Das besondere Instrument
Oper Orthop Traumatol
DOI 10.1007/s00064-016-0441-0
Eingegangen: 21. November 2015
Angenommen: 24. Januar 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Redaktion
T. Mittlmeier, Rostock
Vorbemerkungen
Trotz solider operativer Prinzipien, die
in den letzten 30 Jahren etabliert wurden,
stellen auch heute schwere intraartikuläre
Trümmerfrakturen, Luxationsfrakturen
und insbesondere zweit- und drittgra-
dig offene Brüche des Kalkaneus noch
teilweise ungelöste Probleme dar. Zur
Etablierung offen-operativer Verfahren
waren die Entwicklung der Computerto-
mographie (CT) und anatomisch ange-
passter Implantate notwendig. Aufgrund
mehrfach in der Literatur berichteter ho-
her Komplikationsraten der Weichteil-
und Knochenheilung bei offener Re-
position und Plattenosteosynthese des
Fersenbeins, wurde von den Autoren der
vorliegenden Arbeit eine minimal-inva-
sive Methode mit einem minimierten Si-
nus-tarsi-Zugang und eine winkelstabile
Osteosynthese mit einem kleinen Verrie-
gelungsnagel (Calcaneus-Nail, C-Nail)
entwickelt [6]. Es werden das operative
Vorgehen und die Behandlungsergeb-
nisse der ersten 107 Fälle mit diesem
Implantat während eines Zeitraums von
4 Jahren (2011–2014) vorgestellt. Heu-
te gilt allgemein die offene Reposition
über einen ausgedehnt lateralen Zugang
mit Plattenosteosynthese als Standard-
operationsverfahren bei intraartikulärer
Kalkaneusfraktur [1, 4, 9, 11, 12]. Da der
Erstautor mit diesem Verfahren auch im
eigenen Vorgehen ein hohes Kompli-
kationsrisiko sah [8], war dies für ihn
ein wesentlicher Anlass, einen neuen
Weg zur Versorgung der Kalkaneus-
M. Pompach1 · M. Carda1 · M. Amlang2 · H. Zwipp2
1
Unfallchirurgie, Krankenhaus der Region Pardubice AG, Krankenhaus Pardubice, Pardubice, Tschechische
Republik
2
Universitäts Centrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,
Dresden, Deutschland
Versorgung des
Fersenbeinbruchs mit einem
Verriegelungsnagel (C-Nail)
fraktur zu suchen. Mit der tschechisch-
deutschen Entwicklung eines winkel-
stabilen Kalkaneusnagels, dem C-Nail,
wurde es erstmals möglich, über den
limitierten Sinus-tarsi-Zugang nicht nur
die subtalare Gelenkfläche wiederher-
zustellen, sondern auch die Form des
Fersenbeins mit seinem biomechanisch
wichtigen Tubergelenkwinkel, und durch
die perkutane Einbringung von Nagel
und Verriegelungsschrauben eine hohe
primäre Stabilität selbst bei Multifrak-
turierung (Typ Sanders III und IV) zu
erzielen. Ein nahezu zeitgleich entwi-
ckelter französischer Kalkaneusnagel hat
nur 2 Verriegelungsoptionen [2, 3] und
zeigt in einer vergleichenden, biomecha-
nischen Kadaver-Studie mit einer win-
kelstabilen Platte und dem C-Nail zwar
bessere Werte als die winkelstabile Platte,
aber deutlich niedrigere gegenüber dem
C-Nail mit 7 Verriegelungsoptionen [7].
Die Notwendigkeit multifragmentäre
Kalkaneusfrakturen minimal-invasiv zu
versorgen, ist spätestens seit dem Bericht
einer extremen Komplikationsrate von
33 % [6] bei Nutzung des ausgedehnt
lateralen Zugangs deutlich geworden.
Alternativ zur Entwicklung des C-Nail-
Systems wurde von Schon [10] mit einer
über einen kleinen Zugang eingescho-
benen winkelstabilen Platte (Wave™ Cal-
caneal fracture plating system) ebenfalls
ein neuer Weg beschritten. Die Vor-
teile des vorgestellten Nagels bestechen
durch die extrem geringen Komplikati-
onsraten mit nur 1,9 % oberflächlichen
Wundheilungsstörungen und 0,93 %
tiefen Infektionen. Dazu kommen ho-
he AOFAS-Werte von durchschnittlich
94,1 Punkten nach einem Jahr, die na-
hezu in gleicher Höhe auch von Risiko-
patienten (Raucher, Diabetiker) erzielt
werden. Bei rein funktioneller Nach-
behandlung nach C-Nail-Osteosynthese
ist, wie bereits früher beim minimal-
invasiven Vorgehen mit Arthroskopie
und perkutaner Verschraubung von ein-
fachen intraartikulären Fersenbeinbrü-
chen berichtet [9], ebenfalls eine bessere
Rückfußbeweglichkeit gegenüber dem
offenen Vorgehen mit Plattenosteosyn-
these zu beobachten. Bisher erkennbare
Nachteile des C-Nail bestehen lediglich
in seiner singulären Länge von 65 mm,
sodass er für kurze Fersenbeine zu lang
sein kann, sowie in der derzeit noch
nicht verfügbaren Titan-Variante.
Operationsprinzip und -ziel
Der C-Nail ist ein nichtkanülierter Stahl-
nagel von 65 mm Länge und 8 mm
Durchmesser, der sich nach Bedarf mit
Verschlusskappen in 5-mm-Schritten bis
auf 85 mm verlängern lässt. Nach der ana-
tomischen Reposition und Retention der
posterioren Gelenkfläche mit zwei 4,0-
mm-Spongiosazugschrauben über den
Sinus-tarsi-Zugang sowie der übrigen
Fragmente des Fersenbeins mit tem-
porären Kirschner-Drähten (1,8 mm)
wird das Fersenbein mit einem Nagel
unter Bildwandlerkontrolle (BV) mit bis
zu 7 Schrauben mittels eines 3-armigen
Zielgeräts fixiert (. Abb. 1).
Operative Orthopädie und Traumatologie
 Das besondere Instrument
Abb. 1 8 Schematische Darstellung des winkelstabilen C-Nail. In der Regel werden 2 Schrauben sus-
tentakulär sowie 3 von lateral und 2 vom dorsalen Tuber calcanei über den jeweils ausgewiesenen
Führungsarm eingebracht. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)
Vorteile
4 Weichteilschonung
4 Frühzeitige Versorgung auch bei
großem Hämatom möglich
4 Stabilisierung offener und geschlos-
sener Kalkaneusfrakturen möglich
4 Geringes Infektionsrisiko
4 Wesentlich bessere Beweglichkeit im
oberen und unteren Sprunggelenk
4 Kürzerer stationärer Aufenthalt
4 Kürzere Rehabilitationszeit
4 Primär hohe biomechanische Stabili-
tät
4 Auch für Risikopatienten (Raucher,
insulinabhängiger Diabetes mellitus)
möglich
Nachteile
4 Gefahr einer Verletzung der Pero-
nealsehnen durch mittlere, laterale
Schraube
4 Ungeeignet für den Kalkaneusbruch
mit noch nicht verschlossener Apo-
physenfuge
4 Ungeeignet für Brüche mit kürzerer
Kalkaneuslängsachse als 65 mm
4 Ungeeignet für Entenschnabel-
Kalkaneusfrakturen, da der Ein-
trittspunkt des Nagels die primär
geschädigte ischämische Haut beträfe
Operative Orthopädie und Traumatologie
4 Zusätzlicher Zugang bei erheblicher
Zerstörung des Kalkaneokuboidge-
lenks notwendig
Indikationen
4 Extraartikuläre, instabile 2-Teile-
Frakturen mit oder ohne Varusfehl-
stellung
4 Intraartikuläre Frakturen vom Typ
Sanders I–IV, geschlossen/offen 1.–3.
Grades
Kontraindikationen
4 Fersenbeinlänge kürzer als 65 mm
4 Infizierte Weichteile
4 Hochgradige Durchblutungsstörung
4 Fehlende Narkosefähigkeit
4 Fehlende Compliance
4 Nicht geschlossene Apophysenfuge
4 Entenschnabelbrüche auf Höhe des
notwendigen Nageleintritts
4 Schlecht eingestellter, insulinpflich-
tiger Diabetes mellitus insbesondere
mit Neuropathie
4 Immundefiziente Patienten (HIV-
Infektion, Chemotherapie, hohe
Steroidgabe)
Patientenaufklärung
4 Ausführliche, individuelle Aufklä-
rung über Operationsvorgehen, kli-
nischen Verlauf, Behandlungsdauer,
Nachbehandlung, Arbeitsfähigkeit
4 Allgemeine Operationsrisiken:
Thrombose, Embolie, Infektion (bzw.
Persistenz), Schwellneigung, Gefäß-,
Nerven- und Sehnenverletzung
4 Zwei- oder mehrzeitiges Vorgehen
bei Infektion mit Antibiotikatherapie
4 Notwendigkeit sekundärer Korrek-
tureingriffe (Arthrodese, Osteotomie,
Weichteildeckung)
4 Notwendigkeit der Implantatentfer-
nung bei Prominenz mit Irritation
der Haut oder Sehnen
4 Mögliches Implantatversagen, Repo-
sitionsverlust mit Nachsintern der
Gelenkfläche, sekundärer Gelenk-
stufenbildung, Höhenverlust und
Früharthrose
4 Funktionseinschränkung (Beweg-
lichkeitseinschränkung, vermin-
derte Belastbarkeit, Beschwerden
auf unebenem Gelände, dauerhafte
Schmerzen, Arbeitsunfähigkeit)
4 Rehabilitationsdauer 4–12 Monate
4 Arbeits- und Sportunfähigkeit min-
destens 3 Monate
Operationsvorbereitungen
4 Klinische Untersuchung des Fußes
insbesondere Überprüfung der
Fußpulse
4 Dopplersonographie bei kritischer
Durchblutung
4 Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen
(seitlich, axial, Broden 20°), 3D-CT,
Klassifikation des Weichteilschadens
und des Frakturtyps nach Sanders
oder AO-ICI
4 Sicherer Ausschluss von Allergien
(z. B. Nickel)
4 Optimierung der Insulineinstellung
bei Diabetes mellitus
4 Einmalige, unmittelbar präoperative
Antibiotikaprophylaxe
Instrumentarium
4 Grundinstrumentarium C-NAIL®
(MEDIN AG. Nové Město na Moravě,
Tschechische Republik)

4 4,0-mm-Spongiosaschrauben mit
kurzem Gewinde (16 mm)
4 Kleines Raspatorium
4 Schanz-Spongiosaschraube mit
Handgriff
4 Kirschner-Drähte 1,8–2,0 mm
4 Eventuell Redondrainage
4 Bildwandler (BV, möglichst 3-D)
4 Ggf. Arthroskopieturm, kleine Optik
etc.
Anästhesie und Lagerung
4 Intubationsnarkose oder Spinalanäs-
thesie
4 Seitenlage mit röntgendurchlässiger
Schaumstoffunterpolsterung von
Unterschenkel und Fuß
4 Blutsperre am Oberschenkel
(200–300 mmHg) zur Gelenkrekon-
struktion (. Abb. 2a)
4 Bewegliche, sterile Abdeckung von
Fuß und distalem Unterschenkel
(. Abb. 2b)
Zusammenfassung · Abstract
Oper Orthop Traumatol DOI 10.1007/s00064-016-0441-0
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
M. Pompach · M. Carda · M. Amlang · H. Zwipp
Versorgung des Fersenbeinbruchs mit einem
Verriegelungsnagel (C-Nail)
Zusammenfassung
Operationsziel. Anatomische Wiederherstel-
lung der posterioren Gelenkfacette mit primär
übungsstabiler Nagelosteosynthese.
Indikationen. Alle dislozierten intra-
artikulären Frakturen und instabilen
extraartikulären Zwei-Teile-Frakturen unab-
hängig vom Grad des geschlossenen/offenen
Weichteilschadens.
Kontraindikationen. Fehlende Operations-
bzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile,
Entenschnabelbruch, unverschlossene
Apophysenfuge.
Operationstechnik. Anatomische Reposition
der posterioren Facette über einen Sinus-tarsi-
Zugang. Reposition und temporäre Retention
der Sustentakulum-, Tuber- und Processus-
anterior-Fragmente mit 1,8- bis 2,0-mm-
Kirschner-Drähten, um nach Platzierung des
C-Nail (Calcaneus-Nail) über das dreiarmige
Zielgerät schrittweise Sustentakulum-, Tuber-
und Processus-anterior-Fragmente mit
6–7 Schrauben winkelstabil zu versorgen.
Weiterbehandlung. Rein funktionelle
Weiterbehandlung mit passiven und
aktiven Bewegungsübungen ab dem 2.
postoperativen Tag. Lymphdrainage, initiale
Treatment of calcaneal fractures with a locking nail (C-Nail)
Abstract
Objective. Anatomic reconstruction of the
posterior facet by primary stabilization of the
calcaneal fracture with a locking nail.
Indications. All intraarticular calcaneal
fractures and unstable two-part fractures
independent of the degree of closed/open
soft tissue trauma.
Contraindications. High perioperative risk,
soft tissue infection, beak fracture (type II
fracture) and still open apophysis.
Surgical technique. Anatomic reduction
of the posterior facet using a sinus tarsi
approach. Reduction and temporary fixation
of the sustentacular, tuberosity, and anterior
process fragments with 1.8–2.0 mm Kirschner
wires. Thereafter, the C-Nail (calcaneus nail) is
introduced with its guiding device stabilizing
the sustentacular, tuberostity, and anterior
process fragments through its three guiding
arms with 6 or 7 locking screws.
Postoperative management. Passive and
active motion starts on postoperative day 2.
Lymph drains help reduce swelling. Partial
20-kg-Teilbelastung im patienteneigenen
Schuh und zunehmender Vollbelastung
ab der 6.–8. Woche postoperativ je nach
Frakturtyp. Röntgenkontrollen nach 4 und
8 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten.
Ergebnisse. Die 107 Kalkaneusfrakturen,
die in der Zeit von Anfang 2011 bis Ende
2014 mit dem C-Nail versorgt wurden,
erzielten nach dem AOFAS-Punktescore
6 Monate postoperativ im Mittel 93,0 (Spanne
65–100 Punkte) und nach 12 Monaten
94,1 Punkte (Spanne 75–100 Punkte). Der
mittlere, initial verminderte Böhler-Winkel
verbesserte sich von 6,2° (–30 bis +13°)
postoperativ im Mittel auf 31,8°, wobei er
sich nach 3 Monaten geringfügig auf 29,6°
und nach 12 Monaten auf 28,3° reduzierte. In
2 Fällen wurde eine Wundrandnekrose (1,9 %)
und in einem Fall eine tiefe Infektion (0,93 %)
mit notwendiger vorzeitiger Nagelentfernung
beobachtet.
Schlüsselwörter
Fuß · Kalkaneus · Frakturfixierung ·
Knochennägel · Operationsverfahren
weightbearing with 20 kg for 6–8 weeks in
the patient’s own shoes is recommended.
X-ray controls are done at 4 and 8 weeks as
well as after 6 and 12 months.
Results. A total of 107 calcaneal fractures
treated with the C-Nail between 2011 and
2014 were evaluated according to the AOFAS
score 6 months and 1 year after surgery. The
measured values were on average 93.0 (range
65–100) points at 6 months and 94.1 (range
75–100) points 12 months after the surgery.
Böhler’s angle with initial traumatic values of
6.2° (–30 to +13°) improved postoperatively
to 31.8°, after 3 months slightly decreased
to 29.6°, and after 12 months to 28.3°. There
were 2 cases of superficial wound necrosis
(1.9 %) and 1 case a deep infection (0.93 %)
with need of early C-Nail removal.
Keywords
Foot · Calcaneus · Fracture fixation · Bone
nails · Operative procedures
Operative Orthopädie und Traumatologie
 Das besondere Instrument

Operationstechnik
(. Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17)

Abb. 2 8 Der Patient liegt mit angelegter Blutspere (a) auf der gesunden Seite, der zu operierende
Fuß ist mit einem Schaumstoffblock unterfüttert, um die axiale BV-Projektion des Fersenbeins sicher
zu ermöglichen (b). (a Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 3 8 Inzision für die minimal-invasive Reposition der posterioren Ge-

lenkfacette. Für die Reposition der hinteren Gelenkfläche wird eine ca. 3 cm
lange Inzision unterhalb der Spitze des Außenknöchels, beginnend in Rich-
tung Basis des Metatarsale V, angelegt (sog. Sinus-tarsi-Zugang). Dieser
kann bei Repositionsproblemen notfalls nach distal verlängert werden.
Die Peronealsehnen sind sicher zu schonen und werden mit einem Langen-
back-Haken samt Sehnenscheide plantarwärts weggehalten. (Mit freundl.
Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 4 8 Temporäre Fixierung mit Kirschner-Drähten. Nach der initia-

len Fixierung des reponierten Tuber-calcanei-Fragments gegenüber
dem sustentakulären Fragment mittels Kirschner-Drähten wird der la-
terale Teil der anatomisch reponierten posterioren Facette mit zwei
1,4-/1,8-mm-Kirschner-Drähten gegen den medialen Teil fixiert (a). Im
Fall eines oder zweier intermediärer Fragmente (Typ Sanders III/IV) wird
die Fixierung mit Kirschner-Drähten in „Inside-out-inside“-Technik durch-
geführt (b). Die anatomische Rekonstruktion der posterioren Facette wird
mittels 20°-Broden-Projektion im BV oder arthroskopisch kontrolliert. (Mit
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)
Operative Orthopädie und Traumatologie
Abb. 5 8 Fixierung der posterioren Facette mit Kortikalis- oder Spongiosa-
zugschrauben. Sobald die posteriore Facette als korrekt beurteilt werden
kann, werden die Kirschner-Drähte schrittweise durch 2 Kortikalisschrau-
ben (2,7/3,5 mm) bzw. 2 Spongiosazugschrauben (4,0 mm) oder 2 kanülierte
Schrauben mit kurzem Gewinde (16,0 mm) ersetzt. (Mit freundl. Genehmi-
gung der Fa. MEDIN, a.s.)
Abb. 6 8 Entfernung der Schanz-Schraube. Die Schanz-Schraube wird mit
Handgriff entfernt, sobald alle Hauptfragmente korrekt gegeneinander re-
poniert und mit Kirschner-Drähten retiniert sind. Gelegentlich kann das
Bohrloch der Schanz-Schraube für den Führungsdraht zur Aufnahme des
8-mm-Bohrers für den anschließend einzubringenden Nagel verwendet
werden. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 7 8 Reposition des CC-Gelenks. Im Fall einer B2-Fraktur mit Bruch des kalkaneokuboidalen Gelenks wird die meist spon-
tane Reposition durch eine laterale und dorsoplantare BV-Projektion überprüft. Eine noch bestehende kalkaneokuboidale
Inkongruenz wird durch ein kleines, perkutan eingebrachtes Raspatorium korrigiert, die Reposition mit 2 Kirschner-Drähten
temporärgehaltenundanschließendmit zweiperkutaneingeführten3,5-mm-Kortikalis-oder4,0-mm-Spongiosazugschrau-
ben nahe zum CC-Gelenk ersetzt (a). Die Positionierung dieser Schrauben sollte möglichst dorsal und plantar erfolgen, damit
diese einer Nageleinführung nicht im Wege stehen (b). Wenn die Gelenkfläche perkutan nicht zu korrigieren ist, sollte ein
kleiner waagerechter Zugang direkt über dem Gelenk zur Erzielung einer anatomischen Reposition benutzt werden. (a Mit
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie

Das besondere Instrument

Abb. 8 9 Zur
weichteilscho-
nenden Nagelein-
führung wird eine
ca. 10 mm vertikale
oder horizontale
Inzision unterhalb
des Ansatzes der
Achillessehne ge-
setzt. (Mit freundl.
Genehmigung der
Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 9 9 Einbringen
des Führungsdrahts für
die Nagelaufnahme. Der
Führungsdraht wird ge-
setzt. Dieser sollte in der
seitlichen BV-Kontrolle
unterhalb des Achilles-
sehnenansatzes (a, b)
in Richtung der Mitte
des kalkaneokuboidalen
Gelenks orientiert sein
und in der dorsoplanta-
ren BV-Kontrolle mittig
im Kalkaneus verlau-
fen (c, d). (a, c Mit freundl.
Genehmigung der Fa.
MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie

Abb. 10 8 Anschließend wird der Führungsdraht mit dem Bohrer (Durch-
messer 8 mm, Länge 240 mm) bis ca. 5 mm vor dem CC-Gelenk überbohrt.
Die Tiefe der Bohrung mit dem kanülierten 8-mm-Bohrer wird in seitlicher
BV-Projektion kontrolliert, um das kalkaneokuboidale Gelenk nicht zu ver-
letzten. Die Bohrtiefe kann auf der Skala des Bohrers gegenüber der Füh-
rungshülse abgelesen werden. Danach werden Bohrer und Führungsdraht
entfernt. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 11 9 Einführen des

Nagels mit dem Zielge-
rät (a). Der Nagel mit fest
montiertem Zielgerät wird
mit leicht rotierender Füh-
rung und etwas Druck in
den Kanal eingeführt (b).
(Mit freundl. Genehmigung
der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie

 Das besondere Instrument

Abb. 12 8 Einstellung der Nagelposition und Setzen der Kirschner-Drähte in das sustentakuläre Frag-
ment. Mit Hilfe des Zielgeräts werden zunächst unter axialer BV-Kontrolle schrittweise die beiden
sustentakulären Schrauben platziert (a). Die Rotation des Nagels wird durch die Richtung der Kirsch-
ner-Drähte mit Olive zum sustentakulären Fragment vorgegeben, die über die Führungshülse (gelb)
eingeführt werden (b, c). Dazu wird nach Stichinzision zunächst die Gewebeschutzhülse mit einge-
setztem Mandrin (blau) an den Knochen herangeführt. Anschließend kann der Mandrin gegen die
Führungshülse (gelb) ausgetauscht und der Kirschner-Draht mit Olive eingebracht werden. Nach Set-
zen des ersten Drahts vom posterior gelegenen Führungsloch des sustentakulären Führungsarms
muss mit axialer BV-Kontrolle überprüft werden, ob dieser Draht exakt im Sustentakulum zum Lie-
gen kommen. Stimmt die Position nicht exakt, muss der Draht entfernt und die Position des Zielgeräts
korrigiert werden. Erst bei idealer Position des ersten Drahts darf der zweite Kirschner-Draht mit Olive
im Sustentakulum platziert werden. Anschließend werden die Kirschner-Drähte schrittweise gegen
Kortikalisschrauben ausgetauscht (f). Dazu wird zunächst die Führungshülse (gelb) gegen die Hülse
(rot) gewechselt und der Knochen mit dem Bohrer (rot) aufgebohrt (d, e). Die Gewebeschutzhülse soll
währenddessen immer fest am Knochen anliegen. Die Länge der Schraube kann direkt an der Skala des
Bohrers oder mit Hilfe eines Tiefenmessers am Rand der Führungshülse abgelesen werden. Abschlie-
ßend wird die Schraubenlage im Sustentakulum axial und lateral mit Hilfe des BV überprüft (g, h). (a–h
Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie

 Abb. 14 8 Kontrolle der Osteosynthese. Die Kontrolle der Nagelosteosyn-
these wird nach Setzen aller Schrauben in Broden-, seitlicher, axialer und
dorsoplantarer Projektion vorgenommen. (Mit freundl. Genehmigung der
Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 13 8 Setzen der superioren und lateralen Schrauben. Die übrigen Kor-
tikalisschrauben werden via Hülse durch den „Superior“-Arm gebohrt, wo-
durch das Tuber-calcanei- bzw. das Tongue-Type-Fragment zum Nagel mit
2 Schrauben fixiert wird. Das Processus-anterior-Fragment wird mit einer
Schraube via Hülse und dem „Lateral“-Zielarm fixiert. Das mittlere Schrau-
benloch des lateralen Führungsarms wird nicht besetzt, wenn die Peroneal-
sehnen in diesem Bereich verletzt werden könnten oder eine Trümmerzone
vorliegt. Beim Einführen der Führungshülse muss immer sorgfältig die Län-
ge der benötigten Schrauben gemessen werden, damit diese auch die jen-
seitige Kortikalis erreichen. Die Schrauben sollten die Kortikalis nicht weit
überragen, um eine Reizung des Weichgewebes zu vermeiden. Die Schrau-
ben haben einen Kragen, um ein unerwünschtes Versenken in den Knochen
zu verhindern. Sie werden über die Führungshülse (blau) eingeführt. Der
Schraubenkopf stützt sich durch seinen kleinen Kragen gut an der Kortikalis
ab. Hinweis: Damit es nicht zu Verletzungen von Nerven und Sehnen kommt,
müssen die Schrauben mit besonderer Vorsicht eingeführt werden. Ein er-
höhtes Verletzungsrisiko der peronealen Sehnen besteht beim Einführen
der mittleren Schraube des „Lateral“-Führungsarms. (Mit freundl. Genehmi-
gung der Fa. MEDIN, a.s.)

Abb. 16 8 Einführen der Verschlusskappe. Die Verschlusskappe wird in die

Abb. 15 8 Entfernung des Zielgeräts. Das Zielgerät wird vom Nagel durch Öffnung am Nagelende eingeführt. Die Länge der Verschlusskappe wird
Lösen der Spannschraube mit Hilfe der Nachziehstange entfernt. (Mit je nach Position des Nagels im Kalkaneus gewählt (0; 5; 10; 15; 20 mm). Die
freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.) Verschlusskappe sollte dabei längenmäßig mit der dorsalen Kortikalis des
Fersenbeins abschließen. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. MEDIN, a.s.)

Operative Orthopädie und Traumatologie

 Das besondere Instrument
Tab. 1 Funktionsergebnisse nach AOFAS-Score (American Orthopaedic Foot and Ankle Society
[5]) in Abhängigkeit von der Sanders-Klassifikation und dem Weichteilzustand
Patientenanzahl (C-Nail)
Durchschnittsalter (Jahre)
AOFAS nach 6 Monaten
AOFAS nach 12 Monaten
Tscherne-Klassifikation
Sanders-Klassifikation
Essex-Lopresti-Klassifikation
JDT Joint Depression Type, TT Tongue Type
Fallbeispiel
(. Abb. 18)
Postoperative Behandlung
4 Verbandwechsel am 2. Tag durch den
Operateur
4 Drainage, wenn überhaupt nötig, für
2 Tage belassen
4 Postoperatives CT mit 3-D-Rekon-
struktion
4 „Continueous passive motion“/
Kreiselübungen ab 2. Tag
Operative Orthopädie und Traumatologie
4 Hämatom, Nachblutung: Operative
Entlastung
4 Schmerzhaft tastbarer Schrauben-
kopf: Entfernung der Schraube
4 Tiefe Infektion: Nagelentfernung,
Abb. 17 9 Beendi- Spülung, Drainage, Antibiotika
gung der Operation.
Die Wunden werden
gespült. Eine Drai- Ergebnisse
nage ist geeignet.
Wundverschluss. Von Anfang 2011 bis Ende 2014 wurden
(Mit freundl. Ge- insgesamt 107 Fersenbeinbrüche mit der
nehmigung der Fa.
neuen minimal-invasiven Methode, d. h.
MEDIN, a.s.)
mit Sinus-tarsi-Zugang und C-Nail ver-
sorgt. Das Durchschnittsalter der Patien-
ten betrug 46 Jahre (Spanne 17–73 Jah-
re). Alle Brüche wurden nach Essex-Lo-
107
presti und Sanders, der Weichteilscha-
47
den nach Tscherne und Oestern klassi-
n AOFAS fiziert (. Tab. 1). Präoperativ und post-
70 92,9 operativ wurde neben konventionellen
49 94,1 Röntgenaufnahmenin3 Ebeneneine CT-
n AOFAS nach 6 Monaten Untersuchung mit 3-D-Rekonstruktion
O1 2 87,5 durchgeführt. Röntgenkontrollen erfolg-
O2 1 100 ten nach 4 und 8 Wochen sowie nach
G0 24 93,8
6 und 12 Monaten in Kombination mit
der AOFAS-Evaluation. Die Messwerte
G1 43 91,9
betrugen bei 70 kontrollierten Patienten
G2 9 97,1
6 Monate nach der Operation im Mit-
I 11 95,1 tel 93,0 Punkte (Spanne 65–100 Punkte)
IIA 41 91,7 und 94,1 Punkte (Spanne 75–100 Punk-
IIB 23 94,1 te) nach 12 Monaten bei 49 kontrollier-
IIC 3 92,7 ten Patienten. Die 3 Patienten mit offener
IIIAB 16 92,6 Fersenbeinfraktur verheilten komplikati-
IIIAC 3 89 onslos und wiesen im Mittel keine gerin-
IIIBC 4 96,7 geren AOFAS-Werte auf. Bei Rauchern
(n = 26) mit 91,5 und Nichtrauchern
IV 6 92,5
(n = 81) mit 92,4 sowie Diabetiker (n =
JDT 56 92
9) mit 92,2 und Nichtdiabetikern (n = 98)
TT 48 94
mit 93,0 AOFAS-Punkten ergaben sich
praktisch keine Unterschiede. Kompli-
kationen waren eine tiefe Infektion (0,93
%) und zwei oberflächliche Wundrand-
4 Mobilisation im patienteneigenen nekrosen (1,9 %). Der initiale Böhler-
Schuh ab dem 5.–6. Tag (20 kg) Winkel von durchschnittlich 6,2° konnte
4 Nahtentfernung nach 10–14 Tagen auf 31,8° korrigiert werden und zeigte
4 Nach 6–8 Wochen schrittweise nach 3 Monaten einen geringen Rück-
Vollbelastung gang auf 29,6° sowie nach 12 Monaten auf
4 Röntgenkontrollen nach 4 und 8 Wo- 28,3°. Der stationäre Aufenthalt der Pa-
chen sowie nach 6 und 12 Monaten tienten betrug präoperativ 2,4 Tage und
postoperativ durchschnittlich 5,8 Tage.
Fehler, Gefahren, Im Gesamtkollektiv wurde kein Fall
Komplikationen von subtalarer Arthrose verzeichnet. Es
wurde lediglich eine tiefe Frühinfektion
4 Oberflächliche Wundrandnekrose: beobachtet. Hierbei handelte es sich um
Antiseptische, trockene Verbände einen Patienten mit einer Entenschna-
belfraktur des Fersenbeins mit extremer

Dislokation, der mit einer 6-stündi-
gen Verspätung in der Notaufnahme
erschien. Das dislozierte Fragment hat
die Haut ischämisiert. Es wurde so-
fort eine Notoperation durchgeführt.
Eine geschlossene Reposition mittels
Schanz-Schraube in das Tuber calca-
nei war nicht möglich, weshalb eine
offene Reposition mit Nagelfixierung
durchgeführt wurde. Im Bereich der
ischämischen Hautläsion kam es zur
Dehiszenz der Operationswunde, die
anschließend sekundär abheilte. Der
Nagel wurde präventiv extrahiert. Ein-
mal wurde Staphylococcus aures nach
Vermehrung kultiviert. Nach wiederhol-
ten Débridements, Vakuumdrainagen,
Zementfüllung mit Antibiotika und se-
Abb. 18 9 Sanders-IIA-Fraktur mit erhebli-
cher Kippung der posterioren Facette nach
plantar sowie mit erheblichem Versatz des Tu-
bers nach lateral rechts bei einem 35-jährigen
Patienten nach Leitersturz. Die Behandlung
mit dem C-Nail erfolgte noch am Unfalltag.
a Die sagittale CT-Rekonstruktion zeigt den
erheblich reduzierten Böhler-Winkel und die
bis zur plantaren Kortikalis des Fersenbeins
dislozierte hintere Gelenkfläche. b Die axiale
CT-Rekonstruktion veranschaulicht die varisch
gekippte posteriore Facette mit Inkongruenz
von 8 mm sowie einem Lateralversatz des Tu-
berfragments von ca. 15 mm mit großem „Late-
ral-bulge“-Fragment im Sinne einer klassischen
Impressionsfraktur (Sanders-Klassifikation IIA).
c Das postoperative CT in sagittaler Rekonstruk-
tion zeigt das wiederhergestellte Subtalarge-
lenk und die korrekte Positionierung des Nagels
im Fersenbein. d In axialer Rekonstruktion lässt
das postoperative CT die kongruente hintere
Gelenkfläche, die ausgeglichene Fersenbein-
achse und die korrekte Positionierung der
Schrauben im Sustentaculum tali erkennen. Der
postoperative Verlaufwarregelrecht,sodass der
Patient am 6. Tag postoperativ in die ambulante
Betreuung entlassen werden konnte. Bereits
nach 3 Monaten bestand die volle Funktion des
Fußes mit Arbeits- und Sportfähigkeit. Nach
einem Jahr zeigte die Röntgenkontrolle den voll
wiederhergestellten Böhler-Winkel, das kor-
rekte Rückfuß-Alignement und das anatomisch
verheilte Subtalargelenk. Der AOFAS-Score
lag bei 100 Punkten. e 1-Jahres-Röntgenbild
seitlich mit wiederhergestelltem Böhler-Win-
kel (36°). f 1-Jahres-Röntgenbild axial mit
korrektem Realignement. g 1-Jahres-Röntgen-
Broden-Projektion mit kongruenter hinterer
Gelenkfläche
kundärer Sutur heilte die Wunde. Der
Bewegungsumfang ist zufriedenstellend,
der Patient geht weiterhin seinem Beruf
nach.
Operative Orthopädie und Traumatologie
 Das besondere Instrument

Korrespondenzadresse
Dr. M. Pompach
Unfallchirurgie, Krankenhaus
der Region Pardubice AG,
Krankenhaus Pardubice
Pardubice, Tschechische
Republik
m.pompach@gmail.com

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Pompach, M. Amlang und
H. Zwipp sind Patentbesitzer des Kalkaneusnagels C-
NAIL® und haben einen Lizenzvertrag mit der Firma
MEDIN, AG. Dr. M. Carda gibt an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren

durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Operative Orthopädie und Traumatologie