Schmerz
2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001 Schwerpunkt: Rückenschmerz
Zusammenfassung
Mehr als 80% lumbaler wirbelsäulenbedingter
Schmerzen sind unspezifisch und können
nur mit größten Schwierigkeiten einer
bestimmten Struktur zugeordnet werden.
Als schmerzauslösende Gewebe kommen
Bandscheiben,Zwischenwirbel- und Iliosakral-
gelenke, Muskulatur und Bänder infrage.
Lediglich in maximal 7% sind die
Schmerzen radikulär (4% durch Bandschei-
ben, 3% durch Stenosen bedingt).In 7–15%
liegt die Schmerzursache im Bereich der
Wirbelgelenke, in bis zu 15% im Bereich der
Iliosakralgelenke (ISG).Obschon die über-
wältigende Mehrheit der Schmerzen keine
eindeutige strukturelle Ursache hat, sind
Infiltrationen und Nervenblockaden sehr
beliebt und werden extrem häufig ange-
wendet.Ihre Wirksamkeit wurde aber bisher
bis auf epidurale Kortikosteroide bei
radikulären Schmerzen in kontrollierten
Studien nicht nachgewiesen.
Epidural und epiradikulär applizierte
Kortikosteroide scheinen bei radikulären
Schmerzen zumindest kurzfristig wirksam zu
sein, obwohl kontrollierte Studien zu kontro-
versen Ergebnissen kommen.Die Problematik
liegt z.T.in der räumlich exakten Platzierung
des Kortikoids an der betroffenen Wurzel.
Dies ist bei der kaudalen Injektion kaum, bei
der lumbalen epiduralen Injektion und bei
periradikulären Injektionen sicher nur unter
Röntgenkontrolle möglich.
Schlüsselwörter
Rückenschmerz · Kreuzschmerz ·
Nervenblockaden · Diagnostische Blockaden ·
Epidurale Kortikosteroide
474 | Der Schmerz 6•2001
J. Hildebrandt
Schwerpunkt Algesiologie,Zentrum Anästhesiologie,Rettungs- und Intensivmedizin,
Georg-August-Universität Göttingen
Relevanz von Nervenblockaden
bei der Diagnose und Therapie
von Rückenschmerzen
Ist die Qualität entscheidend?
Diagnostische Nervenblockaden
Diagnostische Nervenblockaden an der
Wirbelsäule sind deshalb bedeutend,
weil die Schmerzen klinisch größtenteils
uncharakteristisch sind, die Innervation
komplex, radiologische Veränderungen
unspezifisch und die Schmerzen subjek-
tiv [12, 13, 15, 30, 39, 42, 48, 53, 57, 68, 76].
In der Mehrzahl der Fälle kann eine ge-
naue Zuordnung schmerzauslösender
Strukturen offensichtlich aber durch
(aufwendige) spezifische Nervenblocka-
den erfolgen [5, 26, 28, 66, 67] wobei
deren diagnostischer Wert sehr unter-
schiedlich beurteilt wird [64].
Der diagnostische Wert von Nerven-
blockaden beruht auf 3 Voraussetzungen:
1. Die Ursache der Schmerzen ist in
einer definierten peripheren Struktur
lokalisiert und die Schmerzimpulse
werden durch spezifische Nerven-
strukturen zentralwärts geleitet.
2. Die Injektion mit Lokalanästhetika
blockiert nur diesen einen Nerven
und ist komplett.
3. Die Validität dieser Annahmen ist
durch die Komplexität der anatomi-
schen Strukturen und Schmerzüber-
tragung sowie Kofundierung
psychologischer Faktoren begrenzt.
Voraussetzungen diagnostischer Nerven-
blockaden sind:
◗ ausführliche vorausgehende
Schmerzanamnese,
◗ Untersuchung des Patienten vor
der Blockade,
◗ exakte Technik (normalerweise
unter Durchleuchtung) und Doku-
mentation,
◗ Untersuchung des Patienten nach
der Blockade,
◗ Dokumentation des objektiven
Blockadeeffekts durch standardisier-
tes Rating der Schmerzstärke durch
den Patienten über mehrere Stunden,
◗ Wiederholung der diagnostischen
Blockade vor ihrer Interpretation.
Technische Grundsätze diagnostischer
Blockaden sind:
◗ Bildwandlerkontrolle der Blockaden,
◗ Stimulation/Auslösen von Paräs-
thesien bei Wurzelblockaden,
◗ Kontrastmittel bei Blockade von
Wurzeln und Facetten intraartikulär
vor Applikation des Lokalanästheti-
kums,
◗ kleine Mengen von Lokalanästhetika
(maximal 1–2 ml).
Diagnostische Blockaden werden an den
Zwischenwirbelgelenken,medialen Ästen
der Rami dorsales, Sakroiliakalgelenken,
Bandscheiben und Spinalwurzeln durch-
geführt.
Die Bedeutung des sympathischen
und vegetativen Nervensystems bei der
Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt
Schwerpunkt Algesiologie,
Zentrum Anästhesiologie,
Rettungs- und Intensivmedizin,
Georg-August-Universität Göttingen,
Robert-Koch-Str.40, 37075 Göttingen,
E-mail: pain@med.uni-goettingen.de
Schmerz
2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001
J. Hildebrandt
Relevance of nerve blocks in treating
and diagnosing low back pain –
is the quality decisive?
Abstract
Diagnostic nerve blocks. The popularity of
neural blockade as a diagnostic tool in painful
conditions, especially in the spine, is due to
features like the unspecific character of spinal
pain, the irrelevance of radiological findings
and the purely subjective character of pain.
It is said that apart from specific causes
of pain and clear radicular involvement
with obvious neurological deficits and corre-
sponding findings of a prolapsed disc in MRI
or CT pictures, a diagnosis of the anatomical
cause of the pain can only be established if
invasive tests are used [5].These include
zygapophyseal joint blocks, sacroiliacal joint
blocks, disc stimulation and nerve root
blocks.Under controlled conditions, it has
been shown that among patients with
chronic nonradicular low back pain, some
10–15% have zygapophyseal joint pain [58],
some 15–20% have sacroiliacal joint pain
[36, 59] and 40% have pain from internal
disc disruption [60].
The diagnostic use of neural blockade
rests on three premises.First, pathology
causing pain is located in an exact peripheral
location, and impulses from this site travel
via a unique and consistent neural root.
Second, injection of local aneasthetic totally
abolishes sensory function of intended
nerves and does not affect other nerves.
Third, relief of pain after local anaesthetic
block is attributable solely to block of the
target afferent neural pathway.The validity of
these assumptions is limited by complexities
of anatomy, physiology, and psychology of
pain perception and the effect of local
anaesthetics on impulse conduction [28].
Facet joints. The prevalence of zygapophy-
seal joint pain among patients with low back
pain seems to be between 15% and 40% [62],
but apparently only 7% of patients have pure
facet pain [8, 29].Facet blockade is achieved
either by injection of local anaesthetic into
the joint space or around the medial branches
of the posterior medial rami of the spinal
nerves that innervate the joint.
There are several problems with intra-
articular facet injections, mainly failure to
enter the joint capsule and rupture of the
capsule during the injection [11].There is no
physiological means to test the adaequacy
of medial nerve block, because the lower
branches have no cutaneous innervation.
Medial ramus blocks (for one joint two
nerves have to be infiltrated) are as effective
as intraarticular joint blocks [37].Reproduc-
ibility of the test is not high, the specifity is
only 65% [61].For diagnosis of facet pain
fluoroscopic control is always necessary as in
the other diagnostic blocks.
Sacroiliacal joint. Definitely the sacroiliacal
joint can be the source of low back pain.
Stimulation of the joint by injection in
subjects without pain produces pain in the
buttock, in the posterior thigh and the knee.
There are many clinical tests which confirm
the diagnosis, but the interrater reliability is
moderate [53].Intraarticular injection can be
achieved in the lower part of the joint with
fluoroscopic guidance only, but an accurate
intraarticular injection, which is confirmed
by contrast medium, even at this place is
often difficult.
It is not clear whether intraarticular
spread is necessary to achieve efficacy.
Discography. Two primary syndromes con-
cerning the ventral compartment have been
described: anular fissures of the disc and
instability of the motion segment.In the
syndrome of anular tear, leakage of nucleus
pulposus material into the anulus fibrosus is
considered to be the source of pain.
The studies of Vaharanta [71] and Moneta
[41] show a clear and significant correlation
between disc pain and grade 3 fissures of
the anulus fibrosus.intervertebral discs are
difficult to anaesthetize.Intradiskal injections
of local anaesthetics may succeed in relieving
the patient’s pain, but such injections are
liable to yield false negative results if the
injected agent fails to adequately infiltrate
the nerve endings in the outer anulus fibrosus
that mediate the patient’s pain.In the
majority of cases MRI provide adaequate
information,but discography may be superior
in early stages of anular tear and in clarifying
the relation between imaging data and pain
[71].
Selective spinal nerve injection.
In patients with complicated radiculopathy,
the contribution of root inflammation
to pain may not be certain, or the level of
pathology may be unclear.
Diagnostic root blocks are indicated in
the following situations:
◗ atypical topography of radicular pain,
◗ disc prolapses or central spinal stenosis
at more than one level and monoradicular
pain,
◗ lateral spinal stenosis,
◗ postnucleotomysyndrome.
Injection of individual spinal nerves by
paravertebral approach has to be used to
elucidate the mechanism and source of pain
in this unclear situations.The premise is that
needle contact will identify the nerve that
produces the patient’s characteristic pain
and that local anaesthetic delivered to the
pathogenic nerve will be uniquely analgesic.
Often, this method is used for surgical
planning, such as determining the site of
foraminotomy.All diagnostic nerve root
blocks have to be done under fluoroscopic
guidance.
Pain relief with blockade of a spinal
nerve cannot distinguish between pathology
of the proximal nerve in the intervertebral
foramen or pain transmitted from distal sites
by that nerve.Besides, the tissue injury in the
nerve’s distribution and neuropathic pain
(for instance as a result of root injury) likewise
would be relieved by a proximal block of
the nerve.Satisfactory needle placement
could not be achieved in 10% of patient’s at
L4, 15% at L5 and 30% at S1 [28].
The positive predictive value of indicated
radiculopathy confirmed by surgery ranged
between 87–100% [14, 22].The negative
predictive value is poorly studied, because
few patients in the negative test group had
surgery.Negative predictive values were 27%
and 38% of the small number of patients
operated on despite a negative test.Only
one prospective study was published, which
showed a positive predictive value of 95% and
an untested negative predictive value [66].
Some studies repeatedly demonstrated
that pain relief by nerve root block does not
predict success by neuroablative procedures,
neither by dorsal rhyzotomy nor by dorsal
gangliectomy [46].
Therapeutic nerve blocks – facet joints.
Intraarticular injection of steroids offer no
greater benefit than injections of normal
saline [8, 15] and long lasting success is lack-
ing.In this case, a denervation of the medial
branches can be considered.To date three
randomized controlled studies of radio-
frequency facet denervation have been pub-
lished.One study [20] reported only modest
outcomes and its results remained inconclu-
sive, another study [72] with a double blind
controlled design showed some effects in a
small selected group of patients (adjusted
odds ratio 4.8) 3, 6 and 12 months after
treatment, concerning not only reduction of
pain but alleviating functional disability also.
The third study (34a) showed no effect
3 months after treatment.
Discogenic pain. Intradiscal radiofrequency
lesions, intradiscal injections of steroids and
Der Schmerz 6•2001 | 475

phenol have been advocated, but there are
no well controlled studies.Just recently,
intradiscal lesion and denervation of the
anulus has been described with promising
results, but a randomized controlled study
is lacking up to now [31, 55].
Epidural Steroids. Steroids relieve pain by
reducing inflammation and by blocking
transmission of nociceptive C-fiber input.
Koes et al.[33] reviewed the randomized trials
of epidural steroids: To date, 15 trials have
been performed to evaluate the efficacy, 11
of which showed method scores of 50 points
(from 100) ore more.The trials showed
inconsistent results of epidural injections.Of
the 15 trials, 8 reported positive results and
7 others reported negative results.Conse-
quently the efficacy of epidural steroid injec-
tions has not yet been established.The bene-
fits of epidural steroid injections seem to be
of short duration only.Future efficacy studies,
which are clearly needed, should take into
account the apparent methological short-
comings.Furthermore, it is unclear which
patients benefit from these injections.
In our hands the injection technique
can be much improved by fluoroscopic
guidance of the needle,with a prone position
of the patient, and lateral injection at the
relevant level and with a small volume
(1–2 ml) and low dose of corticosteroid
(20 mg triamcinolone in the case of a mono-
radicular pain, for example).
In the case of epidural adhesions in
postoperative radicular pain [50], the study
of Heafner showed that the additional effect
of hyaloronidase and hypertonic saline to
steroids was minimal.In our hands there was
no effect in chronic radicular pain 3 months
after the injection.
Keywords
Low back pain · Nerve blocks ·
Diagnostic blocks · Epidural steroids
476 | Der Schmerz 6•2001
Schwerpunkt: Rückenschmerz
Abb.1  Innervation eines
spinalen Segments. D Dural-
sack, RP Ramus posterior,
RA Ramus anterior (Spinal-
nerv), SV Sinuvertebralnerv,
Symp Sympathischer Grenz-
strang, LP Lig. posterior
Entstehung und Übertragung von ◗ kein Schmerz bei Rotation in
Rückenschmerzen ist bis heute noch un- Extension,
klar. Es gibt aber anatomische Hinweise ◗ kein Schmerz beim Wiederaufrichten
darauf, dass der lumbale Grenzstrang aus nach vor gebeugter Haltung,
bei der Übertragung von Schmerzen aus ◗ Alter >65 Jahre.
tiefen lumbalen Strukturen (Facetten,
vorderer Teil der Bandscheiben) eine Diese Hinweise werden allerdings durch
Rolle spielt [43, 69]. die Untersuchungen von Schwarzer et al.
infrage gestellt [58].
Zwischenwirbelgelenke (Facetten) Die Diagnose „Facettenschmerz“
kann also letztlich nur durch kontrol-
Die Prävalenz von Schmerzen aus den lierte Blockaden gestellt werden. Eine
Zwischenwirbelgelenken wird mit
15–40% angegeben [61]. Dabei haben
aber offensichtlich nur 7% der Patienten
ausschließlich facettenbedingte Schmer-
zen [29].
Die Indikation zu Facettenblocka-
den ist nicht klar. Es liegen zahlreiche
Untersuchungen über prognostische Pa-
rameter vor, die aber insgesamt zu sehr
unterschiedlichen Ergebnissen kommen
[18, 23, 26, 52, 58]. Facettenbedingte
Schmerzen scheinen nach eigenen Un-
tersuchungen [26] häufiger bei folgen-
den Bedingungen zu sein: ältere Patien-
ten, akute Schmerzen, deutliche lumba-
le punktuelle muskuläre Empfindlich-
keit, Rückenschmerz beim aktiven An-
heben der gestreckten Beine, Schmerz
bei Extension, kein Schmerz beim Hu-
sten und Niesen [26]. In einer kontrol-
lierten Untersuchung [51] ergaben sich
dagegen folgende klinische Merkmale
(6 von 7 müssen dabei positiv sein) als
Hinweis für eine positive Blockade:
Abb.2  Innervation der Facetten. Lig. Ma
Lig. mammaria, Lig. int. Lig. interspinale, ZWG
◗ Besserung beim Hinlegen, Zwischenwirbelgelenk, a Ramus articularis des
◗ kein Schmerz beim Husten, Ramus posterior, i Ramus intermedius des
◗ kein Schmerz bei Flexion, Ramus posterior, l Ramus lateralis des Ramus
◗ kein Schmerz bei Extension, posterior, m medialer Ast des Ramus posterior

Abb.3 a–c  Intraartikuläre Injektion eines Facettengelenks. a Intraartikuläre Lage
der Kanüle (schräges Bild), b Arthrogramm (AP-Bild), c Systematische Zeichnung der
intraartikulären Kanülenlage
Anästhesie der Facetten kann entweder
durch direkte intraartikuläre Applikati-
on des Lokalanästhetikums oder durch
Blockade des Ramus medialis des hinte-
ren Astes von jeweils 2 Spinalnerven er-
folgen [61] (Abb. 1, 2, 3, 4, 5).
Die Schmerzen können als facetten-
bedingt zugeordnet werden, falls 1. der
durch die Kanülenspitze oder bei der In-
jektion entstehende Schmerz ähnlich
dem klinischen ist, 2. eine komplette
oder zumindest 90%ige Schmerzreduk-
tion nach der Blockade auch unter Bela-
stung besteht, und 3. nach der Blockade
keine Hinweise auf eine segmentale
Wurzelblockade zu finden sind.
Intraartikuläre Facettenblockaden
sind mit vielen Problemen verbunden,
wobei das Hauptproblem darin besteht,
die Gelenkkapseln zu erreichen [11]. Es
gibt keine Möglichkeit, die adäquate
Blockade der Rami dorsales oder deren
medialer Äste klinisch zu kontrollieren,
da diese Äste im Bereich der unteren
Wirbelsäule nicht die Haut innervieren.
Blockaden der medialen Äste scheinen
dabei ebenso effektiv zu sein wie eine in-
traartikuläre Blockade [37]. Blockaden
der Rami dorsales unterbrechen nicht
nur Impulse aus den Gelenken, sondern
ebenso die aus den tiefen Rückenmus-
keln (Mm. multifidi), Bändern und Peri-
ost. Die Reproduzierbarkeit ist nicht be-
sonders hoch, die Spezifität ist nur 65%.
Deswegen empfehlen viele Autoren 2
Blockaden mit Lokalanästhetika unter-
schiedlicher Wirkungsdauer. Dies ist je-
doch einerseits zeitaufwendig, anderer-
seits nicht immer valide, denn ein Place-
boeffekt kann auch 2-mal auftreten. Et-
wa 30% der Patientien mit positiver Wir-
kung von Facettenblockaden berichten
ebenfalls über eine komplette Schmerz-
Oberschenkelrückseite und Knie sein
können [59]. Es gibt viele klinische Tests,
aber deren Interratereliabilität ist mäßig
[36, 53, 59]. Eine direkte intraartikuläre
Injektion ist nur im kaudalen Teil des
Gelenks unter Durchleuchtung möglich
[5, 16, 17], aber auch hier verhindern de-
generative Veränderungen oft eine Plat-
zierung der Kanüle im Gelenk (eigene
Beobachtungen). Rosenberg et al. [54]
konnten mittels CT-Kontrollen nach
„blinden“ Injektionen in das ISG nach-
weisen, dass nur in 25% diese Injektio-
nen tatsächlich intraartikulär waren.
In weiteren 25% waren sie epidural
erfolgt.
Es ist noch unklar, ob eine intraarti-
freiheit nach subkutaner Injektion von kuläre Injektion notwendig ist, um
0,9%igem NaCl [59]. Um eine sichere Schmerzen aus dem ISG zu unterbre-
Aussage zu bekommen, müsste man
jeweils 3 Blockaden machen: eine mit
Lokalanästhetikum und 2 weitere mit
Kochsalz (Placebo) oder Lokalanästhesie
in verblindeter Form.
Insbesondere liegen ungenügende
Daten über den prognostischen Wert
von Facettenblockaden vor operativen
Verfahren (Fusionen) oder neuroablati-
ven Verfahren vor. Testblockaden mit
kompletter Schmerzfreiheit haben nur
einen prädiktiven Wert vor RF-Dener-
vationen von 45% [46].
Probleme von Facettenblockaden:
◗ nur ca. 7% der Rückenschmerzen
sind ausschließlich facettenbedingt,
◗ es gibt keine eindeutigen klinischen
Hinweise für dieses Krankheitsbild,
◗ es gibt keine eindeutigen Provokatio-
nentests,
◗ bei >1 ml Injektat kann die Gelenk-
kapsel rupturieren,
◗ eine Kontrolle der Vollständigkeit
der Blockade ist nicht möglich,
◗ bei einer Blockade der Rami dorsales
werden auch Muskulatur, Bänder
und Periost anästhesiert,
◗ die Reproduzierbarkeit ist nicht
hoch,
◗ in 16–38% ist eine intraartikuläre
Injektion nicht möglich.
Iliosakralgelenke
Die Iliosakralgelenke spielen bei der
Abb.4 a, b  Anästhesie der medialen Astes des
Entstehung von Rückenschmerzen eine Ramus dorsalis. a Spitze der Kanüle am Ramus
große Rolle [74]. Durch Stimulation des medialis im schrägen Durchleuchtungsbild,
Gelenks bei der Injektion wurde nach- b Darstellung der Injektion mit Ramus medialis
gewiesen, dass die Iliosakralgelenke des Ramus posterior sowie seiner beiden Rami
(ISG) Ursache von Schmerzen im Gesäß, articulares
Der Schmerz 6•2001 | 477

chen, oder ob es ausreicht, die dorsalen
iliosakralen Bänder zu anästhesieren. In
diesem Falle ist der Zielpunkt der Injek-
tion die Kreuzung des vorderen und
hinteren Gelenkspalts im Durchleuch-
tungsbild (s. Abb. 6). Auf der Haut des
Gesäßes ist dieser Punkt ca. 3 cm krani-
al der Rima ani und bis zu 2 cm ipsilate-
ral davon. Das Injektionsvolumen be-
trägt ca. 2–5 ml. Auch nach dieser
Blockade sind analog zur Facetten-
blockade Schmerzprotokoll und Unter-
suchung notwendig.
Bandscheiben (Diskographie)
Die Prävalenz diskogener Schmerzen
wird mit bis zu 39% angegeben [60]. Es
werden 2 primäre Schmerzursachen be-
schrieben, die dem vorderen Kompart-
ment zuzuschreiben sind: Eine Fissur im
Anulus der Bandscheibe und die Insta-
bilität des Bewegungssegments. Bei ei-
ner Fissur kommt es zum Austritt von
Abb.6a, b  ISG-Blockade.
a Intraartikuläre Kanülenlage,
b Arthrogramm
478 | Der Schmerz 6•2001
Schwerpunkt: Rückenschmerz
Abb.5  Insuffiziente Applikation des
Anästhetikums außerhalb der Gelenk-
kapsel (links) und intraartikuläre Injek-
tion mit Austritt nach peridural (rechts)
Bandscheibengewebe nach dorsal in den
Anulus fibrosus (s. Abb. 7).
Eine Fissur im Anulus ist häufig
traumatisch bedingt und löst Schmer-
zen bei Belastung der Bandscheibe aus.
Die Symptome sind: Rückenschmerz
mit oder ohne Ausstrahlung in ein Bein,
Provokation von Rückenschmerz >Bein-
schmerz beim (passiven) Anheben des
gestreckten Beins (Lasègue), starker
Schmerz bei Druck auf den Dornfortsatz
des betroffenen Wirbels und „typischer“
Schmerz bei einer Provokationsdisko-
graphie. Eine Instabilität ist durch klini-
sche Tests schwierig zu diagnostizieren.
Die Studien von Vaharanta et al. [71]
und Moneta et al. [41] zeigen eine klare
und signifikante Korrelation zwischen
diskogenem Schmerz und Grad-3-Fissu-
ren im Anulus fibrosus, während ein
MRT zwar immer eine Diskopathie
nachweist, aber keine Aussage darüber
machen kann, ob die identifizierte
Struktur auch die Schmerzen verursacht
(hohe Sensivität, geringe Spezifität),
während Diskographien eine geringe
Sensitivität, aber hohe Spezifität haben.
Allerdings war in einer anderen Studie
der prädiktive Wert einer im MRT nach-
gewiesenen „High-intensity-Zone“ als
Zeichen intradiskaler Rissbildungen im
Anulus hinsichtlich schwerer diskogener
Schmerzen mit 40% gering [65].
Bandscheiben sind schwierig zu
anästhesieren. Intradiskale Injektionen
mit Lokalanästhetika können diskogene
Schmerzen unterbrechen, aber sie kön-
nen auch zu falsch-negativen Ergebnis-
sen führen, falls das Anästhetikum nicht
die Innervation des äußeren Anulus er-
reicht. Die Innervation der Bandschei-
ben über die Nn. recurrentes, Rami
communicantes und vegetative Afferen-
zen, die durch den lumbalen Grenz-
strang laufen [43], ist dagegen nicht
selektiv durch Blockaden zu unter-
brechen [21].
Konsequenterweise ist deshalb der
derzeitige Goldstandard des Nachweises
diskogener Schmerzen die Stimulation
der Bandscheibe mittels Kanüle und
Kontrastmittel, mit dem der Druck in
der Bandscheibe erhöht wird [41].Aller-
dings kann keine diagnostische Aussage
gemacht werden, falls es zu einem Aus-
tritt des Kontrastmittels nach dorsal und
Abfließen in den Periduralraum kommt.
Insgesamt wird auch der Wert ei-
ner Diskographie zur Diagnostik von
Rückenschmerzen kontrovers disku-
tiert, da auch bei asymptomatischen
Personen Diskographien Schmerzen
auslösen können [7, 77] und andererseits
bestimmte Patienten nach Disko-
graphien länger anhaltende lumbale
Schmerzen entwickeln können [7].

Spinalnerven (Wurzelblockade)
In schwierigen Fällen bei Verdacht auf
eine Radikulopathie kann eine selektive
Wurzelblockade die Zuordnung der
Schmerzen zu einem Spinalnerven er-
leichtern. Dies ist besonders der Fall,
wenn CT und MRT nicht eindeutig sind,
pathologische Veränderungen in meh-
reren Höhen zeigen oder mit den klini-
schen Befunden nicht in Einklang ste-
hen. Postoperativ ist vor weiteren thera-
peutischen Maßnahmen (Re-OP oder
Spinal-Cord-Stimulation) ebenfalls eine
Wurzelblockade sinnvoll, da durch die
bildgebenden Verfahren allein (MRT,
Myelographie) nicht immer eine Zuord-
nung der Beschwerden zu einer Wurzel
möglich ist, weil z. B. Vernarbungen um
Wurzeln bei symptomatischen ebenso
wie bei asymptomatischen Patienten
auftreten können [2].
Die Indikationen zu Wurzelblocka-
den sind hauptsächlich:
◗ atypische Topographie radikulärer
Schmerzen,
◗ Bandscheibenvorfälle und zentrale
spinale Stenosen in mehreren Höhen
bei monoradikulären Schmerzen,
◗ laterale spinale Stenose,
◗ Postnukleotomiesyndrom
mit Verdacht auf Radikulopathie
(Abb. 8a, b, Abb. 9a, b).
Voraussetzung für eine erfolgreiche
Blockade ist das Auslösen von Parästhe-
sien der betroffenen Wurzel und die se-
lektive Anästhesie nur dieser einen Wur-
zel mit Lokalanästhesie. Der Test ist
dann positiv, wenn die Schmerzen des
Patienten bei Berührung der Wurzel
durch die Kanülenspitze reproduziert
werden, die Blockade selektiv ist (Kon-
trastmittelausbreitung!), die Schmerzen
nach der Blockade völlig verschwunden
sind und der Lasègue nach der Blockade
negativ ist. Insbesondere bei lateralen
spinalen Stenosen sind diese Blockaden
oft notwendig, da hier die klinischen
Untersuchungen kein typischen radi-
kulären Zeichen zeigen (Neurologie,
Lasègue-Zeichen) [1].
Diagnostische Wurzelblockaden
können erfolgreich nur mittels Bildver-
stärker gemacht werden. Der beste Er-
folgsparameter ist vermutlich die Injek-
tion in die periradikuläre Hülle [10].
Falls zuviel Anästhetikum injiziert wird
(>1,5–2 ml) kann das LA epidural ande-
re Wurzeln miterfassen. Diagnostische
Wurzelblockaden unter CT-Kontrolle
haben gegenüber den Blockaden unter
Durchleuchtung den Nachteil, dass nur
die horizontale Ebene sichtbar und kei-
ne dynamische Untersuchung möglich
ist. Zudem sind sie erheblich teurer.
Aufgrund der Schmerzfreiheit durch
eine Wurzelblockade kann nicht unter-
Abb.8 a, b  Wurzelblockade L4. a Radikulographie, b systematische Zeichnung der Wurzelblockade
Abb.7  a Diskographie,
b Postdiskographie-CT (internal
disc disruption)
schieden werden, ob die Schmerzursa-
che distal oder proximal der Blockade
ist. Die Blockaden sind also ebenfalls
nur in Zusammenhang mit dem klini-
schen Befund zu interpretieren.
In kontrollierten Untersuchungen
konnte keine zufriedenstellende Platzie-
rung der Kanüle bei L4 in 10%, bei L5 in
15% und bei S1 in 30% erfolgen [28].
Der positive prädiktive Wert von
Wurzelblockaden bzgl. einer operativen
Dekompression ist im Gegensatz zu Fa-
cettenblockaden hoch und rangiert zwi-
schen 87 und 100% [9, 14, 22]. Der nega-
tive prädiktive Wert kann derzeitig nicht
beurteilt werden, da Patienten mit nega-
tivem Ergebnis der Testblockade nur sel-
ten operiert wurden. Bei den wenigen
Patienten, die trotz eines negativen Er-
gebnisses der Blockade operiert wurden,
war dieser Wert nur 27–38%.
Alle vorhandene Untersuchungen
positiver prädiktiver Werte von neuro-
destruktiven Maßnahmen an der Ner-
venwurzel oder Spinalganglion zeigen,
dass Wurzelblockaden hier wertlos
sind [47].
Der Schmerz 6•2001 | 479

Grundlagen von Wurzelblockaden:
◗ Die Wurzelblockade eines
unauffälligen Spinalnerven ist
wenig schmerzhaft.
◗ Die Blockade einer symptomatischen
Wurzel ist sehr schmerzhaft.
◗ Ohne typische (segmentale)
Parästhesien ist die Wurzelblockade
unpräzise.
◗ Es sollten nur maximal 2 ml
Injektat/Wurzel gegeben werden.
◗ Die Korrelation zwischen positiver
Blockade und chirurgischem Erfolg
ist hoch.
Therapeutische Nerven-
blockaden
Die Wirksamkeit von Infiltrationen mit
Lokalanästhetika im Bereich von Mus-
keln und Bändern wurde bisher in kon-
trollierten Studien nicht nachgewiesen
[45].
Zwischenwirbelgelenke (Facetten)
Die Indikationen zu therapeutischen
Facettenblockaden sind die gleichen
wie zu diagnostischen Blockaden. In
offenen unkontrollierten Studien wird
der Langzeiteffekt von Facettenblocka-
den mit 18–63% beschrieben [15]. Es
liegen 2 kontrollierte Studien vor, die
zeigen, dass Facettenblockaden bei
chronischen Schmerzen keine länger-
fristige Wirksamkeit gegenüber Place-
bo haben [8, 35]. Zwei weitere Untersu-
chungen zeigen, dass es keine Unter-
schiede zwischen Nervenblockaden
und intraartikulärer Injektion gibt
und auch die intraartikuläre Injektion
von Kortikosteroiden unwirksam ist
[37, 44].
480 | Der Schmerz 6•2001
Schwerpunkt: Rückenschmerz
Zur Facettendenervation gibt es
3 kontrollierte Untersuchungen. Die
1. zeigt nur mäßige Effekte, möglicher-
weise weil die veraltete Shealy-Technik
benutzt wurde [20]. Die 2. ergab gegen-
über der Kontrollgruppe nach 3, 6 und
12 Monaten signifikante Verbesserungen
nicht nur der Schmerzen, sondern auch
der funktionellen Beeinträchtigung [72].
Die 3., gerade publizierte [34a], zeigt
nach 3 Monaten keinerlei Verbesserun-
gen von Schmerz und funktioneller
Beeinträchtigung (Oswestry- sowie
Roland-Morris-Score). In einer eigenen,
nichtkontrollierten Untersuchung hat-
ten wir kurzfristige positive Effekte von
über 50%, längerfristige nur noch in
25% [25]. Eine neuere Technik mit intra-
artikulärer Facettendenervation [56]
scheint bessere Ergebnisse zu bringen
als die konventionelle extraartikuläre
Technik nach Metha u. Sluijter [40] oder
Bogduk u. Long [4].
Iliosakralgelenke (ISG)
Es gibt kaum Untersuchungen zur Wirk-
samkeit von Blockaden der Iliosakralge-
lenke. Pulisetti et al. [49] konnten bei
CT-kontrollierten Studien nachweisen,
dass die Injektionen mit Kortikostero-
iden nur kurz wirksam waren, sodass
die Bedeutung der ISG-Injektionen in 1.
Linie in der Diagnostik liegt, und thera-
peutische Injektionen im Zusammen-
hang mit physiotherapeutischen Be-
handlungen stehen sollten.
Bandscheiben
Die intradiskale Thermoläsion mittels
eines im Inneren der Bandscheibe ent-
lang des Anulus fibrosus vorgeschobe-
Abb.9  a Wurzelblockade und
Radikulographie L5 mit Darstellung
des Spinalganglions (Pfeile),
b Wurzelblockade und Radikulo-
graphie S1
nen Katheters (IDET) bei Patienten mit
der Diagnose „Internal disc disruption“
wurde unlängst von amerikanischen Au-
toren beschrieben [31, 55]. In prospekti-
ven nichtkontrollierten Studien wurde
gefunden, dass durch diese Maßnahme
nicht nur die Schmerzen deutlich rück-
läufig waren, sondern sich auch die Le-
bensqualität erheblich verbesserte. In ei-
ner kontrollierten, aber nichtrandomi-
sierten Studie wurde nachgewiesen, dass
diese Behandlung gegenüber konserva-
tiver Rehabilitation bei ausgesuchten
Patienten auch langfristig (bis zu einem
Jahr) deutlich besser ist [31]. Die intra-
diskale Thermoläsion mittels Radiofre-
quenz ist dagegen wirkungslos [3].
Zum jetzigen Zeitpunkt kann auf-
grund des Fehlens von randomisierten,
kontrollierten Studien keine endgültige
Bewertung abgegeben werden.
Spinalnerven (Wurzelblockaden)
In Deutschland werden therapeutische
Wurzelblockaden im Wesentlichen durch
Radiologen mittels CT durchgeführt.
Die angewendeten Techniken sind je-
doch problematisch aufgrund unpräzi-
ser Indikationsstellung, zu häufiger An-
wendung (bis zu 8 Blockaden in einwö-
chigem Abstand) und zu hohen Kor-
tikoiddosen (je 40 mg Triamcinolon),
die einen systemischen Effekt vermuten
lassen. Es liegen nur wenige unkontrol-
lierte Studien über die Bedeutung von
Wurzelblockaden mit Kortikosteroiden
zur Behandlung radikulärer Schmerzen
vor [73]. Eine neue Untersuchung von
Karppinen et al. [32] zum Vergleich von
Methylprednisolon/Bupivacain mit iso-
toner (0,9%) NaCl-Lösung zeigte kurz-
fristig (2 Wochen) eine bessere Wirkung

der Kortikoidinjektion und längerfristig
(3 und 6 Monate) eine bessere Wirkung
der Kochsalzinjektion.
Epidurale Kortikosteroide
Epidurale Kortikosteroide werden zur
Behandlung von radikulären Schmerzen
aufgrund von Bandscheibenvorfällen
und Stenosen seit 40 Jahren angewen-
det. Die Grundlage der Anwendung be-
ruht auf dem Nachweis, dass Bandschei-
benmaterial im Kontakt mit Nerven-
wurzeln eine Entzündung verursacht
(s. hierzu [70]). Steroide können diese
Entzündungen rückgängig machen.
Koes et al. [33] untersuchten in ei-
nem Review alle randomisierten, kon-
trollierten Studien. Elf dieser Untersu-
chungen hatten eine Qualität von >50
Pkt. (von 100). 8 der 15 Studien zeigten
einen positiven, 7 einen negativen Effekt
lumbaler epiduraler Steroide. Positiv
und negativ aussagende Studien waren
methodologisch vergleichbar.Von den 5
besten Studien (>60 Pkt.) berichteten 2
über positive und 3 über negative Ergeb-
nisse. Das Hauptproblem dieser Unter-
suchungen ist offensichtlich ihre Quali-
tät, die in vielen Fragen problematisch
ist. Der Effekt von epiduralen Kortiko-
steroiden scheint von relativ kurzer Dau-
er zu sein, allerdings haben radikuläre
Schmerzen auch ein hohe Selbsthei-
lungstendenz. In einem anderen Review
[38] kommen die Autoren aufgrund
der gleichen Untersuchungen zu dem
Schluss, dass die Number needed to treat
(NNT) für eine kurzfristige Wirksam-
keit (1–60 Tage) von >75% Schmerzre-
duktion 7.3, für eine Wirksamkeit von
>50% dagegen unter 3 ist. Die NNT für
langfristige Wirkung war bei einer
Wirksamkeit von >50% Schmerzreduk-
tion nur 13. Dies könnte jedoch auch
durch die hohe Selbstheilungstendenz
radikulärer, diskogener Schmerzen be-
dingt sein.
Vermutlich sind die Indikationen in
den vorhandenen Studien nicht klar ge-
nug: Es sollten nur Patienten mit eindeu-
tigen radikulären Schmerzen mit epidu-
ralen Kortikosteroiden behandelt wer-
den (bei Bandscheibenvorfall oder Ste-
nose). Über die Effekte bei Stenosen lie-
gen allerdings keine ausreichenden va-
liden Daten vor [63]. Des Weiteren ist
vermutlich auch die Injektionstechnik
wichtig. Der Zielpunkt dieser Injektio-
nen liegt im ventralen Teil des Epidural-
raums (s.Abb. 1), die Injektionen werden
aber normalerweise in den dorsalen Ab-
schnitt gemacht. Eine korrekte epidura-
le Blockade ist auch bei erfahrenen Ärz-
ten bei einer blinden Technik offensicht-
lich in nur 30% der Fälle möglich [78].
Noch problematischer wird es, wenn in
komplizierteren Fällen (z. B. postopera-
tiv) untersucht wird, inwieweit das Kor-
tikosteroid den Zielpunkt erreicht. Hier
hatten Fredman et al. [19] in nur 26% der
Fälle korrekt die betroffene Wurzel mit-
tels Injektion erreichen können. In vie-
len Fällen wurde die Injektion in einem
Segment oberhalb oder unterhalb der
betroffenen Wurzel durchgeführt, oder
das Injektat breitete sich in die falsche
(kontralaterale) Richtung aus.
Krämer et al. [34] haben versucht,
durch eine andere, transspinale Technik
diese Nachteile blinder dorsaler epidu-
raler Injektionen auszugleichen und in
kontrollierten Untersuchungen auch
bessere Ergebnisse gegenüber konven-
tioneller periduraler Injektion erzielen
können. Allerdings bleiben auch hier
Abb.10  a Epiduralanästhesie
L4/5 mit Epidurogramm (1,5 ml
Kontrastmittel), b CT nach Epidural-
anästhesie mit Kontrastmittelaus-
breitung im Epiduralraum
Zweifel bestehen, da die Technik eben-
falls blind ist, sicher nicht einfach, ins-
besondere in anatomisch schwierigen
Situationen und mit potenziellen Risiken
einer intraspinalen Injektion und Infek-
tion behaftet.
Wir selbst haben aufgrund des o. g.
Problems einer möglichst ventralen Plat-
zierung im Periduralraum unsere Tech-
nik geändert: die Injektion wird ipsilate-
ral entsprechend der betroffenen Wurzel
durchgeführt. Die Kortikoidmenge kann
überdies so begrenzt werden (20 mg
Triamcinolon/Injektion) (s. Abb. 10a, b).
Noch problematischer sind kaudale
Injektionen. Hier wurde nachgewiesen,
dass selbst bei erfahrenen Ärzten in nur
62% der kaudale Epiduralraum ohne
Durchleuchtungshilfe überhaupt er-
reicht wurde [51]. Fragwürdig ist auch ei-
ne ausreichende kraniale Ausbreitung
der Flüssigkeit, um lumbale Wurzeln zu
erreichen. 20 ml erreichen häufig nicht
die lumbalen Wurzeln, die Ausbreitung
ist extrem unterschiedlich: teilweise
fließt das gesamte Injektat aus den kau-
dalen sakralen Wurzel ab, z. T. erreicht
es den thorakalen Periduralraum [75].
In letzter Zeit werden Kathetertech-
niken propagiert [50] und bei vielen In-
dikationen von wirbelsäulenbedingten
Schmerzen angewendet [27]. Die Vor-
stellung ist dabei, dass über Katheter, die
in die Nähe der betroffenen Nervenwur-
zel meist von kaudal her vorgeschoben
werden, mittels Kortikosteroiden, Hya-
luronidase und hypertoner Kochsalzlö-
sung Verwachsungen gelöst und Ent-
zündungen beseitigt werden sollen. Die
amerikanischen Autoren führten kürz-
lich selber eine randomisierte, kontrol-
lierte Untersuchung durch und fanden,
dass die Technik gegenüber einer aus-
Der Schmerz 6•2001 | 481

schließlichen Kortikoidapplikation kei-
nen wesentlichen Vorteil bringt [24].
Auch bei uns waren die Ergebnisse einer
prospektiven, nichtkontrollierten Unter-
suchung mittelfristig (3 Monate) bei Pa-
tienten mit therapieresistenten radiku-
lären Schmerzen, die schon einmal eine
segmentale peridurale Kortikosteroid-
injektion bekommen hatten, so schlecht,
dass wir die Untersuchung nach 30 Pa-
tienten abbrachen und eine geplante
kontrollierte Untersuchung nicht mehr
durchführten [27].
Zusammenfassend muss gesagt
werden, dass die Qualität von Nerven-
blockaden für ihre Relevanz in Diagno-
stik und Therapie von Rückenschmer-
zen offensichtlich entscheidend ist, aber
dringend weitere gute und kontrollierte
Studien notwendig sind, um den Stellen-
wert der Nervenblockaden zu belegen.
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