragsteller
Sorgerecht liegt bei

2. Eltern der Kinder Vater Mutter

Name

Vorname

Geburtsdatum, Ort

Anschrift

Arbeitgeber

Einkommen monatlich netto EURO EURO

(Verdienst beifügen)

Weitere Einkünfte (mtl.) EURO aus EURO aus

(z.B. aus Rente, Kindergeld,
Arbeitslosengeld) EURO aus EURO aus

3. Weitere Personen im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen) Einkommen monatlich

1. Name, Vorname Geb.Datum EURO

2. EURO

3. EURO

4. Ausgaben Miete mtl. EURO Wohngeld/Lastenzuschuss mtl. EURO

5. Besondere Belastungen (z.B. Hausrat- u. Unfallversicherung, Riesterrente, Privathaftpflicht)

(zu Punkt 4 und 5 bitte Belege beifügen !)

Ich beantrage hiermit, die Kindergarten-/Hort-/Krippen-Gebühren zu übernehmen.

Kindergarten  Kindergarten-/Hort-/Krippen-Beleg ist beigefügt

monatlich EURO ab (Datum)

II. Erklärung
Ich bestätige hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätz-
liche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des §263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können.

Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem Stadtjugendamt Hof unverzüglich mitzuteilen.

Ich bin damit einverstanden, dass das Stadtjugendamt Hof bei anderen Behörden, bei Schulen, Ausbildungsstellen, Ärzten, medizinischen Dienststellen
und bei den Jugendhilfeträgern, die mit der Durchführung der Hilfe betraut sind oder waren, die zur Erfüllung seiner Hilfeleistung notwendigen Sozial-
daten einholt und diesen Stellen auch selbst Sozialdaten übermittelt, soweit dies für die Hilfeleistung notwendig ist. Ich bin auch damit einverstanden,
dass die zuständigen Behörden dem Stadtjugendamt Hof Auskunft über meine Besteuerungsmerkmale und das Kindergeld sowie Kindergeldzuschlag
erteilen.

Ort, Datum Unterschrift

Datenschutzhinweise im Zusammenhang mit Festsetzung der Beantragung des Erlasses des
Kostenbeitrages gem. § 90 SGB VIII
Übernahme der Kosten für Kinderkrippe, Kindergarten, Kinderhort und Tagespflege

1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen

Verantwortlich für die Datenerhebung ist die
Stadt Hof, Klosterstraße 1-3, 95028 Hof
post@stadt-hof.de
Tel. 09281/815-0

2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten

Stadt Hof, Klosterstraße 1-3, 95028 Hof
Behördlicher Datenschutzbeauftragter
datenschutz@stadt-hof.de
Tel. 09281/815-1180

3. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Verarbeitung

Zwecke der Verarbeitung: Ihre Daten werden dafür erhoben, um zu prüfen, ob und in welchem Umfang die Anspruchsvoraussetzungen für den
Erlass des Kostenbeitrages gem. § 90 SGB VIII vorliegen .

Rechtsgrundlagen der Verarbeitung: Ihre Daten werden auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 c Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in
Verbindung mit § 35 SGB I, §§ 61 ff SGB VIII und §§ 67 a SGB X verarbeitet.

4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten

Ihre personenbezogenen Daten werden weitergegeben an andere Sozialleistungsträger um einen möglichen Missbrauch im Leistungsbezug zu
verhindern, sowie die entsprechenden Kindertageseinrichtungen.

5. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland

Es ist nicht geplant, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland zu übermitteln.

[Hinweis: Eine zulässige Veröffentlichung personenbezogener Daten im Internet ist keine Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein
Drittland]

6. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten

Ihre Daten werden nach der Erhebung bei der Stadt Hof so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen
gemäß § 63 SGB VIII für die jeweilige Aufgabenerfüllung erforderlich ist.

7. Betroffenenrechte

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:

Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten
(Art. 15 DSGVO).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).

Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch
gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO).

Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe
automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt
sind.

Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz.

8. Widerrufsrecht bei Einwilligung

Wenn Sie in die Verarbeitung durch die Stadt Hof durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit
für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen
nicht berührt.

9. Pflicht zur Bereitstellung der Daten

Die Stadt Hof benötigt Ihre Daten, um Ihren Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages gem. § 90 Abs. 2 und 3 bearbeiten zu können. Wenn Sie die
erforderlichen Daten nicht angeben, kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden.

Hof, den Unterschrift

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