COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES MELLITUS

Jornadas Inter-Hospitalarias
Hospital Universitario La Paz
Octubre 2005

EVA CASADO AMANDA OSPINA

R4 DE BIOQUIMICA CLINICA
 COMPLICACIONES AGUDAS

• CETOACIDOSIS DIABÉTICA

• COMA HIPEROSMOLAR

• HIPOGLUCEMIA
HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA

EQUILIBRIO ENTRE

PRODUCCIÓN CAPTACIÓN
HEPÁTICA DE PERIFÉRICA
GLUCOSA DE GLUCOSA
REGULACIÓN DE LA GLICEMIA
H Hiperglucemiantes H Hipoglucemiante

GLUCAGÓN GH INSULINA

GLUCOCORTICOIDES CATECOLAMINAS
 Hormonas Hormonas
Hiperglucemiantes Hipoglucemiantes

GLUCOGENOLISIS GLUCOGENOGÉNESIS

INHIBE GLUCONEOGÉNESIS
GLUCONEOGÉNESIS

INHIBE PROTEOLISIS
SÍNTESIS DE PROTEÍNAS
PROTEOLISIS

INHIBE LIPOLISIS
LIPOLISIS LIPOGÉNESIS
FACTORES DESENCADENANTES
1. ALTERACIONES DEL TRATAMIENTO :20-
50%
2. ENFERMEDADES: 30-40%
-Infecciones
-E. Cardiovascular
-Pancreatitis
3. MEDICAMENTOS:10%
 COMPLICACIONES AGUDAS

CETOACIDOS DIABETICA
INSULINA

H. CONTRAREGULADORAS NO INHIBICIÓN
>PRODUCCIÓN LIPOLISIS
GLUCOSA HEPATICA TG
C CETÓNICOS

GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISIS >A. GRASOS

>PRODUCCIÓN ENERGÉTICA

HIPERGLUCEMIA - PROTEOLISIS
-SÍNTESIS PROT.
 HIPERGLUCEMIA
HIPEROSMOLARIDAD GLUCOSURIA

DHT INTRACELULAR DIURESIS OSMÓTICA

POLIDIPSIA
PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIURIA
SALIDA DE k

DHT EXTRACELULAR

CUERPOS CETÓNICOS
HIPOVOLEMIA SHOCK
CETONEMIA
VÓMITOS <FG OLIGURIA
CETONURIA FALLO RENAL

<RESERVA ALCALINA

ACIDOSIS
METABÓLICA RESPIRACIÓN KUSSMAUL
 COMPLICACIONES AGUDAS
COMA HIPEROSMOLAR

<INSULINA
>H. CONTRAREGULADORAS SI INHIBICIÓN

>PRODUCCIÓN LIPOLISIS
GLUCOSA
NO C.CETÓNICOS

GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISIS HIPERGLUCEMIA

NO A.GRASOS

- PROTEOLISIS
-SÍNTESIS PROT.
 HIPERGLUCEMIA

>>HIPEROSMOLARIDAD GLUCOSURIA

DHT INTRACELULAR HIPER VISCOSIDAD DIURESIS OSMÓTICA

COMA
PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIURIA

DHT EXTRACELULAR

HIPOVOLEMIA SHOCK

<FG OLIGURIA

FALLO RENAL
 CASO CLINICO
-Paciente de 2 años
-MC: Dificultad respiratoria
-EA: Astenia desde hace una semana y
desde hace 3 días presenta dificultad
respiratoria progresiva con sibilancias
auditivas, poliuria y polidipsia. Tratada
actualmente con antibiótico por una
faringoamigdalitis aguda.
 CASO CLINICO
-EF:
Peso 12 KG, FC 130 LPM, FR:27RPM,
TA:102/52 , T 36 ºC
REG, conciente, deshidratada, ojeras,
sequedad de mucosas, olor cetósico, tiraje
intercostal y supraesternal.
Soplo sistólico I/IV, Sibilancias
generalizadas. Resto EF Normal
 CASO CLINICO
ANALITICA DE FORMA INMEDIATA:

-Glucemia capilar: 482 MG/DL

-Glucosuria ++++
-Cetonuria ++++

DX: CETOACIDOSIS DIABETICA

Se traslada a la CIP (Cuidados Intensivos)
 CASO CLINICO
Analítica del Laboratorio de Urgencias
-GLUCEMIA: 482 MG/DL
-GASOMETRIA: PH: 7,11, PCO2: 13,9
MMHG, PO2: 88.6 MMHG, Bicarbonato:
4,3 MMOL/L, Ex Bases: -22,9 MMOL/L
-BQ:-NA: 130MMOL/L -K: 3,40MMOL/L –
CL:96MMOL/L
-ORINA: -Glucosuria: ++++, C.Cet:++++
-HEMOGRAMA: Normal
 CASO CLINICO

-OSMOLALIDAD PLASMA:303 MOSM/KG

-ANION GAP: 33 MMOL/L
-FUNCION RENAL: CREA: 0.50 MG/DL
UREA:28 MG/DL
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS
(Anión Gap:( Na)-(Cl+ HCO3) Normal:8-16 MMOL/L)
 CASO CLINICO

Datos Paciente Valores críticos

-PH: 7.11 -PH:7.0
-Bicarbonato:4.3MMOL/L -B:<10MMOL/L
-OSM:303MOSM/KG -OSM:>350
-NA:134MMOL/L -NA:>150MMOL/L
 CASO CLINICO

C A
Icríticos
Datos Paciente L
Valores
O
B
-PH: 7.11
E T-A
PH:7.0
S M
-Bicarbonato:4.3MMOL/L -B:<10MMOL/L
S I
D O
-OSM:303MOSM/KG -OSM:>350
I
AC
-NA:134MMOL/L -NA:>150MMOL/L
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Mejorar la hidratación y perfusión LIQUIDOS
tisular
Detener la cetogénesis INSULINA

Descender la glucemia INSULINA

Corregir los trastornos electrolíticos POTASIO

FOSFATO
BICARBONATO
Actuar sobre factores ANTIBIOTICOS
desencadenantes o mantenedores OXIGENOTERAPIA
OTRAS MEDIDAS
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
ANALITICO
TRATAMIENTO INICIAL
-LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:
-K, NA, CL, BICARBONATO ¿HASTA CUANDO?

-INSULINA-OXIGENO

0H 1H 2H 3H 4H
G:<250MG/DL COMPLICACIONES -HIPOGLUCEMIA
ANION -HIPOPOTASEMIA
GAP -HIPERCLOREMIA
(ACIDOSIS HIPERCLOREMICA)
¿COMO SE VE EL TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO ANALITICO EN EL
LABORATORIO?
ESTADO DE HIPOPERFUSIÓN HIDRATACIÓN
HEMOCONCENTRACION HEMODILUCIÓN

-GLUCEMIA HIPOGLUCEMIA <250 MG/DL

-C. CETÓNICOS ELEVADOS
-IONES:
HIPOPOTASEMIA
K: > NORMAL
CL: NORMAL
NA: NORMAL ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA
-PH: < 7.3
-ANION GAP ELEVADO
-OSMOLARIDAD: VARIABLE ANION GAP NORMAL
SEGUIMIENTO ANALITICO Y
PARAMETROS DE RESOLUCION

• PH: ±7.3

• HCO3 : < 18mmol/l

• ANION GAP: ± 14
¿Qué pasa en el laboratorio?
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ENTRE CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR

CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR

Glucosa >250 mg/dl Glucosa > 600 mg/dl

pH < 7.3 pH > 7.3

Bicarbonato < 15mmol/l Bicarbonato > 20 mmol/l

Cetonuria > +++ Cetonuria < +

Osmolalidad variable Osmolalidad > 300 mOsm/Kg

Na 130-140 mmol /l Na > 145 mmol/l

BUN normal o ligeramente BUN elevado

alto
ANÁLISIS RECOMENDADOS EN COMPLICACIONES
AGUDAS DE DIABETES MELLITUS

-Glucemia
-Iones:Na, K, Cl plasmáticos

-Cuerpos cetónicos y glucosa en orina

-Osmolalidad
-Gasometría arterial y anión Gap
-Función renal:creatinina,BUN
DETERMINACIÓN DE LA GLUCEMIA PLASMÁTICA

GLUCOSA HEXOQUINASA

Hexoquinasa
Glucosa Glucosa-6-Fosfato + ADP
ATP
Mg
Glucosa-6-
NAD fosfato
deshidrogenasa

340nm
6-Fosfogluconato + NADH
383nm
 Tipos de muestras para la determinación
de glucemia:
- Tipo de muestra: suero o plasma

LA GLUCOLISIS DISMINUYE LA GLUCOSA EN SUERO

APROXIMADAMENTE ENTRE UN 5 Y UN 7 % POR HORA EN
SANGRE NORMAL COAGULADA SIN CENTRIFUGAR A Tª AMB
CONSTATAR QUE NO HAYA PRESENCIA DE FIBRINA

- Interferencias:

BILIRRUBINA NO CONJUGADA
EXTRACCIÓN DE VÍA
COLESTEROL
HEMOGLOBINA
 DETERMINACIÓN DE IONES: NA, K Y CL

Potenciometría indirecta multisensor

Ecuación de Nernst

E = E° + 0.059/n log [Me n +]

PRECAUCIONES A LA HORA DE DETERMINAR
IONES: NA ,K Y CL:

-Tipo de muestra: suero o plasma

Centrifugación en un tiempo menos de una hora : si

no se hace habrá una elevación de K.

HEMÓLISIS: [K+] intracelular >>>> [K+] extracelular

Posible contaminación con EDTA TRIPOTÁSICO

Extracción de vía
GASOMETRIA :

Glucosa
PH
Bicarbonato
Anión Gap

Iones :Cl , Na , K.
 Determinaciones en sangre arterial:

-Potenciometría directa: ISE

Ecuación de Nernst
 Anatomía iónica del suero

Cationes Aniones Cationes Aniones Cationes Aniones

K+ K+
Ca+ A.G. A.G.
Mg+
CO3H- CO3H- CO3H-
25 25 25

Na+ Cl- Na+ Cl- Na+ Cl-

140 105 140 105 140 105
Utilidad clínica de la laguna aniónica :
ANIÓN GAP

AG = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3)

AG = Na+ - (Cl- + HCO3)

(Na + K) - (Cl + HCO3) N: 12 a 22 mmol/l

(Na ) - (Cl + HCO3) N: 8 a 16 mmol/l
Tipo de muestra para la determinación de
gasometría:

-Sangre total heparinizada

-Sangre capilar
Precauciones:

-No existencia de burbujas PO2

-Hemólisis K

-Conservación: Menos de 15 minutos a Tª ambiente

-Homogenización de la muestra
 Osmolalidad medida:
-Fundamento: descenso crioscópico

∆ t c = tc agua –tc solución ∆ t c =K c x osmolalidad

-Tipo de muestra :suero ,plasma

∆ t c y orina

Osmolalidad calculada :
2(Na + K) - Glucosa (mg/dl)/18 + Urea (mg/dl)/2.8
N: 285 a 295 mOsm/kg
DETERMINACIONES EN ORINA: GLUCOSA,
CUERPOS CETÓNICOS
Tira reactiva
Fundamento:

GLUCOSA:reacción acoplada de Glucosa oxidasa-peroxidasa-

cromógeno
CUERPOS CETÓNICOS: reacción de Legal
¡¡¡¡NO ß-hidroxibutirato!!!!!!!!!!!!!

-Interferencias en la tira reactiva: ácido ascórbico, sust oxidantes,

-Precauciones a la hora de interpretar los resultados.
 CONCLUSIONES

Es fundamental tanto para el diagnóstico

como para el seguimiento de estos pacientes
la determinación de glucosa plasmática y
parámetros del equilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico.
-
¡ MUCHAS GRACIAS !
¡MUCHAS GRACIAS!