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Anamnesebogen –Ärztekammer Bayern – Fachsprachpüfung

Patient/in Datum
Herr Jörg Thomas, geboren am 17.4.1982 Hausarzt

Alt:39 J Gewicht: 76kg Groß: 1m73cm

Allergien/Unverträglichkeit
Allergien und Unverträglichkeiten wurden verneint.

Genussmittel
Alkoholkonsum, Nikotinkonsum und Drogenkonsum wurden verneint.

Sozialanamnese
in
Reiseverkehrsverkäufer von Beruf. Verheiratet. Wohne zusammen mit Eheman und zwei
Kinder in einer Wohnung.

Familien Anamnese
Muter leide an Lebererkrankung seit 10 Jahren (V.a. Hepatitis/Zirrhosis ), leide an Skotoma.
Vater SEI vor 20 Jahren an Gehirnkarzinom verstorben.

Anamnese (z.B: subjektiv, objektiv, Procedere)(Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)


Herr Jörg Thomas ein 39-jähriger Patient, stellte sich BEI UNS notfallmäßig wegen seit 2
Stunden bestehender, brennender, starker, linkseitiger Körperschmerzen bei Z.n.
Motorradunfall vor. PRE KOLIKO SATI Während seiner Arbeitspause sei er mit einem Motorrad
unterwegs zum Bäcker geworden. Ein Auto sei aus Tiefgarage gefahren und habe seinen Weg
gekreuzt. Er habe die Kontrolle verloren und sei mit linker Korperseite auf die Straße geffallen.
Er habe den Schutzhelm getrogen GETRAGEN und habe kein Alkohol vor dem Ufall getrunken.
Er habe Bewustsein nicht verloren, und könne sich an alle Erreignissen erinnern. Er Klagt klagt
über linkseitige Thoraxschmerzen, Abdomenschmerzen, Schulterschmerzen und Schmerzen im
linken Handgelenk. Die Schmerzen seien als 9 vom 10 auf dem NRS Schmerzskala bewertet
worden. Er berichtet über Ödema, Hematoma, Bewegungseinschränkung, und Wärme
Calor/Dolor/Tumor/Rubor-opisati latinskim nazivima auf seinem linkem Handgelenk. Als
Begleitsymptome gibt er Nausea und Emesis an. Er habe zwei mal erbrochen. Vegetative
Anamnese ist unaffälig.
An Vorerkrankungen seien folgende bekannt: arterielle Hypertonie seit 2 Jahren. Hypothyreose
seit 10 Jahren. Kunstliche Kniegelenk links (TEP), Z.n. Motorradunfall vor 4 Jahren. Sinusitis
operation vor 5 Jahren, jetzt habe er gelegentlich sinusitis, veliko S und müsse ER Antibotika
einnehmen. Wenn er Sport treibe, habe er manschmal Beinmuskelkrämpfe. SPASMUS-Krampf
Medikamenten:
Ramipril 5mg 5+0+0
Metformin 500mg +0+0 1-0-1
Euthyroxin 75mg MCG
Magnesium b.B.
Diese anamnestichen Angaben deuten auf Polytrauma hin. Differentialdiagnostisch kommen
Handgelenkfraktur links, Rippen fraktur links, Milzruptur.
Als weiteren diagnostische Maßnahmen würde ich folgende durchführen:
u
Körperliche ntersuchung.
Blutuntersuchung (BB, Urea, Kreatinin, Laktat, PTT, aPTT, INR)
Abdomen Ultraschall, Röntgen Thorax, CT b,B.

KONSIL
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