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H463MXDT

K&H
Unternehmensbeteiligungen
GmbH
Hauptstr. 41 50996 Köln
Rodenkirchen
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17. Juni .2021


19.05.2021

Testergebnis / Test Result

betr. Herr Taher Al-shaibani, Würzburgerstraße 61, 51103 Köln, geboren 09. Januar 2002

Bei dem oben genannten Patienten wurde am 19.


21 Mai 2021 um 0810:44
15 Uhr in Hauptstr. 41 50996 Köln
Rodenkirchen , ein SARS-Covid-2-Antigen-Schnelltest durchgeführt. Das Ergebnis ist negativ.

A SARS-Covid-2-Antigen-Rapidtest was performed on the above patient on 19. Mai 2021 at 10:44 in
Hauptstr. 41 50996 Köln Rodenkirchen , . The result is negative.
Bescheinigung über das Vorliegen eines positiven oder negativen
Antigentests zum Nachweis des SARS-CoV-2 V irus

Testzentrum/ Teststelle:
(Anschrift, Teststellen -Nr.)
, K&H Unternehmensbeteiligungen GmbH
Hauptstr. 41 50996 Köln Rodenkirchen
efesf
Getestete Person:
Name:: Taher Al-shaibani
Anschrift: Würzburgerstraße 61, 51103 Köln
Geburtsdatum: 09.01.2002

Antigen-Schnelltest:
Name des Tests:
Hersteller:
19.Juni.
Testdatum/Testuhrzeit: 19. Mai 2021 08:15
10:44
Test durchgeführt durch:
(Name)

Testergebnis:
Positiv*: Negativ:
x
19.Mai
19. Juni2021
.2021
__________________________________________________________________________
Datum/ Stempel testende Stelle/ Unterschrift

Wer dieses Dokument fälscht oder einen nicht erfolgten Test unrichtig bescheinigt , macht
sich nach § 267 StGB der Urkundenfälschung strafbar. Jeder festgestellte Verstoß wird zur
Anzeige gebracht.
Wer ein gefälschtes Dokument verwendet, um Zugang zu einer Einrichtung oder einem
Angebot zu erhalten, begeht nach der Coronaschutzverordnung des Landes eine
Ordnungswidrigkeit, die mit einer Geldbuße in Höhe von 1000 € geahndet wird.

*Bei einem positiven Ergebnis, muss sich die Pe rson unmittelbar in Quarantäne begeben.
Es gilt die Mitteilung an das zuständige Gesundheitsamt nach § 7 Meldepflicht der aktuellen
Coronate stungsverordnung – CoronaTestVO. Die Perso n hat zur Bestätigung oder auch
Widerlegung Anspruch auf einen PCR-Test.
Corona-Negativ Zertifikat
Corona negative certificate
powered by ticket.io / testverify.io

Vorname: Taher
First name:

Nachname: Al-shaibani
Last name:

Geburtsdatum: 09.01.2002
Birth date:

Testergebnis: negativ / negative


Test result:

Testtyp:
Test type:

Durchgeführt am: 19.


19.Juni
Mai. 2021, 08:15
10:14
Performed on:

Ausgestellt am: 19.


19.Juni
Mai. 2021, 08:15
10:44
Issued date:

Ausgestellt von: K&H Unternehmensbeteiligungen GmbH


Issued by: Hauptstr. 41 50996 Köln Rodenkirchen

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