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Medizinische Fakultät

Praktischer Kurs in chirurgischer Nahttechnik


und in Injektion/Infusion

Der chirurgische Wundverschluss

4. Studienjahr – 1. Studienjahr Masterstudiengang Humanmedizin


Frühjahrssemester 2020

PD Dr. André R. Plass, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Zentrum Chirurgie USZ, Autor
Dr. Lorenzo Käser, Ressort Lehre, Direktion Forschung und Lehre USZ, Herausgeber

Dr. Achim Häussler, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Zentrum Chirurgie USZ, Coautor
Illustrierende Lehrvideos, mit freundlicher Genehmigung von Ethicon – Johnson & Johnson AG

Universitätsspital Zürich, 2020


Inhaltsverzeichnis
1. Definition der Wunde 2

2. Klassifikation der Wunde 2

3. Ätiologie 2
3.1. Mechanisch 2
3.2. Thermisch 2
3.3. Chemisch 2
3.4. Strahlung 3

4. Wundheilung 3
4.1. Typen der Wundheilung 3
4.1.1. Primäre Wundheilung 3
4.1.2. Sekundäre Wundheilung 3
4.1.3. Tertiäre Wundheilung 3
4.2. Reparationsphasen der Wundheilung 3
4.2.1. Exsudative Phase 3
4.2.2. Proliferationsphase 3
4.2.3. Reparationsphase 3
4.2.4. Differenzierungsphase 3

5. Wundbehandlung 4
5.1. Primäre chirurgische Wundversorgung (nach Friedrich) 4
5.2. Sekundärnaht 6
5.3. Spezielle Wundversorgungen 6
5.4. Offene Wundversorgung 7
5.5. Fadenentfernung 8

6. Faden 8
6.1. Nahtmaterial 8
6.2. Fadenstärke 9
6.3. Nadeln 10
6.3.1. Nadeltypen 10
6.3.2. Nadelform 10
6.3.3. Alternative Nahttechniken 10

7. Handling 11
7.1. Instrumente 11
7.2. Nadel und Faden 12

8. Nahttechnik 12
8.1. Nahtreihe und Nahtschicht 12
8.2. Hautnaht 12
8.2.1. Einzelnaht 12
8.2.2. Fortlaufende Naht 18

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1. Definition der Wunde
Die Wunde ist ein Defekt des schützenden Deckgewebes und eine Gewebezerstörung
durch äussere Einwirkung.

2. Klassifikation der Wunde


Die Klassifikation einer Wunde entscheidet sich zunächst an Hand von zwei Kriterien:
a) Geschlossene Wunde (z.B. Prellung, Quetschung)
b) Offene Wunde (z.B. Stich-, Schussverletzung)
Diese Wundtypen können sowohl ohne (einfache Wunde) als auch mit (kombinierte
Wunde) Beteiligung weiterer Strukturen (Organe, Sehnen, Nerven, Gefässe) auftreten.

3. Ätiologie

3.1 Mechanisch
a) Schürfwunde: Verletzung der Epidermis (Excoriation)
b) Schnittwunde: Keine Tiefenbegrenzung; glatte Wundränder
c) Stichwunde: Tiefer/dünner Wundkanal; glatte Wundränder
d) Risswunde und Platzwunde: Wundränder zerfetzt (u.a. durch Quetschung)
e) Bisswunde: Cave Infektionsgefahr
f) Ablederung (Décollement): Hautablösung schichtweise
g) Abtrennung: Inkomplette/komplette Amputation
h) Schusswunde: Durchschuss oder Steckschuss

3.2 Thermisch

a) Kälte- oder Wärmeexposition

3.3 Chemisch

a) Säuren: Koagulationsnekrose
b) Laugen: Kolliquationsnekrose (Gewebsverflüssigung > tiefe Schäden)

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3.4 Strahlung

a) Ionisierend
- Röntgenstrahlung
- Radioaktive Strahlung
b) Nicht-ionisierend
- Sonnenstrahlen

4. Wundheilung

4.1 Typen der Wundheilung

4.1.1 Primäre Wundheilung (Sanatio per primam intentionem)


Ohne Defektheilung, durch primäre Adaptation der Wundränder und minime
Bindegewebsbildung.

4.1.2 Sekundäre Wundheilung (Sanatio per secundam intentionem)


Defektheilung unter Ausbildung einer Narbe.

4.2 Reparationsphasen der Wundheilung

4.2.1 Exsudative Phase (Substrat- oder Latenzphase). 1. – 3. Tag: Sistieren der


Blutung, Fibrinverklebung, Exsudation, Inflammation, Resorption

4.2.2 Proliferationsphase (Granulation). 4. – 7. Tag: Einwanderung von Fibroblasten


und Kapillareneinsprossung (Organisation). Kollagensynthese

4.2.3 Reparationsphase (Narbenbildung). 8. – 12. Tag: Bildung kollagener Fasern und


Wundkontraktion

4.2.4 Differenzierungsphase. 14. – 21. Tag: Ausrichtung der Kollagenfasern entlang


der Belastungslinien

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Schematische Illustration der Wundheilung

Sonderfall Operation:
Schnittführung wenn möglich im Bereich der Haut im Verlauf der Langer-Linien
(Spaltlinien), um geringere Narbenbildung zu erzielen.

Darstellung der Spaltlinien der Haut (Langer-Linien)

5. Wundbehandlung

5.1 Primäre chirurgische Wundversorgung (nach Friedrich)

Fragen vor der Wundversorgung

a) Begleitverletzungen?
Durchblutung, Motorik und Sensibilität

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b) Alter der Wunde?
Bis 6 Stunden nach Verletzung kann Wunde primär versorgt werden. Ausnahmen:
z.B. Tierbisswunden im Gesichtsbereich (siehe unten).

c) Wundart?
Keine Primärnaht bei Biss-, Stich- und verschmutzte Wunden.

d) Wundränder?
Glatt > wenig Nekrose, geringes Infektrisiko, geringe Narbenbildung; gute
Heilungstendenz.
Zerfetzt > erhöhte Infektionsgefahr.

e) Lokalisation?
Wichtig für Heilung aufgrund unterschiedlicher Durchblutung.

Chirurgische Technik nach Friedrich

a) Reinigung und Desinfektion der umliegenden Haut (ca. 20 cm um die Wunde herum
mit z.B. Braunol, Firma Braun, Deutschland). Bei starker Behaarung: Rasur;
Ausnahme: Augenbrauen, wegen guter Durchblutung liegt ein minimes Infektrisiko
vor.

b) Loko-Regionalanästhesie (Finger, Zehen) und sterile Abdeckung der Wunde.


Die Loko-Regionalanästhesie (also alles, was keine Narkose [Allgemeinanästhesie] ist) unterteilt sich
in:
• Regionalanästhesie (Spinal-Anästhesie, Epidural-Anästhesie)
• Leitungsanästhesie (Plexusanästhesien und Blockaden einzelner Nerven)
• Lokalanästhesie (Betäubung eines begrenzten Areals ohne gezielte Blockade bestimmter
Nerven)
- Letztere erfolgt entweder als Infiltrationsanästhesie oder als topische Lokalanästhesie mit
Lokalanästhesie-Gel, Kälte, 'EMLA' auf Haut oder Lokalanästhesie-Spray auf Schleimhäute.

c) Inspektion der Wunde (Fremdkörper, Blutung, Verletzung, tiefere Strukturen)?

d) Exzision des Wundrandes (zurückhaltend im Gesicht und an den Fingern/Zehen).


Obsolet bei Schürfwunden. Débridement bei Bedarf (Ausräumung der Wunde).
Wundtoilette: Bei Verschmutzung H2O2 und Nachspülung mit NaCl 0.9%.

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Wundrandexzision in der Technik nach Friedrich

e) Spannungsfreie Wundadaptation durch Wundnaht.


Bei grossen oder gekammerten Wunden Einlage einer Drainage (Redon, Easy flow)
und zusätzliche Subkutannähte.

f) Steriler Verband; Ruhigstellung.

g) Tetanusschutz? Bei unklarem Impfstatus:


Simultanimmunisierung mit Tetanol und Tetagam.

5.2 Sekundärnaht
Nach ca. 3 – 8 Tagen und bestehendem sauberen Granulationsgewebe im
Wundgebiet.

5.3 Spezielle Wundversorgungen

a) Sekundärnaht mit primär offener Wundversorgung (z.B. VAC-Therapie) bei starker


Weichteilbeteiligung:
Polytrauma oder offene Frakturen (Stabilisation des Patienten im Vordergrund;
Hautnaht wegen Schwellung nicht möglich).

b) Décollement: Versuch der Replantation, sonst plastische Deckung/


Verschiebeplastik. Hauttransplantation (Meshgraft, Mikh).

c) Stichwunde Abdomen: Diagnostische Laparatomie, Ultraschall oder CT


(Sonderfall).
Ausschluss peritoneale Verletzung, danach evtl. Wundversorgung.

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d) Stichwunde Thorax: Röntgen > Ausschluss Pneumothorax
(Saugdrainage, z.B. Bülaudrainage in Monaldiposition oder 5. ICR vordere
Axillarlinie) > Wundversorgung.

e) Chemische Wunden: Agens umgehend entfernen mit Wasser, anschliessend


Nekrektomie > Wundversorgung.

f) Pfählung: z.B. Fremdkörper erst nach Laparatomie entfernen.


Cave: Kontinenzverlust durch Läsion der Beckenbodenmuskulatur.

e) Bisswunden: Tier- und Menschenbisse > Wundexzision und in der Regel offene
Wundversorgung.
Tetanus-Booster je nach Impfstatus. Alle Bisswunden brauchen eine antibiotische
Therapie (Eigenmann und Vogt, 2015).
Gegebenenfalls Prophylaxe gegen Tollwut (siehe Link der BAG-Empfehlungen).

g) Gesichtsverletzungen: Situationsnaht primär unter engmaschiger Beobachtung.


Eventuell Erweiterung des Zeitfensters der Primärnaht > 12 Stunden (sehr gute
Durchblutung des Gesichts).
Tierbisse: Cave Tetanusschutz und Tollwut, bei giftigen Tieren: Antidot.

5.4 Offene Wundversorgung

1. Bei infizierten, gekammerten, zerfetzten oder fremdkörperhaltigen Wunden, sowie


bei Biss- und Schusswunden.
a) Débridement und Wundrandexzision
b) Einlage einer Lasche, Gazestreifen, feuchter Verband und Ruhigstellung
c) Sekundärnaht bei ausgebildetem Granulationsgewebe

2. Konservative Therapie. Bei Wundinfektion die Behandlung in Zusammenarbeit mit


der Infektiologie.
Augenmerk auf Mitbeteiligung von Sehnen, Nerven, Gefässen, Knochen!

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5.5 Fadenentfernung

Die Richtwerte differieren je nach Lokalisation der Wunde (Durchblutung), Alter,


Allgemeinzustand des Patienten und Wundausdehnung.

a) Gesicht: 2.–4. Tag


b) Enoral: 1.–3. Tag
c) Kopf/Hals: 4.–6. Tag
d) Rumpf: 4.–8. Tag
e) Extremitäten: 10.–14. Tag

6. Faden

6.1 Nahtmaterial

6.1.1 Allgemeines

Monofile Fäden Polyfile Fäden


• Glatte, gleichmässige Oberfläche • Geschmeidig
• Optimale Gewebepassage • Guter Knotensitz
• Wenig Sägewirkung • Gute Knüpfeigenschaften & Handling
• Frei von Hohlräumen • Wenig Memory-Effekt
• Keine Kapillarität

6.1.2 Resorption
Man unterscheidet bei der Resorption (vollständiger Abbau des Materials im Körper
innerhalb eines definierten Zeitraumes) zwischen:
enzymatischemAbbau (bei Catgut): durch den Abbau entstehen verschiedene Proteine.
hydrolytischem Abbau (bei synthetisches Nahtmaterial): durch den Abbau entstehen
Milchsäure, Glykolsäure, Wasser und Kohlendioxid.

Resorbierbare Naht Nicht resorbierbare Naht

synthetisch: Kunststoff (Polypropylen, Polyester, Polyamid):


Polygycolsäuren (Vicryl, Dexon) monofil (Prolene, Miralene, Ethilon, Seralon)
Polydioxanon (PDS) gezwirnt (Mersilene)
Naturfäden: Catgut, chromiertes Catgut Seide, Zwirn (Flachs)
Draht: Edelstahl; monofil/gezwirnt

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a) Resorbierbar

Vicryl und Dexon: Resorption innerhalb von ca. 6 Wochen, kaum Gewebereaktion.
Indikation: Ligaturen, Umstechungen. Magen-Darm, Faszien und Muskel,
Subcutis.
PDS: Resorption nach 12 Wochen.
Indikation: Bandnähte; PDS-Banding.
Catgut: traditionell, nicht mehr verwendet; Tierdärme, cave Fremdkörperreaktion;
Resorption nach 8–12 Tagen.

b) Nicht resorbierbar

Prolene, Miralene, Ethilon, Seralon und Mersilene: Indikation für Hautnähte,


Intrakutannähte (zu entfernen nach Abschluss der Wundheilung); dieser
Fadentyp bietet wenig Angriffsfläche für Bakterien.
Seide: Nur noch für Fixierungsnähte für Drainagen-Schläuche.

6.2 Fadenstärke

Die am weitesten verbreitete Nomenklatur zur Einteilung der Fadenstärke ist die
amerikanische Pharmakopöe USP. Die europäische Pharmakopöe ist nach dem
metrischen System ausgerichtet und entspricht dabei 1/10 mm Fadenstärke. Diese
Grössenangaben sind auf den Packungen der Nähte aufgedruckt. Die folgenden USP
gelten für alle Nahtmaterialien ausser Catgut, dieses ist um eine Einheit höher im USP
bei gleicher Stärke.

Monofiler Faden (USP 10-0) auf Frauenhaar (© Ethicon)


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a) Nahtbezeichnung b) Fadenstärken zur Hautnaht
USP Metric mm Rumpf und Extremitäten: 2-0 bis 3-0
12-0 0.01 0.001–0.009 Gesicht und Finger: 5-0
11-0 0.1 0.01–0.019 Kinder: 5-0
10-0 0.2 0.02–0.029 Subkutannaht: 2-0 bis 3-0
9-0 0.3 0.03–0.039 Gefässligaturen: 2-0
8-0 0.4 0.04–0.049 Muskelnaht: 0 bis 2
7-0 0.5 0.05–0.069 Fasziennaht: 1 bis 3
6-0 0.7 0.07–0.099 Gefässnaht: 5-0 bis 7-0
5-0 1 0.1–0.149 Nervennaht: 8-0 bis 10-0
4-0 1.5 0.15–0.199 Augen: 10-0 bis 12-0
3-0 2 0.2–0.249 Neurochirurgie 8-0 bis 10-0
2-0 2.5 0.25–0.299 (Mikroanastomosen
Hirngefässe):
2-0 3 0.3–0.349
0 3.5 0.35–0.399
1 4 0.4–0.499
2 5 0.5–0.599
3 6 0.6–0.699
4 7 0.7–0.799
5 8 0.8–0.899
6 9 0.9–0.999

6.3 Nadeln

6.3.1 Nadeltypen

a) Atraumatisch: Faden im Nadelschaft versenkt; ohne Oehr


b) Traumatisch: Mit Oehr

6.3.2 Nadelform (Buchstaben kodiert)

a) Gerade (G)
b) Gebogen: 1/4 Kreis (V); 3/8 Kreis (D); 1/2 Kreis (H); 5/8 Kreis (F)
c) Profil: Rund (R); schneidend (S); trokar (T); Spatel (SP); Lanzette (L)
d) Länge: Angabe in mm (bei gebogener Nadel gestreckte Länge)

6.3.3 Alternative Nahttechniken

a) Hautklammern (Skin stapler). Indikation: Sehr schnell, kosmetisch gleichwertig


b) Klebestreifen (Steristrip) bei kleineren Wunden und Kindern
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c) Metallclips für Gefässligaturen
d) Klammernaht- und Schneidegeräte (Stapler) in der
endoskopischen Chirugie, Darmchirurgie und Thoraxchirurgie

7. Handling

7.1 Instrumente

Die Pinzette wird wie ein Füllhalter zwischen Daumen, Zeige- und
Mittelfinger gehalten. Der Nadelhalter wird mit den End- und Mittel-
phalangen des Daumens und des Ringfingers der Führungshand
bewegt. Die Finger nie bis zu den Grundphalangen in den Instru-
menten positionieren. Der Zeigefinger dient zur Stabilisierung des
Geräts. Das identische Handling gilt auch für Scheren, Overholds etc.

Mit dem Zeigefinger wird der entsprechende Anpressdruck der Klinge auf die
zuschneidende Fläche ausgeübt.

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7.2 Nadel und Faden

Die Nadeln werden im vordersten Bereich der Fassfläche des Nadelhalters in


senkrechter Richtung zur Achse des Instruments mittig seiner Krümmung installiert.

8. Nahttechnik

8.1 Nahtreihe und Nahtschicht

a) Nahtreihe: Folge von Nähten ungeachtet der Anzahl der gefassten Gewebeschichten.
b) Nahtschicht: Zuordnung einer spezifischen Gewebeschicht.

8.2 Hautnaht

Exakte Adaptation ohne Inversion oder Eversion

8.2.1 Einzelnaht

a) Einzelknopfnaht
Beide Wundränder sollten genügend gefasst werden und die Subkutis beteiligen. Der
Einstich der Nadel erfolgt in senkrechter Richtung zur Haut.

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Die Ein- und Ausstiche müssen zum Wundrand den gleichen Abstand haben.

Für den Knoten wird der Nadelhalter zwischen die beiden Fadenanteile in
Wundrichtung positioniert. Anschliessend wird der Faden zweimal um das vordere
Drittel des Nadelnadels geschlungen und das kurze Fadenende gefasst.

Handknoten Instrumentenknoten

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Es erfolgt das überkreuzte Anziehen des Fadens. Bei den anschliessenden Knoten
(4–5 x) wird der Faden nur einmalig um den Nadelhalter geschlungen.

Hautnaht mit Einzelknopfnähten

Zum Ende wird der Knoten auf eine Seite des Wundrands versetzt.

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b) Rückstichnaht nach Allgöwer
Fasst tief auf der Einstichseite und auf der Gegenseite die Subcutis. Der Rückstich wird
nur intrakutan durchgeführt.
Der Einstich wird tief auf der einen Seite gefasst. Auf der Gegenseite wird ebenfalls tief in
die Subkutis gestochen und in einer Rundung der Nadel die intrakutane Schicht erfasst.

Der Rückstich erfolgt nur intrakutan ca. 1–2 mm vom Wundrand.

Das Knoten erfolgt in schon geschilderter Technik. Der Ein- und Ausstich dienen zur
Stabilisation der Wunde und der intrakutane Stich zur Wundrandadaptation.

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c) Vertikale Rückstichnaht nach Donati
Tiefgreifender Ein- und Ausstich vergleichbar mit der
unter a) geschilderten Einzelknopfnaht.

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Der Rückstich erfolgt auf der Ausstichseite vertikal zur Einstichseite.

Der intrakutane Rückstich erfolgt auf beiden Seiten in jeweils gleichem Abstand zum
Wundrand, der um die 0.1 cm betragen sollte. Knoten wie schon in geschilderter
Technik. Tiefer Ein- und Ausstich dienen zur Stabilisation der Wunde und intrakutan zur
Wundrandadaptation.

d) Evertierende U-Naht
- Stichführung zwischen Cutis und Subcutis
- Glatte Intimavereinigung

Die Ein- und Ausstichstellen sind vertikal und im gleichen Abstand zum Wundrand.

Das Knoten der evertierenden U-Naht


erfolgt in üblicher Technik.

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8.2.2 Fortlaufende Naht

a) Kürschnernaht

Ableitung der Einzelknopfnaht. Ein- und Ausstich erfolgen tief wie bei der
Einzelknopfnaht.

Versenkter und oberflächlicher Anteil des Fadens sollten aufgrund der Adaptation in
gleich schrägem Winkel die Wundachse kreuzen.

Für das Setzen des Knotens werden das Fadenende und die letzte Schlaufe der Naht
verwendet. Ansonsten erfolgt das Knoten in üblicher Technik.

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b) Durchschlungene fortlaufende Naht

Faden kreuzt die Wundachse orthograd. Dabei wird bei jedem Ausstich der Faden
„durchschlungen“.

Der Endknoten erfolgt in geschilderter Technik mit der letzten Schlaufe.

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d) Fortlaufende Rückstichnaht nach Donati

Technik wie bei geschilderter Donati-Einzelknopfnaht. Aufeinanderfolgende tiefe


Einstiche im schrägen Winkel, Ausstich vertikal zur Wunde, intrakutane Rückstiche
ebenfalls senkrecht zum Wundrand.

e) Fortlaufende Rückstichnaht nach Allgöwer

Technik wie bei geschilderter Allgöwer-Einzelknopfnaht. Aufeinanderfolgende tiefe


Einstiche im schrägen Winkel, senkrecht dazu der Ausstich direkt überführend in die
Intrakutannaht. Intrakutaner Rückstich auf Einstichseite senkrecht zu den
Wundrändern.

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d) Subkutannaht
Ziel: Entlastung der Hautnaht; Vermeidung subkutaner Hohlräume; Blutstillung.
Nachteil: Fremdgewebe; Immobilisierung der Wundränder; Nekrose von Fettgewebe.
Alternative: Sorgfältige Blutstillung; Einlage einer Redon-Drainage für 24 Stunden.
Beim Anfangsknoten der Subkutannaht handelt es sich um einen invertierenden
Knoten.
Dafür wird auf der Einstichseite in der Subkutis von tief nach
oberflächlich gestochen, auf der Gegenseite von oberflächlich
nach tief. Dadurch kommt der Knoten durch Anziehen nach unten
zu liegen.

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Die fortlaufende Naht erfolgt in der Subkutis entweder bei tieferen Wunden jeweils von
tief nach oberflächlich jeweils vertikal zur Gegenseite, bei weniger tiefen Wunden mehr
tangential zum Wundrand aber auch jeweils vertikal zur Gegenseite.

e) Intrakutannaht
Bei dem Anfangsknoten handelt es sich um einen invertierenden Knoten.
Der intrakutan versenkte Faden wird U-förmig gestochen.

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Die Adaptation verläuft dabei longitudinal zur Wundachse.

Eine zusätzliche Sicherung durch Sterstrip ist möglich. Die Intrakutannaht dient nur zur
Adaptation der Wundränder mit besten kosmetischen Ergebnissen.

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