O TRANSTORNO AUTISTA

“ A nossa ignorância nesta área é, sem dúvida, monumental e não vemos

ainda luz no fim do túnel, mas pelo menos já sabemos que caminhamos, e muito,

dentro deste túnel e sentimos que o ar dentro do mesmo está ficando cada vez mais

leve e transparente.” Christian Gauderer.

O Autismo Infantil é, segundo Schwartzman (1994), é uma síndrome definida

por alterações presentes desde idades muito precoces e que se caracteriza, sempre,

pela presença de desvios nas relações interpessoais, linguagem/comunicação, jogos

e comportamento. De acordo com o mesmo autor, trata-se de uma condição crônica

com início, em geral, até o final do terceiro ano de vida que afeta meninos em uma

proporção de quatro a seis para cada menina e com prevalência de, pelo menos,

4:10000. Apesar da ausência de dados estatísticos no Brasil, calcula-se, segundo

Bosa (2000), que 600 mil pessoas são afetadas pela síndrome em sua forma típica.

A primeira descrição foi feita por Leo Kanner, em 1943, com base em onze

casos de crianças que ele acompanhava. Segundo Assumpção Jr. (1995) estas

crianças apresentavam um alheamento extremo já ao início de suas vidas, não

respondendo aos estímulos externos e vivendo “fora do mundo”.

Concomitantemente, mantinham uma relação inteligente com os objetos que,

entretanto, não alterava seu isolamento. O mesmo autor refere que Kanner foi

influenciado pelo conceito de autismo de Bleuler (que considerou o autismo um

afastamento da realidade com predominância de vida interior), nisso baseando seus

estudos durante muitos anos.Foi então que, trinta anos depois, em seu follow-up
dos primeiros casos descritos, Kanner observou as diferenças na evolução dos

casos observados, questionando-se sobre o porquê das diferenças nessa evolução

e propondo que explorações bioquímicas poderiam abrir novas perspectivas no

estudo do Autismo Infantil. Entretanto, continuou enquadrando o Autismo Infantil

dentro do grupo das psicoses infantis, em que pese toda a dificuldade diagnóstica

observada no processo.

Os conceitos gradativamente foram se alterando e, de acordo com Bosa

(2000), já havia nos anos 70, um reconhecimento de que era preciso diferenciar as

severas desordens mentais, surgidas na infância, e as psicoses cujo aparecimento

se dá em fase posterior.

Características Diagnósticas do Transtorno Autista:

O Transtorno Autista, como hoje é definido, está incluído entre os Transtornos

Invasivos do Desenvolvimento, que se caracterizam por

“prejuízo severo e invasivo em diversas área do

desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca,

habilidades de comunicação, ou presença de

comportamento, interesses e atividades estereotipados. Os

prejuízos qualitativos que definem essas condições

representam um desvio acentuado em relação ao nível de

desenvolvimento ou idade mental do indivíduo”. (DSM-IV,

2000, p.65)
 Critérios diagnósticos para 299.00 Transtorno Autista:

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2), e (3), com pelo menos dois de

(1) e um de (2) e um de (3):

(1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por, pelo menos,

dois dos seguintes aspectos:

(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-

verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e

gestos para regular a interação social.

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares

apropriados ao nível de desenvolvimento.

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou

realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de

interesse).

(d) falta de reciprocidade social ou emocional.

(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo menos

um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada

(não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos

de comunicação, tais como gestos ou mímica).

 (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da

capacidade para iniciar ou manter uma conversação

(c) uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem

idiossincrásica.

(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados ou

espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento

(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e

atividades, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados

e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos

e não-funcionais.

(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex.,

agitar ou torcer mãos ou dedos , ou movimentos complexos de todo corpo).

(d) preocupação persistente com partes de objetos.

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes

áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem

para fins de comunicação social, ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou

Transtorno Desintegrativo da Infância

 Tabela extraída do DSM-IV, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª ed.

Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.

O Transtorno Autista, conhecido ocasionalmente como Autismo Infantil

Precoce, Autismo da Infância ou Autismo de Kanner constitui-se, essencialmente,

conforme o DSM-IV (2000), pela presença de um desenvolvimento acentuadamente

anormal ou prejudicado na interação social e comunicação e um repertório

marcantemente restrito de atividades e interesses, variando estas manifestações de

acordo com o nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo.

Conforme a mesma fonte, há um amplo e persistente prejuízo na interação

social recíproca, podendo haver prejuízo acentuado na utilização de vários

comportamentos não-verbais ( como contato visual direto, expressão facial, postura

e gestos corporais) que regulam a interação social e a comunicação. Pode haver um

fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares que sejam apropriados

ao nível de desenvolvimento, os quais assumem diferentes formas, em diferentes

idades. Os indivíduos mais jovens podem demonstrar pouco ou nenhum interesse

pelo estabelecimento de amizades; os mais velhos podem ter interesse por

amizades, mas não compreendem as convenções da interação social. Pode haver

uma falta de busca espontânea pelo prazer compartilhado, interesses ou realizações

com outras pessoas., bem como uma falta de reciprocidade social ou emocional,

como, por exemplo, não participar ativamente de jogos ou brincadeiras sociais

simples, preferindo atividades solitárias, ou também, envolvendo os outros em

atividades apenas como instrumentos ou auxílios mecânicos. Com freqüência tem

uma conscientização da existência dos outros acentuadamente prejudicada. Os

portadores de Transtorno Autista podem ignorar as outras crianças (incluindo os

irmãos), podem não ter idéia das necessidades dos outros, ou não perceber o

sofrimento de outra pessoa. Conforme Kaplan & Sadock (1997), todas as crianças

autistas fracassam no desenvolvimento da conexão habitual com seus pais e outras

pessoas. Quando bebês, muitas não exibem o sorriso social e a postura de

antecipação para serem erguidas quando um adulto se aproxima. O contato visual

anormal é um achado comum. O desenvolvimento social das crianças autistas

caracteriza-se por uma falta (mas nem sempre uma ausência total ) de

comportamento de apego e de um fracasso relativamente precoce em vincular-se a

uma pessoa específica. Essas crianças freqüentemente não parecem reconhecer ou

diferenciar a maioria dos indivíduos importantes em suas vidas -pais, irmãos e

professores. Além disso, não mostram virtualmente qualquer ansiedade de

separação ao serem deixadas em um local desconhecido com pessoas estranhas.

Quando atingem a idade escolar, seu retraimento pode ter diminuído ou não ser

óbvio, particularmente em crianças com melhor funcionamento. Em vez disso,

observa-se um fracasso em brincar com seus pares e fazer amigos, falta de

habilidades sociais e inadequação e, particularmente, fracasso no desenvolvimento

de empatia.

Conforme o DSM-IV (2000), o prejuízo na comunicação é bastante

significativo, afetando as habilidades verbais e as não-verbais. Pode ocorrer atraso

ou falta total de desenvolvimento da linguagem falada; os indivíduos que chegam a

falar, pode existir um acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma

conversação, um uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou uma linguagem

idiossincrática. Além disso podem estar ausentes os jogos variados e espontâneos

de faz-de-conta ou de imitação social apropriados ao nível de desenvolvimento.

Quando a fala chega a se desenvolver, o timbre, a entonação, a velocidade, o ritmo

ou a ênfase podem ser anormais. As estruturas gramaticais são freqüentemente

imaturas e incluem o uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou uma linguagem

metafórica. Uma perturbação na compreensão da linguagem pode ser evidenciada

por uma incapacidade de entender perguntas, orientações ou piadas simples. As

brincadeiras imaginativas em geral estão ausentes ou apresentam prejuízo

acentuado. Esses indivíduos também tendem a não se envolver nos jogos de

imitação ou rotinas simples da infância, ou fazem-no fora de contexto ou de um

modo mecânico.

Os indivíduos com Transtorno Autista, continuando com o DSM-IV (2000)

como fonte de referência, apresentam padrões restritos, repetitivos e estereotipados

de comportamento, interesses e atividades. Pode existir uma preocupação total com

um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em

intensidade ou foco; uma adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais

específicos e não funcionais; maneirismos motores estereotipados e repetitivos; ou

uma preocupação persistente com partes de objetos . Os indivíduos com transtorno

Autista apresentam uma faixa acentuadamente restrita de interesses e, com

freqüência, se preocupam com um interesse limitado. Eles podem enfileirar um

número exato de brinquedos da mesma maneira repetidas vezes ou imitar vezes

sem conta as ações de um ator de televisão. Podem insistir na mesmice e

manifestar resistência ou sofrimento frente a mudanças triviais, como, por exemplo,

a mudança de um móvel de lugar. Existe, com freqüência, um interesse por rotinas

ou rituais não-funcionais ou uma insistência irracional em seguir rotinas, com por

exemplo, percorrer o mesmo trajeto para a escola todos os dias. Os movimentos

corporais estereotipados envolvem as mãos (bater palmas, estalar dedos) ou todo

corpo ( balançar-se, inclinar-se abruptamente ou oscilar o corpo). Anormalidades da

postura, como caminhar na ponta dos pés, movimentos estranhos das mãos e

posturas corporais podem estar presentes. Esses indivíduos apresentam uma

preocupação persistente com partes de objetos (botões, partes do corpo). Também

pode haver uma fascinação com o movimento em geral, como por exemplo, as

rodinhas dos brinquedos em movimento, o abrir e fechar de portas, ventiladores ou

outros objetos com movimento giratório rápido. O indivíduo pode apegar-se

intensamente a algum objeto inanimado, como um pedaço de barbante ou uma faixa

elástica.

No Transtorno Autista a perturbação deve ser manifestada por atrasos ou

funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas antes dos 3 anos

de idade: interação social, linguagem usada para a comunicação social, ou jogos

simbólicos ou imaginativos. Não existe, em geral, um período de desenvolvimento

inequivocadamente normal, embora um ou dois anos de desenvolvimento

relativamente normal sejam relatados em alguns exemplos. Em uns poucos casos,

os pais relatam uma regressão no desenvolvimento da linguagem, geralmente

manifestada pela cessação da fala após a criança ter adquirido de cinco a dez

palavras. Por definição, se houver um período de desenvolvimento normal, ele não

pode estender-se além dos três anos de idade. Por último, a perturbação não pode
ser melhor explicada pelo Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da

Infância.

Após esta descrição das características diagnósticas, considera-se relevante

citar Escotto-Morett, que recomenda que se deve ter em conta que o uso de critérios

de diagnóstico devem ser acatados com cautela, pois são insuficientes e devem

complementar-se com questionamentos específicos para os pais destas crianças;

deve haver uma observação clínica direta e, dentro do possível, realizar testes de

execução e habilidades.

Apesar da complexidade do quadro clínico do Transtorno Autista, parece

haver um consenso nas descrições do quadro, ao considerar a tríade

sintomatológica – perturbações nas relações sociais recíprocas, na comunicação

verbal e não verbal e na habilidade de brincar de modo criativo e de usar a

imaginação – como elementos essenciais da síndrome. Além destes, segundo

Ornitz (1997), os distúrbios da modulação sensorial e da motilidade, apesar

de terem recebido menor atenção, são importantes componentes da síndrome em

crianças autistas pré-escolares, lhes afetando todas as modalidades sensoriais. A

modulação inadequada manifesta-se tanto por excesso quanto por escassez de

reações a estímulos sensoriais. A hiper-reatividade a estímulos sensoriais,

geralmente, está associada à indução de impulsos sensoriais que podem ser

produzidos por alguns dos distúrbios da motilidade.

Condições Associadas:
 As principais condições patológicas encontradas associadas ao Transtorno

Autista são:

Retardo mental: é nítida a coexistência entre autismo e retardo mental.

Conforme Gauderer (1997), cerca de 70% a 80% das crianças autistas apresentam

uma defasagem intelectual importante. Cerca de 60% têm inteligência abaixo de 50

em testagens de QI, 20% apresentam um QI entre 50-70 e apenas 20% têm um QI

acima de 70. A maioria mostra uma variação muito grande com relação ao que

objetivamente podem fazer e oscilam muito de época para época. A associação

entre autismo e deficiência mental não está, ainda, bem explicada, mas parece

evidente que a defasagem intelectual pode ser aumentada em função da

inadequada interação do autista com o meio ambiente.

Síndromes cerebrais orgânicas: segundo Ornitz, “há indícios de ocorrência

de uma série de doenças orgânicas cerebrais, tóxicas, traumáticas, metabólicas,

hormonais, etc., associadas ao autismo infantil”. (1997. p129). Já Gauderer (1997)

relata que, hoje, a tomografia computadorizada documenta um aumento de espaços

ocupados por fluidos, sugerindo destruição cerebral no que concerne à diminuição

do número de células. Isto foi mais observado no hemisfério esquerdo, que, aliás,

está ligado à linguagem, comprometida no Transtorno Autista. Além disso, exames

como o pet-scan (tomografia de emissão de pósitrons, que mede o ritmo de

utilização de glicose nas áreas cerebrais) e o MRI (imagens de ressonância

magnética), mostram tecidos cerebrais intactos e os diferem daqueles com lesões.

Com estas técnicas, são observadas malformações no cerebelo em pessoas com o

transtorno mas que, por sua vez, não explicam todos os sintomas. Outra
constatação importante é a elevação do nível de serotonina sanguínea, devido à

inadequada captação e armazenamento pelas plaquetas sanguíneas, apesar de

estar normal no fluido espinhal ou em outras partes do corpo. Isto é extremamente

específico ao autismo, mas não há explicação para seu significado e também para

como isto pode levar a conseqüências comportamentais.

Convulsões: é possível, diz Ornitz (1997), a coexistência de um distúrbio

convulsivo com o autismo que, no início da infância, pode estar associado a

espasmos infantis. Em fases posteriores da infância e na adolescência é maior a

probabilidade de ocorrência de distúrbios convulsivos. Gauderer (1997), inclusive,

cita que um terço das crianças com autismo tem convulsões quando atingem a

adolescência.

Padrão familiar: conforme Ornitz (1997), os primeiros estudos descrevendo os

pais de crianças autistas como pessoas absortas em abstrações e emocionalmente

frias, bem como avaliações mais equilibradas relatando os pais como “perplexos” e

ineficazes na comunicação com o filho, foram refutados por cuidadosas pesquisas

de comportamento dos pais na atividade de educação de seus filhos.

Aspectos genéticos

Conforme Schwartzman (1995), a importância de fatores genéticos como

determinantes do autismo tem sido amplamente investigada. Dentro desta vertente,

três aspectos têm sido estudados:

  a concentração familiar de casos de autismo: autismo é mais comum entre

irmãos de crianças afetadas

 a concentração familiar de outras condições e/ou características em

familiares de autistas: a presença de uma série de alterações discretas, porém

possivelmente relacionadas com o autismo em parentes próximos de indivíduos

afetados e

 a conhecida associação entre o autismo e várias condições de origem

genética.

No que se refere à prevalência de autismo entre irmãos, excluídos os casos

em que o autismo se associa a uma outra condição de base genética, ela é

estimada, conforme Schwartzman (1995), em cerca de 2-3%. Este número, apesar

de pequeno em valores absolutos é, ainda assim, de cinqüenta a cem vezes maior

do que a prevalência estimada para o autismo na população geral (cerca de 4-

5:10000). Gauderer (1997) aponta para uma concordância alta e significativa

estatisticamente entre gêmeos univitelinos portadores de autismo.

A observação de algumas características peculiares entre familiares diretos

de crianças com autismo levou à investigação das famílias envolvidas. Vários

aspectos têm sido estudados e descritos como mais comuns nestas famílias do que

em grupos controle. Vários autores têm procurado identificar prejuízos cognitivos

nestas famílias. Schwartzman (1995) refere o estudo de Folstein e Rutter (1977)

assinalando uma taxa mais elevada de defeitos cognitivos (distúrbios de leitura, do

soletrar e fono-articulatórios; retardo na aquisição da linguagem e retardo mental)

nos gêmeos monozigóticos discordantes para o autismo (6/7) do que nos dizigóticos

não concordantes (1/10). A taxa de concordância para os prejuízos cognitivos

(incluindo os diagnosticados como autistas) era de 82% para os pares

monozigóticos e de 10% para os dizigóticos. Estes dados levaram os autores a

sugerir que os prejuízos cognitivos descritos pudessem ser considerados como uma

expressão atenuada, porém relacionada a uma anormalidade genética subjacente

ao autismo.

Outra vertente interessante quanto aos aspectos genéticos, refere-se ao

estudo da associação entre o autismo e várias desordens que têm determinação

genética, que não parecem ser ocasionais. Uma destas refere-se à síndrome do sítio

frágil do cromossomo X (fra(X), cuja ocorrência em associação com autismo tem

sido bastante estudada, mas apresentando resultados muito discrepantes. Contudo,

conforme relata Schwartzman (1995), esta alteração cromossômica pode ser

demonstrada em cerca de 10% de pacientes com retardo mental. Ainda o mesmo

autor cita o estudo multicêntrico realizado por Blomquist e colaboradores, em 1985,

na Suécia, que estudaram citogeneticamente cento e duas crianças diagnosticadas

como autistas: o fra(X) foi demonstrado em 13/83 meninos estudados e em

nenhuma das meninas.

O estudo na área do Autismo tem sido permeado por controvérsias quanto à

etiologia. Inicialmente atribuiu-se a ela origem psicossocial ou psicodinâmica, mas

hoje são consideradas evidências de substrato biológico. Conforme Bosa (2000),

“historicamente, reivindicações a respeito da natureza do déficit considerado

“primário” (inato X ambiental) têm constituído os principais postulados das teorias

psicológicas sobre o autismo”. Dentre elas, consideramos relevante mencionar a

teoria psicanalítica, que durante muito tempo era a única a responder pela etiologia

do transtorno. Nosso interesse nesse assunto reside no fato do autismo ter sido

classificado como um transtorno decorrente de problemas na qualidade da

maternagem, tendo em vista que tal definição foi causadora de sentimentos de culpa

nas mães, até então.

Abordagem Psicanalítica no Estudo do Autismo:

O autismo trata-se de uma incapacidade inata de constituir biologicamente o

contato afetivo habitual com as pessoas e a responder aos estímulos do meio.

Conforme Assumpção Jr (1997), nas crianças autistas, não houve um nascimento

psicológico adequado, onde o bebê começa a perceber que ele é separado do corpo

e da mente da sua mãe e, então, passa a imitá-la e a relacionar-se através da

identificação projetiva. Um nascimento psicológico adequado permite ao indivíduo

tornar-se um ser social, fundamentado primeiramente na relação objetal mãe-bebê,

onde sua mente vai ser nutrida pela experiência de conhecer alguém. Permite ainda

que, futuramente, consiga se relacionar satisfatoriamente com o mundo conhecido

através de sua percepção, com o espaço psíquico de outros e com seus próprios

objetos internos.

Uma vulnerabilidade constitucional ou uma peculiaridade genética associada

com um nascimento psicológico inadequado, conduz ao desenvolvimento de

obstruções autísticas, levando a um rompimento violento do contato entre o bebê e

sua mãe, num momento em que a necessidade dela para ele é vital. Este fato

ocasiona uma parada de seu desenvolvimento emocional, onde o pequeno passa a

viver para si num longo e ininterrupto sofrimento.

 Na criança autista há um distúrbio relacional entre o funcionamento mental

(mundo interno) e o mundo externo. Vive distante da realidade em geral, de um

mundo exterior organizado e da possibilidade de assimilação simbólica. Não que

seja um isolamento no mundo interno mas, sim, uma espécie particular de contato

com o mundo externo, onde cada autista tem sua forma peculiar de relacionar-se,

comunicar-se, brincar e fazer-se entender com as pessoas.

Esta deficiência é acompanhada por outros comportamentos bizarros, que

certamente dificultam sua integração social; entretanto, seus gritos, suas

estereotipias, embora possam não ter intenção de comunicação, são formas

peculiares de expressão.

O mesmo autor refere uma dificuldade muito grande para estabelecer relação

com o meio externo, e freqüentemente algumas tentativas de comunicação passam

desapercebidas, perdendo-se, assim, grandes oportunidades de contato, isto porque

a sua manifestação não chega a ser uma expressão reconhecida, por distanciar-se

muito dos padrões identificados como tentativas de comunicação.

Compilação Gustavo Ferrari Vanni – Psicólogo/RS