INMUNOPROFILAXIS DE INFECCIONES

Carlos J. Montoya G, MD, MSci, DSci

Profesor Asociado, Facultad de Medicina, U niversidad de Antioquia

I. INMUNIZACIÓN PASIVA

La inmunización pasiva se logra por la transferencia de productos (humorales o células) desde una
persona o animal inmune hacia un individuo que no lo es, proporcionando de esta manera un estado
temporal (pasivo) de inmunidad específica.

Las opciones para suministrar inmunidad pasiva son las siguientes: transfusiones de leucocitos o de
granulocitos, plasma fresco humano, gamaglobulinas humanas totales (estándar, endovenosa,
hiperinmunes), inmunoglobulinas específicas (contra rabia, tétanos y otras), y los sueros de origen
animal.

Por su particular uso e interés, sólo se hará mención de la inmunización pasiva humoral. Para esta
modalidad terapéutica se cuenta con las siguientes herramientas:

A. Plasma de origen humano

Se utilizó el plasma de una persona convaleciente o recién vacunada para intentar prevenir las
infecciones por: virus del sarampión, virus de varicela-zóster, Haemophilus influenzae tipo b y la
septicemia del prematuro. La dosis utilizada es de 15 ml/ kg de peso, por vía IV cada 20 días, en los
inmunodeficientes humorales (carecen de IgG) y de 15 ml/ kg, una sola dosis IV, en los demás casos.

El plasma de origen humano también ha sido útil en la terapia de la enfermedad de Leiner (déficit del
factor C5 del complemento, con seborrea e infección), del edema angioneurótico hereditario (déficit
del C1INH esterasa) y de otras deficiencias del complemento como la de C3.

El plasma debe ser de donación reciente (menor de 72 horas) y con pruebas negativas para sífilis,
hepatitis B y C, y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

B. Gamaglobulina humana estándar

Se prepara a partir del plasma de un grupo mínimo de 1.000 donantes; por medio de fraccionamiento
en gradientes de alcohol (fraccionamiento de Cohn) se obtiene un purificado de gamaglobulina al
16,5%. Además de seleccionar solo los plasmas negativos para los agentes transmitidos por vía
sanguínea, en el proceso de preparación se utilizan diversos métodos para inactivar todos los virus
conocidos, incluyendo el VIH.

Debido a que contiene múltiples complejos de inmunoglobulina G, su administración está restringida a

las vías IM y SC.

Indicaciones y dosis
Actualmente no se consideran una buena alternativa para la terapia de reemplazo en los individuos con
inmunodeficiencias humorales, pese a que existen evidencias de buenos resultados con su aplicación
subcutánea (en la pared abdominal) por medio de una bomba de infusión (Auto-Syring).

Otras indicaciones de la gamaglobulina estándar son la prevención en los contactos de ciertas

enfermedades infecciosas como la hepatitis A y B, el sarampión y la varicela; las dosis varían de
acuerdo con la enfermedad (tabla 1). En determinadas situaciones, se ha observado que la
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gamaglobulina estándar puede modificar el curso de una enfermedad infecciosa como el sarampión y la
varicela.

Reacciones adversas
El efecto secundario más frecuente es el dolor local; también se pueden presentar eritema facial,
sudoración, náuseas y dolor lumbar; ocasionalmente se presentan urticaria, edema o choque. Cuando se
suministra equivocadamente por vía intravenosa se desencadena una grave reacción anafilactoide que
requiere atención urgente con adrenalina.

Tabla 1. Indicaciones y dosis de la gamaglobulina estándar

INDICACION OBJETIVO DOSIS (ml/ Kg) COMENTARIOS

Hepatitis A Prevención 0.02 a 0.06 Incluye recién nacido de madre

enferma. Segunda dosis en 4 a 5 meses
si continúa la exposición.
Preferir la vacuna.

Hepatitis B Prevención 0.06 a 0.12 Se debe preferir la gamaglobulina

hiperinmune

Hepatitis no A- no B Prevención 0.12 Poco útil en los transfundidos

Sarampión Prevención 0.25 a 0.5 Usar en inmunocomprometidos

Modificar la 0.05
enfermedad

Varicela Modificar la 0.6 a 1.2 IM Usar si no hay gamaglobulina

enfermedad 1 IV hiperinmune, en pacientes de alto riesgo

Rubéola Prevención 0.5 Eficacia dudosa

Poliomielitis Prevención 0.15 Poco uso; se prefiere la vacuna

C. Gamaglobulina humana endovenosa

La gamaglobulina humana es una fracción del plasma obtenida por el método de separación de
proteínas de Cohn. Fue desarrollada para uso terapéutico después de que se descubrió que la fracción
II de Cohn contenía la mayoría de los anticuerpos presentes en la sangre. Con el desarrollo de métodos
que permitieron la identificación de las diferentes inmunoglobulinas, se encontró que la gamaglobulina
estaba constituida en su mayoría por inmunoglobulina G (IgG) pura; de ahí, el antiguo nombre de
gamaglobulina y la actual identificación como IgG. Cuando la preparación es adecuada para el uso
intravenoso se denomina gamaglobulina humana endovenosa (GGEV).

La buena calidad de un preparado de GGEV para uso en humanos se garantiza por procesos de
selección de donantes que aseguren una estricta bioseguridad y una alta diversidad que permita cubrir
el mayor margen de las acciones fisiológicas que caracterizan a la IgG (efectos anti infecciosos,
regulación inmunológica, red idiotípica, etc.). Los principios fundamentales para la producción de la
GGEV son:
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• El plasma debe ser colectado de un mínimo de 1000 donantes (usualmente entre 5000 y 10000)
para asegurar una alta concentración y una adecuada diversidad de anticuerpos IgG
• Cumplir las siguientes condiciones de bioseguridad: provenir de donantes sanos voluntarios; el
plasma debe ser tamizado para alaninoaminotransferasas, antígeno de superficie de hepatitis B,
anticuerpos para el virus de hepatitis C, antígenos y anticuerpos para el VIH, VDRL
• El procesamiento debe incluir técnicas de inactivación viral, como: fraccionamiento de Cohn;
tratamiento con derivados del ácido propiónico; pH bajo y tratamiento enzimático con trazas de
pepsina; pasteurización; uso de detergentes solventes que inactivan virus con envoltura lipídica
como el virus de hepatitis C
• Más del un 90% de sus proteínas debe ser IgG intacta, con buena actividad biológica y un rango
normal de subclases de IgG

Ventajas de la GGEV sobre la gamaglobulina para uso muscular

A pesar de que las dos presentaciones de gamaglobulina se obtienen por el mismo proceso de
separación, la GGEV difiere de las presentaciones para uso intramuscular en diferentes aspectos (tabla
2).

Tabla 2. Comparación entre la GGEV y la Gamaglobulina estándar de uso muscular

CARACTERÍSTICA GGEV GAMAGLOBULINA

ESTÁNDAR

Vías posibles de administración IV, intratecal, oral IM, subcutánea

Dosis suministrable Hasta 2000 mg IgG/ Kg de Solo hasta 100 mg IgG/ Kg peso
peso Restringida por dolor

Concentración en las presentaciones Variable Fija: 16.5%

comerciales 2.5, 3, 5, 10%

Cambios en la concentración de la IgG Se eleva inmediatamente Se incrementa lentamente

sérica

Activación intravascular del No Sí

Complemento

Tolerancia de la aplicación Excelente, permite altas Dolor local intenso que limita la
dosis dosis

Durante la separación de las proteínas plasmáticas, algunas moléculas de IgG forman agregados o
complejos que tienen la capacidad de activar el complemento aún sin reaccionar con un antígeno; este
mecanismo genera reacciones anafilactóides inmediatas después de la infusión venosa, fenómeno que
fue observado en algunos pacientes en los cuales accidentalmente se inyectó vía intravenosa la
gamaglobulina estándar.
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Para obviar esta complicación, en la preparación de la GGEV luego del fraccionamiento de Cohn se
utilizan varios métodos para eliminar los agregados de IgG, logrando un producto seguro para la
aplicación intravenosa; estos complejos se remueven por filtración, precipitación en Poli-Etilen-Glicol
(PEG) y cromatografía de intercambio iónico. La reagregación de la IgG se previene con un pH ácido,
trazas de pepsina y estabilizadores (sucrosa, maltosa, albúmina, glicina).

Las preparaciones para uso IV e IM también difieren en la concentración de las presentaciones

comerciales, y en el volumen y la dosis que puede ser suministrada con seguridad y mínimo dolor; las
condiciones de pureza y estabilidad de la GGEV permiten el suministro de grandes dosis con aceptable
tolerancia e infrecuentes reacciones adversas.

Composición de los preparados de GGEV

Aproximadamente un 95% de las proteínas que constituyen la GGEV son moléculas de IgG; trazas de
otras proteínas pueden ser detectadas en estas presentaciones, como: IgA, IgM, IgE, antígenos de
histocompatibilidad solubles (HLA I y II) y receptores solubles (CD4, CD8, CD5, CR1).

Las preparaciones de GGEV contienen anticuerpos IgG específicos contra antígenos de diverso origen:
proteínas de los diferentes tipos de microorganismos, polisacáridos bacterianos, toxinas,
superantígenos, citoquinas y sus receptores, moléculas de la superficie celular (CD4, CD8, HLA) e
idiotipos, entre otros.

De todos los componentes de la GGEV, solamente la IgA puede originar problemas en algunos casos
raros en los que se induce en el paciente la producción de anticuerpos IgE contra la IgA. Los donantes
desde los cuales se prepara la GGEV no tienen anticuerpos contra la IgA, puesto que ella se encuentra
en grandes concentraciones en el plasma de la mayoría de los individuos normales, induciendo una
tolerancia normal que impide el desarrollo de autoanticuerpos. Sin embargo, los pacientes con carencia
de IgA circulante tratados con GGEV pueden desarrollar anticuerpos anti IgA por las trazas de esta
inmunoglobulina presentes en gran parte de las presentaciones comerciales de GGEV. En la mayoría
de los casos, ésto puede llevar a una reacción anafiláctica inmediata (mediada por IgE); por lo anterior,
en los individuos con ausencia de IgA se deben suministrar productos de GGEV que tengan muy bajo
contenido de IgA.

Mecanismos de acción de la GGEV

Las propiedades terapéuticas de la IgG aplicada vía venosa no solo se deben a su capacidad de
reconocer y fijar en forma específica diferentes determinantes antigénicos; hoy en día se reconoce que
la GGEV tiene efectos moduladores al regular las funciones de la inmunidad inespecífica y la
específica. Los principales mecanismos de acción establecidos son los siguientes:
• Protección contra infecciones por la actividad antígeno específica: se calcula que la GGEV venosa
posee anticuerpos con 10 millones de especificidades diferentes, los cuales cumplen funciones de
opsonización, neutralización y activación del complemento. Es el fundamento de la terapia de
reemplazo en las inmunodeficiencias.
• Acción inmunomoduladora, a través de: regulación de la producción de citoquinas y sus receptores
en diferentes células, interacción con la red idiotípica de anticuerpos, modulación de la activación
de linfocitos T y B, bloqueo y modulación de los receptores Fc y regulación de la actividad del
complemento (tabla 3).

Tabla 3. Mecanismos para la acción inmunomoduladora de la GGEV
Acción sobre los receptores
para el Fc
Interacciones con la red idiotípica
Regulación de la función de los
linfocitos T
Inhibición de la función de los
linfocitos B
Modulación de la red de citoquinas
Regulación de la acción de las
Proteínas del complemento
Indicaciones de la GGEV
Considerando la anterior clasificación de los mecanismos de acción, se pueden dividir las indicaciones
para la terapia con GGEV en dos tipos: la reposición de IgG en las inmunodeficiencias y su uso como
un agente inmunorregulador (tabla 4).
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1. Bloqueo de los receptores FcγRIII de las células fagocíticas
2. Disminución de la afinidad de los receptores Fcγ d e las células
fagocíticas
3. Incremento de los niveles de CD16 soluble
1. Contiene anticuerpos IgG contra autoanticuerpos (anti factor
VIII, anti tiroglobulina, anti ADN, anti factor intrínseco,
ANCAs)
2. Ejerce regulaciones idiotipo – anti idiotipo restaurando la red
1. Interferencia de la comunicación entre las células
presentadoras de antígeno y las células T, por:
* correceptores solubles (CD4, CD8)
* moléculas solubles del HLA clase I y II
* anticuerpos IgG anti CD4 y anti HLA
2. Disminución de la respuesta proliferativa de las células T ante
el reto con mitógenos y antígenos
3. Inhibición de la activación de los linfocitos T mediada por
superantígenos
1. Inactivación y disminución de la producción de anticuerpos
por señales derivadas del receptor FcγRIIb
2. Incremento en la apoptosis de los linfocitos B
1. Neutralización por anticuerpos IgG contra citoquinas como la
IL-1 y el TNF
2. Inhibición de la producción y secreción de citoquinas por
macrófagos y linfocitos T: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-10, GM-CSF, TNF, IFN-γ
3. Disminución de la expresión del receptor para IL-2
1. La GGEV posee receptores solubles para factores del
complemento (CR1 soluble)
2. Favorece la solubilización de complejos inmunes circulantes y
depositados en los tejidos
3. Modula la incorporación sobre las células blanco de los
factores derivados del complemento (C3b, C4b, C6-C9)
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Tabla 4. Indicaciones terapéuticas aprobadas para la GGEV

MECANISMO INDICACIONES

REEMPLAZO 1. Inmunodeficiencias Primarias

O REPOSICIÓN Deficiencias Predominantes de Anticuerpos
Indicación absoluta
Agammaglobulinemia ligada al X
Inmunodeficiencia común variable
Síndrome de Hiper-IgM
Enfermedad linfoproliferativa ligada al X
Indicación relativa
Deficiencia de anticuerpos específicos
Deficiencia de subclases de IgG
Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia

Deficiencias combinadas
Indicación absoluta
Inmunodeficiencia severa combinada
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Ataxia Telangiectasia
Deficiencia combinada no severa
Indicación relativa
Síndrome de DiGeorge
Enanismo con extremidades cortas

Deficiencias de las células fagocíticas

Indicación relativa
Síndrome de Hiper-IgE con infecciones recurrentes

2. Inmunodeficiencias Secundarias
Infección Pediátrica por el VIH
Leucemia Linfocítica Crónica de Células B
Transplante de Médula Ósea Reciente

INMUNOMODULACIÓN 1.Enfermedad de Kawasaki

2. Púrpura Trombocitopénica Mediada por Mecanismos Inmunes

3. Síndrome de Guillain-Barré

4. Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica

5. Púrpura Pos Transfusional

6. Transplante de Médula Ósea Reciente

Las indicaciones absolutas para el suministro de GGEV son: las inmunodeficiencias primarias
(humorales y combinadas), la leucemia linfocítica crónica de células B, la infección pediátrica por el
VIH, la enfermedad de Kawasaki, el púrpura trombocitopénico agudo de causa inmunológica, el
transplante de médula ósea reciente, el síndrome de Guillain-Barré, la púrpura pos transfusional, y la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
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En otro grupo de enfermedades, existen observaciones no publicadas y publicadas sobre un efecto

benéfico del tratamiento con GGEV, pero no están disponibles los resultados de estudios aleatorios
doble ciego y controlados con placebo; estas entidades son: anemia debida a Parvovirus B19; miastenia
gravis descompensada; dermatomiositis; trombocitopenia aloinmune neonatal; neutropenia mediada
por mecanismos inmunes; mieloma múltiple estable con riesgo de infecciones; receptores de órganos
negativos para CMV con donante positivo para CMV; neonatos hipogamaglobulinémicos en riesgo de
infecciones y morbilidad; síndromes vasculíticos sistémicos; miocarditis viral en los niños.

La GGEV no se considera útil en las siguientes enfermedades: entidades hematológicas de origen

inespecífico (anemia, trombocitopenia y otros desórdenes hemorrágicos); leucemia linfoblástica aguda;
infección por VIH en adultos; asma; fibrosis quística; diabetes mellitus; falla renal aguda; nefropatía
membranosa; síndrome nefrótico; artritis reumatoidea; oftalmopatía eutiroidea; bloqueo cardíaco
congénito; miositis de cuerpos de inclusión; síndrome de Behcet; enfermedad neurológica de origen
inespecífico; síndrome de fatiga crónica; adrenoleucodistrofia; endotoxemia; otitis media recurrente;
profilaxis en cirugía o transplante de órganos sólidos y aborto recurrente espontáneo.

Dosis y velocidad de infusión de la GGEV

La dosis de IgG que se debe suministrar en una infusión de GGEV varía significativamente
dependiendo de la indicación. La mayoría de los pacientes con síndromes de deficiencias de
anticuerpos se recuperan adecuadamente con una dosis entre 250 y 500 mg IgG/ Kg de peso, cada 3 a 4
semanas; en ciertas ocasiones, algunos pacientes necesitan una mayor dosis o intervalos de aplicación
más cortos.

El uso inmunorregulatorio de la GGEV difiere en la dosis de su indicación para prevenir las

infecciones, pues para lograr los efectos inmunomoduladores se requieren usualmente cantidades
mayores de IgG (entre 1 y 2 g IgG/ Kg peso). En los diferentes esquemas de tratamiento, la dosis total
puede ser suministrada así: 400 mg IgG/ Kg/ día por cinco días; 1 g IgG/ Kg/ día por dos días; ó aun 2
g IgG/ Kg en una sola dosis.

Lo más recomendable es ajustar la velocidad de infusión en términos de mg IgG/ Kg de peso/ min.

Cuando un paciente comienza la terapia con GGEV, lo ideal en las dos primeras infusiones es seguir el
siguiente esquema: comenzar la aplicación a 1 mg IgG/ Kg/ min, y cada 30 minutos incrementar el
goteo a 2, 3 y 4 mg IgG/ Kg/ min; en pacientes muy enfermos se deben utilizar velocidades menores.

Si existe una buena tolerancia, en las siguientes aplicaciones se recomienda: iniciar a 2 mg IgG/ Kg/
min, y cada 30 minutos incrementar a 4, 6, y 8 mg IgG/ Kg/ min; se puede continuar aumentando hasta
la máxima velocidad de infusión que sea bien tolerada por el paciente, con incrementos cada 10
minutos. Algunos pacientes toleran bien hasta 32 mg IgG/ Kg/ min.

Reacciones adversas relacionadas con la infusión de GGEV

Con los procesos utilizados para eliminar los agregados de IgG y estabilizar los monómeros de esta
inmunoglobulina, el suministro de GGEV se ha constituido en un procedimiento bastante seguro.

Reacciones por vasodilatación e inflamación (reacciones flogísticas): Se manifiestan como ansiedad,

escalofríos, cefalea, eritema facial y cutáneo, mialgias, opresión toráxica, dolor lumbar o abdominal,
nauseas y vómito. El mecanismo es desconocido; puede involucrar la liberación de prostaglandinas y
leucotrienos. En general está relaciona con altas velocidades de infusión.
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Se previenen iniciando las infusiones de GGEV a velocidades lentas y con aumentos graduales, sin
sobrepasar las recomendaciones anotadas previamente. Cuando esta reacción es recidivante en un
paciente, es útil la premedicación con acetaminofén, aspirina o aún hidrocortisona IV, 1 hora antes de
la infusión

Las reacciones leves a moderadas responden bien a la disminución de la velocidad de aplicación y el

suministro de acetaminofén o aspirina. En las reacciones severas se debe suspender la infusión,
administrar hidrocortisona IV o metilprednisolona; la aplicación se puede reiniciar al día siguiente, con
premedicación y a velocidad lenta.

Reacciones anafilácticas potencialmente fatales: Clínicamente se evidencian por prurito, urticaria,

eritema cutáneo, disnea, sibilancias y tos por broncoespasmo; ocurre en los pocos minutos siguientes al
inicio de la administración de la GGEV. El mecanismo responsable es la degranulación masiva de los
mastocitos mediada por IgE; la mayoría de las veces se asocia con anticuerpos del isotipo IgE contra la
IgA, en los pacientes con deficiencia selectiva de IgA. También se ha observado en pacientes sin
deficiencia de IgA, por reacciones contra componentes no identificados de la GGEV.

Por fortuna es poco frecuente, pero implica un alto riesgo de muerte para el paciente si no se sospecha,
detecta y recibe un tratamiento oportuno; puede ser desencadenada aún por volúmenes muy pequeños
de GGEV, y es muy rara después de 6 o más aplicaciones de GGEV sin complicaciones. Se previene
evitando la infusión de GGEV a pacientes con carencia selectiva de IgA que tengan niveles y función
normal de otras inmunoglobulinas.

El tratamiento indicado es: una urticaria leve que se presenta en la fase final de la infusión se maneja
con difenhidramina IV; si esta misma reacción se presenta en los primeros minutos del inicio de la
aplicación, se debe parar la infusión inmediatamente y suministrar difenhidramina IV. Cuando al
iniciar la administración de la GGEV se presenta rápidamente una urticaria moderada a severa, con o
sin síntomas sistémicos, se debe parar de inmediato la infusión, suministrar epinefrina y luego
difenhidramina. El paciente debe ser monitorizado durante al menos dos horas después de la
recuperación completa.

Reacción tipo enfermedad del suero: se observa en pacientes con infecciones bacterianas agudas que
no reciben tratamiento antibiótico. Se previenen diagnosticando adecuadamente esas infecciones y
suministrando el antibiótico necesario en cada caso; se tratan con AINES y el manejo específico de la
infección.

Cefalea Migrañosa: algunos pacientes desarrollan cefaleas tipo migraña durante o después de la
aplicación de GGEV, aún en individuos sin antecedentes de esta sintomatología; se han observado
tanto en tratamientos con bajas dosis como en aquellos de dosis altas. Reportes anecdóticos sugieren su
prevención con compuestos administrados antes de la infusión, que contienen Sumatriptan.

Meningitis aséptica: es la reacción adversa más frecuentemente observada cuando se usan las dosis
altas inmunomoduladoras de GGEV (1 a 2 g IgG/ Kg); afortunadamente, es una forma autolimitada de
meningitis que no requiere tratamiento específico.

Se han informado otras escasas reacciones asociadas con altas dosis de GGEV o con daño orgánico
preexistente, como eventos tromboembólicos, falla renal, anemia hemolítica con Coombs positivo y
efectos metabólicos y hematológicos (hiperosmolaridad, hiponatremia, aumento en la viscosidad
sanguínea, leucopenia y trombocitopenia).
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D. Gamaglobulina humana hiperinmune o específica (GGHI)

Este producto se obtiene por el mismo proceso de producción de la gamaglobulina endovenosa, pero se
utilizan donantes que tengan títulos altos de anticuerpos IgG contra un determinado antígeno de interés.
Sus indicaciones se pueden clasificar en tres categorías: a) de utilidad comprobada; b) sin utilidad
comprobada; c) en estudio. A continuación se revisan algunos productos.

GGHI contra Sarampión

Está indicada en pacientes inmunocomprometidos; la dosis recomendada es de 0.04 ml/ Kg de peso,
vía IM, para atenuar la enfermedad, y de 0.1 ml/ Kg para prevenirla. El producto disponible está en
ampollas de 2 ml (Morumán)

GGHI contra Tétanos

Útil para la prevención del tétanos en las personas no inmunes con heridas contaminadas o
mordeduras; la dosis es de 250 a 500 U, por vía IM. También es útil en el tratamiento, aplicando entre
500 y 3.000 U, por vía IM o alrededor de la herida. Se dispone de ampollas de 250 U en 2 ml
(Tetumán, Hypertet, Tetanogama).

Las personas expuestas y las convalecientes deben ser vacunadas contra el tétanos en un sitio diferente
al de la aplicación de la gamaglobulina, y con una aguja distinta. Está en discusión el uso de 250 U de
GGHI intratecales en los casos leves o moderados; esta vía no es útil en los casos severos.

GGHI contra Hepatitis B

En los casos de exposición al virus de la hepatitis B por las vías percutánea, ocular o mucosa, o por una
mordedura, se aplican 0.06 ml/ Kg en las primeras 24 horas, además de la vacuna contra hepatitis B; al
mes y al sexto mes se administran la segunda y la tercera dosis de vacuna.

Cuando ha tenido lugar una transfusión con sangre positiva para el virus de hepatitis B, se puede
buscar la protección con dosis mayores (0.1 a 0.2 ml/ kg en niños o 10 ml en los adultos).

En el caso de una exposición perinatal, cuando la madre es positiva para HBsAg y/o HBeAg, hay un
riesgo superior al 85% de desarrollar infección crónica y algunos niños sufrirán cirrosis o carcinoma
hepático. Se protege al 90% de los niños expuestos con el siguiente esquema: 0.5 ml de la GGHI IM ó
1 ml/ Kg de la forma IV, en las primeras 12 horas más una dosis de vacuna (con refuerzos al mes y al
sexto mes); si la aplicación se hace después de las 72 horas del parto, el porcentaje de protección es
bajo.

Se encuentran presentaciones para uso IM (Hepumán ampollas de 2 ml con 400 UI; Gamma Protect
Hepatitis ampollas de 0.5, 1, 3 y 5 ml) y para uso IV (Hepatect ampollas de 2 y de 10 ml al 10%;
Hepuman IV ampollas de 3ml con 400 UI).

GGHI contra la Rabia

A las personas expuestas al virus de la rabia se les debe aplicar la vacuna y, además, 20 U/ Kg de
GGHI por vía IM. Están disponibles estas presentaciones: Hyperab ampollas de 2 y de 10 ml con 150
U/ ml; Rabuman ampollas de 2 y 5 ml con 150 U/ ml; Imogan ampollas de 2 y de 10 ml.

GGHI contra el virus sincitial respiratorio (VSR)

Se indica su uso en los niños menores de dos años: con displasia pulmonar que necesitó de terapia con
oxígeno en los seis mese previos, que sufren enfermedad pulmonar severa y no han padecido la
infección por el VSR, que han nacido antes de la semana 28 de la gestación (se debe hacer profilaxis
hasta el año de edad), que nacen con edad gestacional entre 29 y 32 semanas (profilaxis hasta los seis
meses de edad.

La dosis recomendada es de 15 mg/ Kg/ mes. Con su uso debe posponerse la aplicación de las vacunas
triple viral y varicela hasta 9 meses después de la última dosis.
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GGHI contra Varicela-Zóster

Esta gamaglobulina está indicada en el caso de una exposición al virus de la varicela en: embarazadas;
inmunocomprometidos; contacto intra familiar prolongado; contacto intra hospitalario; neonato hijo de
una madre con varicela iniciada en los 5 días previos al parto o en las primeras 48 horas pos parto. La
gamaglobulina es efectiva si se aplica en las primeras 96 horas pos exposición, pero no es útil como
terapia; la protección que confiere dura 3 a 4 semanas.

La dosis en individuos inmunocomprometidos y en embarazadas es de 125 U (1.25 ml IM) por cada 10

Kg de peso, hasta un máximo de 625 U (5 ampollas). En los recién nacidos de madre infectada se logra
la modificación con 125 U vía IM. A todos los recién nacidos expuestos a la varicela de menos de 28
semanas de gestación o de peso inferior a 1.000 g, se les debe aplicar 125 U +o 1 ml/ Kg del preparado
IV.

Se dispone presentaciones comerciales para uso IM (Gamma Protect Varicella, ampollas de 3 y 5 ml)
e IV (Varitec ampollas de 5, 20 y 50 ml: 1 ml/ kg como profiláctico y 2 ml/ kg como terapia).

GGHI contra Vaccinia

Para la profilaxis se indican 0.3 ml/ kg por vía IM; para el tratamiento se suministran 0.6 ml/ kg IM
semanal. Está disponible en ampollas de 1 y 2 ml con 500 U/ ml (Vacuman)

GGHI para la enfermedad hemolítica del recién nacido

La gamaglobulina humana anti factor Rhesus (anti Rh, anti D) es útil para la prevención de la
enfermedad hemolítica del recién nacido. Se aplica a las madres Rh (-) no sensibilizadas, idealmente
en las primeras horas después de parir un niño Rh (+), de tener un aborto o de un mortinato.

La dosis, después de un parto no complicado, es de 300 microgramos (1 ampolla) por vía IM. Si se ha
presentado hemorragia feto-placentaria, se debe hacer el cálculo de la cantidad de sangre fetal que ha
pasado a la madre, buscando en la sangre de ésta última la hemoglobina fetal; se procede luego a
aplicar de 50 a 100 microgramos de la GGHI anti Rh por cada ml de sangre fetal. Se discute su uso en
madres ya sensibilizadas (con anticuerpos anti D).

Cuando se efectúan procedimientos invasores a la madre (agujas o sondas al útero), se debe aplicar a la
madre una dosis de 75 a 100 microgramos por vía IM.

Algunos de los preparados se aplican vía IV conservando las dosis anotadas (Rhesuman IV). Las
presentaciones se encuentran en ampollas de 250 y 300 microgramos (Rhogam, Rhesuman,
Rhesinotiv, y Anti-Rh300).

GGHI contra Difteria

En caso de una exposición a la difteria, el uso de gamaglobulina humana específica es preferible al de
la antitoxina. La dosis recomendada es de 300 U para profilaxis y entre 1200 y 2000 U para el
tratamiento Está disponible en ampollas de 2 ml con1500 U (Diphuman)

GGHI contra Citomegalovirus (CMV)

Se recomienda para la prevención de la infección por CMV en transplantados de médula ósea u otros
órganos, inmunosuprimidos y neonatos de riesgo; la dosis es de 1 a 2 ml/ Kg. Viene en ampollas de 10,
20 y 50 ml en solución al 10% (Megalotec).

GGHI contra Hepatitis A

Para la profilaxis se recomienda una dosis de 0.05 ml/ Kg vía IM; está disponible como Globuman
Hepatitis A en ampollas de 2 ml con 200 U.

GGHI contra la Rubéola

Cuando se logra la aplicación en las primeras 12 a 24 horas después de la exposición es profiláctica de
la infección; suministrada más tarde puede evitar un cuadro clínico muy notable pero no la infección ni
la teratogénesis. La dosis es de 40 ml y el producto (Rubeuman) se presenta en ampollas de 5 ml.
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GGHI para la sepsis por gram negativos

Se encuentra un preparado que contiene cadenas del isotipo IgM de origen humano, unidas a cadenas J
de origen murino. Este anticuerpo IgM tiene especificidad contra el lipopolisacárido, y disminuye la
mortalidad en un 50%; se suministra en una dosis única IV de 6 mg/ Kg (máximo 100 mg), diluida en
50 a 70 ml de solución salina para pasar en goteo durante 15 a 30 minutos. Se presenta en vial de 20 ml
con 100 miligramos (Centoxin).

Existe una gamaglobulina IV contra Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa para usar a una dosis de
300 mg/ Kg; su presentación es en ampollas de 2,5 gr en liofilizado con 50 ml de solvente
(Nosocumar).

E. Sueros de origen animal

Se obtienen por la inmunización de animales con las proteínas de interés; de aquellos animales que
responden produciendo anticuerpos específicos contra los antígenos aplicados, se separa el suero para
purificar los anticuerpos y estandarizar su concentración. En caballos se han logrado preparar sueros
contra tétanos, botulismo, difteria, gangrena gaseosa (antitoxinas); anti venenos de serpientes (suero
antiofídico), anti veneno de avispas o de araña (viuda negra) y suero antirrábico. Por ser heterólogos
(originados en una especie diferente), la protección que confieren es corta (5 a 10 días) y pueden llevar
a la sensibilización del receptor; de ahí la necesidad de hacer siempre pruebas de sensibilidad previa.
Para evitar la sensibilización, siempre que sea posible deben preferirse las inmunoglobulinas de origen
humano (hiperinmunes).

Prueba de sensibilización previa

En primer lugar, se debe aplicar por escarificación superficial (Prick) una dilución 1:100 del suero en
solución salina; se lee a los 20 minutos y se considera positiva si hay eritema o roncha. Si es negativa,
se practica luego la prueba intradérmica, así: diluir el suero a 1:100 en solución salina y aplicar 0.1 ml
por vía intradérmica; se lee a los 10 a 30 minutos y se considera positiva si hay roncha. En los
pacientes con historia previa de alergia se deber aplicar sólo 0.05 ml de la dilución al 1:100. Siempre
que se hagan estas pruebas es preferible tener una vena canalizada y una jeringa cargada con solución
1:1000 de adrenalina.

Si las pruebas de sensibilidad son negativas se puede aplicar la dosis total por vía IM, excepto cuando
se desea una concentración alta; en este caso, se procede a utilizar la vía IV iniciando con 0.5 ml de
suero animal diluido en 10 ml de solución salina o dextrosa al 5%; se esperan 30 minutos y si no hay
problemas se aplica el resto del suero diluido 1:20 a una velocidad máxima de 1 ml/ min.

Si las pruebas de sensibilidad son positivas, se debe proceder así (teniendo lista la jeringa con
adrenalina):
• Aplicar por vía SC 1 ml del suero diluido 1:10 en solución salina y esperar 30 minutos; si no hay
reacción, aplicar por la misma vía 1 ml del suero sin diluir y esperar 30 minutos y si no se
presenta reacción, proceder como en el paciente con pruebas negativas.
• Si hay reacción y no se puede reemplazar el suero por inmunoglobulina o suero humano, se debe
proceder a desensibilizar el paciente; para ello, se aplica cada 15 minutos una dosis con el
siguiente esquema:
DOSIS CANTIDAD DILUCIÓN VIA

la 0.05 ml 1:20 SC
2ª 0.1 ml 1:10 SC
3a 0.3 ml 1:10 SC
4a 0.1 ml Sin diluir SC
5a 0.2 ml Sin diluir SC
6ª 1.0 ml Sin diluir SC
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Si hay una adecuada tolerancia, se aplica luego aplicar el resto del suero por vía IM.

Reacciones adversas
Anafilaxia: ocurre durante o poco después de la aplicación y se presenta como cianosis, hipotensión,
urticaria, edema angioneurótico, choque, inconciencia. Se debe tratar con adrenalina a dosis de 0.01
mg/ kg de peso IM; si no hay mejoría se aplican otra dosis de 0.01 mg/ kg vía IM ó IV, lentamente y
diluido 1:10 en salina; esta dosis puede repetirse en 5 a 15 minutos si hay necesidad. Para el manejo de
la urticaria y el edema se deben adicionar antihistamínicos y esteroides.

Hiperpirexia: se presenta en las 2 primeras horas después de la aplicación del suero; se trata con
medios físicos y salicilatos.

Enfermedad del suero: se caracteriza por adenopatías, artritis, nefritis y fiebre presentes entre los 7 a
12 días de la primera dosis, o antes del décimo día después de la segunda dosis. Se debe tratar con
esteroides.

Tabla 5. Indicaciones y dosis de los principales anti sueros animales

ENFERMEDAD PREVENCIÓN TRATAMIENTO

Tétanos 3.000 a 5.000 UI, vía IM 50.000 a 100.000 UI, vía IM

Difteria 5.000 UI, vía IM 20.000 a 100.000 UI, vía IM

(si el cultivo es positivo)

Botulismo 1 ampolla IM más 1 ampolla IV Igual

Gangrena gaseosa No 25.000 a 100.000 UI, pentavalente

Mordedura de serpiente No 3 a 5 ampollas, distribuidas en la zona de la

mordedura e IV.
Adicionar suero anti tetánico

Rabia 40 U/ Kg de peso 40 U/ Kg de peso (eficacia ¿?)

II. CITOQUINAS

Las citoquinas son proteínas mensajeras que ejercen su acción en forma autocrina o paracrina,
produciendo efectos muy variables que comprenden la modulación de la respuesta inmune, el
crecimiento y diferenciación de las células hematopoyéticas, la regeneración tisular y la angiogénesis.
Para desarrollar su función deben interactuar con receptores específicos localizados, la mayoría de las
veces, en la superficie celular.

La caracterización de las funciones específicas de cada citoquina y el desarrollo de la tecnología del

ADN recombinante, que ha permitido obtener cantidades importantes de cada citoquina purificada,
despertaron el interés por investigar la utilidad de estas proteínas en el tratamiento de diferentes
enfermedades. En consecuencia, muchas citoquinas recombinantes son utilizadas actualmente en
oncología para el manejo de los tumores sólidos, en hematología para la terapia de neoplasias
hematológicas y deficiencias en la hematopoyesis (primarias o secundarias a la quimioterapia) y en
infectología, para el tratamiento de algunas infecciones crónicas por microorganismos intracelulares.
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Adicionalmente, se están desarrollando activamente múltiples investigaciones sobre el uso potencial de

las citoquinas y sus receptores para el control de los estados inflamatorios crónicos, la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y como adyuvantes en varias vacunas.

A. Interferones tipo I: IFNα,

α, IFNβ
β

Existen dos tipos importantes de IFNs tipo I, α y β, los cuales son producidos por la mayoría de las
células del organismo; sin embargo, el IFNα es producido en mayor cantidad por los leucocitos
mientras que el IFNβ es secretado principalmente por los fibroblastos. Estas citoquinas tienen una
diversa gama de actividades biológicas, como: acción antiviral, regulación de la diferenciación y
crecimiento celular, inhibición de la angiogénesis, incremento de la expresión de las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y otros efectos inmunomoduladores.

La producción de estas citoquinas se induce por diversos estímulos como las infecciones virales, los
productos bacterianos, los polinucleótidos y otras citoquinas; muchas infecciones virales llevan a la
síntesis de ARN de doble cadena que induce la producción de los IFNs. Los IFNs tipo I utilizan el
mismo receptor sobre la superficie celular, el cual se encuentra expresado en prácticamente todos los
tipos celulares; este receptor consta de dos cadenas conocidas como IFNA-RI e IFNA-RII.

Mecanismos de acción
Estas proteínas son producidas por las células infectadas para inducir un efecto directo antiviral en las
células vecinas aún no infectadas; es decir, los IFNs no realizan sus efectos antivirales actuando
directamente sobre las partículas virales, pero inducen un estado “antiviral” en las células que las torna
en un mal ambiente para la replicación y supervivencia viral. Parte de estas acciones pueden deberse a
la activación del sistema de la oligoadenilato 2’-5’ sintetasa-nucleasa, la cual activa una
endoribonucleasa intracelular latente con capacidad para degradar el ARNm viral.

La actividad antiviral de los IFNs I es también mediada por la inducción de proteínas kinasas
dependientes del ARN de doble cadena, las cuales fosforilan las proteínas P1 y elF-2a (factor iniciador
de la traducción y factor elongador) que llevan a la inhibición de la traducción del ARN mensajero
viral. Adicionalmente, los IFNs I alteran la función de las glicosiltransferasas y de este modo pueden
afectar la glicosilación de las proteínas virales alterando el empaquetamiento.

Los IFNs I favorecen el reconocimiento por los linfocitos T CD8+ de las células infectadas por virus
debido a que incrementan la expresión de las moléculas HLA tipo I; ellos también incrementan la
capacidad funcional de los monocitos/macrófagos y las células NK, e inhiben la proliferación de los
linfocitos T maduros.

En la esclerosis múltiple se especula que el IFN β tiene varios mecanismos de acción como:
estabilización de la actividad de las células T supresoras, inhibición de la activación de las células T y
de la producción y el efecto del IFN γ, y eliminación de las infecciones virales latentes del SNC. La
actividad antitumoral de los IFNs tipo I se considera que se debe a: efectos anti proliferativos por
inhibición de la expresión de oncogenes, regulación positiva de la diferenciación celular, citotoxicidad
directa, aumento de la citotoxicidad de las células T, NK y macrófagos, cambios en la expresión de
moléculas de superficie, y efectos hormonales.

Los IFN tipo I son también inhibidores de la angiogénesis debido a que inhiben la proliferación de las
células endoteliales; 30 a 40% de los pacientes con Sarcoma de Kaposi (enfermedad angioproliferativa)
responden a la terapia con IFN α; este efecto ha permitido extender su beneficio al tratamiento de los
hemangiomas benignos pero riesgosos de la infancia, como una segunda opción después de los
esteroides.
 14

Indicaciones
Se ha aprobado el uso en humanos de los IFN tipo I para las siguientes enfermedades:
• IFN α: leucemia de células peludas, sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA, condiloma
acuminado, hepatitis C crónica y hepatitis B crónica
• IFN β: esclerosis múltiple

Sin embargo, se han adelantado muchos estudios clínicos que han demostrado su efectividad en
enfermedades como leucemia mieloide crónica, mieloma múltiple, linfomas no Hodgkin, carcinoma de
células renales, melanoma maligno, micosis fungoide, carcinomas de piel (escamoso y de células
basales), cáncer de vejiga y colorectal, síndrome carcinoide, displasia del cuello uterino, infección
latente por el VIH, y las infecciones de piel y laringe producidas por los papilomavirus (papilomatosis
laríngea).

Efectos secundarios y su manejo

La dosis mínima efectiva para el IFNα y el IFNβ no ha sido establecida; en monos, las dosis muy altas
de estas dos citoquinas recombinantes han causado irregularidades menstruales y abortos espontáneos
después de 6 meses de terapia. La mayoría de los pacientes tratados con IFNs experimentan síntomas
similares a los de un catarro común, que se presentan en los primeros tres días después de la
administración; los más frecuentes son: fiebre, escalofrío, cefalea, fatiga, artralgias, mialgias y
anorexia. Por lo general, los síntomas responden al manejo con acetaminofén.

Cuando se suministran altas dosis de IFN, se puede desarrollar toxicidad hematológica que lleva a
anemia, leucopenia y trombocitopenia; en este caso también se observan síntomas gastrointestinales
como nausea, vómito y diarrea. A nivel del sistema nervioso se pueden presentar alteraciones mentales,
depresión y neuropatía periférica.

La presencia de autoanticuerpos (ANA, anti músculo liso, anti tiroides) antes de la terapia con IFN tipo
I incrementa el riesgo de desarrollar autoinmunidad sintomática; el tratamiento con IFN alfa puede
inducir procesos autoinmunes, y su uso se ha asociado con la exacerbación de enfermedades como la
psoriasis y la tiroiditis.

La resistencia al tratamiento o las recaídas se asocian en general con la presencia de anticuerpos

neutralizantes en estudios realizados en la leucemia mieloide crónica, la leucemia de células peludas, el
síndrome carcinoide y el carcinoma de células renales.

B. Interferón tipo II: IFNγγ

El IFNγ se sintetiza por los linfocitos T activados (tipo Th1) y las células NK. Sus acciones fisiológicas
inmunomoduladoras comprenden la inmunidad innata y adaptativa, y se deben a la acción sobre un
receptor celular compuesto por dos cadenas denominadas RI-IFN (CD119) y RII-IFN, las cuales se
expresan en todas las células nucleadas del organismo. El IFNγ es un potente factor activador de los
macrófagos y las células NK, además inhibe la producción de citoquinas tipo Th2.

Se encuentra en estudio su utilidad para tratamiento de neoplasias hematológicas (con buena respuesta
en la leucemia mieloide crónica), en melanomas y carcinoma renal; es la terapia ideal para la
enfermedad granulomatosa crónica cuando no se puede realizar terapia con células madres
hematopoyéticas. Como posibilidades para el futuro se encuentran su uso para el manejo de infecciones
crónicas intracelulares (lepra, TBC), en la encefalitis asociada al SIDA, en problemas alérgicos y
fibróticos.
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Tabla 6. Mecanismos de acción, indicaciones terapéuticas y dosis de los Interferones

CITOQUINA MECANISMO ACCIÓN INDICACIONES DOSIS

1. Activación del sistema Leucemia de células peludas: 3 millones UI SC o

oligoadenilato 2’-5’ sintetasa- aumenta la sobrevida a un año hasta en un IM/ tres veces por
nucleasa 97% de los casos semana/ dos años
2. Inducción de proteínas kinasas
dependientes del ARN de doble
IFN alfa cadena: inhibición traducción del Sarcoma de Kaposi: respuesta positiva en 20 a 30 millones de
ARNm viral 30% de individuos tratados; duración UI/ m2/ tres veces/
3. Altera función de respuesta favorable: 1 a 2 años semana
glicosiltransferasas: afectan
glicosilación de proteínas virales
4. Incrementa la expresión de
moléculas de HLA clase I: Condiloma acuminado 1 millón de UI
favorecen reconocimiento de intralesionales/
células infectadas por virus tres veces/ semana/
5. Aumenta capacidad funcional de tres semanas
monocitos/macrófagos y células
NK Hepatitis C crónica 3 millones de UI SC/
6. Inhibe la expresión de tres veces semana/ 24
oncogenes; regulación positiva de la meses
diferenciación celular
7. Inhibidor de angiogénesis:
inhiben proliferación de células
endoteliales Hepatitis B crónica 5 millones de UI
diarias/ 4 meses

1. Estabilización actividad de Esclerosis múltiple 8 millones de UI SC/

células T supresoras cada 2 días/ dos años
IFN beta 2. Inhibición de la activación de
células T y de producción y efecto
del IFN γ
3. Elimina infecciones virales
latentes SNC

Activador de funciones citotóxicas Enfermedad Granulomatosa Crónica 50 ug/ m2 SC/

y secreción de citoquinas de los
IFN gamma macrófagos y células NK
3 veces/ semana
Ensayos clínicos han mostrado su
efectividad en el tratamiento de neoplasias
hematológicas, infecciones por gérmenes
intracelulares, y neonatos de bajo peso

C. Factor Estimulante de Colonias Granulocito-Monocito (GM-CSF)

El GM-CSF tiene un amplio impacto sobre la hematopoyesis, estimula el desarrollo y la maduración de

las células madres que van a dar origen a neutrófilos, eosinófilos, monocitos y megacariocitos. La
actividad proliferativa del GM-CSF, puede ser sinérgica con otros factores de crecimiento
hematopoyetico, como la eritropoyetina y la IL-3. Las acciones fisiológicas de los neutrófilos,
eosinófilos, monocitos y macrófagos se pueden activar por el GM-CSF: los neutrófilos, macrófagos y
eosinófilos incrementan su habilidad fagocítica y de destrucción de diversos patógenos, y además
induce la síntesis y liberación de la IL-1, el TNFα y el G-CSF por los monocitos y macrófagos.
 16

El GM-CSF también tiene un efecto local sobre la función y viabilidad de las células de Langerhans de
la epidermis madura. Las células CD34+ se pueden inducir in vitro, para que se diferencien en células
dendríticas, en la presencia de GM-CSF y TNFα, con un incremento de 10 a 20 veces en la expresión
de CD1 y altos niveles de HLA-DR.

Se han obtenido tres GM-CSF sintéticos, empleando la tecnología del ADN recombinante en sistemas
de expresión de bacterias, levaduras y mamíferos: sargramostim, molgramostim y el regramostim.
Estas preparaciones no son idénticas, se diferencian por sus secuencias específicas de aminoácidos y el
grado de glicosilación.

Indicaciones clínicas
La infusión del GM-CSF produce un incremento, dosis dependiente, de 7 a 10 veces del número de
neutrófilos, monocitos y eosinófilos que empieza en la primera semana, por aumento de la
proliferación y diferenciación en la médula ósea. Después de suspender el tratamiento, las líneas
mieloides entran en una fase inactiva de rebote. Los progenitores de todas las líneas hematopoyéticas
se incrementan 3 a 20 veces después de la aplicación prolongada, por lo cual se pueden cosechar
células para realizar transplante autólogo.

Los neutrófilos elevan la actividad funcional: fogocitosis, degranulación, generación de anión

superóxido y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.

Las indicaciones clínicas para la aplicación del GM-CSF se basan en las recomendaciones de la
Sociedad Americana de Oncología (ASCO), con base en evidencias de estudios clínicos de fase III y en
otras sugerencias recientes (tabla 7).

D. Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF)

El G-CSF actúa sobre el linaje de los neutrófilos, incluyendo los progenitores mieloides (unidades
formadoras de colonias de granulocitos y monocitos) y sobre precursores mieloides morfológicamente
identificables. El G-CSF está transcrito en forma constitutiva en diversos tipos celulares: fibroblastos,
células endoteliales y macrófagos.

La administración del G-CSF recombinante humano derivado del E coli en dosis mayores de 10 ug/ Kg
de peso/ día por vía IV o SC, produce una disminución aguda de los neutrófilos y los monocitos
circulantes en la primera hora, seguido por un incremento, dosis dependiente, de los neutrófilos y de
algunas formas en banda, para alcanzar niveles de 100.000/ul en los primeros siete días. Después de
suspender la aplicación de G-CSF, el número de neutrófilos circulantes cae rápidamente. Evidencias
experimentales demuestran que el papel primario del G-CSF es el de mantener los niveles normales de
neutrófilos, además de respaldar las respuestas agudas contra la infección. El G-CSF tiene poco efecto
sobre los monocitos, basófilos y eosinófilos.

Indicaciones clínicas
El perfil de baja toxicidad que presenta la aplicación de G-CSFrH, ha permitido su uso como terapia
adjunta en neoplasias, trasplante de médula ósea (TMO), infecciones que amenazan la vida y para
incrementar la respuesta inmune en pacientes inmunodeficientes y en ancianos. Sus indicaciones
clínicas se basan en las recomendaciones de la ASCO y en otras sugerencias recientes (tabla 7).

Efectos secundarios del G-CSF y el GM-CSF

Los efectos secundarios más comúnmente reportados son dolores osteomusculares leves o moderados,
en el 20 a 30% de los pacientes que los reciben y dependen de la dosis administrada.
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El G-CSF (filgrastim) es bastante inocuo aún años después de la administración en pacientes con
neutropenia cíclica; un número pequeño de ellos desarrolla esplenomegalia. Las reacciones alérgicas
son raras (< 1/20.000) ya que el compuesto no es antigénico. Los efectos secundarios después de la
aplicación de GM-CSF (molgramostim) son más frecuentes; esto puede estar relacionado con su acción
sobre los macrófagos. La fiebre (20% de los pacientes que lo reciben) crea confusión en la evaluación
de las respuestas de los tratamientos para las infecciones; se acompaña en ocasiones de mialgias y de
un síndrome semejante a la influenza.

El 25% de los pacientes que reciben la primera dosis IV de molgramostim, presentan enrojecimiento de
la cara, taquicardia, hipertensión, dolores osteomusculares, disnea, nauseas, vómito, escalofrío,
desaturación de oxígeno y síncope. La causa puede ser la liberación de mediadores vasoactivos que
inducen desajustes en la ventilación/perfusión intrapulmonar. En raras ocasiones ocurren reacciones
autoinmunes: hemólisis, vasculitis cutánea, síntomas de artritis reumatoidea.

Tabla 7. Indicaciones clínicas para terapia con G-CSF y GM-CSF

ENFERMEDAD G-CSF GM-CSF

DOSIS - VÍA DOSIS - VÍA
Profilaxis de neutropenia asociada con 5 ug/ K/ día -------
Quimioterapia SC o IV
Después de quimioterapia ablativa y TMO 10 ug/ K/ día -------
en neoplasias no mieloides SC o IV
Después de quimioterapia ablativa y TMO -------- 250 ug/ m2/ día
en linfoma no Hodgkin, LLA o Hodgkin IV
Fracaso en TMO o retardo en el injerto -------- 250 ug/ m2/ día
IV
Neutropenia crónica severa inducida por 5 ug/ K/ día SC hasta el # de 250 ug/ m2/ día
quimioterapia – fiebre neutrófilos > 1.5 x 109/L y SC
dosis mantenimiento
permanente
Neutropenia crónica severa congénita 12 ug/ K/ día SC -------
1- varias dosis
Neutropenia cíclica 5 ug/ K/ día SC -------
1- varias dosis
Mielodisplasia + neutropenia 1-3 ug/ k/ día SC 10-40 ug/ m2/ día
SC
Movilización células progenitoras sangre 10 ug/ K/ día/ 5 días SC 10 ug/ K/ día/ 5 días SC
periférica, TMO alogénico y autólogo
SIDA + Sarcoma Kaposi + neutropenia ------ 250-500 ug/ m2/ día SC

Infecciones por bacterias – micobacterias ------ 250 ug/ m2/ día SC

y hongos
Efectos anti-tumorales- melanoma ------ 150 ug/ m2/ día SC/
21 días
Efectos anti-tumorales - neuroblastoma ------ 10 ug/ K/ día/ SC
14 días
Adyuvante inmunoterapia antitumoral: ------ 125-250 ug con la vacuna
vacunas células tumorales autólogas –
péptidos recombinantes de tumores
Pacientes no neutropénicos – neumonía 300-600 ug/ día/ 10 días -------
bacteriana adquirida en la comunidad
Recién nacidos y prematuros. Sepsis por 5-10 ug/ K/ día SC ------
Streptococcus B, 3 primeros días
LLA: leucemia linfoide aguda; LMA: leucemia mieloide aguda; SC: subcutáneo; IV: intravenoso; ID: intradérmico; QTP: quimioterapia.
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E. Interleuquina 2

La IL-2 se produce principalmente por los linfocitos T CD4+ luego de la presentación antigénica, y se
incrementa por otras citoquinas como la IL-1 y la IL-6. Para desplegar sus acciones debe interactuar
con un receptor heterotrimérico compuesto por las cadenas α, β y γ, el cual se expresa en la superficie
de los linfocitos T (ayudadores y citotóxicos), B, células NK, monocitos, macrófagos y
oligodendrocitos; la unión a este receptor genera transducción de señales que finalmente inducen la
entrada al ciclo celular y la expresión de una variada gama de genes.

La IL-2 es una citoquina con importantes funciones inmunomoduladoras cuya acción se extiende a
diferentes subpoblaciones de leucocitos, siendo más reconocida la capacidad de activar los linfocitos T
para inducir su proliferación y producción de citoquinas; también, es una de las citoquinas más
importantes para la proliferación y actividad citotóxica de las células NK.

Mecanismo de Acción
La IL-2 recombinante hace que los linfocitos citotóxicos incrementen su actividad contra un amplio
tipo de células tumorales, de donde proviene su indicación en el tratamiento de diferentes neoplasias;
los linfocitos activados por la IL-2 se conocen como LAK (células asesinas activadas por linfoquinas),
las que tomas un fenotipo similar a los linfocitos grandes granulares y adquieren marcadores de
superficie como el CD16+ y CD56+ (fenotipo NK).

Ensayos clínicos: protocolos y resultados preliminares

Se han realizado ensayos clínicos con IL-2 para el manejo de diferentes neoplasias malignas; una
estrategia comúnmente utilizada es la activación de los linfocitos con la IL-2 recombinante. Los
leucocitos de los pacientes son obtenidos por leucoféresis, estimulados in vitro con IL-2 recombinante
y luego reinfundidos más la administración simultánea de IL-2 intravenosa. Con este sistema se
obtuvieron beneficios objetivos en el 40% de los individuos tratados.

También se ha utilizado la combinación de IL-2 con terapia celular, con el uso de linfocitos infiltrantes
de tumores expandidos y potenciados por esta citoquina; la reinfusión de estas células se acompaña de
IL-2 IV adicional para intentar erradicar el tumor. En un acercamiento similar, las células CD8+ de
pacientes con Sarcoma de Kaposi y SIDA se estimulan con IL-2 y se administran para buscar la
regresión del tumor

Efectos secundarios observados

La IL-2 es una sustancia demasiado tóxica; inclusive, hasta un 4% de los tratados puede fallecer
cuando se suministran dosis altas. Los efectos secundarios pueden comprometer cualquier órgano y
sistema, con diferentes grados de severidad; los más frecuentes son la fiebre y el escalofrío que
responden bien al acetaminofén o AINES. El colapso vascular (generalmente se necesitan vasopresores
para prevenirlo) puede llevar a una anasarca y edema pulmonar, y la falla cardiorrespiratoria que puede
necesitar incluso intubación y ventilación mecánica.

También se observan: ganancia de peso por retención hídrica; oliguria por azoemia prerenal;
manifestaciones gastrointestinales (nauseas, vómito y diarrea) y gastritis que mejora con el uso de anti
H2; toxicidad cardiovascular (hipotensión, taquicardia, arritmias, infarto miocárdico agudo),
complicaciones neurológicas (confusión, somnolencia, coma), toxicidad hematológica (anemia,
trombocitopenia, eosinofilia), hipotiroidismo.
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F. Interleuquina 7

Es una proteína producida fundamentalmente por las células del estroma de la médula ósea, el timo,
bazo y riñón. Su receptor específico tiene una cadena α y la cadena gamma común; se expresa en
células pre-B, timocitos y macrófagos de la médula ósea. Su efecto más importante es la inducción de
la proliferación de las células pre-B y timocitos, pero también tiene la capacidad de estimular la
actividad citotóxica de los linfocitos CD8+ y la acción tumoricida de los monocitos - macrófagos y
células NK.

Mecanismos de Acción
Inducción de la actividad LAK en linfocitos T CD8+ y células NK; potencia la actividad tumoricida de
células de la línea monocito - macrófago.

Ensayos clínicos: protocolos y resultados preliminares

Se ha propuesto su utilidad en el manejo de neoplasias, y para la regeneración linfoide en
inmunodeficiencias secundarias como el SIDA y/o la quimioterapia.

G. Interleuquina 12

La IL-12 es producida por los macrófagos activados y los linfocitos B. Su receptor es una proteína
expresada en las células T activadas y NK. La mayor producción de IL-12 se da en las células
fagocíticas, especialmente monocitos y macrófagos, activadas por bacterias y gérmenes intracelulares;
también se secreta por células dendríticas, de Langerhans y algunas líneas de linfocitos B.

Sus principales acciones son: activación de los linfocitos T induciendo un patrón tipo Th1; induce la
producción de IFN gamma y GM-CSF por los linfocitos Th1 y las células NK; incrementa la actividad
citotóxica de las células T CD8+ y NK.

Mecanismos de Acción
Estimula la capacidad citotóxica de las células NK y los linfocitos CD8+ luego de inducir la
producción de IFN gamma por los linfocitos T y células NK; además, en estas células estimula la
expresión de proteínas de los gránulos citotóxicos y de moléculas de adhesión relacionadas con la
unión a las células blanco.

Ensayos clínicos: protocolos y resultados preliminares

Por su capacidad in vitro de activar la inmunidad celular específica, las células NK y de inducir células
LAK, se considera que puede ser de utilidad en el tratamiento de: infecciones diseminadas por
gérmenes intracelulares (como la infección temprana por el VIH), y el cáncer.

En modelos animales, el uso de la IL-12 como un adyuvante en vacunas ha demostrado ser útil en la
inducción de una respuesta tipo Th1 para lograr una mayor eficacia.

Efectos secundarios observados

En los estudios realizados en animales se ha observado que la IL-12 tiene una vida media prolongada y
una escasa toxicidad por las bajas dosis que tiene que ser suministradas para lograr los efectos
terapéuticos.