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Inhalt

• Anatomie
• Klinische Untersuchung
• Radiologie

Die schmerzhafte Schulter: •



Differentialdiagnose des Schulterschmerzes
Spezifische Krankheitsbilder

Abklärung und Therapie – Schulterimpingement inkl.


RM-Läsion
– Tendinitis calcarea
– Neurologische Schulteraffektion
– Schulterinstabilität – Cervikogene/thorakogene
– AC Arthrose Schulterschmerzen
– AC Luxation – Myofasciale Schulterschmerzen

Thomas Langenegger – Frozen Shoulder


thomas.langenegger@zgks.ch

SGIM Kongress 2008


21.5 Lausanne
SGIM/Lat/2008 SGIM/Lat/2008

Schulteranatomie Schulteranatomie

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Schulteranatomie Schulteranatomie

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Klinische Untersuchung Inspektion

• Unspezifische Untersuchung:
– Anamnese
– Inspektion • Seitenvergleich
– Palpation • Konturen
– Bewegungsanalyse passive und aktive Bewegung (ROM) • Schwellungen
• Spezifische Tests: • Atrophien
– Instabilitätsprüfung • Spontanbewegungen
– Rotatorenmanschette • Sternoclavikulargelenk nicht vergessen !!!!
– Bizepssehne
– AC Gelenk
– HWS
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Inspektion Inspektion

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Palpation Globaltests
Nackengriff (ABD / AR) Schürzengriff (IR / RF)
• Rotatorenmanschette
• Lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis
• Kurze Bizepssehne am Proc. coracoideus
• AC Gelenk inkl. Klaviertastenphänomen
• Deltoideusansatz am prox. Humeruskopf
• Triggerpunkte mit provozierbaren referred pain
• Sternoclaviculargelenk
• HWS

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Painful arch Instabilitätsprüfung
Vordere und hintere Schublade

Schmerz bei Abduktion zwischen 60 – 120 Grad

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Instabilitätsprüfung Instabilitäsprüfung
Apprehensiontest Jerk Test Sulcus Sign

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Supraspinatusprüfung Infraspinatus

Jobe- Test SSP Lag in 30 Grad ABD AR Lag Resistive AR

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Subscapularis Impingementest

Lift-off Test IR Lag Test nach Neer Test nach Hawkins und Kennedy

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Bizepssehnentests AC Gelenk
Body Cross Test
Palm up oder Speed Test Yergason Test

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Röntgen Literatur Untersuchung


• Konventionell:
– IR, AR und Outlet- Neeraufnahme
– AC Aufnahme mit Belastung (10 kg)
The effectiveness of diagnostic tests for the
– Indikation: Verkalkungen, Arthrose, Frakturen
assessment of shoulder pain due to soft tissue
• Sonografie:
– Gute Darstellung der Rotatorenmanschette, Bizepssehne
disorders: a systematic review
– Bursa
– Gelenkerguss J Dinnes, E Loveman, L McIntyre, N Waugh
– stark Untersucherabhängig
• MRI: Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 29, S1-175
– Sehr gute Darstellung Sehnen, Labrum, Ligamente und
Knochenstrukturen
– Meistens als Arthro-MRI

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Differentialdiagnose Differentialdiagnose
• Artikulär:
– Omarthrose (fast immer sekundär, sog. Cuff-Arthopathie)
• Artikulär AC- und SC Gelenk:
– Kristallarthritis (CPPD, Gicht)
– Arthrosen (meist sekundär)
– Omarthritis (infektiös)
– Arthritis (infektiös, entzündlich-rheumatisch, z.B. bei M.
– Omarthritis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
Bechterew, SAPHO-Syndrom)
– Traumatisch
– Traumatisch
– Humeruskopfnekrose
– Knochenerkrankungen (Tumoren, M. Paget, Osteomyelitis etc.)
– Knochenerkrankungen (Tumoren, M. Paget, Osteomyelitis etc.)
– AC-Instabilität
– Schulterinstabilität
– Andere seltene Ursachen (z.B. villonoduläre Synovitis)

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Differentialdiagnose Differentialdiagnose
• Periartikulär: • Anderes:
– Früher Periarthropathia Humeroscapularis (PHS) – Cerviko- und thorakospondylogenes Syndrom
– Cervikoradikuläres Syndrom (v.a. C5)
– Tendinitis (SSP, ISP, SSC, Bizepssehne) – Myofasciale Schmerzsyndrome
– Rotatorenmanschettenläsion – Kompressionssyndrome (z.B. Thoracic outlet, N.
– Frozen shoulder suprascapularis, N. dorsalis scapulae)
– Bursitis subacromialis – Neuralgische Schulteramyotrophie
– Schulter-Hand-Syndrom (=CRPS I, M. Sudeck)
– Polymyalgia rheumatica
– Referred pain bei Erkankungen innerer Organe (Herz,
Gallenblase etc.)

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Schulterimpingement Schulterimpingement

Akromionform nach Bigliani Stadieneinteilung nach Neer


Definition:
– Einengung der Supraspinatuspassage unter
• Stadium I:
dem Akromion, dem Ligamentum
coracoacromiale und der Unterfläche des AC Oedem Bursa, RM intakt
Gelenkes
• Stadium II:
– Primäres Impingement: Fibrose RM, evtl. nicht-
• Antomisches Engnis (z.B. bei ungünstiger transmurale Rupturen
Akromionform)
• Stadium III:
– Sekundäres Impingement subtotale bis vollständige Ruptur
• AC Arthrose der RM
• Muskuläre Insuffizienz
• Verkalkungen SSP

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RM- Läsionen Schulterinjektion
• Aetiologie: Intraartikuär subakromial
– Extrinsisch: Impingement
– Intrinsich: Sehnendegenration, Vaskularisation

• Impingement ohne RM Läsion und Partialrupturen


– Primär konservativ: Physiotherapie, subacromiale Steroidinfiltration
(max. 2 mal)
¾ Falls kein Erfolg nach 3 Monaten ad Orthopädie

• Totalrupturen
• Orthopädie:
• RM-Rekonstruktion inkl. Behebung Impingement (bei gut erhaltener
Muskulatur)
• Arthroplastik wenn fettige Degeneration v.a. Supraspinatussehne

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Schulterinstabilität Schulterinstabilität

Unidirektionale Instabilität Unidirektionale Instabilität


Aetiologie:
Aetiologie: Postraumatisch 85 % vordere Luxation (Wurfbewegungen), 14 %
hintere Luxation, sehr selten inferiore oder erecta
Beim Hypermobilitätssyndrom (primär, sekundär, z.B. Marfan,
Ehlers-Danlos)
Befunde:
– klinische Instabilitätszeichen je nach Luxationstyp
Befunde: – häufig Begleitverletzungen (Bankart, Hill-Sachs, Labrum,
vordere und hintere Schublade, Apprehension-Test Bandapparat, Tuberkulumabriss etc.)
Radiologie normal (ausser selten Glenoidysplasie etc.)
Therapie:
Therapie: – Ruhigstellung nur kurz (z.B. 5 Tage)
konservativ, selten operativ nötig wenn rez. Luxationen – konservativ wenn 1. Luxation und keine ossären oder gröberen
Weichteilläsionen
– operativ wenn grösseren Begleitläsionen oder ab 2. Luxation
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AC Arthrose AC- Injektion

• Daran denken !!!

• Diagnostik:
– Schmerz „auf“ Schulter
– Body-Cross Test

• Therapie:
– Sehr dankbar für Infiltration
– Falls rezidivierend ad Orthopäde

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AC Luxation AC Luxation
• Aetiologie:
Sturz auf adduzierten Arm

• Klinik inkl. Radiologie (nach Tossy oder Rockwood)


– Stadium I: Bandzerrung
– Stadium II: Bandruptur (akromioklavikulär und
korakoakromial) mit leichtem Klavikulhochstand
– Stadium III: Bandruptur (akromioklavikulär und
korakoakromial) mit starkem Klavikulhochstand
– Stadium IV: Stadium III mit Dislokation

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Frozen shoulder Frozen shoulder


adhäsive Kapsulitis adhäsive Kapsulitis
• Aetiologie: • Therapie:
– Idiopathisch v.a. im Alter zwischen 40 - 60 – NSAR, Analgetika
– Sekundär: Trauma, Tendinitis calcarea, Diabetes mellitus, – Miacalcic ? (Evidenz ? Keine Kassenindikation)
Hemiplegie, kardiale Erkrankung, Medikamente (INH,
Antiepileptika) – Physiotherapie in Entzündungsphase vorsichtig
• Klinik: – Physiotherapie später mit Schultermobilisation
– Zu Beginn starke Schmerzen auch in Ruhe (Kapsulitisphase) – Evtl. intraartikulär Glukokortikoide
– Später Schmerzen regredient, progrediente „Schultersteife“ – Evtl. Block N. subscapularis

• Untersuchungen: – Operativ: wenn innerhalb 4-6 Monaten keine


– Passive und aktive Einschränkung v.a. IR und ABD Mobilitätsverbesserung (Cave: nicht in Kapsulitisphase !)
(Kapselmuster) • Arthroskopische Kapsulotomie
– MRI zum Ausschluss Schulterbinnenläsion
• Mobilisation in Narkose obsolet !!

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Tendinitis calcarea Tendinitis calcarea


• Definition:
• Diagnostik:
– Idiopathische Verkalkung in RM-Sehen, selten in anderen
– Konv. Rx in IR und AR
Weichteilen
– Sonografie

• Häufigkeit ca. 6 %, typischerweise unter 50 Jahren auftretend


• Therapie:
– NASR
• Aetiologie:
– Subacromiale Steroidinfiltration (evtl. sonogesteuert)
– Hypothese dass Friktion in RM zu lokaler Hypoxämie und zu
chondroiden Transformation führt. Kalk = Hydroxyapatit – Needling (BV oder sonogesteurt)
– Stosswellentherapie (ESWT), nicht kassenpflichtig
• Klinik: – operativ
– Typische Impingemetsymptomatik
– Starke Ruheschmerzen in Resorptionsphase
– Cave: Nicht jede Verkalkung ist für Beschwerden verantwortlich
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Neurologische Neurologische
Schulteraffektion Schulteraffektion
• Zervikoradikuläre Syndrome: • Kompressionsneuropathien:
– C4 mit Schmerzen Nacken/Schulter, evtl. Paresen – N. subscapularis in Incisura scapulae
Schulterblattmuskeln, M. Deltoideus
• Parese und Atrophie M. supra- und infraspinatus
– C5 Schmerzen im Deltoideusbereich plus Paresen
• DD über Incisura scapulae
• Neuralgische Schulteramyotrophie (Plexusneuritis)
– Meist jüngere Personen – N. Accessorius
– Aktuer Beginn mit reissenden Schmerzen im Schulterbereich • Meist nach zervikaler Lymphadenektomie
– Paresen innerhalb weniger Stunden, v.a. obere Plexusinnervation • Atrophie und Pares ober Trapeziusanteile
(M. Deltoideus, M serratus), Atrophien im Verlauf • Schaukelstellung der Scapula und Schwäche Schulterelevation
– Selten Sensibilitätsstörung
– Schmerzen nach wenigen Tagen abklingend
– Th.: NSAR, Analgetika

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Cervikogene/thorakogene Myofasciale
Schulterschmerzen Schulterschmerzen
• Segmentale Funktionsstörung im WS Bereich führt zu fortgeleiteten • Def:
Schmerzen in Schulter/Armbereich – durch Fehl- und/oder Überbelastung verursachte
weichteibedingte Schmerzen im Schultergürtelbereich
• Häufig nicht neurologisch zuzuordnende motorische, sensible und
vegetative Begleitphänomene • Klinik:
– Schwächegefühl, Hypästhesie, Wärem/Kältegefühl etc.) – Schlecht lokalisierbare Schmerzen mit Ausstrahlung
– Triggerpunkte
– Sehenansatzschmerzen

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Danke für Ihre


Aufmerksamkeit !!

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