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Das besondere Instrument

Oper Orthop Traumatol M. Pompach1 · M. Carda1 · M. Amlang2 · H. Zwipp2


DOI 10.1007/s00064-016-0441-0 1
Unfallchirurgie, Krankenhaus der Region Pardubice AG, Krankenhaus Pardubice, Pardubice, Tschechische
Eingegangen: 21. November 2015 Republik
Angenommen: 24. Januar 2016 2
Universitäts Centrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Dresden, Deutschland
Redaktion
T. Mittlmeier, Rostock
Versorgung des
Fersenbeinbruchs mit einem
Verriegelungsnagel (C-Nail)

Vorbemerkungen fraktur zu suchen. Mit der tschechisch- tiefen Infektionen. Dazu kommen ho-
deutschen Entwicklung eines winkel- he AOFAS-Werte von durchschnittlich
Trotz solider operativer Prinzipien, die stabilen Kalkaneusnagels, dem C-Nail, 94,1 Punkten nach einem Jahr, die na-
in den letzten 30 Jahren etabliert wurden, wurde es erstmals möglich, über den hezu in gleicher Höhe auch von Risiko-
stellen auch heute schwere intraartikuläre limitierten Sinus-tarsi-Zugang nicht nur patienten (Raucher, Diabetiker) erzielt
Trümmerfrakturen, Luxationsfrakturen die subtalare Gelenkfläche wiederher- werden. Bei rein funktioneller Nach-
und insbesondere zweit- und drittgra- zustellen, sondern auch die Form des behandlung nach C-Nail-Osteosynthese
dig offene Brüche des Kalkaneus noch Fersenbeins mit seinem biomechanisch ist, wie bereits früher beim minimal-
teilweise ungelöste Probleme dar. Zur wichtigen Tubergelenkwinkel, und durch invasiven Vorgehen mit Arthroskopie
Etablierung offen-operativer Verfahren die perkutane Einbringung von Nagel und perkutaner Verschraubung von ein-
waren die Entwicklung der Computerto- und Verriegelungsschrauben eine hohe fachen intraartikulären Fersenbeinbrü-
mographie (CT) und anatomisch ange- primäre Stabilität selbst bei Multifrak- chen berichtet [9], ebenfalls eine bessere
passter Implantate notwendig. Aufgrund turierung (Typ Sanders III und IV) zu Rückfußbeweglichkeit gegenüber dem
mehrfach in der Literatur berichteter ho- erzielen. Ein nahezu zeitgleich entwi- offenen Vorgehen mit Plattenosteosyn-
her Komplikationsraten der Weichteil- ckelter französischer Kalkaneusnagel hat these zu beobachten. Bisher erkennbare
und Knochenheilung bei offener Re- nur 2 Verriegelungsoptionen [2, 3] und Nachteile des C-Nail bestehen lediglich
position und Plattenosteosynthese des zeigt in einer vergleichenden, biomecha- in seiner singulären Länge von 65 mm,
Fersenbeins, wurde von den Autoren der nischen Kadaver-Studie mit einer win- sodass er für kurze Fersenbeine zu lang
vorliegenden Arbeit eine minimal-inva- kelstabilen Platte und dem C-Nail zwar sein kann, sowie in der derzeit noch
sive Methode mit einem minimierten Si- bessere Werte als die winkelstabile Platte, nicht verfügbaren Titan-Variante.
nus-tarsi-Zugang und eine winkelstabile aber deutlich niedrigere gegenüber dem
Osteosynthese mit einem kleinen Verrie- C-Nail mit 7 Verriegelungsoptionen [7]. Operationsprinzip und -ziel
gelungsnagel (Calcaneus-Nail, C-Nail) Die Notwendigkeit multifragmentäre
entwickelt [6]. Es werden das operative Kalkaneusfrakturen minimal-invasiv zu Der C-Nail ist ein nichtkanülierter Stahl-
Vorgehen und die Behandlungsergeb- versorgen, ist spätestens seit dem Bericht nagel von 65 mm Länge und 8 mm
nisse der ersten 107 Fälle mit diesem einer extremen Komplikationsrate von Durchmesser, der sich nach Bedarf mit
Implantat während eines Zeitraums von 33 % [6] bei Nutzung des ausgedehnt Verschlusskappen in 5-mm-Schritten bis
4 Jahren (2011–2014) vorgestellt. Heu- lateralen Zugangs deutlich geworden. auf 85 mm verlängern lässt. Nach der ana-
te gilt allgemein die offene Reposition Alternativ zur Entwicklung des C-Nail- tomischen Reposition und Retention der
über einen ausgedehnt lateralen Zugang Systems wurde von Schon [10] mit einer posterioren Gelenkfläche mit zwei 4,0-
mit Plattenosteosynthese als Standard- über einen kleinen Zugang eingescho- mm-Spongiosazugschrauben über den
operationsverfahren bei intraartikulärer benen winkelstabilen Platte (Wave™ Cal- Sinus-tarsi-Zugang sowie der übrigen
Kalkaneusfraktur [1, 4, 9, 11, 12]. Da der caneal fracture plating system) ebenfalls Fragmente des Fersenbeins mit tem-
Erstautor mit diesem Verfahren auch im ein neuer Weg beschritten. Die Vor- porären Kirschner-Drähten (1,8 mm)
eigenen Vorgehen ein hohes Kompli- teile des vorgestellten Nagels bestechen wird das Fersenbein mit einem Nagel
kationsrisiko sah [8], war dies für ihn durch die extrem geringen Komplikati- unter Bildwandlerkontrolle (BV) mit bis
ein wesentlicher Anlass, einen neuen onsraten mit nur 1,9 % oberflächlichen zu 7 Schrauben mittels eines 3-armigen
Weg zur Versorgung der Kalkaneus- Wundheilungsstörungen und 0,93 % Zielgeräts fixiert (. Abb. 1).

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

Patientenaufklärung
4 Ausführliche, individuelle Aufklä-
rung über Operationsvorgehen, kli-
nischen Verlauf, Behandlungsdauer,
Nachbehandlung, Arbeitsfähigkeit
4 Allgemeine Operationsrisiken:
Thrombose, Embolie, Infektion (bzw.
Persistenz), Schwellneigung, Gefäß-,
Nerven- und Sehnenverletzung
4 Zwei- oder mehrzeitiges Vorgehen
bei Infektion mit Antibiotikatherapie
4 Notwendigkeit sekundärer Korrek-
tureingriffe (Arthrodese, Osteotomie,
Weichteildeckung)
4 Notwendigkeit der Implantatentfer-
nung bei Prominenz mit Irritation
der Haut oder Sehnen
4 Mögliches Implantatversagen, Repo-
sitionsverlust mit Nachsintern der
Abb. 1 8 Schematische Darstellung des winkelstabilen C-Nail. In der Regel werden 2 Schrauben sus- Gelenkfläche, sekundärer Gelenk-
tentakulär sowie 3 von lateral und 2 vom dorsalen Tuber calcanei über den jeweils ausgewiesenen
Führungsarm eingebracht. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.) stufenbildung, Höhenverlust und
Früharthrose
4 Funktionseinschränkung (Beweg-
Vorteile 4 Zusätzlicher Zugang bei erheblicher lichkeitseinschränkung, vermin-
Zerstörung des Kalkaneokuboidge- derte Belastbarkeit, Beschwerden
4 Weichteilschonung lenks notwendig auf unebenem Gelände, dauerhafte
4 Frühzeitige Versorgung auch bei Schmerzen, Arbeitsunfähigkeit)
großem Hämatom möglich Indikationen 4 Rehabilitationsdauer 4–12 Monate
4 Stabilisierung offener und geschlos- 4 Arbeits- und Sportunfähigkeit min-
sener Kalkaneusfrakturen möglich 4 Extraartikuläre, instabile 2-Teile- destens 3 Monate
4 Geringes Infektionsrisiko Frakturen mit oder ohne Varusfehl-
4 Wesentlich bessere Beweglichkeit im stellung Operationsvorbereitungen
oberen und unteren Sprunggelenk 4 Intraartikuläre Frakturen vom Typ
4 Kürzerer stationärer Aufenthalt Sanders I–IV, geschlossen/offen 1.–3. 4 Klinische Untersuchung des Fußes
4 Kürzere Rehabilitationszeit Grades insbesondere Überprüfung der
4 Primär hohe biomechanische Stabili- Fußpulse
tät Kontraindikationen 4 Dopplersonographie bei kritischer
4 Auch für Risikopatienten (Raucher, Durchblutung
insulinabhängiger Diabetes mellitus) 4 Fersenbeinlänge kürzer als 65 mm 4 Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen
möglich 4 Infizierte Weichteile (seitlich, axial, Broden 20°), 3D-CT,
4 Hochgradige Durchblutungsstörung Klassifikation des Weichteilschadens
Nachteile 4 Fehlende Narkosefähigkeit und des Frakturtyps nach Sanders
4 Fehlende Compliance oder AO-ICI
4 Gefahr einer Verletzung der Pero- 4 Nicht geschlossene Apophysenfuge 4 Sicherer Ausschluss von Allergien
nealsehnen durch mittlere, laterale 4 Entenschnabelbrüche auf Höhe des (z. B. Nickel)
Schraube notwendigen Nageleintritts 4 Optimierung der Insulineinstellung
4 Ungeeignet für den Kalkaneusbruch 4 Schlecht eingestellter, insulinpflich- bei Diabetes mellitus
mit noch nicht verschlossener Apo- tiger Diabetes mellitus insbesondere 4 Einmalige, unmittelbar präoperative
physenfuge mit Neuropathie Antibiotikaprophylaxe
4 Ungeeignet für Brüche mit kürzerer 4 Immundefiziente Patienten (HIV-
Kalkaneuslängsachse als 65 mm Infektion, Chemotherapie, hohe Instrumentarium
4 Ungeeignet für Entenschnabel- Steroidgabe)
Kalkaneusfrakturen, da der Ein- 4 Grundinstrumentarium C-NAIL®
trittspunkt des Nagels die primär (MEDIN AG. Nové Město na Moravě,
geschädigte ischämische Haut beträfe Tschechische Republik)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Zusammenfassung · Abstract

4 4,0-mm-Spongiosaschrauben mit Oper Orthop Traumatol DOI 10.1007/s00064-016-0441-0


kurzem Gewinde (16 mm) © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
4 Kleines Raspatorium
4 Schanz-Spongiosaschraube mit M. Pompach · M. Carda · M. Amlang · H. Zwipp
Handgriff Versorgung des Fersenbeinbruchs mit einem
4 Kirschner-Drähte 1,8–2,0 mm Verriegelungsnagel (C-Nail)
4 Eventuell Redondrainage
4 Bildwandler (BV, möglichst 3-D) Zusammenfassung
4 Ggf. Arthroskopieturm, kleine Optik Operationsziel. Anatomische Wiederherstel- 20-kg-Teilbelastung im patienteneigenen
lung der posterioren Gelenkfacette mit primär Schuh und zunehmender Vollbelastung
etc.
übungsstabiler Nagelosteosynthese. ab der 6.–8. Woche postoperativ je nach
Indikationen. Alle dislozierten intra- Frakturtyp. Röntgenkontrollen nach 4 und
Anästhesie und Lagerung artikulären Frakturen und instabilen 8 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten.
extraartikulären Zwei-Teile-Frakturen unab- Ergebnisse. Die 107 Kalkaneusfrakturen,
4 Intubationsnarkose oder Spinalanäs- hängig vom Grad des geschlossenen/offenen die in der Zeit von Anfang 2011 bis Ende
Weichteilschadens. 2014 mit dem C-Nail versorgt wurden,
thesie
Kontraindikationen. Fehlende Operations- erzielten nach dem AOFAS-Punktescore
4 Seitenlage mit röntgendurchlässiger bzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile, 6 Monate postoperativ im Mittel 93,0 (Spanne
Schaumstoffunterpolsterung von Entenschnabelbruch, unverschlossene 65–100 Punkte) und nach 12 Monaten
Unterschenkel und Fuß Apophysenfuge. 94,1 Punkte (Spanne 75–100 Punkte). Der
4 Blutsperre am Oberschenkel Operationstechnik. Anatomische Reposition mittlere, initial verminderte Böhler-Winkel
der posterioren Facette über einen Sinus-tarsi- verbesserte sich von 6,2° (–30 bis +13°)
(200–300 mmHg) zur Gelenkrekon-
Zugang. Reposition und temporäre Retention postoperativ im Mittel auf 31,8°, wobei er
struktion (. Abb. 2a) der Sustentakulum-, Tuber- und Processus- sich nach 3 Monaten geringfügig auf 29,6°
4 Bewegliche, sterile Abdeckung von anterior-Fragmente mit 1,8- bis 2,0-mm- und nach 12 Monaten auf 28,3° reduzierte. In
Fuß und distalem Unterschenkel Kirschner-Drähten, um nach Platzierung des 2 Fällen wurde eine Wundrandnekrose (1,9 %)
(. Abb. 2b) C-Nail (Calcaneus-Nail) über das dreiarmige und in einem Fall eine tiefe Infektion (0,93 %)
Zielgerät schrittweise Sustentakulum-, Tuber- mit notwendiger vorzeitiger Nagelentfernung
und Processus-anterior-Fragmente mit beobachtet.
6–7 Schrauben winkelstabil zu versorgen.
Weiterbehandlung. Rein funktionelle Schlüsselwörter
Weiterbehandlung mit passiven und Fuß · Kalkaneus · Frakturfixierung ·
aktiven Bewegungsübungen ab dem 2. Knochennägel · Operationsverfahren
postoperativen Tag. Lymphdrainage, initiale

Treatment of calcaneal fractures with a locking nail (C-Nail)


Abstract
Objective. Anatomic reconstruction of the weightbearing with 20 kg for 6–8 weeks in
posterior facet by primary stabilization of the the patient’s own shoes is recommended.
calcaneal fracture with a locking nail. X-ray controls are done at 4 and 8 weeks as
Indications. All intraarticular calcaneal well as after 6 and 12 months.
fractures and unstable two-part fractures Results. A total of 107 calcaneal fractures
independent of the degree of closed/open treated with the C-Nail between 2011 and
soft tissue trauma. 2014 were evaluated according to the AOFAS
Contraindications. High perioperative risk, score 6 months and 1 year after surgery. The
soft tissue infection, beak fracture (type II measured values were on average 93.0 (range
fracture) and still open apophysis. 65–100) points at 6 months and 94.1 (range
Surgical technique. Anatomic reduction 75–100) points 12 months after the surgery.
of the posterior facet using a sinus tarsi Böhler’s angle with initial traumatic values of
approach. Reduction and temporary fixation 6.2° (–30 to +13°) improved postoperatively
of the sustentacular, tuberosity, and anterior to 31.8°, after 3 months slightly decreased
process fragments with 1.8–2.0 mm Kirschner to 29.6°, and after 12 months to 28.3°. There
wires. Thereafter, the C-Nail (calcaneus nail) is were 2 cases of superficial wound necrosis
introduced with its guiding device stabilizing (1.9 %) and 1 case a deep infection (0.93 %)
the sustentacular, tuberostity, and anterior with need of early C-Nail removal.
process fragments through its three guiding
arms with 6 or 7 locking screws. Keywords
Postoperative management. Passive and Foot · Calcaneus · Fracture fixation · Bone
active motion starts on postoperative day 2. nails · Operative procedures
Lymph drains help reduce swelling. Partial

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

Operationstechnik
(. Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17)

Abb. 2 8 Der Patient liegt mit angelegter Blutspere (a) auf der gesunden Seite, der zu operierende
Fuß ist mit einem Schaumstoffblock unterfüttert, um die axiale BV-Projektion des Fersenbeins sicher
zu ermöglichen (b). (a Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 3 8 Inzision für die minimal-invasive Reposition der posterioren Ge-


lenkfacette. Für die Reposition der hinteren Gelenkfläche wird eine ca. 3 cm
lange Inzision unterhalb der Spitze des Außenknöchels, beginnend in Rich-
tung Basis des Metatarsale V, angelegt (sog. Sinus-tarsi-Zugang). Dieser
kann bei Repositionsproblemen notfalls nach distal verlängert werden.
Die Peronealsehnen sind sicher zu schonen und werden mit einem Langen-
back-Haken samt Sehnenscheide plantarwärts weggehalten. (Mit freundl.
Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 4 8 Temporäre Fixierung mit Kirschner-Drähten. Nach der initia-


len Fixierung des reponierten Tuber-calcanei-Fragments gegenüber
dem sustentakulären Fragment mittels Kirschner-Drähten wird der la-
terale Teil der anatomisch reponierten posterioren Facette mit zwei
1,4-/1,8-mm-Kirschner-Drähten gegen den medialen Teil fixiert (a). Im
Fall eines oder zweier intermediärer Fragmente (Typ Sanders III/IV) wird
die Fixierung mit Kirschner-Drähten in „Inside-out-inside“-Technik durch-
geführt (b). Die anatomische Rekonstruktion der posterioren Facette wird
mittels 20°-Broden-Projektion im BV oder arthroskopisch kontrolliert. (Mit
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)
Operative Orthopädie und Traumatologie
Abb. 5 8 Fixierung der posterioren Facette mit Kortikalis- oder Spongiosa- Abb. 6 8 Entfernung der Schanz-Schraube. Die Schanz-Schraube wird mit
zugschrauben. Sobald die posteriore Facette als korrekt beurteilt werden Handgriff entfernt, sobald alle Hauptfragmente korrekt gegeneinander re-
kann, werden die Kirschner-Drähte schrittweise durch 2 Kortikalisschrau- poniert und mit Kirschner-Drähten retiniert sind. Gelegentlich kann das
ben (2,7/3,5 mm) bzw. 2 Spongiosazugschrauben (4,0 mm) oder 2 kanülierte Bohrloch der Schanz-Schraube für den Führungsdraht zur Aufnahme des
Schrauben mit kurzem Gewinde (16,0 mm) ersetzt. (Mit freundl. Genehmi- 8-mm-Bohrers für den anschließend einzubringenden Nagel verwendet
gung der Fa. MEDIN, a.s.) werden. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 7 8 Reposition des CC-Gelenks. Im Fall einer B2-Fraktur mit Bruch des kalkaneokuboidalen Gelenks wird die meist spon-
tane Reposition durch eine laterale und dorsoplantare BV-Projektion überprüft. Eine noch bestehende kalkaneokuboidale
Inkongruenz wird durch ein kleines, perkutan eingebrachtes Raspatorium korrigiert, die Reposition mit 2 Kirschner-Drähten
temporärgehaltenundanschließendmit zweiperkutaneingeführten3,5-mm-Kortikalis-oder4,0-mm-Spongiosazugschrau-
ben nahe zum CC-Gelenk ersetzt (a). Die Positionierung dieser Schrauben sollte möglichst dorsal und plantar erfolgen, damit
diese einer Nageleinführung nicht im Wege stehen (b). Wenn die Gelenkfläche perkutan nicht zu korrigieren ist, sollte ein
kleiner waagerechter Zugang direkt über dem Gelenk zur Erzielung einer anatomischen Reposition benutzt werden. (a Mit
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

Abb. 8 9 Zur
weichteilscho-
nenden Nagelein-
führung wird eine
ca. 10 mm vertikale
oder horizontale
Inzision unterhalb
des Ansatzes der
Achillessehne ge-
setzt. (Mit freundl.
Genehmigung der
Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 9 9 Einbringen
des Führungsdrahts für
die Nagelaufnahme. Der
Führungsdraht wird ge-
setzt. Dieser sollte in der
seitlichen BV-Kontrolle
unterhalb des Achilles-
sehnenansatzes (a, b)
in Richtung der Mitte
des kalkaneokuboidalen
Gelenks orientiert sein
und in der dorsoplanta-
ren BV-Kontrolle mittig
im Kalkaneus verlau-
fen (c, d). (a, c Mit freundl.
Genehmigung der Fa.
MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Abb. 10 8 Anschließend wird der Führungsdraht mit dem Bohrer (Durch-
messer 8 mm, Länge 240 mm) bis ca. 5 mm vor dem CC-Gelenk überbohrt.
Die Tiefe der Bohrung mit dem kanülierten 8-mm-Bohrer wird in seitlicher
BV-Projektion kontrolliert, um das kalkaneokuboidale Gelenk nicht zu ver-
letzten. Die Bohrtiefe kann auf der Skala des Bohrers gegenüber der Füh-
rungshülse abgelesen werden. Danach werden Bohrer und Führungsdraht
entfernt. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 11 9 Einführen des


Nagels mit dem Zielge-
rät (a). Der Nagel mit fest
montiertem Zielgerät wird
mit leicht rotierender Füh-
rung und etwas Druck in
den Kanal eingeführt (b).
(Mit freundl. Genehmigung
der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

Abb. 12 8 Einstellung der Nagelposition und Setzen der Kirschner-Drähte in das sustentakuläre Frag-
ment. Mit Hilfe des Zielgeräts werden zunächst unter axialer BV-Kontrolle schrittweise die beiden
sustentakulären Schrauben platziert (a). Die Rotation des Nagels wird durch die Richtung der Kirsch-
ner-Drähte mit Olive zum sustentakulären Fragment vorgegeben, die über die Führungshülse (gelb)
eingeführt werden (b, c). Dazu wird nach Stichinzision zunächst die Gewebeschutzhülse mit einge-
setztem Mandrin (blau) an den Knochen herangeführt. Anschließend kann der Mandrin gegen die
Führungshülse (gelb) ausgetauscht und der Kirschner-Draht mit Olive eingebracht werden. Nach Set-
zen des ersten Drahts vom posterior gelegenen Führungsloch des sustentakulären Führungsarms
muss mit axialer BV-Kontrolle überprüft werden, ob dieser Draht exakt im Sustentakulum zum Lie-
gen kommen. Stimmt die Position nicht exakt, muss der Draht entfernt und die Position des Zielgeräts
korrigiert werden. Erst bei idealer Position des ersten Drahts darf der zweite Kirschner-Draht mit Olive
im Sustentakulum platziert werden. Anschließend werden die Kirschner-Drähte schrittweise gegen
Kortikalisschrauben ausgetauscht (f). Dazu wird zunächst die Führungshülse (gelb) gegen die Hülse
(rot) gewechselt und der Knochen mit dem Bohrer (rot) aufgebohrt (d, e). Die Gewebeschutzhülse soll
währenddessen immer fest am Knochen anliegen. Die Länge der Schraube kann direkt an der Skala des
Bohrers oder mit Hilfe eines Tiefenmessers am Rand der Führungshülse abgelesen werden. Abschlie-
ßend wird die Schraubenlage im Sustentakulum axial und lateral mit Hilfe des BV überprüft (g, h). (a–h
Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Abb. 14 8 Kontrolle der Osteosynthese. Die Kontrolle der Nagelosteosyn-
these wird nach Setzen aller Schrauben in Broden-, seitlicher, axialer und
dorsoplantarer Projektion vorgenommen. (Mit freundl. Genehmigung der
Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 13 8 Setzen der superioren und lateralen Schrauben. Die übrigen Kor-
tikalisschrauben werden via Hülse durch den „Superior“-Arm gebohrt, wo-
durch das Tuber-calcanei- bzw. das Tongue-Type-Fragment zum Nagel mit
2 Schrauben fixiert wird. Das Processus-anterior-Fragment wird mit einer
Schraube via Hülse und dem „Lateral“-Zielarm fixiert. Das mittlere Schrau-
benloch des lateralen Führungsarms wird nicht besetzt, wenn die Peroneal-
sehnen in diesem Bereich verletzt werden könnten oder eine Trümmerzone
vorliegt. Beim Einführen der Führungshülse muss immer sorgfältig die Län-
ge der benötigten Schrauben gemessen werden, damit diese auch die jen-
seitige Kortikalis erreichen. Die Schrauben sollten die Kortikalis nicht weit
überragen, um eine Reizung des Weichgewebes zu vermeiden. Die Schrau-
ben haben einen Kragen, um ein unerwünschtes Versenken in den Knochen
zu verhindern. Sie werden über die Führungshülse (blau) eingeführt. Der
Schraubenkopf stützt sich durch seinen kleinen Kragen gut an der Kortikalis
ab. Hinweis: Damit es nicht zu Verletzungen von Nerven und Sehnen kommt,
müssen die Schrauben mit besonderer Vorsicht eingeführt werden. Ein er-
höhtes Verletzungsrisiko der peronealen Sehnen besteht beim Einführen
der mittleren Schraube des „Lateral“-Führungsarms. (Mit freundl. Genehmi-
gung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 16 8 Einführen der Verschlusskappe. Die Verschlusskappe wird in die


Abb. 15 8 Entfernung des Zielgeräts. Das Zielgerät wird vom Nagel durch Öffnung am Nagelende eingeführt. Die Länge der Verschlusskappe wird
Lösen der Spannschraube mit Hilfe der Nachziehstange entfernt. (Mit je nach Position des Nagels im Kalkaneus gewählt (0; 5; 10; 15; 20 mm). Die
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.) Verschlusskappe sollte dabei längenmäßig mit der dorsalen Kortikalis des
Fersenbeins abschließen. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

4 Hämatom, Nachblutung: Operative


Entlastung
4 Schmerzhaft tastbarer Schrauben-
kopf: Entfernung der Schraube
4 Tiefe Infektion: Nagelentfernung,
Abb. 17 9 Beendi- Spülung, Drainage, Antibiotika
gung der Operation.
Die Wunden werden
gespült. Eine Drai- Ergebnisse
nage ist geeignet.
Wundverschluss. Von Anfang 2011 bis Ende 2014 wurden
(Mit freundl. Ge- insgesamt 107 Fersenbeinbrüche mit der
nehmigung der Fa.
neuen minimal-invasiven Methode, d. h.
MEDIN, a.s.)
mit Sinus-tarsi-Zugang und C-Nail ver-
sorgt. Das Durchschnittsalter der Patien-
Tab. 1 Funktionsergebnisse nach AOFAS-Score (American Orthopaedic Foot and Ankle Society
ten betrug 46 Jahre (Spanne 17–73 Jah-
[5]) in Abhängigkeit von der Sanders-Klassifikation und dem Weichteilzustand
re). Alle Brüche wurden nach Essex-Lo-
Patientenanzahl (C-Nail) 107
presti und Sanders, der Weichteilscha-
Durchschnittsalter (Jahre) 47
den nach Tscherne und Oestern klassi-
n AOFAS fiziert (. Tab. 1). Präoperativ und post-
AOFAS nach 6 Monaten 70 92,9 operativ wurde neben konventionellen
AOFAS nach 12 Monaten 49 94,1 Röntgenaufnahmenin3 Ebeneneine CT-
n AOFAS nach 6 Monaten Untersuchung mit 3-D-Rekonstruktion
Tscherne-Klassifikation O1 2 87,5 durchgeführt. Röntgenkontrollen erfolg-
O2 1 100 ten nach 4 und 8 Wochen sowie nach
G0 24 93,8
6 und 12 Monaten in Kombination mit
der AOFAS-Evaluation. Die Messwerte
G1 43 91,9
betrugen bei 70 kontrollierten Patienten
G2 9 97,1
6 Monate nach der Operation im Mit-
Sanders-Klassifikation I 11 95,1 tel 93,0 Punkte (Spanne 65–100 Punkte)
IIA 41 91,7 und 94,1 Punkte (Spanne 75–100 Punk-
IIB 23 94,1 te) nach 12 Monaten bei 49 kontrollier-
IIC 3 92,7 ten Patienten. Die 3 Patienten mit offener
IIIAB 16 92,6 Fersenbeinfraktur verheilten komplikati-
IIIAC 3 89 onslos und wiesen im Mittel keine gerin-
IIIBC 4 96,7 geren AOFAS-Werte auf. Bei Rauchern
(n = 26) mit 91,5 und Nichtrauchern
IV 6 92,5
(n = 81) mit 92,4 sowie Diabetiker (n =
Essex-Lopresti-Klassifikation JDT 56 92
9) mit 92,2 und Nichtdiabetikern (n = 98)
TT 48 94
mit 93,0 AOFAS-Punkten ergaben sich
JDT Joint Depression Type, TT Tongue Type praktisch keine Unterschiede. Kompli-
kationen waren eine tiefe Infektion (0,93
%) und zwei oberflächliche Wundrand-
Fallbeispiel 4 Mobilisation im patienteneigenen nekrosen (1,9 %). Der initiale Böhler-
Schuh ab dem 5.–6. Tag (20 kg) Winkel von durchschnittlich 6,2° konnte
(. Abb. 18) 4 Nahtentfernung nach 10–14 Tagen auf 31,8° korrigiert werden und zeigte
4 Nach 6–8 Wochen schrittweise nach 3 Monaten einen geringen Rück-
Postoperative Behandlung Vollbelastung gang auf 29,6° sowie nach 12 Monaten auf
4 Röntgenkontrollen nach 4 und 8 Wo- 28,3°. Der stationäre Aufenthalt der Pa-
4 Verbandwechsel am 2. Tag durch den chen sowie nach 6 und 12 Monaten tienten betrug präoperativ 2,4 Tage und
Operateur postoperativ durchschnittlich 5,8 Tage.
4 Drainage, wenn überhaupt nötig, für Fehler, Gefahren, Im Gesamtkollektiv wurde kein Fall
2 Tage belassen Komplikationen von subtalarer Arthrose verzeichnet. Es
4 Postoperatives CT mit 3-D-Rekon- wurde lediglich eine tiefe Frühinfektion
struktion 4 Oberflächliche Wundrandnekrose: beobachtet. Hierbei handelte es sich um
4 „Continueous passive motion“/ Antiseptische, trockene Verbände einen Patienten mit einer Entenschna-
Kreiselübungen ab 2. Tag belfraktur des Fersenbeins mit extremer

Operative Orthopädie und Traumatologie


Abb. 18 9 Sanders-IIA-Fraktur mit erhebli-
cher Kippung der posterioren Facette nach
plantar sowie mit erheblichem Versatz des Tu-
bers nach lateral rechts bei einem 35-jährigen
Patienten nach Leitersturz. Die Behandlung
mit dem C-Nail erfolgte noch am Unfalltag.
a Die sagittale CT-Rekonstruktion zeigt den
erheblich reduzierten Böhler-Winkel und die
bis zur plantaren Kortikalis des Fersenbeins
dislozierte hintere Gelenkfläche. b Die axiale
CT-Rekonstruktion veranschaulicht die varisch
gekippte posteriore Facette mit Inkongruenz
von 8 mm sowie einem Lateralversatz des Tu-
berfragments von ca. 15 mm mit großem „Late-
ral-bulge“-Fragment im Sinne einer klassischen
Impressionsfraktur (Sanders-Klassifikation IIA).
c Das postoperative CT in sagittaler Rekonstruk-
tion zeigt das wiederhergestellte Subtalarge-
lenk und die korrekte Positionierung des Nagels
im Fersenbein. d In axialer Rekonstruktion lässt
das postoperative CT die kongruente hintere
Gelenkfläche, die ausgeglichene Fersenbein-
achse und die korrekte Positionierung der
Schrauben im Sustentaculum tali erkennen. Der
postoperative Verlaufwarregelrecht,sodass der
Patient am 6. Tag postoperativ in die ambulante
Betreuung entlassen werden konnte. Bereits
nach 3 Monaten bestand die volle Funktion des
Fußes mit Arbeits- und Sportfähigkeit. Nach
einem Jahr zeigte die Röntgenkontrolle den voll
wiederhergestellten Böhler-Winkel, das kor-
rekte Rückfuß-Alignement und das anatomisch
verheilte Subtalargelenk. Der AOFAS-Score
lag bei 100 Punkten. e 1-Jahres-Röntgenbild
seitlich mit wiederhergestelltem Böhler-Win-
kel (36°). f 1-Jahres-Röntgenbild axial mit
korrektem Realignement. g 1-Jahres-Röntgen-
Broden-Projektion mit kongruenter hinterer
Gelenkfläche

Dislokation, der mit einer 6-stündi- durchgeführt wurde. Im Bereich der kundärer Sutur heilte die Wunde. Der
gen Verspätung in der Notaufnahme ischämischen Hautläsion kam es zur Bewegungsumfang ist zufriedenstellend,
erschien. Das dislozierte Fragment hat Dehiszenz der Operationswunde, die der Patient geht weiterhin seinem Beruf
die Haut ischämisiert. Es wurde so- anschließend sekundär abheilte. Der nach.
fort eine Notoperation durchgeführt. Nagel wurde präventiv extrahiert. Ein-
Eine geschlossene Reposition mittels mal wurde Staphylococcus aures nach
Schanz-Schraube in das Tuber calca- Vermehrung kultiviert. Nach wiederhol-
nei war nicht möglich, weshalb eine ten Débridements, Vakuumdrainagen,
offene Reposition mit Nagelfixierung Zementfüllung mit Antibiotika und se-

Operative Orthopädie und Traumatologie


Das besondere Instrument

Korrespondenzadresse
Dr. M. Pompach
Unfallchirurgie, Krankenhaus
der Region Pardubice AG,
Krankenhaus Pardubice
Pardubice, Tschechische
Republik
m.pompach@gmail.com

Einhaltung ethischer Richtlinien


Interessenkonflikt. M. Pompach, M. Amlang und
H. Zwipp sind Patentbesitzer des Kalkaneusnagels C-
NAIL® und haben einen Lizenzvertrag mit der Firma
MEDIN, AG. Dr. M. Carda gibt an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren


durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Operative Orthopädie und Traumatologie