Sie sind auf Seite 1von 10

Schmerz

2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001 Schwerpunkt: Rückenschmerz


J. Hildebrandt
Schwerpunkt Algesiologie,Zentrum Anästhesiologie,Rettungs- und Intensivmedizin,
Georg-August-Universität Göttingen

Relevanz von Nervenblockaden


bei der Diagnose und Therapie
von Rückenschmerzen
Ist die Qualität entscheidend?

Zusammenfassung Diagnostische Nervenblockaden ◗ exakte Technik (normalerweise


unter Durchleuchtung) und Doku-
Mehr als 80% lumbaler wirbelsäulenbedingter Diagnostische Nervenblockaden an der mentation,
Schmerzen sind unspezifisch und können Wirbelsäule sind deshalb bedeutend, ◗ Untersuchung des Patienten nach
nur mit größten Schwierigkeiten einer weil die Schmerzen klinisch größtenteils der Blockade,
bestimmten Struktur zugeordnet werden. uncharakteristisch sind, die Innervation ◗ Dokumentation des objektiven
Als schmerzauslösende Gewebe kommen komplex, radiologische Veränderungen Blockadeeffekts durch standardisier-
Bandscheiben,Zwischenwirbel- und Iliosakral- unspezifisch und die Schmerzen subjek- tes Rating der Schmerzstärke durch
gelenke, Muskulatur und Bänder infrage. tiv [12, 13, 15, 30, 39, 42, 48, 53, 57, 68, 76]. den Patienten über mehrere Stunden,
Lediglich in maximal 7% sind die In der Mehrzahl der Fälle kann eine ge- ◗ Wiederholung der diagnostischen
Schmerzen radikulär (4% durch Bandschei- naue Zuordnung schmerzauslösender Blockade vor ihrer Interpretation.
ben, 3% durch Stenosen bedingt).In 7–15% Strukturen offensichtlich aber durch
liegt die Schmerzursache im Bereich der (aufwendige) spezifische Nervenblocka- Technische Grundsätze diagnostischer
Wirbelgelenke, in bis zu 15% im Bereich der den erfolgen [5, 26, 28, 66, 67] wobei Blockaden sind:
Iliosakralgelenke (ISG).Obschon die über- deren diagnostischer Wert sehr unter-
wältigende Mehrheit der Schmerzen keine schiedlich beurteilt wird [64]. ◗ Bildwandlerkontrolle der Blockaden,
eindeutige strukturelle Ursache hat, sind Der diagnostische Wert von Nerven- ◗ Stimulation/Auslösen von Paräs-
Infiltrationen und Nervenblockaden sehr blockaden beruht auf 3 Voraussetzungen: thesien bei Wurzelblockaden,
beliebt und werden extrem häufig ange- ◗ Kontrastmittel bei Blockade von
wendet.Ihre Wirksamkeit wurde aber bisher 1. Die Ursache der Schmerzen ist in Wurzeln und Facetten intraartikulär
bis auf epidurale Kortikosteroide bei einer definierten peripheren Struktur vor Applikation des Lokalanästheti-
radikulären Schmerzen in kontrollierten lokalisiert und die Schmerzimpulse kums,
Studien nicht nachgewiesen. werden durch spezifische Nerven- ◗ kleine Mengen von Lokalanästhetika
Epidural und epiradikulär applizierte strukturen zentralwärts geleitet. (maximal 1–2 ml).
Kortikosteroide scheinen bei radikulären 2. Die Injektion mit Lokalanästhetika
Schmerzen zumindest kurzfristig wirksam zu blockiert nur diesen einen Nerven Diagnostische Blockaden werden an den
sein, obwohl kontrollierte Studien zu kontro- und ist komplett. Zwischenwirbelgelenken,medialen Ästen
versen Ergebnissen kommen.Die Problematik 3. Die Validität dieser Annahmen ist der Rami dorsales, Sakroiliakalgelenken,
liegt z.T.in der räumlich exakten Platzierung durch die Komplexität der anatomi- Bandscheiben und Spinalwurzeln durch-
des Kortikoids an der betroffenen Wurzel. schen Strukturen und Schmerzüber- geführt.
Dies ist bei der kaudalen Injektion kaum, bei tragung sowie Kofundierung Die Bedeutung des sympathischen
der lumbalen epiduralen Injektion und bei psychologischer Faktoren begrenzt. und vegetativen Nervensystems bei der
periradikulären Injektionen sicher nur unter
Röntgenkontrolle möglich. Voraussetzungen diagnostischer Nerven-
blockaden sind: Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt
Schwerpunkt Algesiologie,
Schlüsselwörter
Zentrum Anästhesiologie,
◗ ausführliche vorausgehende Rettungs- und Intensivmedizin,
Rückenschmerz · Kreuzschmerz · Schmerzanamnese, Georg-August-Universität Göttingen,
Nervenblockaden · Diagnostische Blockaden · ◗ Untersuchung des Patienten vor Robert-Koch-Str.40, 37075 Göttingen,
Epidurale Kortikosteroide der Blockade, E-mail: pain@med.uni-goettingen.de

474 | Der Schmerz 6•2001


Schmerz
2001 · 15:474–483 © Springer-Verlag 2001

J. Hildebrandt branches have no cutaneous innervation. Injection of individual spinal nerves by


Medial ramus blocks (for one joint two paravertebral approach has to be used to
Relevance of nerve blocks in treating nerves have to be infiltrated) are as effective elucidate the mechanism and source of pain
and diagnosing low back pain – as intraarticular joint blocks [37].Reproduc- in this unclear situations.The premise is that
is the quality decisive? ibility of the test is not high, the specifity is needle contact will identify the nerve that
only 65% [61].For diagnosis of facet pain produces the patient’s characteristic pain
Abstract fluoroscopic control is always necessary as in and that local anaesthetic delivered to the
the other diagnostic blocks. pathogenic nerve will be uniquely analgesic.
Diagnostic nerve blocks. The popularity of Sacroiliacal joint. Definitely the sacroiliacal Often, this method is used for surgical
neural blockade as a diagnostic tool in painful joint can be the source of low back pain. planning, such as determining the site of
conditions, especially in the spine, is due to Stimulation of the joint by injection in foraminotomy.All diagnostic nerve root
features like the unspecific character of spinal subjects without pain produces pain in the blocks have to be done under fluoroscopic
pain, the irrelevance of radiological findings buttock, in the posterior thigh and the knee. guidance.
and the purely subjective character of pain. There are many clinical tests which confirm Pain relief with blockade of a spinal
It is said that apart from specific causes the diagnosis, but the interrater reliability is nerve cannot distinguish between pathology
of pain and clear radicular involvement moderate [53].Intraarticular injection can be of the proximal nerve in the intervertebral
with obvious neurological deficits and corre- achieved in the lower part of the joint with foramen or pain transmitted from distal sites
sponding findings of a prolapsed disc in MRI fluoroscopic guidance only, but an accurate by that nerve.Besides, the tissue injury in the
or CT pictures, a diagnosis of the anatomical intraarticular injection, which is confirmed nerve’s distribution and neuropathic pain
cause of the pain can only be established if by contrast medium, even at this place is (for instance as a result of root injury) likewise
invasive tests are used [5].These include often difficult. would be relieved by a proximal block of
zygapophyseal joint blocks, sacroiliacal joint It is not clear whether intraarticular the nerve.Satisfactory needle placement
blocks, disc stimulation and nerve root spread is necessary to achieve efficacy. could not be achieved in 10% of patient’s at
blocks.Under controlled conditions, it has Discography. Two primary syndromes con- L4, 15% at L5 and 30% at S1 [28].
been shown that among patients with cerning the ventral compartment have been The positive predictive value of indicated
chronic nonradicular low back pain, some described: anular fissures of the disc and radiculopathy confirmed by surgery ranged
10–15% have zygapophyseal joint pain [58], instability of the motion segment.In the between 87–100% [14, 22].The negative
some 15–20% have sacroiliacal joint pain syndrome of anular tear, leakage of nucleus predictive value is poorly studied, because
[36, 59] and 40% have pain from internal pulposus material into the anulus fibrosus is few patients in the negative test group had
disc disruption [60]. considered to be the source of pain. surgery.Negative predictive values were 27%
The diagnostic use of neural blockade The studies of Vaharanta [71] and Moneta and 38% of the small number of patients
rests on three premises.First, pathology [41] show a clear and significant correlation operated on despite a negative test.Only
causing pain is located in an exact peripheral between disc pain and grade 3 fissures of one prospective study was published, which
location, and impulses from this site travel the anulus fibrosus.intervertebral discs are showed a positive predictive value of 95% and
via a unique and consistent neural root. difficult to anaesthetize.Intradiskal injections an untested negative predictive value [66].
Second, injection of local aneasthetic totally of local anaesthetics may succeed in relieving Some studies repeatedly demonstrated
abolishes sensory function of intended the patient’s pain, but such injections are that pain relief by nerve root block does not
nerves and does not affect other nerves. liable to yield false negative results if the predict success by neuroablative procedures,
Third, relief of pain after local anaesthetic injected agent fails to adequately infiltrate neither by dorsal rhyzotomy nor by dorsal
block is attributable solely to block of the the nerve endings in the outer anulus fibrosus gangliectomy [46].
target afferent neural pathway.The validity of that mediate the patient’s pain.In the Therapeutic nerve blocks – facet joints.
these assumptions is limited by complexities majority of cases MRI provide adaequate Intraarticular injection of steroids offer no
of anatomy, physiology, and psychology of information,but discography may be superior greater benefit than injections of normal
pain perception and the effect of local in early stages of anular tear and in clarifying saline [8, 15] and long lasting success is lack-
anaesthetics on impulse conduction [28]. the relation between imaging data and pain ing.In this case, a denervation of the medial
Facet joints. The prevalence of zygapophy- [71]. branches can be considered.To date three
seal joint pain among patients with low back Selective spinal nerve injection. randomized controlled studies of radio-
pain seems to be between 15% and 40% [62], In patients with complicated radiculopathy, frequency facet denervation have been pub-
but apparently only 7% of patients have pure the contribution of root inflammation lished.One study [20] reported only modest
facet pain [8, 29].Facet blockade is achieved to pain may not be certain, or the level of outcomes and its results remained inconclu-
either by injection of local anaesthetic into pathology may be unclear. sive, another study [72] with a double blind
the joint space or around the medial branches Diagnostic root blocks are indicated in controlled design showed some effects in a
of the posterior medial rami of the spinal the following situations: small selected group of patients (adjusted
nerves that innervate the joint. odds ratio 4.8) 3, 6 and 12 months after
There are several problems with intra- ◗ atypical topography of radicular pain, treatment, concerning not only reduction of
articular facet injections, mainly failure to ◗ disc prolapses or central spinal stenosis pain but alleviating functional disability also.
enter the joint capsule and rupture of the at more than one level and monoradicular The third study (34a) showed no effect
capsule during the injection [11].There is no pain, 3 months after treatment.
physiological means to test the adaequacy ◗ lateral spinal stenosis, Discogenic pain. Intradiscal radiofrequency
of medial nerve block, because the lower ◗ postnucleotomysyndrome. lesions, intradiscal injections of steroids and

Der Schmerz 6•2001 | 475


Schwerpunkt: Rückenschmerz
phenol have been advocated, but there are
no well controlled studies.Just recently,
intradiscal lesion and denervation of the
anulus has been described with promising
results, but a randomized controlled study
is lacking up to now [31, 55].
Epidural Steroids. Steroids relieve pain by
reducing inflammation and by blocking
transmission of nociceptive C-fiber input.
Koes et al.[33] reviewed the randomized trials
of epidural steroids: To date, 15 trials have
Abb.1  Innervation eines
been performed to evaluate the efficacy, 11
spinalen Segments. D Dural-
of which showed method scores of 50 points sack, RP Ramus posterior,
(from 100) ore more.The trials showed RA Ramus anterior (Spinal-
inconsistent results of epidural injections.Of nerv), SV Sinuvertebralnerv,
the 15 trials, 8 reported positive results and Symp Sympathischer Grenz-
7 others reported negative results.Conse- strang, LP Lig. posterior
quently the efficacy of epidural steroid injec-
tions has not yet been established.The bene-
fits of epidural steroid injections seem to be Entstehung und Übertragung von ◗ kein Schmerz bei Rotation in
of short duration only.Future efficacy studies, Rückenschmerzen ist bis heute noch un- Extension,
which are clearly needed, should take into klar. Es gibt aber anatomische Hinweise ◗ kein Schmerz beim Wiederaufrichten
account the apparent methological short- darauf, dass der lumbale Grenzstrang aus nach vor gebeugter Haltung,
comings.Furthermore, it is unclear which bei der Übertragung von Schmerzen aus ◗ Alter >65 Jahre.
patients benefit from these injections. tiefen lumbalen Strukturen (Facetten,
In our hands the injection technique vorderer Teil der Bandscheiben) eine Diese Hinweise werden allerdings durch
can be much improved by fluoroscopic Rolle spielt [43, 69]. die Untersuchungen von Schwarzer et al.
guidance of the needle,with a prone position infrage gestellt [58].
of the patient, and lateral injection at the Zwischenwirbelgelenke (Facetten) Die Diagnose „Facettenschmerz“
relevant level and with a small volume kann also letztlich nur durch kontrol-
(1–2 ml) and low dose of corticosteroid Die Prävalenz von Schmerzen aus den lierte Blockaden gestellt werden. Eine
(20 mg triamcinolone in the case of a mono- Zwischenwirbelgelenken wird mit
radicular pain, for example). 15–40% angegeben [61]. Dabei haben
In the case of epidural adhesions in aber offensichtlich nur 7% der Patienten
postoperative radicular pain [50], the study ausschließlich facettenbedingte Schmer-
of Heafner showed that the additional effect zen [29].
of hyaloronidase and hypertonic saline to Die Indikation zu Facettenblocka-
steroids was minimal.In our hands there was den ist nicht klar. Es liegen zahlreiche
no effect in chronic radicular pain 3 months Untersuchungen über prognostische Pa-
after the injection. rameter vor, die aber insgesamt zu sehr
unterschiedlichen Ergebnissen kommen
Keywords [18, 23, 26, 52, 58]. Facettenbedingte
Schmerzen scheinen nach eigenen Un-
Low back pain · Nerve blocks · tersuchungen [26] häufiger bei folgen-
Diagnostic blocks · Epidural steroids den Bedingungen zu sein: ältere Patien-
ten, akute Schmerzen, deutliche lumba-
le punktuelle muskuläre Empfindlich-
keit, Rückenschmerz beim aktiven An-
heben der gestreckten Beine, Schmerz
bei Extension, kein Schmerz beim Hu-
sten und Niesen [26]. In einer kontrol-
lierten Untersuchung [51] ergaben sich
dagegen folgende klinische Merkmale
(6 von 7 müssen dabei positiv sein) als
Hinweis für eine positive Blockade:
Abb.2  Innervation der Facetten. Lig. Ma
Lig. mammaria, Lig. int. Lig. interspinale, ZWG
◗ Besserung beim Hinlegen, Zwischenwirbelgelenk, a Ramus articularis des
◗ kein Schmerz beim Husten, Ramus posterior, i Ramus intermedius des
◗ kein Schmerz bei Flexion, Ramus posterior, l Ramus lateralis des Ramus
◗ kein Schmerz bei Extension, posterior, m medialer Ast des Ramus posterior

476 | Der Schmerz 6•2001


Oberschenkelrückseite und Knie sein
können [59]. Es gibt viele klinische Tests,
aber deren Interratereliabilität ist mäßig
[36, 53, 59]. Eine direkte intraartikuläre
Injektion ist nur im kaudalen Teil des
Gelenks unter Durchleuchtung möglich
[5, 16, 17], aber auch hier verhindern de-
generative Veränderungen oft eine Plat-
zierung der Kanüle im Gelenk (eigene
Beobachtungen). Rosenberg et al. [54]
konnten mittels CT-Kontrollen nach
„blinden“ Injektionen in das ISG nach-
weisen, dass nur in 25% diese Injektio-
Abb.3 a–c  Intraartikuläre Injektion eines Facettengelenks. a Intraartikuläre Lage nen tatsächlich intraartikulär waren.
der Kanüle (schräges Bild), b Arthrogramm (AP-Bild), c Systematische Zeichnung der In weiteren 25% waren sie epidural
intraartikulären Kanülenlage erfolgt.
Es ist noch unklar, ob eine intraarti-
Anästhesie der Facetten kann entweder freiheit nach subkutaner Injektion von kuläre Injektion notwendig ist, um
durch direkte intraartikuläre Applikati- 0,9%igem NaCl [59]. Um eine sichere Schmerzen aus dem ISG zu unterbre-
on des Lokalanästhetikums oder durch Aussage zu bekommen, müsste man
Blockade des Ramus medialis des hinte- jeweils 3 Blockaden machen: eine mit
ren Astes von jeweils 2 Spinalnerven er- Lokalanästhetikum und 2 weitere mit
folgen [61] (Abb. 1, 2, 3, 4, 5). Kochsalz (Placebo) oder Lokalanästhesie
Die Schmerzen können als facetten- in verblindeter Form.
bedingt zugeordnet werden, falls 1. der Insbesondere liegen ungenügende
durch die Kanülenspitze oder bei der In- Daten über den prognostischen Wert
jektion entstehende Schmerz ähnlich von Facettenblockaden vor operativen
dem klinischen ist, 2. eine komplette Verfahren (Fusionen) oder neuroablati-
oder zumindest 90%ige Schmerzreduk- ven Verfahren vor. Testblockaden mit
tion nach der Blockade auch unter Bela- kompletter Schmerzfreiheit haben nur
stung besteht, und 3. nach der Blockade einen prädiktiven Wert vor RF-Dener-
keine Hinweise auf eine segmentale vationen von 45% [46].
Wurzelblockade zu finden sind.
Intraartikuläre Facettenblockaden Probleme von Facettenblockaden:
sind mit vielen Problemen verbunden, ◗ nur ca. 7% der Rückenschmerzen
wobei das Hauptproblem darin besteht, sind ausschließlich facettenbedingt,
die Gelenkkapseln zu erreichen [11]. Es ◗ es gibt keine eindeutigen klinischen
gibt keine Möglichkeit, die adäquate Hinweise für dieses Krankheitsbild,
Blockade der Rami dorsales oder deren ◗ es gibt keine eindeutigen Provokatio-
medialer Äste klinisch zu kontrollieren, nentests,
da diese Äste im Bereich der unteren ◗ bei >1 ml Injektat kann die Gelenk-
Wirbelsäule nicht die Haut innervieren. kapsel rupturieren,
Blockaden der medialen Äste scheinen ◗ eine Kontrolle der Vollständigkeit
dabei ebenso effektiv zu sein wie eine in- der Blockade ist nicht möglich,
traartikuläre Blockade [37]. Blockaden ◗ bei einer Blockade der Rami dorsales
der Rami dorsales unterbrechen nicht werden auch Muskulatur, Bänder
nur Impulse aus den Gelenken, sondern und Periost anästhesiert,
ebenso die aus den tiefen Rückenmus- ◗ die Reproduzierbarkeit ist nicht
keln (Mm. multifidi), Bändern und Peri- hoch,
ost. Die Reproduzierbarkeit ist nicht be- ◗ in 16–38% ist eine intraartikuläre
sonders hoch, die Spezifität ist nur 65%. Injektion nicht möglich.
Deswegen empfehlen viele Autoren 2
Blockaden mit Lokalanästhetika unter- Iliosakralgelenke
schiedlicher Wirkungsdauer. Dies ist je-
doch einerseits zeitaufwendig, anderer- Die Iliosakralgelenke spielen bei der
Abb.4 a, b  Anästhesie der medialen Astes des
seits nicht immer valide, denn ein Place- Entstehung von Rückenschmerzen eine Ramus dorsalis. a Spitze der Kanüle am Ramus
boeffekt kann auch 2-mal auftreten. Et- große Rolle [74]. Durch Stimulation des medialis im schrägen Durchleuchtungsbild,
wa 30% der Patientien mit positiver Wir- Gelenks bei der Injektion wurde nach- b Darstellung der Injektion mit Ramus medialis
kung von Facettenblockaden berichten gewiesen, dass die Iliosakralgelenke des Ramus posterior sowie seiner beiden Rami
ebenfalls über eine komplette Schmerz- (ISG) Ursache von Schmerzen im Gesäß, articulares

Der Schmerz 6•2001 | 477


Schwerpunkt: Rückenschmerz
(hohe Sensivität, geringe Spezifität),
während Diskographien eine geringe
Sensitivität, aber hohe Spezifität haben.
Allerdings war in einer anderen Studie
der prädiktive Wert einer im MRT nach-
gewiesenen „High-intensity-Zone“ als
Zeichen intradiskaler Rissbildungen im
Anulus hinsichtlich schwerer diskogener
Schmerzen mit 40% gering [65].
Bandscheiben sind schwierig zu
anästhesieren. Intradiskale Injektionen
mit Lokalanästhetika können diskogene
Schmerzen unterbrechen, aber sie kön-
Abb.5  Insuffiziente Applikation des nen auch zu falsch-negativen Ergebnis-
Anästhetikums außerhalb der Gelenk- sen führen, falls das Anästhetikum nicht
kapsel (links) und intraartikuläre Injek- die Innervation des äußeren Anulus er-
tion mit Austritt nach peridural (rechts)
reicht. Die Innervation der Bandschei-
ben über die Nn. recurrentes, Rami
chen, oder ob es ausreicht, die dorsalen Bandscheibengewebe nach dorsal in den communicantes und vegetative Afferen-
iliosakralen Bänder zu anästhesieren. In Anulus fibrosus (s. Abb. 7). zen, die durch den lumbalen Grenz-
diesem Falle ist der Zielpunkt der Injek- Eine Fissur im Anulus ist häufig strang laufen [43], ist dagegen nicht
tion die Kreuzung des vorderen und traumatisch bedingt und löst Schmer- selektiv durch Blockaden zu unter-
hinteren Gelenkspalts im Durchleuch- zen bei Belastung der Bandscheibe aus. brechen [21].
tungsbild (s. Abb. 6). Auf der Haut des Die Symptome sind: Rückenschmerz Konsequenterweise ist deshalb der
Gesäßes ist dieser Punkt ca. 3 cm krani- mit oder ohne Ausstrahlung in ein Bein, derzeitige Goldstandard des Nachweises
al der Rima ani und bis zu 2 cm ipsilate- Provokation von Rückenschmerz >Bein- diskogener Schmerzen die Stimulation
ral davon. Das Injektionsvolumen be- schmerz beim (passiven) Anheben des der Bandscheibe mittels Kanüle und
trägt ca. 2–5 ml. Auch nach dieser gestreckten Beins (Lasègue), starker Kontrastmittel, mit dem der Druck in
Blockade sind analog zur Facetten- Schmerz bei Druck auf den Dornfortsatz der Bandscheibe erhöht wird [41].Aller-
blockade Schmerzprotokoll und Unter- des betroffenen Wirbels und „typischer“ dings kann keine diagnostische Aussage
suchung notwendig. Schmerz bei einer Provokationsdisko- gemacht werden, falls es zu einem Aus-
graphie. Eine Instabilität ist durch klini- tritt des Kontrastmittels nach dorsal und
Bandscheiben (Diskographie) sche Tests schwierig zu diagnostizieren. Abfließen in den Periduralraum kommt.
Die Studien von Vaharanta et al. [71] Insgesamt wird auch der Wert ei-
Die Prävalenz diskogener Schmerzen und Moneta et al. [41] zeigen eine klare ner Diskographie zur Diagnostik von
wird mit bis zu 39% angegeben [60]. Es und signifikante Korrelation zwischen Rückenschmerzen kontrovers disku-
werden 2 primäre Schmerzursachen be- diskogenem Schmerz und Grad-3-Fissu- tiert, da auch bei asymptomatischen
schrieben, die dem vorderen Kompart- ren im Anulus fibrosus, während ein Personen Diskographien Schmerzen
ment zuzuschreiben sind: Eine Fissur im MRT zwar immer eine Diskopathie auslösen können [7, 77] und andererseits
Anulus der Bandscheibe und die Insta- nachweist, aber keine Aussage darüber bestimmte Patienten nach Disko-
bilität des Bewegungssegments. Bei ei- machen kann, ob die identifizierte graphien länger anhaltende lumbale
ner Fissur kommt es zum Austritt von Struktur auch die Schmerzen verursacht Schmerzen entwickeln können [7].

Abb.6a, b  ISG-Blockade.
a Intraartikuläre Kanülenlage,
b Arthrogramm

478 | Der Schmerz 6•2001


Abb.7  a Diskographie,
b Postdiskographie-CT (internal
disc disruption)

Spinalnerven (Wurzelblockade) durch die Kanülenspitze reproduziert schieden werden, ob die Schmerzursa-
werden, die Blockade selektiv ist (Kon- che distal oder proximal der Blockade
In schwierigen Fällen bei Verdacht auf trastmittelausbreitung!), die Schmerzen ist. Die Blockaden sind also ebenfalls
eine Radikulopathie kann eine selektive nach der Blockade völlig verschwunden nur in Zusammenhang mit dem klini-
Wurzelblockade die Zuordnung der sind und der Lasègue nach der Blockade schen Befund zu interpretieren.
Schmerzen zu einem Spinalnerven er- negativ ist. Insbesondere bei lateralen In kontrollierten Untersuchungen
leichtern. Dies ist besonders der Fall, spinalen Stenosen sind diese Blockaden konnte keine zufriedenstellende Platzie-
wenn CT und MRT nicht eindeutig sind, oft notwendig, da hier die klinischen rung der Kanüle bei L4 in 10%, bei L5 in
pathologische Veränderungen in meh- Untersuchungen kein typischen radi- 15% und bei S1 in 30% erfolgen [28].
reren Höhen zeigen oder mit den klini- kulären Zeichen zeigen (Neurologie, Der positive prädiktive Wert von
schen Befunden nicht in Einklang ste- Lasègue-Zeichen) [1]. Wurzelblockaden bzgl. einer operativen
hen. Postoperativ ist vor weiteren thera- Diagnostische Wurzelblockaden Dekompression ist im Gegensatz zu Fa-
peutischen Maßnahmen (Re-OP oder können erfolgreich nur mittels Bildver- cettenblockaden hoch und rangiert zwi-
Spinal-Cord-Stimulation) ebenfalls eine stärker gemacht werden. Der beste Er- schen 87 und 100% [9, 14, 22]. Der nega-
Wurzelblockade sinnvoll, da durch die folgsparameter ist vermutlich die Injek- tive prädiktive Wert kann derzeitig nicht
bildgebenden Verfahren allein (MRT, tion in die periradikuläre Hülle [10]. beurteilt werden, da Patienten mit nega-
Myelographie) nicht immer eine Zuord- Falls zuviel Anästhetikum injiziert wird tivem Ergebnis der Testblockade nur sel-
nung der Beschwerden zu einer Wurzel (>1,5–2 ml) kann das LA epidural ande- ten operiert wurden. Bei den wenigen
möglich ist, weil z. B. Vernarbungen um re Wurzeln miterfassen. Diagnostische Patienten, die trotz eines negativen Er-
Wurzeln bei symptomatischen ebenso Wurzelblockaden unter CT-Kontrolle gebnisses der Blockade operiert wurden,
wie bei asymptomatischen Patienten haben gegenüber den Blockaden unter war dieser Wert nur 27–38%.
auftreten können [2]. Durchleuchtung den Nachteil, dass nur Alle vorhandene Untersuchungen
Die Indikationen zu Wurzelblocka- die horizontale Ebene sichtbar und kei- positiver prädiktiver Werte von neuro-
den sind hauptsächlich: ne dynamische Untersuchung möglich destruktiven Maßnahmen an der Ner-
ist. Zudem sind sie erheblich teurer. venwurzel oder Spinalganglion zeigen,
◗ atypische Topographie radikulärer Aufgrund der Schmerzfreiheit durch dass Wurzelblockaden hier wertlos
Schmerzen, eine Wurzelblockade kann nicht unter- sind [47].
◗ Bandscheibenvorfälle und zentrale
spinale Stenosen in mehreren Höhen
bei monoradikulären Schmerzen,
◗ laterale spinale Stenose,
◗ Postnukleotomiesyndrom
mit Verdacht auf Radikulopathie
(Abb. 8a, b, Abb. 9a, b).

Voraussetzung für eine erfolgreiche


Blockade ist das Auslösen von Parästhe-
sien der betroffenen Wurzel und die se-
lektive Anästhesie nur dieser einen Wur-
zel mit Lokalanästhesie. Der Test ist
dann positiv, wenn die Schmerzen des
Patienten bei Berührung der Wurzel Abb.8 a, b  Wurzelblockade L4. a Radikulographie, b systematische Zeichnung der Wurzelblockade

Der Schmerz 6•2001 | 479


Schwerpunkt: Rückenschmerz

Abb.9  a Wurzelblockade und


Radikulographie L5 mit Darstellung
des Spinalganglions (Pfeile),
b Wurzelblockade und Radikulo-
graphie S1

Grundlagen von Wurzelblockaden: Zur Facettendenervation gibt es nen Katheters (IDET) bei Patienten mit
◗ Die Wurzelblockade eines 3 kontrollierte Untersuchungen. Die der Diagnose „Internal disc disruption“
unauffälligen Spinalnerven ist 1. zeigt nur mäßige Effekte, möglicher- wurde unlängst von amerikanischen Au-
wenig schmerzhaft. weise weil die veraltete Shealy-Technik toren beschrieben [31, 55]. In prospekti-
◗ Die Blockade einer symptomatischen benutzt wurde [20]. Die 2. ergab gegen- ven nichtkontrollierten Studien wurde
Wurzel ist sehr schmerzhaft. über der Kontrollgruppe nach 3, 6 und gefunden, dass durch diese Maßnahme
◗ Ohne typische (segmentale) 12 Monaten signifikante Verbesserungen nicht nur die Schmerzen deutlich rück-
Parästhesien ist die Wurzelblockade nicht nur der Schmerzen, sondern auch läufig waren, sondern sich auch die Le-
unpräzise. der funktionellen Beeinträchtigung [72]. bensqualität erheblich verbesserte. In ei-
◗ Es sollten nur maximal 2 ml Die 3., gerade publizierte [34a], zeigt ner kontrollierten, aber nichtrandomi-
Injektat/Wurzel gegeben werden. nach 3 Monaten keinerlei Verbesserun- sierten Studie wurde nachgewiesen, dass
◗ Die Korrelation zwischen positiver gen von Schmerz und funktioneller diese Behandlung gegenüber konserva-
Blockade und chirurgischem Erfolg Beeinträchtigung (Oswestry- sowie tiver Rehabilitation bei ausgesuchten
ist hoch. Roland-Morris-Score). In einer eigenen, Patienten auch langfristig (bis zu einem
nichtkontrollierten Untersuchung hat- Jahr) deutlich besser ist [31]. Die intra-
Therapeutische Nerven- ten wir kurzfristige positive Effekte von diskale Thermoläsion mittels Radiofre-
blockaden über 50%, längerfristige nur noch in quenz ist dagegen wirkungslos [3].
25% [25]. Eine neuere Technik mit intra- Zum jetzigen Zeitpunkt kann auf-
Die Wirksamkeit von Infiltrationen mit artikulärer Facettendenervation [56] grund des Fehlens von randomisierten,
Lokalanästhetika im Bereich von Mus- scheint bessere Ergebnisse zu bringen kontrollierten Studien keine endgültige
keln und Bändern wurde bisher in kon- als die konventionelle extraartikuläre Bewertung abgegeben werden.
trollierten Studien nicht nachgewiesen Technik nach Metha u. Sluijter [40] oder
[45]. Bogduk u. Long [4]. Spinalnerven (Wurzelblockaden)

Zwischenwirbelgelenke (Facetten) Iliosakralgelenke (ISG) In Deutschland werden therapeutische


Wurzelblockaden im Wesentlichen durch
Die Indikationen zu therapeutischen Es gibt kaum Untersuchungen zur Wirk- Radiologen mittels CT durchgeführt.
Facettenblockaden sind die gleichen samkeit von Blockaden der Iliosakralge- Die angewendeten Techniken sind je-
wie zu diagnostischen Blockaden. In lenke. Pulisetti et al. [49] konnten bei doch problematisch aufgrund unpräzi-
offenen unkontrollierten Studien wird CT-kontrollierten Studien nachweisen, ser Indikationsstellung, zu häufiger An-
der Langzeiteffekt von Facettenblocka- dass die Injektionen mit Kortikostero- wendung (bis zu 8 Blockaden in einwö-
den mit 18–63% beschrieben [15]. Es iden nur kurz wirksam waren, sodass chigem Abstand) und zu hohen Kor-
liegen 2 kontrollierte Studien vor, die die Bedeutung der ISG-Injektionen in 1. tikoiddosen (je 40 mg Triamcinolon),
zeigen, dass Facettenblockaden bei Linie in der Diagnostik liegt, und thera- die einen systemischen Effekt vermuten
chronischen Schmerzen keine länger- peutische Injektionen im Zusammen- lassen. Es liegen nur wenige unkontrol-
fristige Wirksamkeit gegenüber Place- hang mit physiotherapeutischen Be- lierte Studien über die Bedeutung von
bo haben [8, 35]. Zwei weitere Untersu- handlungen stehen sollten. Wurzelblockaden mit Kortikosteroiden
chungen zeigen, dass es keine Unter- zur Behandlung radikulärer Schmerzen
schiede zwischen Nervenblockaden Bandscheiben vor [73]. Eine neue Untersuchung von
und intraartikulärer Injektion gibt Karppinen et al. [32] zum Vergleich von
und auch die intraartikuläre Injektion Die intradiskale Thermoläsion mittels Methylprednisolon/Bupivacain mit iso-
von Kortikosteroiden unwirksam ist eines im Inneren der Bandscheibe ent- toner (0,9%) NaCl-Lösung zeigte kurz-
[37, 44]. lang des Anulus fibrosus vorgeschobe- fristig (2 Wochen) eine bessere Wirkung

480 | Der Schmerz 6•2001


Abb.10  a Epiduralanästhesie
L4/5 mit Epidurogramm (1,5 ml
Kontrastmittel), b CT nach Epidural-
anästhesie mit Kontrastmittelaus-
breitung im Epiduralraum

der Kortikoidinjektion und längerfristig Wirksamkeit von >50% Schmerzreduk- Zweifel bestehen, da die Technik eben-
(3 und 6 Monate) eine bessere Wirkung tion nur 13. Dies könnte jedoch auch falls blind ist, sicher nicht einfach, ins-
der Kochsalzinjektion. durch die hohe Selbstheilungstendenz besondere in anatomisch schwierigen
radikulärer, diskogener Schmerzen be- Situationen und mit potenziellen Risiken
Epidurale Kortikosteroide dingt sein. einer intraspinalen Injektion und Infek-
Vermutlich sind die Indikationen in tion behaftet.
Epidurale Kortikosteroide werden zur den vorhandenen Studien nicht klar ge- Wir selbst haben aufgrund des o. g.
Behandlung von radikulären Schmerzen nug: Es sollten nur Patienten mit eindeu- Problems einer möglichst ventralen Plat-
aufgrund von Bandscheibenvorfällen tigen radikulären Schmerzen mit epidu- zierung im Periduralraum unsere Tech-
und Stenosen seit 40 Jahren angewen- ralen Kortikosteroiden behandelt wer- nik geändert: die Injektion wird ipsilate-
det. Die Grundlage der Anwendung be- den (bei Bandscheibenvorfall oder Ste- ral entsprechend der betroffenen Wurzel
ruht auf dem Nachweis, dass Bandschei- nose). Über die Effekte bei Stenosen lie- durchgeführt. Die Kortikoidmenge kann
benmaterial im Kontakt mit Nerven- gen allerdings keine ausreichenden va- überdies so begrenzt werden (20 mg
wurzeln eine Entzündung verursacht liden Daten vor [63]. Des Weiteren ist Triamcinolon/Injektion) (s. Abb. 10a, b).
(s. hierzu [70]). Steroide können diese vermutlich auch die Injektionstechnik Noch problematischer sind kaudale
Entzündungen rückgängig machen. wichtig. Der Zielpunkt dieser Injektio- Injektionen. Hier wurde nachgewiesen,
Koes et al. [33] untersuchten in ei- nen liegt im ventralen Teil des Epidural- dass selbst bei erfahrenen Ärzten in nur
nem Review alle randomisierten, kon- raums (s.Abb. 1), die Injektionen werden 62% der kaudale Epiduralraum ohne
trollierten Studien. Elf dieser Untersu- aber normalerweise in den dorsalen Ab- Durchleuchtungshilfe überhaupt er-
chungen hatten eine Qualität von >50 schnitt gemacht. Eine korrekte epidura- reicht wurde [51]. Fragwürdig ist auch ei-
Pkt. (von 100). 8 der 15 Studien zeigten le Blockade ist auch bei erfahrenen Ärz- ne ausreichende kraniale Ausbreitung
einen positiven, 7 einen negativen Effekt ten bei einer blinden Technik offensicht- der Flüssigkeit, um lumbale Wurzeln zu
lumbaler epiduraler Steroide. Positiv lich in nur 30% der Fälle möglich [78]. erreichen. 20 ml erreichen häufig nicht
und negativ aussagende Studien waren Noch problematischer wird es, wenn in die lumbalen Wurzeln, die Ausbreitung
methodologisch vergleichbar.Von den 5 komplizierteren Fällen (z. B. postopera- ist extrem unterschiedlich: teilweise
besten Studien (>60 Pkt.) berichteten 2 tiv) untersucht wird, inwieweit das Kor- fließt das gesamte Injektat aus den kau-
über positive und 3 über negative Ergeb- tikosteroid den Zielpunkt erreicht. Hier dalen sakralen Wurzel ab, z. T. erreicht
nisse. Das Hauptproblem dieser Unter- hatten Fredman et al. [19] in nur 26% der es den thorakalen Periduralraum [75].
suchungen ist offensichtlich ihre Quali- Fälle korrekt die betroffene Wurzel mit- In letzter Zeit werden Kathetertech-
tät, die in vielen Fragen problematisch tels Injektion erreichen können. In vie- niken propagiert [50] und bei vielen In-
ist. Der Effekt von epiduralen Kortiko- len Fällen wurde die Injektion in einem dikationen von wirbelsäulenbedingten
steroiden scheint von relativ kurzer Dau- Segment oberhalb oder unterhalb der Schmerzen angewendet [27]. Die Vor-
er zu sein, allerdings haben radikuläre betroffenen Wurzel durchgeführt, oder stellung ist dabei, dass über Katheter, die
Schmerzen auch ein hohe Selbsthei- das Injektat breitete sich in die falsche in die Nähe der betroffenen Nervenwur-
lungstendenz. In einem anderen Review (kontralaterale) Richtung aus. zel meist von kaudal her vorgeschoben
[38] kommen die Autoren aufgrund Krämer et al. [34] haben versucht, werden, mittels Kortikosteroiden, Hya-
der gleichen Untersuchungen zu dem durch eine andere, transspinale Technik luronidase und hypertoner Kochsalzlö-
Schluss, dass die Number needed to treat diese Nachteile blinder dorsaler epidu- sung Verwachsungen gelöst und Ent-
(NNT) für eine kurzfristige Wirksam- raler Injektionen auszugleichen und in zündungen beseitigt werden sollen. Die
keit (1–60 Tage) von >75% Schmerzre- kontrollierten Untersuchungen auch amerikanischen Autoren führten kürz-
duktion 7.3, für eine Wirksamkeit von bessere Ergebnisse gegenüber konven- lich selber eine randomisierte, kontrol-
>50% dagegen unter 3 ist. Die NNT für tioneller periduraler Injektion erzielen lierte Untersuchung durch und fanden,
langfristige Wirkung war bei einer können. Allerdings bleiben auch hier dass die Technik gegenüber einer aus-

Der Schmerz 6•2001 | 481


Schwerpunkt: Rückenschmerz
schließlichen Kortikoidapplikation kei- 11. Destouet JM, Gilula LA, Murphey WA, Monsees 30. Jensen MR, Brant-Zawatzki MN, Obuchowski N
nen wesentlichen Vorteil bringt [24]. B (1988) Lumbar facet joint injection: indication, et al.(1994) Magnetic resonance imaging of
Auch bei uns waren die Ergebnisse einer technique, clinical correlation, and preliminary the lumbar spine in people without back pain.
results.Radiology 145:321–325 N Engl J Med 331:70–73
prospektiven, nichtkontrollierten Unter-
12. Deyo RA, Diel AK (1988) Cancer as a cause of 31. Karasek M, Bogduk N (2000) Twelve months
suchung mittelfristig (3 Monate) bei Pa- back pain: frequency, clinical presentation and follow up of a controlled trial of intradiskal
tienten mit therapieresistenten radiku- diagnostic strategies.J Gen Intern Med thermal anuloplasty for back pain due to
lären Schmerzen, die schon einmal eine 3:230–238 internal disc disruption.Spine 20:2601–2607
segmentale peridurale Kortikosteroid- 13. Deyo RA,Weinstein JH (2001) Low back pain. 32. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M et al.
injektion bekommen hatten, so schlecht, N Engl J Med 344:363–369 (2001) Periradicular infiltration for sciatica.
dass wir die Untersuchung nach 30 Pa- 14. Dooley JF, McBroom JR,Taguchi T, MacNan I A randomized controlled trial.Spine
(1988) Nerve root infiltration in the diagnosis 26:1059–1067
tienten abbrachen und eine geplante
of radicular pain.Spine 13:79–83 33. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM
kontrollierte Untersuchung nicht mehr 15. Dreyfuss PH, Dreyer SJ, Herring SA (1995) (1999) Epidural steroid injection for low back
durchführten [27]. Contemporary concepts in spine care.Lumbar pain and sciatica: an updated systematic
Zusammenfassend muss gesagt zygapophyseal (facet) joint injections.Spine review of randomized clinical trials.Pain Digest
werden, dass die Qualität von Nerven- 20:2040–2047 9:241–247
blockaden für ihre Relevanz in Diagno- 16. Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW (2000) 34. Krämer J,Ludwig J,Bickert U,Owczarek V,Traupe
stik und Therapie von Rückenschmer- Fluoroscopic-guided sacroiliacal joint injections. M (1997) Lumbar epidural perineural injection:
zen offensichtlich entscheidend ist, aber Radiology 21:273–277 a new technique.Eur Spine 6:357–361
17. Ebraheim NA, Xu R, Nadaud M, Huntoon M, 34a.Leclaire R, Fortin L, Lambert R, Bergeron YM,
dringend weitere gute und kontrollierte Yeastings R (1997) Sacroiliac joint injection: Rossignol M (2001) Radiofrequency facet joint
Studien notwendig sind, um den Stellen- a cadaveric study.Am J Orthp 26:338–341 denervation in the treatment of low back pain.
wert der Nervenblockaden zu belegen. 18. Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, O’Brien JP Spine 26:1411–1417
(1981) Apophyseal injection of local anaesthetic 35. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A,
Literatur as a diagnostic aid in primary low back pain
syndromes.Spine 6:598–605
Grönlund G (1991) Lumbar facet joint
syndrome.A randomized clinical trial.
19. Fredman B, Meir BN, Zohar E et al.(1999) J Bone Joint Surg 71:681–684
1. Ackerveeken PF (1989) Lateral spinal stenosis Epidural steroids for treating „failed back 36. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F (1996) Results
of the lumbar spine.Proefschrift.Utrecht, surgery syndrome“: is fluoroscopy really of sacroiliac double block and value of sacroiliac
The Netherlands.Libertas Drukwerkservice necessary? Anaesth Analg 88:367–372 pain provocation test in 54 patients with
2. Annertz M, Jönson B, Rust P et al.(1995) 20. Gallagher J,Vadi PLPD,Wedley JR et al.(1994) low-back pain.Spine 21:1889–1892
No relationship between epidural fibrosis Radiofrequency facet joint denervation in the 37. Marks RC, Houston T,Thulbourne T (1992)
and sciatica in the lumbar postdiscectomy treatment of low back pain: a prospective Facet joint injection and facet nerve block:
syndrome.Spine 20:449–453 double-blind study to assess its efficacy. a randomized comparison in 86 patients
3. Barendse GAM, van den Berg SGM, Kessels AHF, The Pain Clinic 7:193–198 with chronic low back pain.Pain 49:325–328
Weber WEJ, van Kleef M (2001) Randomized 21. Groen GJ, Baljet B, Drukker J (1990) Nerves and 38. McQuay H, Moore A (1998) Epidural corticoste-
controlled trial of percutaneous intradiscal nerve plexus of the human vertebral column. roids for sciatica.In: McQuay H, Moore A (eds)
radiofrequency thermocoagulation for chronic Am J Anat 188:282–292 An evidence based resource for pain relief.
discogenic pain.Spine 26:287–292 22. Haueisen DC, Smith BS, Myers SR, Pryce ML Oxford University Press, Oxford, New York
4. Bokduk N, Long D (1980) Percutaneous medial (1985) The diagnostic accuracy of spinal nerve 39. Merskey H, Bogduk N (1994) Classification of
branch neurotomy.Spine 5:193–200 injection studies.Clin Orthop 198:179–183 chronic pain.Description of chronic pain
5. Bogduk N (1999) Back pain and neck pain: 23. Helbig T, Lee CK (1988) The lumbar facet syndromes and definitions of pain terms,
an evidence-based update.In: Max M (ed) syndrome.Spine 13:61–64 2nd ed.IASP Press, Seattle
Pain 1999 – an updated review.IASP Press, 24. Heavner JE, Racz GB, Raj P (1999) Percutaneous 40. Metha M, Sluijter ME (1979) The treatment of
Seattle, pp 371–377 epidural neuroplasty: prospective evaluation chronic back pain.A preliminary survey
6. Carragee EJ,Tanner CM, Khurana S et al.(2000) of 0.9% NaCl versus 10% NaCl with or without of the effect of radiofrequency denervation of
The rates of false-positive lumbar discography hyaluronidase.Reg Anaesth Pain Med the posterior vertebral joints.Anaesthesia
in selected patients without low back 24:202–207 34:768–775
symptoms.Spine 25:1373–1381 25. Hildebrandt J,Weyland A (1987) Die perkutane 41. Moneta GB,VidemanT, Kaivanto K et al.(1994)
7. Carragee EJ, Chen Y,Tanner CM (2000) Can lumbale Facettendenervation.Indikation und Reported pain during lumbar discography
discography cause long-term back symptoms Bedeutung bei chronischen Rückenschmerzen. as a function of anular ruptures and disc
in previously asymptomatic subjects? Spine Z Orthop 125:154–159 degeneration.A reanalysis of 833 discograms.
25:1803–1808 26. Hildebrandt J (1987) Diagnostik und Spine 17:168–174
8. Carette S, Marcoux S,Truchon R et al.(1991) Klassifikation chronischer „idiopathischer 42. Nachemson AL (1992) Newest knowledge of
A controlled trial of corticosteroid injection Rückenschmerzen“.Habilitationsschrift, low back pain.Clin Orthop 279:8–20
into facet joints for chronic low back pain. Fachbereich Medizin, Universität Göttingen 43. Nakamura S,Takahashi K,Takahashi Y et al.
N Engl J Med 325:1002–1007 27. Hildebrandt J, Strube J (2000) Epidurale (1996) Origin of nerves supplying the posterior
9. Derby R, Kine G, Saal JA et al.(1992) „Neuroplastie“ zur Behandlung chronischer portion of lumbar intervertebral discs in rats.
Response to steroid and duration of radicular lumbaler radikulärer Schmerzen.Ist die Spine 21:917–924
pain as predictors of surgical outcome. Methode erfolgreich und sinnvoll? Schmerz 44. Nash TP (1990) Facet joints – intraarticular
Spine 17 [suppl]:S176–183 14 [suppl]:S 60 steroids or nerve block? Pain Clinic 3:77–82
10. Derby R, Bogduk N, Kine G (1993) Precision 28. Hogan QH, Abram SE (1997) Neural blockade 45. Nelemans PJ, deBie RA, deVet HC, Strurmas F
percutaneous blocking procedure for localizing for diagnosis and prognosis.Anaesthesiology (2001) Injection therapy for subacute and
spinal pain.Part 2.The lumbar neuroaxial 86:216–241 chronic low back pain.Spine 26:501–515
compartment.Pain Digest 3:175–188 29. Jackson RP, Jacob RR, Montesano PX (1988)
Facet joint injection in low back pain:
a prospective statistical study.Spine 13:966–97

482 | Der Schmerz 6•2001


46. North RB, Han M, Zahurak M, Kitt DH (1994) 57. Saur P, Pfingsten M, Ensinck F-BM, Heinemann 69. Suseki K,Takahashi Y,Takahashi K et al.(1997)
Radiofrequency lumbar facet denervation: R, Koch D, Seeger D, Hildebrandt J (1996) Innervation of the lumbar facet joints.Spine
analysis of prognostic factors.Pain 57:77–83 Interrater-Untersuchungen zur Reliabilitäts- 22:477–485
47. North RB, Kidd DH, Campbell JN, Long DM prüfung somatischer Befunde.Rehabilitation 70. Takebayashi T, Cavanaugh JM, Ozaktay AC,
(1991) Dorsal root gangliectomy for failed 35:150–160 Kallakuri S, Chen C (2001) Effect of nucleus
back surgery syndrome: a 5 year follow up 58. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby L et al.(1994) pulposus on the neural activity of dorsal root
study.J Neurosurg 74:236–242 Clinical features of patients with pain ganglion.Spine 26:940–945
48. Pescioli A, Kool J (1997) Die Zuverlässigkeit stemming from the lumbar zygapophyseal 71. Vahanranta H, Sachs, BL, Spivey MA et al.
klinischer Iliosakrakgelenkteste.Manuelle Ther joints.Is the lumbar facet syndrome a clinical (1987) The relationship of pain provocation to
1:3–10 entity? Spine 19:1132–1137 lumbar disc detoriation as seen by CT/
49. Pulisetti D, Ebraheim NA (1999) CT-guided 59. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N (1995) discography.Spine 12:295–298
sacroiliacal joint injections.J Spinal Disord The sacroiliac joint in chronic low back pain. 72. Van Kleef M, Barendse GAM, Kessels A et al.
21:310–312 Spine 20:31–37 (1999) Randomized trial of radiofrequency
50. Racz GB, Sabongy M, Gintautas J, Kline WM 60. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R et al.(1995) lumbar facet denervation for chronic low back
(1982) Intractable pain therapy using a new The prevalence and clinical features of internal pain.Spine 24:1937–1942
epidural catheter.JAMA 248:32–39 disc disruption in patients with chronic low 73. Viton JM, Peretii-Viton P, Rubino T, Delarque A,
51. Renfrew DL, Moore TE, Kathol MH et al.(1991) back pain.Spine 20:31–37 Salamon N (1998) Short-term assessment of
Correct placement of epidural steroid injection: 61. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Kine J, periradicular corticosteroid injections in
fluoroscopic guidance and contrast Bogduk N (1994) The false positive rate of lumbar radiculopathy associated with disc
administration.Am J Neuroradiol 12:1003–1007 uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar pathology.Neuroradiology 40:59–62
52. Revell M, Poiraudeau S, Auleley GR (1998) zygapophyseal joints.Pain 58:195–200 74. Vleeming A,Stoeckart R,Snijders CJ,Wingerden
Capacity of the clinical picture to characterize 62. Schwarzer AC,Wang S, Bogduk N, McNaugh PJ, JP, Dijstra PF (1991) Das iliosakrale Gelenk;
low back pain relieved by facet joint anaesthesia: Lament R (1995) Prevalence and clinical anatomische,biomechanische und radiologische
proposed criteria to identify patients with features of lumbar zygapophysial joint pain: Aspekte.Manuelle Med 29:31–34
painful facet joints.Spine 23:1972–1977 a study in an Australien population with chronic 75. Vranken JH, Lyklama EWF,Ter Riet SF, Sassen
53. Richter T, Lawall J (1993) Zur Zuverlässigkeit low back pain.Am Rheum Dis 54:100–106 AM, Zuurmond WWA (2000) Caudal epidural
manualdiagnostischer Befunde.Manuelle Med 63. Simotas AC, Dorey FJ, Hansraj KK, Cammisa F block in chronic pain management:
31:1–11 (2000) Nonoperative treatment for lumbar where does the anaesthetic solution go?
54. Rosenberg JM, Quint PJ, de Rosayro AM (2000) spinal stenosis.Spine 25:197–204 Europ J Anaesth 19:600
Computerized tomographic localisation of 64. Slosar PJ,White AH,Wetzel FT (1998) The use of 76. Waddell G, Somerville D, Henderson I, Newton
clinically-guided sacroiliacal joint injections. selective nerve root blocks: diagnostic, M (1992) Objective clinical investigation of
Clin J Pin 16:18–21 therapeutic, or placebo? Spine 23:2253–2256 physical impairment in chronic low back pain.
55. Saal JA,Saal JS (2000) Intradiskal electrothermal 65. Smith BMT, Hunwitz EL, Solsber D et al.(1998) Spine 36:77–87
treatment for chronic discogenic low back Interobserver reliability of detecting lumbar 77. Walsh T,Weinstein J, Spratt K et al.(1990)
pain.Spine 25:2622–2627 intervertebral disc high-intensity zone on Lumbar discography in normal subjects:
56. Sanders M, Zuurmond WWA (1999) magnetic resonance imaging and association a controlled prospective study.
Percutaneous intra-articular lumbar facet joint of high-intensity zone with pain and anular J Bone Joint Surg 72A:1081–1088
denervation in the treatment of low back disruption.Spine 23:2074–2080 78. White AH, Derby R,Wynne G (1980) Epidural
pain: a comparison with percutaneous extra- 66. Stanley D, McLaren MI, Euinton HA, Getty CJM injections for diagnosis and treatment of low
articular lumbar facet denervation. (1990) A prospective study of nerve root back pain.Spine 5:78–86
The Pain Clinic 11:329–335 infiltration in the diagnosis of sciatica.Spine
15:540–543
67. Stolker RJ,Vervest ACM, Groen GJ (1994)
The management of chronic spinal pain by
blockades: a review.Pain 58:1–20
68. Strender LE, Sjoblom A, Ludwig R,Taube A
(1997) Interexaminer reliability in physical
examination of patients with low back pain.
Spine 22:814–820

Der Schmerz 6•2001 | 483

Das könnte Ihnen auch gefallen