PROTOCOLO DE EXAME COMPUTADORIZADO

Os Exames para Cardiologia

Existem diversos exames para diagnosticarmos doenças do coração. Quais os
exames que um paciente deve realizar é uma decisão que cabe ao médico que
se baseará na história clínica e nos achados de exame clínico feitos no
paciente. A sua decisão vai se basear também nos fatores de risco detectados
e na intensidade dos sintomas e sinais encontrados.
Para sabermos se existe uma doença cardíaca geralmente se começa pelos
exames mais simples e vai-se progredindo até os mais complicados, os de
maior risco e os mais onerosos. Essa ordem pode ser alterada conforme a
gravidade de um determinado caso.
Os testes podem ser invasivos e não invasivos.
São testes invasivos:
➢ ➢ Ecografia transesofágica.
➢ Cintilografia.
➢ Cateterismo cardíaco.
São testes não invasivos:
➢ Eletrocardiograma de repouso (ECG)
➢ Radiografia de tórax
➢ Monitorização do ECG por Holter
➢ Ecocardiograma
➢ Teste de esforço
➢ Tomografia do coração e vasos
➢ Ressonância magnética do coração e vasos (RM)
➢ Angiografia digital.
Testes Invasivos
➢ Ecografia transesofágica
É uma ecografia semelhante as não invasoras, em que o aparelho é colocado
dentro do esôfago, o que, pela proximidade do coração, permite uma melhor
avaliação dos detalhes de algumas válvulas cardíacas. É particularmente útil
no diagnóstico de lesões em válvulas causadas pela endocardite.

➢ Cintilografia miocárdica
É um teste em que a captação de um radioisótopo pelo músculo cardíaco é
proporcional à sua perfusão. Pode-se fazer o exame em repouso ou sob
esforço físico ou farmacológico. Zonas isquêmicas, menos bem perfundidas
serão reveladas.
Com o passar do tempo as zonas isquêmicas, com pouco contraste podem
ficar iguais às bem perfundidas mostrando ser transitória a isquemia.
Diminuição de perfusão que persiste depois de 3 a 4 horas, geralmente indica
a existência de zonas de infarto, recente ou antigo.
Algumas doenças infiltrativas do coração, bloqueios de ramo e miocardiopatias
dilatadas podem apresentar distúrbios de perfusão persistentes. A cintilografia
miocárdica sob esforço tem um índice de acerto de 75 até 90% e um índice de
falso-positivo de até 30% (ou seja, de dar positivo quando não é).
A cintilografia miocárdica está indicada para os seguintes casos:
1. Quando o ECG de repouso ou esforço é difícil de interpretar devido
alterações como bloqueio de ramo, baixa voltagem, alterações metabólicas.
2. Para confirmar ou invalidar o resultado de um ECG de esforço, quando o
traçado não concorda com o quadro clínico.
3. Localizar a zona de isquemia.
4. Diferenciar uma área de isquemia da de um infarto.
5. Para confirmar a revascularização depois de uma cirurgia de bypass.
6. Como um indicador de prognóstico em pacientes com doença coronária
conhecida.
Uma das limitações para a realização mais seguida desse exame, em nosso
meio, é o seu alto custo.
➢ Cateterismo cardíaco
Através de uma artéria, é introduzido um cateter (sonda) que é dirigido até a
aorta e aí nas coronárias, para obtermos a coronariografia ou então
cinecoronariografia. Se o cateter ultrapassar a válvula aórtica atingindo o
ventrículo esquerdo, injeta-se um contraste para obtermos a angiografia do
ventrículo esquerdo. A injeção do contraste radiopaco vai gerar as imagens
que podem ser fotografadas ou filmadas ou gravadas em computador.
Quando o contraste é injetado nas coronárias, obtemos imagens que, sendo
filmadas, originam a cinecoronariografia, termo muitas vezes usado como
sinônimo de cateterismo cardíaco. As imagens assim obtidas permitem ver as
artérias coronárias e ver se estão abertas ou obstruídas, parcial ou totalmente.
A coronariografia é o exame mais definitivo para o diagnóstico das doenças
desses vasos.
A mortalidade pelo exame é de 0,1 % e a morbidade é de 1 até 5 %, o seu
preço é elevado, e por isso é pouco usada como método de diagnóstico de
coronariopatias.
A coronariografia está indicada em:
1. Pacientes em estudo para realização de cirurgia de revascularização ou
procedimentos de dilatação das coronárias, naqueles pacientes que não
responderam bem à terapêutica conservadora com medicamentos.
2. Pacientes em que se considera a possibilidade de intervenções, como no
ítem anterior, por apresentarem angina instável, angina pós-infarto ou
naqueles em que os testes não invasivos mostram grande probabilidade de
doença de alto risco.
3. Também se faz esse exame em pacientes que tem estenose da válvula
aórtica e que apresentam manifestações sugestivas de doença isquêmica.
Nesses casos é importante poder saber se as manifestações isquêmicas são
causadas pelo baixo débito decorrente da estenose ou se os sintomas são
provocados pela doença das coronárias. Um outro motivo para realizar a
coronariografia é naqueles pacientes que deverão ser submetidos a uma
cirurgia cardíaca por outra razão. Se for detectada uma doença isquêmica,
se poderá, num mesmo procedimento, corrigir as duas enfermidades.
4. Pacientes que foram submetidos a cirurgia de revascularização nos quais os
sintomas isquêmicos retornaram. Usa-se para saber se o bypass ou outros
vasos estão obstruídos.
5. Pacientes com insuficiência cardíaca nos quais se suspeita de uma doença
cardíaca corrigível pela cirurgia, como aneurisma ventricular, insuficiência
mitral ou disfunção isquêmica reversível.
6. Pacientes com arritmias graves que possam ter sido provocadas por doença
coronariana corrigível.
7. Pacientes com dores no peito de causa desconhecida ou com
miocardiopatias de etiologia desconhecida.
A coronariografia mostra o local, o número e o grau de obstrução dos vasos. As
obstruções maiores de 50% geralmente são consideradas de significado
clinico, embora as obstruções maiores de 70% sejam as que provocam as
manifestações isquêmicas. Essas informações são de valor prognóstico.
Prognósticos baseados na coronariografia
O prognóstico difere se tivermos uma, duas ou as três coronárias doentes, e é
pior se a principal artéria coronária esquerda estiver comprometida.
Em pacientes com angina estável, 20% têm uma, 30% têm duas e 50% têm as
três coronárias doentes. Em 10% encontramos a coronária esquerda principal
atingida.
Dos pacientes que têm o ECG de esforço muito alterado ou estudos
cintilográficos fortemente positivos, 75 até 95% têm três vasos, ou a artéria
principal esquerda, doentes.
Um outro dado importante obtido com a coronariografia é que ela mostra quais
os vasos e se esses vasos devem ser submetidos a angioplastia coronária ou
se há indicação de cirurgia de revascularização.
Testes Não Invasivos
➢ (ECG) Eletrocardiograma de repouso
É um dos exames mais realizados. É um exame barato, rápido e fácil de fazer.
Exige um aparelho relativamente barato.
As informações dadas pelo exame são relativamente fidedignas, 25 % dos
pacientes com angina tem o ECG normal. As alterações decorrentes de angina
no ECG podem se confundir com mudanças causada por hipertrofias
ventriculares, distúrbios de condução seqüelas de infartos antigos, etc.
O ECG é útil para o controle evolutivo de uma doença cardíaca já confirmadas
por outros métodos de diagnóstico.

➢ (ECG esf.) Eletrocardiograma de esforço

O eletrocardiógrafo necessita ser acompanhado de um outro (Esteira ou
bicicleta ergométrica) o que já o torna mais oneroso.
O ECG de esforço é o exame não invasor mais útil para avaliar um paciente
com angina, principalmente naquele paciente que tem o ECG de repouso
normal.
Serve para avaliar o coração sob condições de estresse. Se o ECG de
repouso for normal e a história do paciente for sugestiva de uma doença do
coração, o ECG de esforço pode mostrar alterações não reveladas no ECG de
repouso.
As principais indicações do ECG de esforço são:
1. Confirmar o diagnóstico de angina.
2. Determinar a severidade da limitação causada pela angina.
3. Determinar o prognóstico com doença coronária conhecida, inclusive nos
infartados em recuperação, afim de detectar os pacientes de risco maior ou
menor.
4. Avaliar a resposta ao tratamento
5. Também usado como screening para descobrir, entre a população
assintomática, os portadores de doença.
Existem diversos protocolos para a realização do ECG de esforço. O mais
usado é o de Bruce, que aumenta a velocidade e a elevação da esteira a cada
3 minutos e é limitado pelos sintomas.
Pelo ECG de esforço podem ocorrer mortes ou infartos; a incidência é de 1
acidente por cada 1000 exames realizados. O perigo é maior nos pacientes
com angina instável. A estenose aórtica é uma contra-indicação para o exame.
O teste deve ser abortado se ocorrer hipotensão arterial, angina persistente,
arritmias importantes ou alterações no ECG. Se houver mais do que 3 a 4 mm
de depressão no segmento ST deve-se suspender o esforço antes de chegar
ao limite determinado para a idade e doença do paciente.
Quem deve indicar a realização de um Eletrocardiograma de esforço é o seu
médico. Não faça o exame por conta própria.O exame só deve ser realizado na
presença de um médico especialista.
➢ Radiografia de tórax
Uma radiografia pode revelar se há crescimento da cavidades ou de todo o
coração. Pode mostra alterações vasculares ou pulmonares como causa ou
repercussão de uma doença cardíaca.

➢ Monitorização (Holter)
Aparelho usado para registrarmos um eletrocardiograma durante muitas horas
afim de detectarmos arritmias. O paciente registra num diário as suas
atividades e sintomas afim de podermos correlacionar esses dados com
eventuais arritmias registradas.

➢ Monitorização de pressão arterial

Esse aparelho mede e registra a pressão arterial a intervalos determinados
durante varias horas. Serve para verificarmos as oscilações da pressão arterial
conforme as diversas influências a qual uma pessoa é submetida durante as
24 horas.

➢ Ecocardiograma
É um exame que permite avaliar as medidas e a mobilidade das paredes das
diferentes cavidades do coração, as válvulas cardíacas e sua capacidade
funcional, o fluxo do sangue e a direção desse fluxo. Revela ainda anomalias
congênitas ou adquiridas do coração. Analisa o pericárdio, revelando e a
presença ou não de derrames. Por dados obtidos no ecocardiograma,
podemos avaliar a função do coração e através de exames periódicos fazer
um diagnóstico evolutivo de doenças e suas conseqüências.

➢ Tomografia computadorizada (TC)

É um exame oneroso, mas que pode oferecer boas imagens do coração e
detalhes de suas partes. A tomografia de coronárias é, hoje, um dos principais
exames, não invasivos e mais objetivos, para se detectar doenças obstrutivas
de artérias coronárias ou, então, se revelar a probabildade de doença presente
ou futura de coronárias, baseado-se no índice de cálcio. Este exame é
realizado, principalmente, quando se suspeita de doença coronária. Ele
também é usado em pacientes com evidências de doença coronária e que não
querem se submeter à cinecoronariografia. De um modo geral, se a
angiotomografia revelar doença coronária grave, o paciente deve ser
submetido a cinecoronariografia, a qual auxilia com maior precisão na
indicação terapêutica a ser seguida, que pode ir desde a cirurgia, com pontes
de safena e mamária, ou a colocação de stents, ou condutas conservadoras.
O exame é feito com a injeção de um contraste numa veia e, na seqüência,
são realizadas um grande número de tomografias em poucos segundos e, a
seguir, o computador funde as imagens fornecendo aos médicos dados
anatômicos bastante precisos para orientar a conduta médica. É usada,
também, para a avaliação da aorta, massas como coágulos ou tumores, ou
doenças do pericárdio. O exame é muito seguro. Devemos cuidar com a
alergia aos contrastes que contenham iodo.

➢ Ressonância magnética (RM)

O computador gera imagens que permitem uma boa observação do miocárdio,
identificar zonas lesadas por um infarto, mostrar defeitos congênitos e avaliar
os vasos de maior calibre como a aorta.
A sua vantagem sobre a TC é a de não ser prejudicial ao organismo por não
ser uma energia ionizante, gerar imagens de alta resolução sem usar
contrastes, dar imagens tridimensionais, terem alto índice de contraste quanto
aos diferentes tecidos, e por produzir imagens que não são distorcidas pela
presença de ar ou líquidos em torno das estruturas que se quer observar.
O exame é particularmente útil para diagnosticar doenças da aorta, do
pericárdio, doenças congênitas antes ou depois de correções cirúrgicas,
doenças do músculo cardíaco, principalmente tumores cardíacos ou do
pulmão que, por vizinhança, tenham invadido o coração.
A ressonância magnética pode também ser usada para avaliar a morfologia
das câmaras cardíacas, a função global ou regional dos ventrículos e a
existência de regurgitações valvulares.
Existem estudos para a aplicação da RM no estudo dos fluxos de sangue nas
coronárias, no músculo cardíaco com ou sem o uso de substâncias
estressantes para o coração.

➢ Angiografia digital
É o registro de imagens de vasos. Esse método é usado para avaliar os vasos
do coração ou cérebro e permite ver se existe e onde existe uma obstrução ou
diminuição de fluxo do sangue. Usa-se para isso um contraste que é injetado
numa veia. O aparelho de RX deve ser capaz de obter imagens muito
rapidamente.