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Biomechanical issues in patellofemoral joint rehabilitation

Article  in  Der Orthopäde · September 2008

DOI: 10.1007/s00132-008-1293-6 · Source: PubMed

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4 authors, including:

Mario Bizzini Nicola Maffiuletti

Schulthess Klinik, Zürich Schulthess Clinic, Zürich
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Franco M Impellizzeri
University of Technology Sydney
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Orthopäde 2008 · 37:864–871
DOI 10.1007/s00132-008-1293-6
Online publiziert: 3. August 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
Die Biomechanik des Patellofemoral-
gelenks (PFG) ist komplex [1]. Die pa-
tellofemoralen und tibiofemoralen
Gelenke agieren in Synergie und sor-
gen für reibungslose Bewegungsab-
läufe. Die retropatellare Gelenkflä-
che erfährt teilweise enorme Scher-
und Kompressionskräfte (wie beim
Treppensteigen oder bei der Knie-
beuge), welche normalerweise durch
die ossären und Weichteilstruktu-
ren absorbiert und kontrolliert wer-
den. Jegliche, auch nur eine kleine
Störung (z. B. eine Knorpelläsion)
in diesem System führt zur Dekom-
pensation dieser fein abgestimm-
ten Belastungstoleranz [7]. Patello-
femorale Schmerzen und Symptome
werden typischerweise durch belas-
tende Aktivitäten (Alltag, Sport) aus-
löst. Die umliegenden Weichteilstruk-
turen (u. a. reich an freien Nerven-
endigungen) werden dabei entspre-
chend deformiert/gereizt und kön-
nen (wenn die Belastung supraphysi-
ologisch ist) für den Patienten symp-
tomatisch werden [3].
Bei einer konservativen oder postope-
rativen Behandlung versucht man die
Schmerzen/Symptome zu reduzieren und
die Funktion wiederherzustellen. Beson-
ders in der Frührehabilitation ist die Wahl
der Übungen, die mit minimaler Gelenk-
belastung verbunden sind, von Bedeu-
tung. Um dieses Ziel zu realisieren, sind
spezifische Kenntnisse der Funktion und
Biomechanik des PFG eminent wichtig
(. Tab. 1).
864 |  Der Orthopäde 9 · 2008
Leitthema
M. Bizzini1 · R. Biedert2 · N. Maffiuletti1 · F. Impellizzeri1
1 Neuromuscular Research Laboratory, Schulthess-Klinik, Zürich
2 Sportclinic Villa Linde, Biel
Biomechanische Aspekte
in der Rehabilitation des
Patellofemoralgelenks
Funktion der Patella
Die primäre Funktion der Patella ist die
Unterstützung der Quadrizepsarbeit, in-
dem sie den Abstand des Extensorenap-
parats zur Kniegelenkachse erhöht. Wäh-
rend ihrem ganzen Bewegungsumfang
kann die Patella die Kraft des Streckappa-
rats um bis zu 50% erhöhen [22]. In vol-
ler Flexion (die Kniescheibe ist in der Tro-
chlea eingebettet) ist der Beitrag der Pa-
tella zur Länge des Quadrizepshebelarms
minimal (10%). Richtung Extension wird
dieser Beitrag größer (um ca. 30% bei 45°
Flexion), wobei er aber in voller Streckung
wieder abnimmt [17].
Die Patella ist auch im Zusammen-
hang mit der Quadrizeps- und Patellar-
sehne wichtig: sie hilft in der „Zentralisie-
rung“ aller Kräfte, die aus den verschie-
denen Anteilen der vorderen Oberschen-
kelmuskulatur entstehen (auch die kapsu-
läre Spannung wird dadurch kontrolliert).
Die Gelenkfläche der Patella ist reich an
hyalinem Knorpel und weist die dickste
Schicht im menschlichen Körper auf. Ei-
ne intakte Knorpelstruktur erlaubt so ei-
ne optimale Übertragung der Scher- und
Kompressionskräfte in den subchond-
ralen Knochen und garantiert optimale
Bewegungsabläufe.
Funktion des Quadrizeps
Die verschiedenen Anteile der Quadri-
zepsmuskulatur stellen eine besonde-
re Einheit dar: alle haben verschiedene
Querschnitte und Insertionswinkel. Die
Mm. vastii lateralis (VL) und vastii medi-
alis (VM) komprimieren wegen ihren dor-
salen Lage zur Verlaufsrichtung die Patel-
la gegen das Femur. Der M. vastus medi-
alis obliquus (VMO) hat eine leicht abge-
winkelte Insertion und kann eher media-
lisierend wirken. Hehne [13] konnte in ei-
ner biomechanischen Studie zeigen, wie
komplex die Kraftvektoren der Quadri-
zepsanteile interagieren. Im Optimalfall
können sich die resultierenden Kräfte in
der Femur- und Tibiaachse halten und ga-
rantieren damit die Zentrierung der Patel-
la. In diesem Zusammenhang sind auch
das mediale patellofemorale Ligament
(MPFL) und die Retinacula (medial/late-
ral) von Bedeutung: diese Strukturen wer-
den von den Mm. vastii dynamisiert und
helfen bei der Stabilisierung und Führung
der Patella (neben der Trochlea als wich-
tigster Faktor) [1].
Einige Erkenntnisse aus den letzten
Jahren sind für das Verständnis der Qua-
drizepsfunktion von Bedeutung. Hubbard
Tab. 1  Schwerpunkte in der Rehabilita-
tion des patellofemoralen Gelenks.  
(Mod. nach [29])
1 Reduktion der Schwellung
2 Reduktion des Schmerzes
3 Verbesserung der Muskelaktivierung
4 Berücksichtigung von biomechanischen
Aspekten in der Übungsauswahl
5 Kräftigung der Knieextensoren
6 Verbesserung der Flexibilität (Weich­
teile/Gelenk)
7 Verbesserung der Mobilität (Weich­teile/
Gelenk)
8 Verbesserung der neuromuskulären
Kontrolle
9 Normalisierung des Gangbildes
10 Korrektur von abnormaler Biomechanik
der unteren Extremität
11 Funktionelle Progression (Aktivitäten/
Übungen)
 Leitthema

Abb. 1 9 Extension Abb. 2 9 Extensi-

(OK) in 0°-Winkelstel- on (OK): Bewegung
lung: statische Inner- zwischen 90° und
vationsaktivierung des 40° Flexion, dyna-
Quadrizeps mit Hilfe mische Quadrizeps-
der Elektrostimulation arbeit gegen Wider-
(portables Gerät) stand eines Thera-
bandes

Abb. 5 8 Beidbeinige Beinpresse: dynamische Arbeit zwischen

0° und 30–60° Flexion auf einer Leg-press-Maschine

Abb. 4 8 Bilaterale Kniebeuge: dyna-

mische Arbeit auf 2 Beinen zwischen 0°
und 30° Flexion auf einem computeri-
sierten Kreisel. Die (individuell abgestuf-
te) labile Unterlage fördert die musku-
läre Aktivierung und die neuromusku-
läre Kontrolle
Abb. 3 8 Fahrradergometer mit ver-
kürzter Pedalkurbel und hohem Sattel:
Es wird damit eine kleine Bewegungs-
amplitude mit ausgewogener Quadri-
zeps-/Hamstringsarbeit erzielt

Abb. 6 8 Einbeinige Kniebeuge in der Waagestellung: dyna-

mische Arbeit zwischen 0° und 30° Flexion auf einer weichen
Unterlage. Durch die Rumpfvorneigung wird die Quadrizepsak-
tivierung und damit auch die patellofemorale GRK reduziert

et al. [14] zeigten in einer Leichenstudie, turen sind. Im Gegensatz zur verbreite- us (VI, bei niedriger Intensität) und der
dass sowohl der VMO als auch der VML ten Meinung bezüglich der VM-Funkti- VL (bei hoher Intensität) die 2 Hauptmus-
(M. vastus medialis longus) keine signifi- on (aktiv während der letzten 30° der Ex- keln der Knieextension dar [30]. Außer-
kant abgrenzbaren anatomischen Struk- tension) stellen der M. vastus intermedi- dem zeigten Toumi et al. [24], wie der VM

866 |  Der Orthopäde 9 · 2008


(mit VMO) und der VL während belas-
tenden Situationen (wie bei der Landung
nach einem Sprung) synergistisch aktiv
sind, um die Patella- und Kniegelenksta-
bilität zu kontrollieren.
Patellakinematik
Stabilität und Mobilität der Patella wer-
den durch eine komplexe Interaktion
zwischen der ossären Geometrie und den
umliegenden Weichteilen (Kapsel-Band-
Apparat, Muskulatur) gewährleistet [1].
Bei der Flexion wird die Kniescheibe in
die Trochlea gepresst, währenddem sie
bei der Extension v. a. durch die Weich-
teile kontrolliert wird. Der normale Bewe-
gungsablauf der Patella ist „C-förmig“ (la-
teral geöffnet) mit einer lateralisierten Pa-
tella am Start (0°) und in der Endstellung
(135°) [26].
In voller Extension steht die Patella
(am mobilsten in dieser Position) in Kon-
takt mit dem Hoffa-Fettkörper. Bei der
Quadrizepskontraktion verschiebt sich
die Patella wegen dem Valgusvektor un-
gefähr 8–10 mm nach kraniolateral [25].
In Flexion (automatische Tibiainnenro-
tation gegenüber dem Femur) beginnt
der Kontakt mit der Trochlea bei ca. 10°.
Zwischen 20° und 30° Flexion erfährt die
Patella durch die Trochlea einen leichten
Vorschub und ab 30° Flexion wird die Pa-
tella zunehmend in die Trochlea eingebet-
tet [26]. Diese Betrachtung gilt v. a. in der
offenen Kette (OK), in der sich die Tibia
gegenüber einem fixen Femur bewegt. In-
teressanterweise agiert die Patella in der
geschlossenen Kette (GK, wo das Femur
sich gegenüber der fixen Tibia bewegt)
wie eine Art „dynamisches Olecranon“.
Das Femur bewegt sich hinter der Patella
und seine Bewegungen (z. B. die Rotati-
onen) bestimmen sowohl die Stellung der
Patella als auch die Ausrichtung der Patel-
larsehne [20].
Patellofemorale Kontaktflächen
Die Patella gleitet ab ca. 10° Flexion in der
Trochlea. Bei ca. 20° Flexion steht der un-
tere Teil der Patella in Kontakt mit dem
oberen Teil der Trochlea und die Kon-
taktfläche beträgt ca. 1,0–1,5 cm2. Mit zu-
nehmender Flexion wird die Kontakt-
fläche größer. Bei ca. 60° Flexion steht
Zusammenfassung · Abstract
Orthopäde 2008 · 37:864–871  DOI 10.1007/s00132-008-1293-6
© Springer Medizin Verlag 2008
M. Bizzini · R. Biedert · N. Maffiuletti · F. Impellizzeri
Biomechanische Aspekte in der Rehabilitation
des Patellofemoralgelenks
Zusammenfassung
Spezifische Kenntnisse über die Biomecha-
nik des patellofemoralen Gelenks sind für ei-
ne erfolgreiche konservative oder postope-
rative Rehabilitation unentbehrlich. Die bio-
mechanischen Aspekte in verschiedenen Si-
tuationen müssen in der Übungsauswahl be-
rücksichtigt werden. Gelenkreaktionskräf-
te, Kontaktflächen, und der Gelenkdruck sind
im patellofemoralen Gelenk je nach Winkel-
stellung und Übungssituation unterschied-
lich. Belastende Aktivitäten in Flexion beein-
flussen über die Muskelkraft des Quadrizeps
die patellofemoralen Gelenkreaktionskräfte.
Übungen in der offenen und geschlossenen
Kette sollten in schonenden Bewegungsam-
plituden ausgeführt werden, indem sie ei-
ne Quadrizepsaktivierung mit möglichst ge-
Biomechanical issues in patellofemoral joint rehabilitation
Abstract
Specific knowledge of the biomechanics of
the patellofemoral joint is crucial for suc-
cessful nonoperative or postsurgical rehabil-
itation. The biomechanical aspects of differ-
ent situations should be considered when
designing an exercise program. Joint reac-
tion forces, contact area, and contact stress
are dependent on flexion angle and exer-
cise situations. In weight-bearing activities,
the amount of knee flexion directly influenc-
es the magnitude of quadriceps muscle force,
which affects the magnitude of patellofem-
oral joint reaction forces. Open and closed
chain exercises should be performed with-
ringen patellofemoralen Gelenkreaktions-
kräften gewährleisten. Die isolierte Extensi-
onsbewegung in der offenen Kette (90–40°),
die Kniebeuge (0–30–60°) und die Beinpres-
se (0–30–60°) stellen die 3 Hauptübungssi-
tuationen in der Frührehabilitation des patel-
lofemoralen Gelenk dar, wobei stets auf ei-
ne kontrollierte Körperstellung zu achten ist.
Schmerzen und Symptome sollten auf ein
Minimum reduziert werden, um eine optima-
le funktionelle Progression in der neuromus-
kulären Kontrolle zu erlauben.
Schlüsselwörter
Biomechanik · Patellofemoralgelenk ·
Übungen · Offene/geschlossene Kette · Re-
habilitation
in a safe range of motion to allow quadriceps
activation while minimizing patellofemoral
joint reaction forces. The isolated knee exten-
sion (90°–40°), the squat (0°–30°–60°), and
the leg press (0°–30°–60°) are the three main
exercise situations in the acute rehabilitation
phase. Controlled body positions and low
levels of pain and symptoms should also be
emphasized to achieve a functional progres-
sion, focusing on neuromuscular control.
Keywords
Biomechanics · Patellofemoral joint · Exer-
cises · Open/closed chain · Rehabilitation
Der Orthopäde 9 · 2008  | 867
 Leitthema

Tab. 2  Frührehabilitation des patellofemoralen Gelenks. Übungssituationen mit den kann. Im Gegensatz dazu vergrößert sich
sicheren Bewegungsamplituden und anderen Charakteristiken. (Mod. nach [28]) die Kontaktfläche bei GK-Übungen mit
Übungs­ Offene vs. Ausführung:   Sichere Muskuläre Aktivität: zunehmender Flexion (z. B. „squat“ zwi-
situation geschlossene statisch vs. dyna- Bewegungs­ Verhältnis Quadrizeps: schen 0° und 60°), was zu einer Verteilung
Kette (OK/GK) misch (stat/dyn) amplitude [°] Hamstrings der GRK auf ein größeres Areal führt. Sol-
Extension I OK Stat 0 10:1 che Übungen können somit von Patienten
Extension II OK Dyn 90–40 6:1 mit symptomatischem PFG besser tole-
Flexion OK Dyn 0–90 1:10 riert werden.
Fahrrad­ Mix OK-GK Dyn Verkürzte Pedal- “1:1”
ergometer kurbel, Biomechanische Aspekte
hoher Sattel
von Übungen
Kniebeuge I GK Stat/dyn 0–30 1:1
(squat)
Die Verbesserung oder Wiederherstellung
Kniebeuge II GK Stat/dyn 0–60 2:1
(squat) der Quadrizepskraft ist einer der Schwer-
Beinpresse I GK Stat/dyn 0–30 2:1 punkte in der Rehabilitation von patello-
(leg press) femoralen Problemen [5, 29]. Die ver-
Beinpresse II GK Stat/dyn 0–60 3:1 schiedenen Übungen können verschie-
(leg press) dene GRK auslösen und sollten dement-
Stat statisch, dyn dynamisch. sprechend differenziert betrachtet werden
[19]. Die Übungen können in 2 Gruppen
kategorisiert werden: Übungen in der of-
der mittlere Teil der Patella in Kontakt wirkt eine Dorsalisierung des Körper- fenen Kette (OK, z. B. Beinstrecken aus
mit dem unteren/vorderen Teil der Tro- schwerpunktes eine Erhöhung des Hebel- dem Sitzen) und in der geschlossenen
chlea und die Kontaktfläche vergrößert arms und somit eine größere GRK. Kette (GK, z. B. Kniebeuge aus dem Ste-
sich auf ca. 2,5–3,5 cm2. In ca. 90° Flexion Reilly u. Martens [21] untersuchten die hen [22]). Übungen in der GK werden als
liegt die Kontaktzone im oberen Teil der GRK während verschiedenen Aktivitäten „funktioneller“ betrachtet, weil sie Alltags-
Patella und die Kontaktfläche beträgt ca. und fanden eine GRK von 0,5×Körperge- situationen (wie: Treppe auf-/abwärtsge-
3,5–6,0 cm2 [16]. Bei zunehmender Flexi- wicht (KG) beim flachen Gehen, 3,3×KG hen) besser simulieren, währendem klas-
on (ca. 135°) ändert sich die Situation: die beim Treppensteigen und bis zu 7- bis 8- sischerweise OK-Übungen als isolierte
Kontaktzonen der Patella (lateral und me- mal KG bei tiefen Kniebeugen (squats). Kräftigungsübungen (z. B. Knieextension
dial) sind lateral größer als medial [1] und Huberti u. Hayes [15] untersuchten in für Quadrizepsschwäche) gelten.
die Kontaktfläche ist kleiner als in 90° Fle- einer Kadaverstudie u. a. die Kontakt- Einige Autoren haben sich mit den bio-
xion. Gleichzeitig steht die Quadrizeps- flächen und die GRK in verschiedenen mechanischen Aspekten der verschie-
sehne ab 90° Flexion in Kontakt mit der Flexionswinkeln: die Kontaktfläche er- denen Übungen befasst [6, 9, 10, 23, 28].
Trochlea, wodurch die Kompressionskräf- höhte sich dabei progressiv bis 90° Flexi- Besonders interessant ist die Arbeit von
te zwischen der Sehne und der Patella ver- on, während die größte GRK zwischen 60° Steinkamp et al. [23]. Sie untersuchten die
teilt werden [11]. und 90° Flexion (und signifikant kleiner Biomechanik des PFG während Beinpress-
bei 20–30°) dokumentiert wurde. (leg press; GK) und Beinstreckübungen
Patellofemorale Gelenkreakti- (leg extension; OK) bei 20 gesunden Pro-
onskräfte (Kompressionskräfte) E Tiefe Kniebeugen können GRK banden. Dabei wurden das Kniegelenk-
am PFG vom 7- bis 8fachen drehmoment, die GRK und der Druck
Die patellofemorale Gelenkreaktionskraft Körpergewicht verursachen. (die 3 Parameter mit einer klinischen Be-
(GRK) ist die resultierende Kraft aus den deutung) in verschiedenen Winkeln be-
Quadrizeps- und Patellarsehnenkräf- rechnet. Im Vergleich waren alle 3 Para-
ten [1]. Die GRK erhöht sich mit zuneh- Patellofemoraler Druck meter in der „Leg-extension-Situation“
mender Flexion. Quadrizeps- und Patel- bei 0° und 30° Flexion signifikant höher.
larsehnenkraft sind nicht gleich und ihr Der patellofemorale Druck (Kontakt- Bei 60° und 90° Flexion waren alle 3 Pa-
Verhältnis ist während der ganzen Be- stress) wird mit der GRK geteilt durch rameter in der „Leg-press-Situation“ deut-
wegungsamplitude nie 1:1. In der Analy- die Kontaktfläche berechnet [1]. In den lich höher. Der patellofemorale Druck
se der GRK müssen auch das Femur und Winkelbereichen mit kleinen Kontaktflä- kreuzt sich für diese 2 Übungssituationen
das Hüftgelenk berücksichtigt werden [2]. chen (d. h. extensionsnah) kann ein ho- bei 48° Flexionswinkel. Auch die anderen
Wenn der Körperschwerpunkt (z. B. mit her retropatellarer Druck entstehen (z. B. 2 Parameter kreuzen sich in einem ähn-
einer Hüftflexion) nach vorne verlagert mit Quadrizepsübungen in der OK ge- lichen Flexionswinkel von ±2°.
wird, reduziert sich das Flexionsmoment: gen Widerstand zwischen 40° und 0°), Diese Intersektionspunkte sind inso-
eine kleinere Quadrizepskraft bedeutet welcher die Symptomatik (bei vorhande- fern wichtig, weil sie aufzeigen, in welcher
auch eine kleinere GRK. Anderseits be- nem Problem) potentiell verschlimmern Situation und in welchen Winkeln diese

868 |  Der Orthopäde 9 · 2008

2 Übungen kleinere Drehmomente, we-
niger GRK und weniger Druck auslösen
können (und somit potentiell sicherer für
den Patienten sind). Zusammenfassend
liegen die schonenden Winkelbereiche
bei der Beinspresse <48° Flexion (also
zwischen 0° und 50°) und bei der Bein-
streckübung >48° (also zwischen 50° und
90°). Zu ähnlichen Resultate kamen Es-
camilla et al. [9] in einer Studie über die
GRK während der OK-Extension (leg ex-
tension), der Beinpresse (leg press) und
der Kniebeuge (squat).
E Leg-press-Übungen (GK) sollten
zwischen 0–50°, Leg-extension-
Übungen (OK) zwischen 50–90°
durchgeführt werden.
Während dynamischen Aktivitäten füh-
ren sowohl die Quadrizepskontraktion
wie auch das Körpergewicht zu einwir-
kenden Kräften im und um das PFG. In
der Regel gilt, dass je höher der Flexions-
winkel, desto höher ist die Quadrizeps-
kraft und damit die resultierende GRK.
Bei der Kniebeuge (GK, squat) können
die Mm. vastii ca. um 50% mehr aktiviert
werden als bei OK-Übungen. Die größte
Quadrizepsaktivierung beim „squat“ er-
reicht ihr Maximum in ca. 80–90° Flexi-
on. Escamilla et al. [9, 10] fanden bei der
„leg press“ höhere GRK als bei den „squats“
in ca. 90° Flexion. Dies erklärt warum Pa-
tienten mit patellofemoralen Probleme in
der Frührehabilitation bei der Beinpresse
etwas mehr Beschwerden als in der Knie-
beuge (auch bei kontrollierten Flexions-
winkeln) haben können.
Es scheint also logisch, dass die GRK
(mit der assoziierten Symptomatik) am
besten in reduzierter Flexion minimier-
bar und kontrollierbar sind. Da in vielen
Alltags- und Sportsituationen das Kniege-
lenk zwischen 0° und 50° Flexion belastet
wird, würde man postulieren, dass Reha-
bilitationsübungen für das PFG am besten
in dieser Bewegungsamplitude ausgeführt
werden sollten.
Dennoch sollten Quadrizepsübungen
in der OK aber nicht vernachlässigt wer-
den, weil diese selektiv die Muskulatur
am besten innervieren können. Solche
Übungen können eine bis zu 45% stärkere
Aktivierung des M. rectus femoris bewir-
ken als Übungen in der GK [12, 19]. Der
Hebelarm des Quadrizeps vergrößert sich
bei gleichzeitiger Reduktion der GRK mit
der Extension. Untersuchungen zeigten,
dass in den letzten 30° zur vollen Extensi-
on viel mehr Quadrizepskraft notwendig
ist, um das Kniegelenk voll zu strecken (2-
bis 3-mal mehr zwischen 30° und 0° als
zwischen 90° und 30°).
Die klinische Bedeutung einer Quadri-
zepsschwäche (fehlende Kraft und Inner-
vation) ist die aktive Insuffizienz dieser
wichtigen Muskulatur. Die dynamische
Aktivierung des Quadrizeps in der OK
zwischen 40° und 0° wird in der Frühpha-
se nicht empfohlen (s. Begründung oben).
Eine statische Innervation des Quadri-
zeps in der Streckung ist jedoch sinnvoll
und wichtig: die Muskulatur soll die Pa-

Abb. 7 8 Einbeinige Kniebeuge: dynamische
Arbeit zwischen 0°und 30° gegen einen late-
ralen Theraband-Widerstand (um die neuro-
muskuläre Kontrolle zu erschweren)
Abb. 8 8 Kniebeugevariante „Lateral-step-up-
Übungssituation“: dynamische Arbeit (Fokus:
eher konzentrische Quadrizepsarbeit) mit suk-
zessiver Anpassung der Kastenhöhe an die in-
dividuelle Kontrollfähigkeit. Die Stöcke sollten
als Hilfe in der Gleichgewichterhaltung und
nicht als Stützen dienen
870 |  Der Orthopäde 9 · 2008
Leitthema
Abb. 9 8 Kniebeugevariante „Step-down-
Übungssituation“: dynamische Arbeit (Fo-
kus: eher exzentrische Quadrizepsarbeit) mit
sukzessiver Anpassung der Kastenhöhe an
die individuelle Kontrollfähigkeit. Die Stö-
cke können hier auch eine entlastende Funk-
tion haben
Abb. 10 8 Destabilisierte Körperstellung
(„medialer Kollaps“) in der Einbeinbelastung
als Zeichen der ungenügenden neuromusku-
lären Kontrolle und insuffizientem Kraftpoten-
tial der Rumpf-Becken-Beinmuskulatur
tella aktiv kranialisieren können. Falls
die willkürliche Innervation nicht genügt,
kann die Verwendung der Elektrostimu-
lation hilfreich sein [27].
Übungsauswahl
Basierend auf den biomechanischen As-
pekten von verschiedenen Übungen ist es
möglich, eine Auswahl an OK- und GK-
Übungen zu treffen. Das Ziel besteht dar-
in, eine optimale und sichere muskuläre
Aktivierung und Stabilisierung um das
patellofemorale Gelenk zu erreichen, oh-
ne dabei eine hohe GRK und/oder einen
hohen Druck (mit potentieller Sympto-
matik als Folge) auszulösen. Die Übungen
sind in . Tab. 2 zusammengefasst.
Eine genügende Quadrizepsinnervati-
on und eine gute sensomotorische Kon-
trolle des Knies und des Körpers sind
Voraussetzungen für eine optimale Trai-
ningsbasis (. Abb. 1, 4, 7). Die Progres-
sion in der Rehabilitation wird dann in-
dividuell abgestimmt und ist abhängig
vom Gelenkstatus (üben mit minimalen
Schmerzen und Symptomen) und von
der jeweiligen neuromuskulären Kontrol-
le der verschiedenen Schwierigkeitsstufen
der Übungssituationen [4]. In der Praxis
hat sich ein Belastungsaufbau von 2 auf
1 Bein bewährt, wobei man sukzessiv die
statischen, dynamischen und reaktiven
Komponenten der Muskelaktivierungen
integriert. Hilfsmittel, wie labile Unterla-
gen, können auch in der Frührehabilita-
tion die neuromuskulären Stabilisations-
synergien gezielt fördern ([4], . Abb. 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Biomechanische Dysfunktionen
der unteren Extremität
Intrinsische strukturelle Faktoren (wie
z. B. eine Trochleadysplasie) und extrin-
sische strukturelle Dysfunktionen (wie
z. B. eine vermehrte Pronation oder ei-
ne insuffiziente neuromuskuläre Kontrol-
le der unteren Extremität) sollten in der
Rehabilitation berücksichtigt werden. Sol-
che Problematiken beeinflussen ebenfalls
die Biomechanik des PFG [29]. Bei den
intrinischen Faktoren ist die Kommuni-
kation zwischen Spezialist und Physiothe-
rapeut entscheidend: die genaue Kenntnis
von anatomischen Varianten ermöglichen
einerseits die Anpassung des Programms,
anderseits definiert sie die Grenzen der
Übungsmöglichkeiten. Die extrinsischen
Faktoren sind oft nur durch eine sorgfäl-
tige Anamnese und Untersuchung zu ent-
decken: eine allgemeine Betrachtung des
Körpers in seiner statischen und dyna-
mischen Stabilisierungsfähigkeit ist dabei
eminent wichtig [4].
In der Praxis ist man oft mit dem
Bild des „medialen Kollaps“ konfrontiert
(. Abb. 10): durch eine fehlende neuro-
muskuläre Kontrolle drehen Femur und
Tibia nach innen und stabilisieren sich
v. a. in den Kapsel-Band-Strukturen [4].
Die Situation ist auch oft mit einem un-
genügenden Kraftpotential (Quadrizeps-
und Glutealmuskulatur) und einseitigen
muskulären Verhärtungen (VL, M. tensor
fascia latae) assoziiert.
In dieser Situation erfährt auch das
patellofemorale Gelenk (und seine um-
liegenden Strukturen) abnormale Scher-
und Kompressionskräfte, die zu Symp-
tomen führen können. Hier kann ein
sensomotorsiches Training, welches auf
die Verbesserung der neuromuskulären
Kontrolle fokusiert, entscheidend helfen
[4, 18]. Es ist deswegen von Bedeutung,
dass bei den Übungen in der GK immer
auf eine optimale Körperkontrolle geach-
tet wird. Bei anderen Problematiken (z. B.
verstärkte Pronation des Fußes) können
spezielle Einlagen helfen [5, 8].
Fazit für die Praxis
Durch seine besondere Anatomie, Bio-
mechanik und Sensorik stellt das patello-  and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports
femorale Gelenk eine echte Herausfor-
derung für den behandelnden Arzt und
Physiotherapeuten dar. Nur Dank spe-
zifischen Kenntnissen in diesen Berei-
chen ist es möglich, den Patienten op-
timal zu betreuen. Die Übungsauswahl
ist in der Rehabilitation von Bedeu-
tung: die Übungen sollten die umlie-
gende Muskulatur (v. a. Quadrizeps) be-
anspruchen, ohne jedoch große Gelenk-
reaktionskräfte auszulösen. Dies bedeu-
tet für die Frührehabilitation, dass so-
wohl Übungen in der offenen als auch in
der geschlossenen Kette in schonenden
Bewegungsamplituden auszuführen
sind. In jeglicher Übungssituation soll-
te auf eine optimale Körperkontrolle ge-
View publication stats
achtet werden. Eine destabilisierte unte-
re Extremität kann eine patellofemorale
Symptomatik zur Folge haben.
Korrespondenzadresse
M. Bizzini  17. Lindahl O, Movin A (1967) The mechanics of exten-
Neuromuscular Research   sion of the knee-joint. Acta Orthop Scand 38(2):
Laboratory, Schulthess-Klinik
Lengghalde 2, CH-8008 Zürich
Schweiz
mario.bizzini@kws.ch
Interessenskonflikt.  Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Der Orthopäde 9 · 2008  | 871